ברך- מבוא.

Question 1

תנועתיות ויציבות המפרק
סוג מפרק\ מספר צירים ומספר דרגות חופש

Answer 1

● מפרק הברך הינו מפרק סינוביאלי תלת צירי ו6 דרגות חופש.

Question 2

גורמים מייצבים

Answer 2

● מורפולוגיה גרמית
● קופסית ורצועות
● מערכת שרירית גידית

Question 3

שונות המשטחים בקונדיילים הפמורליים במפרק הברך

Answer 3

●המשטח הפמורלי בצד הלטרלי קטן מהצד המדיאלי – טיביאלי, לשונות הזו כמה משמעויות:
●Medial Pivot Knee
●Screw Home Mechanism

Question 4

●Medial Pivot Knee –

Answer 4

התנועות בצד המדיאלי הן הרבה יותר קטנות מהתנועות בצד הלטרלי. כאשר אנחנו מבצעים כיפוף ויישור רוב התנועות רוטציה מתבצעות בצד הלטרלי.

Question 5

Screw Home Mechanism –

Answer 5

כאשר אנחנו מכופפים ומיישרים את הברך, תוך כדי התנועה נעשית טיפה תנועת רוטציה. בסוף היישור מתבצעת תנועת רוטציה שנועלת את הברך כאשר הטיביה הולכת לסיבוב חיצוני ביחס לפמור והפמור הולך לסיבוב פנימי ביחס לטיביה.

Question 6

מה מייחד את המערכת הסטטית והדינאמית של הברך?

Answer 6

המערכת הדינאמית (השרירים) קשורה למערכת סטטית (רצועות וקפסולה). כאשר השרירים מתכווצים הם מושכים איתם חלק מהרצועות שמייצבות את הברך מכיוונים שונים.

Question 7

למי קשור הקוואד?

Answer 7

●Patella tendon
●Capsule
●Medial and lateral patellofemoral ligaments-
*אין אתגר גדול ביישור בזכות מנגנון נעילת הברך.

Question 8

MCL

Answer 8

o רצועה שטוחה, רחבה הממלא את החלק המדיאלי של המפרק.
o מחולקת לשני חלקים: שטחי ועמוק.
o החלר השטחי מורכב משני מקבצי סיבים יחסית מוגדרים, 10 סנטימטר כל אחד. מוצאם מהאפיקונדייל המדיאלי, ומסלולם דיסטלית כדי להתערבב עם הסיבים של הרטינקולום המדיאלי לפני שהם מתחברים לאספקט המדיאלי פרוקסימלי של הטיביה. הרצועה מתחברת ממש מאחורי החיבור הדיסטלי של הגידים של הסרטוריוס והגרסיליס.
o החלק העמוק מורכב מסט של סיבים קצרים יותר ואלכסוניים, נמצאים ממש מתחת ומעט פוסטריורית ודיסטלית לחיבור הפרוקסימלי של הסיבים השטחיים. למרות שלא נראים, הם מתחברים דיסטלית לקפסולה הפוסטריו-מדיאלית, למניסקוס המדיאלי ולגיד של המיממרנוסוס.

Question 9

מתי הרצועה המדיאלית קולטרלית מתהדקת?

Answer 9

• Anterior fibers tighten during first 90 degrees of
  motion;
  posterior fibers tighten during extension.

Question 10

patellofemoral ligaments

Answer 10

רצועות משני צידי הפטלה לכיוון הקונדייל של הפימור.
הרצועה המדיאלית יחד עם הוסטוס מדיאליס חשובים במיוחד בייצוב הפיקה

Question 11

Medial patellofemoral ligament (MPFL)

Answer 11

Femoral attachment: anterior and distal to the
adductor tubercle; or proximal to the attachment of
the superficial medial collateral ligament; or proximal
and posterior to the medial epicondyle.
Radiographically, originates slightly anterior to the
posterior femoral cortex reference line and immediately
posterior to the most posterior aspect of the
Blumensaat line (Schottle point).
* Patellar attachment: junction of proximal and middle
third on the medial border of the patella as well as the
undersurface of the vastus medialis oblique muscle
* Length: 53 to 55 mm
* Primary passive restraint to lateral patellar translation;
contributes 50% to 60% of restraint at 0 to 30 degrees
of knee flexion

Question 12

semitendinosus & semimembranosus-

Answer 12

השרירים המדיאלים של החלק האחורי של ירך, עושים רוטציה פנימית בנוסף לכיפוף.

