שברים באגן

Question 1

רמת המורכבות של השברים

Answer 1

יכולים להיות פשוטים כמו שברי תלישה של שריר בדרך כלל כתוצאה מפציעת ספורט, או שברים ברמוס אצל חולי אוסטאופרוזיס.
או מהמורכבים בעולם האורתופדיה

Question 2

מדוע שברים באגן יכולים להיות מורכבים במיוחד?

Answer 2

●חוסר יציבות המודינמי- באיזור האגן יש הרבה איברים חיוניים.
●חוסר יציבות אגנית- זהו מפרק הנושא את רוב משקל גופינו.

Question 3

סוגי שברים באגן:

Answer 3

●יציבים
●לא יציבים.

Question 4

על פי מה נקבעת היציבות וחוסר היציבות של שבר באגן?

Answer 4

על פי שלמות הטבעת האגנית.
שבר יציבים יהיו מאנרגיה נמוכה יותר

Question 5

שבר באגן כמסכן חיים:

Answer 5

● Internal Bleeding –
באזור האגן יש וורידים ועורקים מאוד חשובים. ברגע שיש פגיעה ושבר באזור האגן יכולים להוביל למוות עקב איבוד דם.

Question 6

דימום ורידי

Answer 6

יכול להיות מהפלקסוס הוורידי הלומברי או מהוורידים שעוטפים את העצמות.

Question 7

דימום עורקי- יכול להיות מ ענפים של ה-

Answer 7

▪ Superior gluteal artery
▪ Internal pudendal artery ‎‎(main active bleeding)‎
▪ Obturator artery
▪ Lateral sacral artery

Question 8

‎‎main active bleeding)

Answer 8

▪ Internal pudendal artery

Question 9

דימום עורקי אל מול דימום ורידי באגן

Answer 9

90
אחוז מהמקרים של דימום פנימי הוא בעקבות פגיעה וורידית
ו10 אחוז פגיעה עורקים

דימום עורקי יותר מסכן חיים מדימום ורידי

Question 10

עזרה ראשונה לשבר באגן -

Answer 10

●קיבוע-
●חסימת הדימום

Question 11

עזרה ראשונה- קיבוע

Answer 11

כאשר אדם שבר את האגן לפני שהוא מגיע לבית החולים עושים לו קיבוע ע״י מגבת / חגורה מיוחדת כדי לעצור את הדימום הראשוני, זה יעזור רק במקרה של דימום וורידי.

Question 12

באיזה מקרים קיבוע על ידי חגורה או מגבת יעזור?

Answer 12

זה יעזור רק במקרה של דימום וורידי

Question 13

חסימת הדימום

Answer 13

כדי לעצור דימום עורקים צריך לסתום אותם עם חומר מסויים בתהליך שנקרא אמבוליזציה אבל לעיתים אין זמן לזה ואז עושים Retroperitoneal packing.
●הקסאקפרון.
●כאשר המטופל מגיע למיון נותנים מנות דם מבודדות: כדוריות דם, טסיות.

Question 14

אמבוליזציה

Answer 14

במסגרת האמבוליזציה נסתם הדימום באמצעות חומרים מסוגים שונים בצורה סלקטיבית ( לא נסתמים כלי דם תקינים). לאחר הסתימה הדימום בדרך כלל פוסק, והפצוע במקרים רבים מתייצב.

Question 15

הקסאקפרון

Answer 15

חומר בעל פעילות אנטיפיברינוליטית שכטיפול קצר טווח משמשת בשליטה בדימומים.

Question 16

מנגנוני פגיעה באגן:

Answer 16

●Anterior – Posterior = Open book
●Lateral Compression
●Vertical shear

Question 17

Anterior – Posterior = Open book

Answer 17

פתיחת האגן.
מי שנפתח בחלק הקדמי הוא ה
Pubic Symphysis
ומאחורה הם המייצבים האחוריים של האגן.

Question 18

Lateral Compression

Answer 18

אדם שישב ברכב למשל והחבלה הייתה מהצד, הטבעת לא נפתחת אלא נסגרת, כלומר אם במצב כזה האדם מדמם זה לא מהאגן.

