הברך הצעירה Flashcards
בהקשר של קרעים במייצבים נפריד בין שני מושגים –
- Sprain
פגיעה במייצבים הסטטיים - קופסית ורצועות. - Strain
פגיעה בגידים.
דרגות בקרע במייצבים סטטיים:
- דרגה 1- מתיחה וקרעים מיקרוסקופיים
- דרגה 2-קרע חלקי
- דרגדה 3- קרע מלא
צולבת קדמית-
מחולקת לסיבים
קדמית-מדיאלי נמתחת בכיפוף הברך,
אחורי-לטרלי. נמתחת בישור הברך.
למה נחשב קרע חלקי ברצועה צולבת?
*קרע חלקי- קרע בחלק מהסיבים.
שכיחות:
צולבת קדמית-
ארבעים ושמונה אחוזים מכלל פציעות הברך
שכיח יותר מקרע ברצועה הצולבת האחורית.
סוגי חבלה:
ACL
*מגע
*ללא מגע- לדוגמה שחקן כדורסל שנחת על הרגל לאחר ניתור.
מנגנון הפגיעה:
ACL
- מנגנון סיבובי. לרוב בשרשרת קינמטית סגורה
- רוטציה פנימית של הטיביה
- ולגוס
- יישור יתר כשהרגל מקובעת לרצפה
- בזמן האטה (לא תמיד)
סימנים לדיאגנוזה:
Acl
*“POP” – Bulking - קליק
*Swelling
*Hemarthrosis- דם בברך, זאת הסיבה לנפיחות.
תוך כמה זמן תתנפח הברך אחרי קרע בצולבת הקדמית?
הברך תתנפח מאוד מהר
(*בשונה מפגיעה במיניסקוס שבה תופיע נפיחות רק לאחר 24 שעות)
מבחנים:
Acl
*סימן מגירה קדמית
*סימן לחמן
*Shift test pivot
סימן מגירה קדמית:
*מתבצעת ב-90 מעלות במפרק ברך.
* המטופל שוכב על הגב, הברך כפופה ב-90 מעלות מושכים את הטיביה קדימה.
*אם הטיביה זזה, סימן חיובי = יש קרע ברצועה.
נשים לב שצריך “לשחרר” את שריר ההמסטירנג כדי שלא יתנגד לתנועה
לחמן
המבחן הרגיש ביותר. מבוצע כאשר הברך בזווית של 20 מעלות. יד אחד ממוקמת לטרלית כדי לקבע את הפימור הדיסטלית ויד שנייה אוחזת בטיביה הפרוקסימלית מדיאלית
המטפל מושך את הטיביה קדימה
על ההמסטרינד להיות רפוי כדי למנוע ממצאים שגויים
it is difficult for the patient to contract his hamstrings and thus prevent forward sliding of the tibia when the knee is in only 20 degrees - 30 degrees of flexion
דרגות לחמן:
*1- זזה 5 ממ קדימה
*2- זזה 5-10 ממ קדימה
*3 זזה מעל 10 ממ קדימה
Shift test pivot
*המבחן הכי משמעותי.
*תפקיד הרצועה הקדמית למנוע תזוזה קדמית של הטיביה בכל טווח כיפוף הברך.
בבדיקה המטפל יכופף את הירך כ30 מעלות, אחר כך יעשה מעט סיבוב פנימי של הטיביה ויפעיל מעט ואלגוס.
פעולה זו בעצם תגרום לתת פרקיה של הבאך במידה והרצועה הצולבת הקדמית אכן קרועה. הקונדיל הטיביאלי הלטרלי יכנס בין האינטר קונדילר של ה הפימור.
כאשר נכופף את הברך לאיזור של 30-40 מעלות,
השריר
ITB
יעשה רדוקציה לפעולה שלנו- כלומר יעשה סיבוב חיצוני והחלקהאחורית ויחזיר את הטיביה למקום.
לעתים נשמע קלאק שהעיד על החזרה האנטומית.
זה מעיד על מבחן חיובי.
טיפול שמרני-
קרע
ACL
*פיזיותרפיה- חיזוק משולב של שרירי הירך.
*צריך לזכור את תפקידה של הרצועה הצולבת הקדמית - מיצבת קדמית וסיבובית של הברך ומהווה מרכז פרופריוצפטיבי , בעזרת ניתוח לא ניתן לשפר את הפונקציה הפרופיוספטיבית, הדגש על כך ניתן בתהליך השיקום.