מחוברים אל:
● Medial collateral lig
● Oblique popliteal lig
● Posterior oblique lig

מותחים את הרצועות ובכך מייצבים את הברך במיוחד ברוטציה פנימית

Question 13

Biceps femoris

Answer 13

● עושים רוטציה לטרלית.
● מתחברים לרצועות הלטרליות ולכן מייצבים במיוחד ברוטציה חיצונית.

Question 14

Popliteus

Answer 14

*מייצב לטרלי
בגלל היחס לטובת המייצבים המדיאלים יש לנו כאן שחקן נוסף שהוא מהווה מייצב לטרלי

Question 15

fabella

Answer 15

●עצם ססמואידית בחלק האחורי של הברך שמתחברות אליה רצועות בינהן
oblique ligament.

Question 16

posterior oblique ligament

Answer 16

מערכת של רצועות אחריות שעוטפות כמו מניפה את הצד המדיאלי של הברך והן מתחברות לגיד של ה
semimembranosus
(מייצב דינמי).

בעלת שלושה רכיבים:
כאשר הזרוע המרכזית הכי חשובה-
זרוע מרכזית- מייצבת כנגד רוטציה מדיאלית וואלגוס בין 0-30 מעלות של כפיפת ברך

Question 17

Oblique popliteal ligament -

Answer 17

מאזור זה נוצרת רצועה נוספת. רצועה זו היא המשך של שריר ה
semimembranosus
והיא מתערבבת עם הקפסולה האחורית ומחוברת לקונדייל הלטרלי של הפמור

Question 18

השונות בין המערכת הפסיבית-דינמית הלטרלית למדיאלית –

Answer 18

●בצד הלטרלי יש לנו יותר רצועות מאשר בצד המידיאלי כולל רצועות שרק בשנים האחרונות מייחסים להם חשיבות כמו
Anterolateral ligament.
● יש יותר שרירים שמשפיעים על הצד הלטרלי
● Biceps Femoris
● ITB
● Popliteus
* הסבר לכך שבצד הלטרלי יש ייצוב משמעותי יותר יכול להיות שהציר האורכי של הברך עובר בצד המידיאלי שלה כך שהחלק המידיאלי שלה יש יותר כוחות קומפרסיה ובצד הלטרלי כוחות ריטריקציה ולכן יש בצד הלטרלי יותר מייצבים.
* אם כך, יש יותר ייצוב לצד הלטרלי ולכן קיימת החשיבות לחזק את החלק המדיאלי.

Question 19

anterolateral lig

Answer 19

רצועה לטרלית, קדמית לרצועה הלטרלית הקולטרלית.
מוצאה מהאפיקונדייל הלטרלי של הפימור ויעדה לטיביה פלטו. אחורית לג’רדי טיוברקל. חיבור למניסקוס הלטרלי.

Question 20

LCL

Answer 20

• Femoral origin: proximal and posterior to the lateral
  femoral epicondyle; or posterior and proximal to the
  insertion of the popliteus tendon
• Tibial insertion: anterior to the midpoint of the lateral aspect of the fibular head. Most anterior structure inserting on the proximal fibula.
• Tight in extension and lax in flexion because of its
  location behind the axis of knee rotation
• Primary restraint to varus stress in all degrees of knee
  flexion

Question 21

צועות נוספות שתורמות לייצוב הברך ואינן קשורות למערכת הדינאמית:

Answer 21

• ACL
• PCL

Question 22

ACL

Answer 22

הרצועה מורכבת מכמה סיבים:
* Anteromedial:
מתהדקת בכפיפה, בעיקר מרסנת תנועה אנטריורית. ניתן להעריך אותה במבחן לחמן ומגירה קדמית

• Posterolateral:
  מתהדקת ביישור. בעיקר מונעת תנועה רוטטורית.
  מעריכים אותה בעזרת

● מונעת תזוזה קדמית של הטיביה על הפימור

● אספקת דם פחותה.

Question 23

PCL

Answer 23

בנויה מכמה סיבים:
* Anterolateral:
מתהדקת בכיפוף

• Posteromedial:
  מתהדקת ביישור

מונעת תזוזה אחורית של הטיביה על הפימור

Question 24

תפקידן של הרצועות הצולבות בהקשר עצבי

Answer 24

מייצבות אחת את השנייה.