Question 19

Vertical shear

Answer 19

אדם נופל מגובה, יכולה להיות פגיעה ורידית ועורקית או ביחד. הפגיעה הקשה ביותר. פגיעה כזו מלווה בדרך כלל גם בפגיעה באיברים פנימיים ובראש (פגיעות ראש 56% , פגיעה בריאה ‏‏23% , פגיעה בטחול 25% ). לאחר פגיעה כזו בדרך כלל החולה נמצא בשוק 62.5%
ואחוז התמותה ‏הינו 25%

Question 20

Denis Classification –

Answer 20

קלסיפיקציה לפגיעות ב
Sacrum
●Zone 1 -
פגיעה באלא ועובר לטרלית לפתחי יציאת העצבים. יכול להיות שלא תהיה פגיעה עצבית ויכול להיות שנקבל נזק שורשי של
L4-5.
נצפה לפגיעה בשורשים או אפילו יותר למטה גם ב
-Sciatic ו- Femoral Nerve.
●Zone 2 -
פגיעה בחורים שבהם עוברים עצבים שמעצבבים את האגן- נצפה לפגיעה בשורשים. הסיכויים לפגיעה עצבית גבוהים מאוד.
●Zone 3 -
פגיעה באזור המדיאלי ל-
‏Neural Foramen‏
ומערב את ה
- ‏Spinal Cana
‏, ‏ שם נמצאים העצבים- סכנה עוד יותר גדולה לפגיעה בהם, נצפה לראות אי שליטה על הסוגרים

Question 21

שתי קלסיפיקציות לשברים בטבעת האגן:

Answer 21

*על שם אורטופד קנדי בשם טייל
*Young burgess classification- שיטה המקובלת ביותר.

Question 22

tile classification

Answer 22

●A -
שבר יציב - כאשר הטבעת נשמרת: שבר ניתוק או שבר ברמוס העליון או התחתון. שבר שלא יעשה בעיות בטיפול.
●B -
שבר לא יציב במישור ההוריזונטלי – לדוג’ שברים מסוג
Lateral Compression ,Open Book,
תהיה פגיעה וורידית
, חוסר יציבות הוריזונטלית רוטטורית. בפתיחה החלק האחורי יציב ובסגירה החלק האחורי נקרע.
●C -
לא יציב גם במישור הרוחבי, ההוריזונטלי וגם הוורטיקלי- יש לנו פגיעה בחלק הקדמי והאחורי של האגן שמאפשר לאגן לעלות למעלה. ככל שנעלה בחוסר היציבות יש יותר סיכויים לפגיעה באיברים הפנימיים, יותר סיכויים לדימום וסיבוכים.

Question 23

Young burgess classification

Answer 23

מחולק ל
A- lateral compression
B- AP compression
C- vertical instability

כאשר כל אחד מהם מחולק בעצמו

Question 24

Lateral Compression - A

Answer 24

▪Type 1 -
כניסה פנימה של האגן, מלווה בשברים ברמוס פיוביס. הרבה פעמים גם שבר בסקרום
▪Type 2 - שבר מורכב יותר באיליום
▪Type 3 - שבר משולב - לטרל קומפריישן מצד אחד ופתיחה מהצד השני.

Question 25

Young burgess classification
Anterior – Posterior Compression - B

Answer 25

▪Type 1-
▪Type 2 -
▪Type 3-

Question 26

tile classification-
B-
▪Type 1-

Answer 26

יכולה להיות פתיחה עד 2.5 ס”מ ב
Pubic Symphysis.
החלק האחורי יציב.
הטיפול: הוא שמרני.

Question 27

tile classification-
B-
type 2

Answer 27

מעל 2.5 ס”מ פתיחה של ה
Pubic Symphysis
ובחלק הקדמי של ה
SCJ:
פגיעה ברצועות:
Sacrospinous and Sacrotuberous Ligament.
מה שנשמר
זה הרצועות הכי חזקות של המפרק=
Posterior sacroiliac ligaments .
הטיפול: חייבים לקבע. למרות שיש רק חוסר יציבות רוטטורית.

Question 28

tile classification-
B-
type 3

Answer 28

יכלול קרע גם ברצועות האחוריות=
Posterior SIJ ligament.
במצב כזה הפגיעה היא הרבה יותר רצינית שמלווה בפגיעה בכלי דם. הטיפול: קיבוע.