טיפול ניתוחי-
ACL
*שחזור צולבת קדמית על ידי שימוש בגידים ממקומות אחרים.
*לדוג’ לוקחים מגיד הפיקה או מהשרירי ה-
Semitendinosus או Gracilis
אפשר ממקור אוטוגרף או אלוגרף- אבל העדיפות היא תמיד מאותו אדם.
האם יש מקום לתפור את הצולבת הקדמית?
- אין מקום לתפור את הרצועה הצולבת הקדמית, זה לא מחזיק.
מה האינדיקציות לניתוח?
ACL
*הניתוח כן יהיה האפשרות הבטוחה יותר עבור אנשים שרוצים לחזור מהר יותר לפעילות בעצימות גבוהה.
מה תפקיד הפיזיותרפיה בשיקום מהניתוח לשחזור רצועה?
*חלק אינטגרלי מהצלחת ניתוח שחזורי הוא הפיזיותרפיה על מנת להפוך את הגיד המושתל לרצועה מתפקדת.
מהלך ניתוח ומכשור
*הניתוח מתבצע באמצעות ארתוסקופיה. יצירת תעלות בטיביה ובפמור שבאמצעותם מחדירים את הגידים. הגידים מושתלים ומקבעים אותם לתוך העצמות
סיבוכים בניתוח
הידבקויות.
מתפתחת רקמת חיבור פיברוטית המפריעה ליישור - קשיון. פיזיותרפיה חשובה מאוד אבל לפעמים צריך לעשות ניתוח נוסף.
Arthrofibrosis.
- הידבקויות
קרב בצולבת אחורית:
דברים שחשוב לזכור
*אינה רצועה אחת אלא מורכבת ממקבצי סיבים.
*בנוסף, ישנן שתי רצועות שמלוות אותה-
Humphry and wrisberg
שכיחות קרע צולבת אחורית
שכיחות נמוכה. 30-20 אחוז מכלל הפציעות ברצועות הברך.
מנגנון פגיעה:
Pcl
*פגיעה ישירה אנטריורית בטיביה או נפילה על הברך שכף הרגל בפלנטר פלקשן.
דיאגנוזה
PCL
●יותר קשה לאבחן אותו
● Giving away –חוסר יציבות של הברך קשה לתאר את האופי שלה.
●כאבים רטרו פטלריים בחלק האחורי של הברך
מדוע יש כאבים כאבים רטרו פטלריים בחלק האחורי של הברך בפציעות
PCL
– ברגע שהשוק הולכת אחורה, הפטלה מתקרבת לפמור, מתחככת וגורמת לכאב באזור זה.
מבחנים:
Pcl
● סימן מגירה אחורית
● Godfrey sign
● Posterolateral drawer test- hughton
סימן מגירה אחורית
●ב90 מעלות כיפוף בברך דוחפים את הטיביה אחורה. אם הטיביה נדחפת אחורה - סימן מגירה אחורי.
אותו דבר לגבי סימן רוורס לחמן רק ב20-30 מעלות . מבצעים בעדינות, לא אמור לכאוב.
מה ההבדל בין מבדק לחמן למבדק מגירה?
Lachman’s test is more sensitive than is the anterior drawer sign. One reason may be that it is difficult for the patient to contract his hamstrings and thus prevent forward sliding of the tibia when the knee is in only 20 degrees - 30 degrees of flexion.
Posterolateral Drawer test - Hughton –
●מבחן שמטרתו לבדוק את המייצבים הפוסטריו-לטרלים בברך.
● מבחן מגירה אחורית בשילוב רוטציה חיצונית בברך, אם הטיביה זזה אחורה בבדיקה זהו סימן חיובי. זהו בעצם סימן לפגיעה הכי קשה בברך,
●שהמייצבים ה-
posterolateral
נפגעים זה גורם לחוסר יציבות אחורית של הברך.
Godfrey sign –
●נוכל להשכיב את הרגליים של המטופל על כיסא ונראה אם הטיביה שוקעת והולכת לאחור. במידה וכן – סימן חיובי. אפשר לעשות את זה גם כאשר רגליו בידנו.
