ירך- שברים בחלק הפרוקסימלי והדיסטלי Flashcards
הגורם העיקרי לשבר פרוקסימלי של הירך
● שבר בחלק הפרוקסימלי של הירך הוא שבר פתולוגי, נובע מחולשת עצם על רקע מטבולי.
מיקום הירך הוא מאוד אופייני אך יש גם שברים נוספים עם אופי דומה כמו שברים בחלק הפרוקסימלי בזרוע, שברי עמוד השדרה, בשכ”י.
סימן חיצוני לשבר ירך בחלק הפרוקסימלי
● כאשר אנשים עם שבר זה יגיעו למיון אנחנו נראה את הרגל השבורה ברוטציה חיצונית בירך.
חלוקת שברים בחלק הפרוקסימלי של הירך מחולק לשתי קבוצות:
- שבר תך מפרקי- בצוואר הירך או מתחת לראש הירך
inter capsular - שבר חוץ מפרקי- באיזור הטרוקנטר הקטן או הגדול.
exracapsular
בעיתיות השבר התוך מפרקי:
● חוסר אספקת דם לראש. AVN
● הפרעה בשלבי החיבור Non union
אינדיקציות לחוסר אספקת דם לראש
דרך צוואר הירך עוברים כלי הדם המספקים את ראש הירך. ברגע שיש שבר באזור נוצר מחסור באספקת הדם ובעקבות כך נמק, אטרופיה , השחרה , שינוי צורה.
כאשר יש שבר עם תזוזה סימן שיש יותר סכנה לפגיעה באספקת הדם, כאשר אין תזוזה- פחות סיכוי לפגיעה.
הגורמים להפרעות בשלבי החיבור בשבר תוך מפרקי בירך
● בתוך המפרק לא קיימת שכבת הפריאוסט,
cambium,
שממנה ומתאים מזנכיבאליים ממח העצם מגיעים תאים
בוני עצם ותאים חיוניים להתחלת התהליך הדלקתי שהוא ההמטומה- השלב הראשון בריפוי שבר. הכרחי ליצירת גורמי קרישה.
●בנוזל התוך מפרקי - הסינוביאלי אין גורמי קרישה כגון פיברינוגן ולכן לא יהיה בו תהליך הריפוי התקין של העצם.
שבר חוץ מפרקי:
●אספקת הדם לאזור זה היא טובה ובנוסף באזור זה קיימת שכבת הפריאוסט- כלומר השבר יתאחה.
●עם זאת, התאחות השבר לוקחת זמןו’.
מה הם הסיכונים בכך שהחלמת השבר החוץ מפרקי לוקחת זמן?
אנשים מבוגרים הסובלים מהפרעות נוספות או חוסר הפעילות הנלוות לשבר- עלולים ליצור סיבוכים הרי גורל כמו פצעי לחץ, דלקות בדרכי השתן
אינדיקציות לניתוח:
●סיבוכים בניתוח החוץ מפרקי
●וגם במצב של שבר תוך פרקים
60
אחוזים מהאנשים שלא מטופלים ניתוחית ימותו תוך חצי שנה משבירה בחלק המקורב של הירך
טיפול בשבר תוך מפרקי בחלק הפרוקסימלי של הירך –
● ניתוח.
●וזאת משם שמעל 60% אחוזים מהאנשים שלא מטופלים ניתוחית לאחר שבר בחלק המקורב של הירך ימותו תוך חצי שנה וזאת בשל הסיבוכים בעקבות חוסר הפעילות שבעקבות השבר.
●על מנת למנוע את הסיבוכים לאחר הניתוח אנחנו כפיזיותרפיסטים נרצה לגרום למטופל לקום המיטה הכי מוקדם שניתן.
במילה: תנועה.
הסיבוכים בשל שבר בירך שלא נותח / אדם שלא זז מספיק לאחר הניתוח -
● פצעי לחץ
● זיהום בדרכי השתן
● טרומבוזות ורידיות
● סיבוכים ריאתיים (אטלקטזות)
גורמים המשפיעים על הצלחת הניתוח לאחר שבר החלק המקורב של הירך -
●מצב תזונתי – מאוד חשוב – רמת האלבומין, איזון החנקן
●כוח השרירים
●מצב שכלי ונפשי – לחולים שעברו אירוע מוחי, פרקינסון , דימנציה מורידים את סיכויי ההצלחה
●גיל ביולוגי
●זמן ההמתנה לניתוח – ניתוח זה נחשב לניתוח דחוף, זה גרוע מאוד אם אדם כזה בגלל שמבוגר יחכה יותר מידיי זמן לניתוח.
●מצב בריאותי כללי – מערכת חיסונית תקינה
●אישיות החולה
●הסביבה התומכת – משפחה
סיווג שברים בחלק המקורה של הירך- אינטרקפסולרי
●Garden classification
Garden classification
שברים תוך מפרקיים:
● I - שבר חלקי / שבר דחיסה
● II - שבר מלא ללא תזוזה
*שניהם שברים ללא תזוזה
● III - שבר מלא עם תזוזה חלקית
● IV - שבר מלא עם תזוזה מלאה
נקודה חשובה לגבי מעבר בין דרגות-
●המעבר בין דרגה לדרגה יכול להיות די מהיר.
●אוכלוסייה מבוגרת מעל גיל 60 שמגיעים למיון עם כאבי החלק המקורב של הירך ללא יכולת להזיז את האיזור- גם במידה ולא רואים בצילום רנטגן שבר- אסור לשחרר.