Question 29

Vertical instability – C

Answer 29

• חצי אגן עולה למעלה. הסיכויים יותר גדולים לשוק וסכנת חיים. התמותה בשברים אלו היא הכי גבוהה.

Question 30

בדיקות פיזיקליות:

Answer 30

*הסתכלות
*מישוש ובדיקה
*בדיקה אורוג’ניטלית
*בדיקה נוירולוגית

Question 31

הסתכלות

Answer 31

*Destot sign
*Grey Tuners sign
*Moral lavalle lesion- degloving injury

Question 32

destot signju‏ –

Answer 32

דימום שטחי מעל ה
inguinal ligament
‏ במפשעה, אופייני לאנשים עם שברים ‏באגן.‏

Question 33

grey Tuner’s Sign

Answer 33

‏- דימום וסימנים כחולים הנראים במרווח בין הצלע האחרונה והחלק ‏הפרוקסימלי של האגן, בדרך כלל מעיד על דימום מתחת ל
Peritoneum
שיכול לקרות בין היתר ‏עקב שברים באגן.‏

Question 34

Moral lavalle lesion‏- ‏ Degloving injury‏ ‏-

Answer 34

מצב בו יש נפיחות והמטומה טיפוסית מאוד. למשל בחלק התחתון של הבטן או בחלק העליון של ה
Trochanter.
רקמת ה
‏subcutaneous
‏ בעצם נקרעת מה
deep fascia
ויוצרת מרווח שבתוכו מצטבר דימום ‏ולעיתים קרובות האזור
מזדהם‏ יכולה להיות פגיעה קשה של השרירים מתחת העור (שברים אנרגיה גבוה),
הפצע בשרירים מתחת לעור מזדהם והכירורג צריך לפתוח את השריר ולנקות את הזיהום. ‏
יודעים לפי הניסיון שהנזק לשרירים מתחת לעור, הוא האזור שיזדהם

הטיפול יהיה פתיחה, ניקוז וניקוי של האזור כדי למנוע זיהום ונמק.‏

Question 35

מישוש ובדיקה -

Answer 35

אורתופד בכיר יבצע מישוש ובדיקה עדינים מאוד כי במידה ומדובר בפגיעה חזקה של האגן, קרע של כלי דם שהוא מדמם יגרום לו בגלל הבדיקה לדימום יתר- מסוכן!

Question 36

בדיקת ‏
Urogenital‏ -

Answer 36

משום שפגיעות כאלו יכולות לפגוע בשלפוחית ‏השתן.

Question 37

בדיקה נוירולוגית -

Answer 37

חשוב לבצע בדיקה של העצבים הפריפריים
(Sciatic + Femoral)
וה-
Plexus Lumbosacral
כדי לשלול פגיעות שורשיות

Question 38

דימות

Answer 38

כחלק משיטת ה
ATLS,
נבצע מספר צילומים שונים כדי לבחון את השבר באגן:
* AP View – צילום קדמי, בו נחפש אסימטריה, רוטציה ופריקה בירך. על מנת לבחון פגיעה בטבעת האגנית נבצע את שני הצילומים הבאים.
* Inlet View – צילום בזווית של 45 מעלות מקדימה. במצב זה נראה את הסימטריה / אי הסימטריה בין החלקים של ה-
Symphysis Pubis.

• Outlet View – צילום בזווית של 45 מעלות מאחורה. גם כאן נוכל לראות חוסר שלמות בטבעת האגנית.

Question 39

טיפולים בשברים באגן:

Answer 39

*טיפול ראשוני מציל חיים
*עצירת הדימום
*ניתוח

Question 40

טיפול ראשוני מציל חיים

Answer 40

*חגורת אגן
*אקטרנל פיקסישן

Question 41

חגורת אגן:

Answer 41

כאמור הטיפול הראשוני הוא הצלת חיים – עצירת דימום לכן הדבר הראשון שנעשה הוא לשים חגורת אגן-
pelvic binder/ sheet
‏ או ‏
Sam sling
‏ - או אם אין אפילו קשירת שמיכה או מגבת בגובה של ה
Greater trochanter.
ברוב המקרים נחשוב בפגיעה ורידית שהביאה לדימום אך אם סגירת האגן לא הפסיקה את הדימום - צריך לחשוד שהדימום הוא דימום עורקי תכף נפרט איך מתמודדים איתו.