טיפול קרע צולבת אחרוית
●גם פה הטיפול הוא או שמרני או כירורגי.
אינדיקציות לניתוח רצועה צולבת אחורית
●אם הפגיעה תהיה רק ברצועה הצולבת האחורית הטיפול יהיה שמרני.
●אם מדובר בפגיעה משולבת (אם תהיה צניחה בטיביה, קרע משולב, תלישה של העצם או איזושהי בעיה כרונית של הרצועה) נדרש הרבה פעמים טיפול ניתוחי.
Posterolateral corner injury
פגיעה זו בדרך לא מגיעה לבדה אלא נלווית לפגיעה ברצועה הצולבת האחורית
posterolateral corner
The Posterolateral corner (PLC) consists of superficial and deep layers:
The superficial layer is comprised of the:
The biceps femoris tendon.
The iliotibial band.
The deep layer is comprised of:
The lateral collateral ligament (LCL).
The capsule.
The popliteus tendon.
The arcuate ligament.
The popliteofibular ligament.
The fabellofibular ligament.
קרע ברצועות
posterolateral
וב
PCL-
אבחון
●Dial Test (or tibial external rotation test)
משתמשים על מנת להעריך חוסר יציבת בברך. משתמשים בו כדי לאמוד רוטציה חיצוניתש ל הטיביה לא תקינה על מנת לאבחן בין פגיעה בקיר הפוסטרולטרלי או פגיעה בצולבת האחורית\משולבת
●, מבצעים את הבדיקה פעמיים
פעם אחת כאשר הברכיים כפופות ל30 מעלות ופעם אחת כאשר הן כפופות ל90 מעלות.
בודקים האם יש הבדל בין הרוטציות-
*כשעושים בכיפוף ב-90 מעלות מעיד על קרע ב-
PCL
*כשעושים בכיפוף ב-30 מעלות פגיעה
posterolateral.
*אם גם וגם זה שילוב.
- ניתן לעשות גם את הבדיקה על הבטן.
מה ההבדל בין
dial test to hughton test?
dial test- ללא דחיפה של הטיביה
hughton test- עם דחיפה של הטיביה אחורה בנוסף לרוטציה החיצונית. יותר כמו מבחן מגירה עם רוטציה חיצונית
יציבות צדדית-
●בצדדים הלטרלים והמדיאלים יש יותר מרצועה אחת, לכן יותר מדוייק להשתמש במונח רצועות מייצבת לטרלית או מדיאלית (ולא רק קולטרלים)
מנגנון פגיעה:
● במערכת הייצוב המדיאלית- ואלגוס עם רגל מקובעת, רוטציה מדיאלית של פימור ורוטציה לטרלית של טיביה .
● במערכת הייצוב הלטרלית- וארוס עם רגל מקובעת
יישור יתר
מבחנים:
● קרע ברצועות המדיאליות המייצבות מדיאלית - Valgus Stress Test
● קרע ברצועות הלטרליות המייצבות לטרלית - Varus Stress Test
Valgus Stress Test
● ניצור התנגדות בצד הנגדי הלטרלי ונמשוך את הטיביה לכיוון פנימי, המדיאלי של הברך. הבדיקה גם ביישור וגם בכיפוף של 20 מעלות ,
Varus Stress Test
● ניתן קונטרה מהצד המדיאלי ועם היד השנייה נאחז באזור מפרק הקרסול, נסובב קצת לרוטציה חיצונית ונדחוף את הרגל פנימה. אם הטיביה זזה לטרלית זהו סימן חיובי – קרע ב
LCL.
גם הבדיקה הזאת תהיה גם ביישור וגם בכיפוף של 20 מעלות מאותה סיבה.
מהי הסיבה שבודקים בשני טווחים שונים? יישור מלא וכפיפה של 20-30 מעלות
ביישור מלא יש השתתפות ומתיחה של רצועות וגורמים אחרים
הסיבה לכך שישנם מייצבים אחרים שנכנסים לפעולה ביישור ויכולים לפצות על הרצועה המדיאלית הקרועה כמו השרירים מקרבי הירך, פופליטאוס , רצועות פוסטמדיאליות והקפסולה.
כלומר , אם נרגיש תזוזה של הטיביה פנימה רק בכיפוף זהו קרע של הרצועה הקולטרלית המדיאלית, אבל אם נרגיש גם ביישור וגם בכפיפה, זה סימן לבעיה יותר נרחבת של כלל המייצבים ולא רק של הרצועה המדיאלית.