הן מרכז שליטה עצבי. כלומר, הן עשירות בעצבים, יש בהן מכנורצפטורים, הן מבצעות בקרה על כל מה שקורה בברך - בעקבות הרצועות האלה יש לנו לא רק ייצוב מכני אלא גם ייצוב עצבי.

ולכן מאוד חשוב אחרי קרע של הרצועות והטיפול לבצע פיזיותרפיה כדי להפעיל את המערכת

Question 25

לרצועה הצולבת האחורית יש שתי רצועות שמסייעות לה-

Answer 25

• Menisci femoral ligaments

Question 26

Menisci femoral ligaments

Answer 26

*Humphry ligament- בין הקרן האחורית של המיניסקוס הלטרלי לבין הפמור - מקדימה. ‏

*Weisberg ligament- בין הקרן האחורית של המיניסקוס הלטרלי לבין הפמור - מאחורה. ‎

Question 27

PCL Roll back pack mechanis

Answer 27

*על מנת שנוכל לכופף מקסימלית את הברך, הטיביה זזה קדימה וגם הפימור- בזכות הרצועה.
*הרצועה גורמת להחלקה אחורית בנקודת המגע בכפיפה של הברך, ויוצרת החלקה בין שני המשפטים.

Question 28

תפקידן של הרצועות הצולבות:

Answer 28

*מייצבות העיקריות של הברך. קדמי אחורי וצידי.

*למעשה הן אינן שתי רצועות, כל אחת מהן מורכבת מכמה סיבים בכיוונים שונים. ההבנה הזאת חשובה משום שכשהרצועות הללו מייצבות את הברך שהיא מבנה לא לגמרי עגול כך שבכל מיני מנחים בתנועת המפרק סיבים אחרים יהיו רופפים או מתוחים.

*הן מייצבות אחת את השנייה.

*משמשות גם כייצוב עצבי- פרופריוספציה.

Question 29

איך הרצועות הצולבות משמות כמייצבות עצביות.

Answer 29

*באיזור שלהם עוברות שלחות של העצב הטיביאלי הקשורות למכנורצפטורים שנמצאים ברצועות.

• בעצם יש להם תפקיד חיוני בשליטה במתרחש במפרק ולכן השחזורים שלהם יהיו לא פשוטים והשיקום שלהם יהיה חשוב כל כך.

Question 30

פגיעות ACL & PCL –

Answer 30

• ככלל יש יותר פגיעות ברצועה הצולבת הקדמית, במיוחד בפציעות ספורט. אבל האחורית יכולה גם כן להיפגע בדר”כ כתוצאה ממכה בטיביה עד שהיא הולכת לאחור למשל במשחק כדורגל, רוגבי או בנפילה בכיפוף ברכיים.

Question 31

המניסקוסים:

Answer 31

● שני מניסקוסים –מדיאלי לטרלי.
●מבנה המיניסקוס - צורתם של המינסקוסים הוא כמו חצי ירח. הם בנויים מסחוס פיברוטי ויש להם סידור סיבים מיוחד של קולגן . מבנה המיניסקוס מאפשר לו לאצור עומסים.
●אנחנו יכולים לראות שכמו ההבדל בין העצמות בשני הצדדים יש לנו גם הבדל במינסקוסים – הצד המדיאלי יותר רחב וגדול מהצד הלטרלי.
●המיניסקוס המדיאלי הרבה יותר קשור לקופסית מאשר המניסקוס הלטרלי

המניסקוס המדיאלי הוא גדול יותר ופתוח
המניסקוס הלטרלי קטן יותר וסגור
לכל מניסקוס יש שתי קרניים: ventral and dorsal horn

למניסקוס חלק פנימי וחלק חיצוני:
חלק החיצוני מהודק אל הטיביה ברצועה המכתרת אותו ומנעת ממנו להתרומם בהיקפו-
Coronary Lig
החלק הפנימי אינו מחובר לטיביה, אלא רק מונח עליה.

הקרניים הקדמיות מחוברות בניהן באמצעות רצועה
Transverse Meniscal Lig
רצועה נוספת קושרת את הקרן האחורית של המניסקוס הלטרי בלבד אל הפימור ונקראת

Meniscofemoral Lig הלטרלי – המיניסקוס הלטרלי נפרד מהקופסית.