Question 42

אקסטרנל פיקסשן

Answer 42

חוטי קישנר המחוברים למוטות ברזל שמקבעות את האגן.
פעם היו עושים קיבוע חיצוני כטיפול ראשוני מציל חיים
פחות טוב למטרה זו משום שלוקח יותר זמן ולא יותר יעיל לעצירת הדימום משמיכה‏.‏
בכל מקרה כאשר החולה מגיע לבית החולים יעשו קיבוע חיצוני גם אם הוא הגיע עם חגורת אגן.

Question 43

עצירת הדימום-
טיפול שברים באגן

Answer 43

*חומרה נמוכה יותר- Angiography and Embolization
*חומרה חמורה יותר- Retroperitoneal packing

Question 44

Angiography and Embolization –

Answer 44

ראשית עושים תהליך שנקרא אנוגרפיה - מכניסים מאזור המפשעה או המפרק קטטר. לאחר מכן עושים אימוביליזציה – באמצעות הקטטר מכניסים חומרים שסוגרים וחוסמים את כלי הדם שמדממים

Question 45

מתי לא עושים אמבוליזציה?

Answer 45

. לא עושים את זה במצב שבו האדם מדמם ברמה קשה , כלומר דימום כזה שמוריד את לחץ הדם וקשה להשתלט עליו.

Question 46

-Retroperitoneal packing

Answer 46

במצב של דימום חמור מכניסים ישר את האדם אל חדר הניתוח -פותחים את הבטן ועושים צנתור ידני של כלי הדם וסגירה שלהם על ידי חומר כמו צמנט בעזרת חומצה טראנקסאמית.

Question 47

אינדיקציות לניתוח שברים באגן

Answer 47

▪ישנן אינדיקציות שונות לביצוע ניתוח הקשורות למידת הנזק לעצמות ולרצועות המייצבות.
* דיאסטזיה בסימפיזיס גדולה מ2.5 סנטימטר
* תזוזה של מעל 1 סנטימטר במפרק הסאקרואיליק
* שבר בסאקרום עם תזוזה מעל 1 סנטימטר
* תזוזה או רוטציה של חצי מהאגן
* שבר פתוח
- ברגע שיש שבר באצטבולום – התזוזה הקטנה ביותר מחייבת ניתוח. הסיבה לכך היא כי אנו רוצים למנוע את השינויים השחיקתיים במפרק ולהחזיר אותו כמה שיותר קרוב לאנטומיה.

Question 48

אביזרי קיבוע נפוצים

Answer 48

Anterior/ Posterior ring stabilization-
בדר”כ הפגיעה באגן תהיה קדמית ואחורית ולכן ישתמשו בטבעות ייצוב

iliosacral screws-
בורג שמכניסים אל הסקרום דרך העור -

Question 49

מה עשוי להיווצר סביב המקבע הפנימי במהלך ההחלמה ומה ההשלכות של זה?

Answer 49

▪סביב המקבע הפנימי תיווצר במהלך ההחלמה רקמה שלפעמים מאפשרת להוציא את המקבע הפנימי לאחר תקופת זמן מסוימת ולפעמים הקיבוע יישאר.

Question 50

סיבוכים בניתוחים של שברים באגן -

Answer 50

זיהום
הפרעות בחיבור
ארתריתיס

●פגיעות עצביות – קרוב לעצבים בחוליה לומברית מספר 5
●פגיעות בכלי דם- חשש ל
DVT
בגלל דימום רב חשש מתסחיף ריאתי מסכן חיים -בשכיחות גדולה
●Chronic instability
●פגיעות אורוגניטליות – 12-20% ולכן האורולוג חייב להיות מעורב בניתוח
* הרבה פעמים תידרש מעורבות כירורגית בגלל הסיבוכים.

Question 51

Suprapubic Catheter

Answer 51

• אחרי שברים קשים באגן או כשמגיעים לחדר מיון, לפעמים יש פגיעה באורתרה ואז לא ניתן להכניס צנתר. במקרים כאלה מכניסים את הצינור דרך הבטן, זה יכול להוות בעיה בקיבוע מסוים – כששמים את הפלטה הקדמית.