איזו רצועה יותר מועדת לפגיעה?
רצועות מדיאליות
טיפול רצועות קולטרליות
אינדיקציות
האם הקרע רק ברצועה המדיאלית הקולטרלית או קרע משולב?
אם רק ברצועה המדיאלית קולטרלית- טיפול שמרני על ידי מחוץ צירים למשך 24 שעות, עד איחוי הרצועה.
קרע משולב- ניתוח.
הרצועה הלטרלית פחות מועדת לקרע
איזה איזור קריעה יגרום לפוטנציאל החלמה נמוך יותר ברצועה המדיאלית הקולטרלית?
קרע דיסטלי
קרע במניסקוס- רקע
- קרעים במניסקוס הם הפציעה הכי שכיחה בברך שדורשת ניתוח.
- מניקסקוס מדיאלי נקרע בשכיחות פי 3 לעומת הלטרלי, ככל הנראה בגלל החיבור שלו לרצועה המדיאלית הקולטרלית
- המניסקוס הלטרלי בדרך כלל ייקרע עם הצולבת הקדמית
סוגי פציעות במניסקוס לפי אוכלוסייה
- קריעת טראומה יותר נפוצה אצל צעירים כחלק מפציעות ספורט.
- פציעות ניווניות מתרחשות בדרך כלל במטופלים מבוגרים.
מאפייני קרעים במניסקוס:
●האם הקרע טראומתי או שחיקתי? שחיקתי לרוב נובע מגיל ולא תמיד יעורר כאב.
●סוג הקרע- הוריזונטלי, וורטיקלי וכדומה.
●חלוקה לפי מיקום.
קרע במניסקוקס ודלקת והשפעתה על התנועה
● קרעים במניסקוס יכולים לגרום לכאבים בגלל דלקת ולבלוק מכאני= הפרעה בתנועה.
ריפוי המניסקוס-
● רק בהיקפו. רק בשליש החיצוני יש אספקת דם.
מבחנים לקרע במניסקוס:
- Thessaly test
- Mcmurray test
- Apley test
Thessaly Test
- המטופל בעמידה על רגל אחת בכיפוף קל כאשר תוך כדי נבקש ממנו לבצע תנועה סיבובית ברגל עמידה, אם ישנו כאב במרווח המפרקי המדיאלי או הלטרלי– מבחן חיובי חשד לקרע במניסקוס
McMurray Test
הברך מוחזקת ביד אחת, ממוקמת בקו המפרק, ומבצעים כפיפה עד כפיפה מלאה בעוד ממשיכים להחזיק את כף הרגל עם היד השנייה.
הבוחן מסובב את הרגל סיבוב פנימי בעודו פושט את הברך ל90 מעלות, אם נשמע קול עמום או קליק יחד עם כאב- זהו מבחן חיובי לקרע בחלק באחורי של המניסקוס הלטרלי.
באותו האופן, סיבוב חיצוני של הרגל יכול להיות מיושם על מנת לבחון את החלק האחורי של המניסקוס המדילאי
Apley test-
על מנת לבצע את המבחן, המטופל שוכב על הבטן על שולחן הבדיקה, מכופף את הברך ל90 מעלות.
הבוחן ממקם את הברך שלו על החלק האחורי של הירך של המטופל.
הטיביה נדחסת לתוך מפרק הברך בעוד המטפל מסובב אותה סיבוב לטרלי.
אם התמרון מפיק כאב- נחשב מבחן חיובי, ויש ככל הנראה נזל למניסקוס.
סיבוב לטרלי בודק את החלק המדיאלי, וסיבוב מדיאלי בודק את החלק ה
זוית גדולה יותר מ90 מעלות תצבוט יותר את קרן האחורית, 90 מעלות את החלק המדיאלי וככל שנתקרב ליישור מלא- את החלק הקדמי.
במבחן הבא נבצע משיכה כלפי מעלה – דיסקרשיין אם יופיע כאב כאן זהו סימן חיובי לקרע בחלק הפריפריאלי הלטרלי של המיניסקוס = הרצועות המחוברות אליו.