Question 32

הרצועות הקשורות למניסקוסים

Answer 32

Transverse ligament- מחבר את המניסקוסים אנטריורית. בין הקרניים הקדמיות

Meniscofemoral ligaments-
מחבר את הקרן האחורית של המיניסקוס הלטרלי לקונדייל המדיאלי של הפמור מבפנים. הוא מתחבר ל
PCL
מאחור.

Meniscotibial (coronary) ligaments- החלק החיצוני של המניסקוס מהודק אל הטיביה
ברצועה המכתרת אותו ומונעת ממנו להתרומם בהיקפו

Patellomeniscal ligament- מהחלק התחתון הפנימי של הפטלה מכל צד אל החלק הקדמי של כל מניסקוס
חיבור קדמי בין שני המיניסקוסים לפטלה באופן עקיף דרך חיבור לרטינקולום.
כשהפטלה ביישור היא מושכת קצת קדימה את שני
המיניסקוסים – זה מושך אותם איתה. שיבואו קדימה למעלה.

Anterior and Posterior Pole to Anterior and Posterior Intercondylar Fossa of the Tibia- רצועות ללא שם המחברות בין הקרניים הקדמיות והאחוריות לטיביה קונדייל – ישירות לעצם. לפוסה הקדמית והאחורית.

Question 33

תנועות המניסקוסים:

Answer 33

• במצב של יישור הברך הם הולכים קדימה, במצב של כיפוף הברך הם הולכים אחורה בגלל החיבור שלהם לרצועות. כך הם מצליחים לקחת את העומסים של הברך.

באופן פסיבי – המיניסקוסים ״נדחפים״ קדימה ע״י הפמור זמן יישור
בזמן כיפוף – המיניסקוסים ״נדחפים״ אחורה.

בזמן רוטציה הם נדחסים בהתאם למיקום הקונדיילים של הפמור. כמו כן, הם ״נמשכים״ במקומות החיבור לשרירים ולרצועות :

Menisco Patellar Ligament – מושכת אותם קדימה בזמן יישור

Popliteus and Semimembranosus – מושכים אותם אחורה בזמן כיפוף.

Question 34

איזה מניסקוס יותר “מובייל” בברך?

Answer 34

המניסקוס הלטרלי פחות מחובר לרקמות רכות מהמדיאלי והוא יותר מובילי

Question 35

אספקת דם מניסקוסים:

Answer 35

• רק בשליש הפריפרי יש אספקת דם, בשני השליש הפנימיים אין אספקת דם. לכן הריפוי של המיניסקוס במקרה של עומסים גדולים מידיי (כמו אצל ספורטאים) יכול לקרות רק בפריפריה

Question 36

תפקידי המניסקוסים:

Answer 36

• העברת עומס
• נשיאת משקל
• בלימת זעזועים
• יציבות
• פרופריוספציה – הפריפריה של המיניסקוס מעוצבבת וגם היא יחד עם הרצועות אחראית על השליטה העצבית.
• בשל החשיבות של המניסקוס בייצוב המפרק יש בעיה לאורתופדים. הם יודעים לטפל טוב ביציבות המכנית אבל על השיקום העצבי של המניסקוס אחראי יותר הפיזיותרפיסט.

Question 37

Plicae (Synovial Folds) –

Answer 37

מחיצות סינוביאלית במפרק הברך שנשארו מחיינו העוברים שלרוב אין לנו בעיה כאשר יש לנו אותן אבל אם יש לנו דלקות בהן הן ייצרו בעיה.

Question 38

Discoid Meniscus –

Answer 38

*יש מצבים שבו המיניסקוס לא נראה כמו ירח אלא נראה כמו דיסק – משטח עגול.

• יש שתי תאוריות למה זה קורה - כך הוא נראה בחיים העובריים ומסיבה לא ברורה הוא לא שינה את צורתו קורה במשך הזמן
  או
• בעקבות נזק לרצועות המייצבות את המיניסקוס. לכן אם מגיע אלינו ילד והוא מראה לנו בצד הלטרלי של הברך ״קליקים״ ונראה התרחבות בצד הלטרלי נוכל לחשוד שיש לו את הבעיה הזו.
  לפעמים הוא לא עושה שום בעיה ולפעמים הוא נקרע ואז צריך להתייחס אליו אחרת ממניסקוס רגיל.