דוגמאות לקרעים במניסקוס:
- קרע ידית הדלי
- Meniscal cyst
קרע ידית הדלי –
רקע ותסמינים
הכי שכיח.
קרע שהתחיל כפריפרי אורכי עד שהחלק נכנס פנימה ונתקע בין הקונדייל המדיאלי ללטרלי.
במצב כזה חשוב להגיע כמה שיותר לאורתופד לניתוח.
הסימן לקרע הזה הוא כאמור חוסר יכולת ליישר את הברך.
במצב כזה אנחנו כפיזיותרפיסטים לא נאשר לו לחזור לפעילות ונפנה לאורתופד.
פריקה של הברך ופגיעות נלוות
● הפריקה היא הפגיעה הקשה ביותר בברך - לדוג’ כתוצאה מתאונת אופנוע או פגיעות אחרות באנרגיה גבוהה.
● כאשר יש פריקה של הברך הטיביה נפרדת מהפמור - תגרום לפגיעה קשה ביותר ברצועות בברך.
● לפגיעה הזאת מלווה נזק נוירוווסקולרי ולכן בחדר מיון הדבר הראשון שייבדקו הוא בדיקה למערכת העצבית ווסקולרית
.
Q angle
זווית הארבע ראשי.
הוא הייצוג של סכום הוקטורים של הארבע ראשי.
הקו השני הוא המתיחות של גיד הפיקה.
וקטור שקול של וקטור הארבע ראשי ווקטור גיד הפיקה יוצרים וקטור שקול עם נטייה לטרלית.
TT-TG distance
- TT - קו ורטיקלי שעובר לאורך tibial tuberosity
- TG - קו ורטיקלי שעובר לאורך trochea groove.
The TT-TG distance represents the radiographic measurement of the quadriceps vector, which represents a lateral force displacement on the patella during knee motion. It is > 20 mm in patients with recurrent patellar dislocations, as compared with 13 mm in control subjects.
גורמים מקומיים המאזנים את המשיכה הלטרלית של הארבע ראשי
חוסר יציבות
miserable malalignment
* יכול להיות אקוטי או כרוני.
*לדוג’ כתוצאה יחס אורך פיקה - גיד הפיקה:
במצב שבו הפיקה גבוה - נוצרת לנו חוסר יציבות. אורך הפיקה צריך להיות שווה פחות או יותר לאורך של גיד הפיקה.
כאשר הפיקה גבוהה או נמוכה מהרגיל, אז במצבי כיפוף שונים היא כבר לא נמצאת במבנה הגרמי שלה בין הטרוכליר, ומכאן שאין מה שיבלום את הפריקה שלה- ולכן זהו גורם סיכון לפריקה או סטייה לטרלית.
Patella alta -
כאשר אורך גיד הפיקה גדול מאורך הפיקה יווצר מצב בו הפיקה גבוהה מהרגיל.
Patella Baja -
כאשר הפיקה נמצאת נמוך מהרגיל.
*ייבדקו בצילום
sky view-
את מנח הפיקה
Miserable malalignment Syndrom -
ברגע שיש ולגוס,
Femoral Anteversion
וכפות רגליים בפרונציה,
יש תסמונת תפס.
כל אלה בעצם משנים את הזוויות והכיוונים של הוקטורים ומגדילים את הוקטור השקול שגורם לסטייה לטרלית של הפיקה
Patellar Compression Test = Grind Test
בכיפוף ברך כאב שנוצר בעקבות חיכוך של הפיקה. נבצע תנועה של הפיקה לצדדים תוך כדי לחיצה על הפמור. אם יוצרת כאבים, רעשים, רגישות סימן שהבדיקה היא חיובית.
הליך פשוט על מנת להעריך כאב בברך. זה יכול לקבוע האם הכב מסביב לפיקה נובע מניוון הסחוס. נקרא גם-
“clark test”
בבדיקה המטופל שוכב על השולן, פושט את הברך ומרפה את שריר הקוואד. המטפל מניח יד אחת מעל הברך, לכיוון הירך. האגודלים לכייון חוץ הרגל והאצבעות לכיוון מרכז הרגל. הווב ספייס והאצבע המורה מכל הפיקה. המטפל מניע את הפיקה כפלי מטה וכלפי פנים. ואז יבקש מהמטופל לכווץ את הארבע ראשי. הבחן יהיה חיובי אם יופיו קולות חריקה, כאב או חוסר יכולת לכווץ את הקוואד.