Question 39

קרע ידית דלי:

Answer 39

●נוצר על ידי חבלה סיבובית בספורט- בדרך כלל תוביל לפציעה או של המניסקוס או רצועות.
●אם לא ניתן ליישר את הברך, המצב השכיח ביותר הוא “קרע ידית דלי”
●המניסקוס נתקע בין הקונדייל המדיאלי ללטרלי (בין הטיביה לפימור) והוא נתקע לאורך.
●פיזיותרפיסטים לומדים איך לשחרר אותו - בשום אופן לא עובדים בכוח.
● אם רואים שזה לא משתחרר – שולחים אותו לניתוח.
●בניתוח אפשרות אחת- להוציא את החלק התקוע האפשרות השנייה היא לשחרר את החלק התקוע ולתפור אותו
●. שמוצאים לגמרי את המינסיקוס הסיכויים לשחיקה בגיל מבוגר עולה משמעותית, מצד שני אי אפשר להעמיס ישר על מיניסקוס תפור כי רוצים לתת לו זמן להתרפא- אז השיקום יהיה ארוך יותר.

Question 40

הערכה של פגיעות אורתופדיות
– Clinical History and Physical Examination
שלבי ההערכה -

Answer 40

1.אנמנזה – הסיפור של המטופל - אנחנו צריכים להבין מה קרה ממנו - חשוב.

2.בדיקות פיזיקליות – הסתכלות , מישוש , טווחי תנועה , יציבות.

3.מבחנים פרודוקטיבים ומבחני דימות- תמיד בודקים את שני הצדדים כדי להשוות לצד הפגוע.

Question 41

אנמנזה:

Answer 41

●גיל – כרונולוגי וביולוגי ככל שהגיל מאוחר יותר יש הבדלים גדולים יותר

●אורח החיים – ספורטאי מקצועי / חובב , לא מבצע פ”ג

●עיסוק

●סיפור - הקשבה לתלונות על כאב, נפיחות, בעיות תנוע , חוסר יציבות, רעשים בברך. כאן לא ליפול גם אם אנחנו כבר חושבים שאנחנו מבינים מהי הפגיעה מהסיפור יש לבצע את כל ההערכה כסדרה.

●סוג הפגיעה - חבלה ישירה / חבלה עקיפה

●מנגנון הפציעה - לדוג’ חבלה סיבובית – משנה את עמדת המינסקוסים ועמדת הרצועות, מותחת אותם וקורעת אותם והעיקרית שבהם הרצועה הצולבת הקדמית. עוד מגנון נפוץ הוא כאב בכיפוף ברכיים.

Question 42

הבדיקה הפיזיקלית:

Answer 42

*הסתכלות
*מישוש
*בדיקת טווחי תנועה
*יציבות וכוח שרירים
*בנוסף- נבדוק גמישות יתר כי זה ישנה את התמונה. משפיע על החבלה והטיפול.

Question 43

הסתכלות:

Answer 43

*עיוות במפרק. (ואלגוס, וארוס וכו)
*צליעה
*נפיחות
*פצעים, סימני חבלה
*ציר המפרק

Question 44

נפיחות:

Answer 44

*נתייחס לתזמון ומיקום

Question 45

תזמון:

Answer 45

*מייד - היא לא בהכרח תהיה כתוצאה מהצטברות נוזלים לדוג’ אם מפרק מתנפח מיד - בדרך כלל נובע משבר - הצטברות של דם.

• לאחר שעה - שעתיים/ שלוש – לדוג’ בברך יכול להעיד על הצטברות דם שנובע מקרע ברצועה, נפוץ בצולבת הקדמית
  *לאחר 24 שעות - בדרך כלל מעידה על קרע במיניסקוס ובמקרה זה ההצטברות בדרך כלל לא של דם אלא של נוזל סינוביאלי.

Question 46

מיקום:

Answer 46

●מיקום הנפיחות – לדוג’ נפיחות בברך בחלק האחורי,
כתוצאה מציסטה (בייקר ציסט).
בחלק הקדמי קשור אולי יותר לבורסה.

Question 47

ציר המפרק:

Answer 47

*לדוגמה בברך-
Q ANGLE
* בין מרכז הפיקה לטיביאל טיוברוסיטי
* ומהפיקה לאסיס
* חיבור קווים אלה יוצר זווית כך שהכוחות שמוכים את הפיקה עם לכיוון לטרלי לכיוון ולגוס.
* כל מה שיגביר את זווית זו, יגביר את הלחץ במפרק ויגרום לכך שהחלק הלטרלי יתחכך עם הקונדייל של הפימור.
* תפקיד הוסטוס מדיאלי הוא לאזן מעט את הוקטור.
* ברגע שהפיקה לא תהיה במסלולב נקרא לזה
mal alignment
* ניתן לבדוק את זה בשלב המבחנים ע”י מבחן סקווט עמוק ונבדוק האם מצליח, אם לא ייתכן וקיים
Mal alignment
שלא מאפשר את התנועה

Question 48

מסלול הפיקה

Answer 48

כשהכוחות על הפטלה מאוזנים, היא מחליקה על מסלולה כראוי.

אם משתבשים בכוחות האלה, מסלול הפטלה לא יהיה אופטימלי מבחנית שטח המגע. עומס מוגבר באיזור מסויים יגרור שחיקה מואצת.

הכח המופעל על הפטלה באופו נורמללי, מושך את הפטלה למעלה ומעט לטרלית.

המשיכה הלטרלית הטבעית המופעלת על הפטלה מאוזנת על ידי:

הרטינקולום המדיאלי
הרכס הלטרלי המוגבה על משטח הפטלה של הפימור
שרירVMO

עקב הזווית הפיזיולוגית בין הפימור לטיביה, קווי הכח של הקוואד ושל ליגמנט הפטלה נמצאים בזווית אחד ביחס לשני ונוצרת משיכה לטרלית קלה של הפטלה

Question 49

מישוש:

Answer 49

• חום
• רגישות מקומית
• נפיחות- האם יש נפיחות שלא ראינו בהסתכלות. מה סוג הנפיחות.

Question 50

Ballottement test –

Answer 50

סימן רפואי שמצביע על כך שיש כמות מוגברת של נוזל ברך ב-
suprapatellar pouch
מעל הפיקה במפרק הברך.

*ניקח את היד ותוך כדי מתיחה של הברך נלחץ על הבורסה הלטרלית מתחת לפיקה, עם היד השנייה נלחץ מעל הברך למטה, כך שנגרום לנוזל להתנקז ב
suprapatellar pouch.
נעשה נקישה על הפיקה, ונרגיש האם הפיקה צפה או לא.
*פיקה צפה= מבחן חיובי – יש נוזל בברך.

Question 51

בדיקת קרע במניסקוס:

Answer 51

אם יש רגישות במרווח המפרקי המידיאלי אולי קרע במיניסקוס המידיאלי אותו דבר לגבי הלטרלי.

Question 52

בדיקת דלקת בבורסה:

Answer 52

רגישות באיזור הפס אנסרינוס תעיד כראה על דלקת בבורסה מתחת לגידי השרירים.

Question 53

Patellar displacement- Sage sign / tilt test / grind test / test Apprehension-

Answer 53

*נזיז גם את הפיקה לצדדים שונים – ניתן גם שהברך בריאה אבל אם תוך כדי יכאב למטופל, או אם הוא חרד שהפיקה תזוז יכול להיות שהייתה פריקה/ תת פריקה בפיקה .
J sign –
הטייה של הפיקה תוך יישור הברך.

Question 54

Beighton Score

Answer 54

*בדקת גמישות יתר
*במיוחד באנשים צעירים
* לפני שאנחנו מתחילים את בדיקת טווחי תנועה אנחנו מבקשים מהמטופל לעשות מספר מתיחות באזורים שונים בגוף על מנת לבדוק את רמת הגמישות שלו.
*חשוב לנו לדעת אם לאדם יש גמישות יתר כי זה ישפיע על מדידת טווחי התנועה

Question 55

מבחנים לגמישות יתר:

Answer 55

*אגודל לאמה
*זרת מקביל לאמה
*יישור יתר במרפקים
*יישור יתר בברכיים

Question 56

דוגמה לבדיקת יציבות:

Answer 56

●מבחן המדרגה בברך- בוחנת איך המטופל יורד מדרג, אם רואים שהפמור נכנסת לאדקשיין זה אומר שברך שלו לא יציבה מועדת לקרע של הרצועה הצולבת הקדמית.