The patella glide test
ביישור ברך מזיזים את הפיקה לצדדים באופן תקין ניתן להוציא שני רבעים את הפיקה לצדדים, אם יש תנועתיות גדולה יותר זוהי גמישות יתר.
Tilt test-
בדיקה למידת הסטייה של הפיקה. הפיקה יכולה להיות במנח ניטראלי או עם
tilt
לטרלי. בדיקה של כמה הפיקה זזה, סוטה. הטיה של 15 מעלות היא תקינה
The patient lies supinewith the knee extended and the quadriceps relaxed. The examiner stands at the end of the examining table and
lifts the lateral edge of the patella away from the lateral
femoral condyle. The patella should not be pushed
medially or laterally but rather should remain in the
femoral trochlea.
The normal angle is 15°, although males may have an angle 5° less than that of females
Patients with angles less than this are
prone to patellofemoral syndrome. Watson, et al.279 have
questioned the reliability of this test, especially whenמ performed by inexperienced examiners
Fulkersol type
מבצעים ע”י מכשיר אוסטיאוטום, חותכים באופן חלקי את עצם ה-טיביאל טיוברוסיטי וגיד הפטלה ומעבירים אותה לכיוון מדיאלי ויחברו עם בורג.
בעקבות כך נוריד את הכאב שנוצר בעקבות הלחץ בין הפיקה לבין הקונדייל הפמורלי. אפשר גם להוריד אותו קצת ולשים את הפיקה במקום. (במצבים בהם הפיקה גבוהה מידי).
Patellar Tendinitis – “Jumper’s Knee”
*מקור- אנשים מבצעים פעילות ספורטיבית במיוחד המשלבת קפיציות כמו ריצה בצורה לא מבוקרת, לדוג’ קמים בבוקר ומחליטים שהם רצים חצי מרתון. לרוב הגירוי דלקתי יהיה בין
patella ligament to base of patella
כאבים באיזורים שונים יכולים להעיד על בורסיטיס בבורסות שונות:
*כאבים בחלק הקדמי עליון - עשויים להעיד על Prepatellar bursitis
*כאבים בחלק הקדמי התחתון - עשויים להעיד על Pes Anserinus bursitis.
*הבורסה המפורסמת ביותר נמצא בין המדיאל גסטרו ל-סמי ממברנוס – baker cyst.
Osteochondritis Dissecans
*המקור - חתיכת סחוס עם עצם תת סחוסית שמשתחררת מהמשטח המפרקי והופכת לגוף חופשי במפרק. גורם לתפס של הברך והגבלות בתנועה. לדוגמה- עצם כמו הקונדייל של הימור המכוסה בסחוס.
Patellar Sleeve Fracture
שבר בו החלק התחתון של הפיקה נמשך למטה כאשר העטיפה של העצם והעצם נשארות למעלה. זה נקרא שבר עטיפה ומאוד אופייני אצל ילדים.
Patella Bipartita –
מצב בו הפיקה מורכבת משני חלקים נפרדים במקום להתחבר בילדות המוקדמת.
בדרך כלל אסימפטומטית.
קיבועים- שבר בפיקה
טיפול ניתוחי
Open Reduction Internal Fixation= ORIF –
בדר”כ ברגים, חוטי ברזל בצורות שונות שמקבעים את הפיקה.
Tension Band wiring
מכניסים 2 חוטי ברזל עם לולאות בקצוות ועוד חוט ברזל ביניהם (מעין צורה של 8) המחובר לגיד הפטלה וגיד ה
Quads
, כך שברגע שמכופפים את הברך, 2 הקצוות של הלולאות מתרחקים והקומפרסיה על השבר גדלה. כלומר, יש קירוב של השבר. לכן שקיבוע מהסוג הזה אנחנו בתור פיזיו’ נרצה לכופף את הברך כדי לתרום לקירוב השבר.
- נשים לב להבדל בין הטיפול הניתוחי בין שבר בירך, בשונה מהפיקה - למשל בצוואר הפמור נבצע את הניתוח ב
Close Reduction Internal Fixation
או ב
External Fixation
, בעוד שבפיקה
Open Reduction Internal Fixation. - אם יש גם פגיעה ברטינקולום תופרים אותו.