●ניתן לשפר זאת באמצעות חיזוק שרירים (אבדוקטורים ואקסטרנל רוטטיטורים)
.
● הבדיקות לא אמורות לכאוב צריך לבצע אותן בעדינות כדי לא לגרום נזק נוסף.

Question 57

סוגי הדמיות והתאמה לפגיעה החשודה:

Answer 57

*צילומי רטגן - הכי יעילים על מנת לראות שברים בעצמות אבל גם יכולים לעזור כדי לראות פגיעות ברצועות ורקמות רכות.

• MRI - הכי יעיל בבדיקת נזקים לרצועות ולמינסקוסים ולרוב ישתמשו בו כדי לאבחן בצורה מדוייקת קרעים בהם.

*CT
מיפוי עצמות
במקרים בהם הכאב הוא לא טיפוסי ומופיע בלילה יש לחשוב גם על סרטן ולעשות גם את הדמיות הללו

Question 58

צילומי ברך

Answer 58

*AP – מקדימה. על ציר סגיטלי.
*Lateral - מהצד. על ציר קורונרי.
*Tunnel view-. אנטריו פוסטריור אבל הפעם כיפוף של הברך ב45 מעלות, רואים את החלק הפנימי. לדוג’ יכול להראות שינוי שחיקתי אצל מבוגר ואצל ילדים ניתוק של עצם – סחוס.
*Sky view – על ציר הוריזנוטלי. רואים איך הפטלה יושבת על הפמור.

Question 59

דוגמאות לפתולוגיות שניתן לאבחן באמצעות צילומים אלה:

Answer 59

*Segonds fracture
*Osteochondritis dissecans

Question 60

Segonds fracture

Answer 60

שבר תלישה שמערב את הרצועה-
ALL

בדרך כלל עם מעורבות של הרצועה הצולבת הקדמית- בגלל החיבור הקרוב

Question 61

Osteochondritis dissecans

Answer 61

● tunnel view

●בצד המדיאלי של הקונדייל הפמורלי הפרדה של עצם סחוס.

●בדר”כ יקרה כתוצאה מחבלה אז שואלים באנמנזה מתי התחילו הכאבים ולנסות לקשר לחבלה.

● אם הסיפור הוא לא טיפוסי אולי הכאבים התחילו לפני חבלה או משחק כדור המטופל מתאר כאבים חזקים המורגשים בלילה, עלול להעיד על סרטן בעצמות ולכן חשוב מאוד לבצע הדמיות

●אני אחשוד בזה אם המטופל שלי צעיר ופעיל ובא עם תלונה כזו.

Question 62

MRI

Answer 62

● כאמור הבדיקה השכיחה ביותר שתראה בצורה הטובה ביותר את הנזק ברצועות ובמיניסקוסים בברך. לרוב בפציעות כאלה לאחר צילומים של רנטגן הרופא יבקש לעשות גם
MRI
כאשר יש חשש לקרעים.

Question 63

ארתרוסקופיה

Answer 63

●לפני תקופת דימות תהודה מגנטית התייחסו אליו בתור בדיקה, היום ישתמשו בו לטיפולים.

●הכנסה של מכשיר אופטי לתוך הברך על ידי חתך קטן או מספר חתכים בברך.

●בעזרת המכשיר האופטי ניתן לראות את הנזק לסחוס, את הרקמה הסינוביאלית.

●האורתופד צריך להיות מיומן כדי לא לעשות נזק נוסף לרקמות עם המכשיר. למשל בתמונה נראה קרע ידית דלי של המיניסקוס שלא מאפשר למטופל ליישר את הברך, כאמור במקרה הזה יש שלוש אפשרויות לאורתופד- לא לעשות שום דבר, לתקן את הקרע ע”י תפירה או להוציא את החלק הקרוע.
●היום גם פיזיותרפיסטים מיומנים יכולים לשחרר את המניסקוס

Question 64

Hemarthrosis

Answer 64

●ניקוז דם מהברך.

●למשל בפגיעה של רצועה צולבת קדמית יש הצבטרות של דם תוך שעה-שעתיים.

●במקרה וההמטומה כבר גדולה עד כדי שגורמת לאינהיביציה של הפעילות של הארבע ראשי, יירצו לעשות ניקור ושאיבה של הדם. לא יעשו את הניקור במצב שאין צורך בכל מחט יש גם חשש לזיהום. מתבצע תחת ארתורסקופיה.