●משתמשים בעוד אמצעי דימות
●כי גם אם כרגע הדרגה היא 1-2, ייתכן שברגע שיגיעו הביתה וידרו על הרגל ללא טיפול, הדרגה עלולה להחמיר לדרגות עם תזוזה- סיכוי לנמק גדל
נקודות של נגה- קשר עם אורתופד בטיפול בחולה -
●קונטרה אינדיקציות - הרופא עשה ניתוח, עשה אבחנה. אני צריכה ממנו כפיזיותרפיסטית רק הנחיות והתוויות נגד (קונטרא אינדיקציות). לא תמיד תהיה הנחיה אחידה, יכול להיות שבבית חולים אחד ינחו משהו מסוים ובבית חולים אחר משהו אחר. לפעמים יש הנחיות מיוחדות.
●הערכה - כשאני באה לבדוק מטופל ואני יודעת שצריך לעשות משהו מסוים, אני קודם כל שואלת את עצמי אם המטופל מסוגל לעשות זאת ואם כן איך- מבצעת הערכה. אם אני מזהה במהלך השיקום שמשהו לא הולך לפי הספר מסיבה כזו או אחרת, אז המחוייבות שלי לעשות איזון, ולהיות בקשר עם האורתופד על כך.
הטיפול בגרדן 1-2
לאוכלוסייה הצעירה והמבוגרת כאחד לא יחליפו את הראש, יקבעו עם ברגים את השבר
הטיפול בגרדן 3-4
- באוכלוסייה המבוגרת - יחליפו את הראש וישימו במקום משתל מלאכותי דמוי המפרק. זאת בשל החשש מניתוח חוזר.
- באוכלוסייה הצעירה – יבצעו קודם החזרה על שולחן שברים תחת מכונת שיקוף ואז יקבעו עם הברגים.
מה הם השיקולים שעומדים מאחורי הטיפולים השונים בדרגות השונות?
AVN.
בדרגות 3-4 עם תזוזה הפגיעה באספקת הדם יותר נפוצה מאשר בדרגות 1-2 אם כי גם בהם יכולה להיות פגיעה.
טיפול בשבר
אם השבר הוא ללא תזוזה -נשמור את הראש ונקבע - 3 ברגים שנכנסים
לראש (היום יש כבר שיטות גם יותר מתקדמות
עם השבר הוא עם תזוזה או בלי תזוזה והסיכוי ל
AVN
הוא גבוה -זורקים את ראש הירך ושמים חדשה.
Cannulated screws
שלושה ברגים חלולים המתלבשים על חוטי ברזל – קרישנר ומקבעים בעזרתם את השבר.
https://www.youtube.com/watch?v=GbBnnND6r0c
Dynamic locking plate –
קיבוע חדש יותר. הפלטה המתלבשת על הברגים שנקראים
telescrews,
הם ננעלים עליה ונותנים לה חוזק יותר גדול שמאפשר יציבות סיבובית טובה יותר, מתאים לשברים אוסטאופרוטים. הפלטה לא מסיבית על מנת לא לפגוע באספקת הדם לראש.
A dynamic hip screw is performed where the neck of femur has been fractured and where there is a good chance that it will heal if held in place by internal fixation. The internal metal work consists of a large screw placed in the head of the femur and a plate held onto the side of the femur by several smaller screws
-FNS = Femoral Neck System
קיבוע מתקדם יותר, פלטה קטנה ושני ברגים כאשר אחד מהם מונע רוטציה ומוכנס לתוך צוואר הפמור,
נותן יותר יציבות טובה לעצם.
הפונקציה המתקדמת יותר היא שברגע שמאיזשהי סיבה כמו אוסטאופרוזיס, ראש הירך מתמוטט גם הבורג נסוג לאחור לתוך הפלטה.
זה מונע מצבים בהם בשל התמוטטות ראש הירך הבורג לא
חודר את ראש הירך לכיוון האגן .
Femoral neck system (FNS) is an implant for patients with femoral neck fracture. It has superior angular and rotatory stability; it is less invasive because of its established locking plate system.
Bipolar prosthesis
החלפה חלקית של המפרק – ראש בתוך ראש.
●מהלך הניתוח – השתל מוכנס עם לחץ לעצם, מורכב משני חלקים המסתובבים אחד על השני - ראש בתוך ראש.
●מתאים לאנשים יותר פעילים. לדוג’ אם הבן אדם מעל גיל 60, עדיין פעיל, יש לו בעיה קוגניטיבית.
●היתרון בשיטה זו שהשתל יותר יציב ויוצר פחות עומס על האצטבולום.
THR= Total Hip Replacement –
החלפה מלאה של המפרק.
● מהלך הניתוח – מוציאים את הראש השבור משייפים את האצטבלום והתעלה הפמורלית ומכניסים משתל מתכתי כמו סגסוגת של טיטנים ולעיתים גם מלט עצמות במקום ראש הפמור והאצטבולום.
● מתאים לאנשים פעילים. לדוג’ אדם שמעל גיל 60, עצמאי ללא שום פגיעה קוגניטיבית ומחלות
● יתרון - הניתוח הכי טוב .
● חיסרון - אם לאדם יש אוסטאופורוזיס והוא מתחת לגיל 60 - הרבה פעמים הוא יעבור THR מכיוון שהברגים לא יחזיקו לאורך שנים רבות.
Basicervical Fracture
כשהשבר ממש בבסיס של הצוואר כבר קרוב לאזור האינטרטרוכנטארי.
הוא עדיין מקבל אספקה טובה- יתייחסו אליו כאל שבר חוץ מפרקי לרוב יציב, אבל יבצעו לו קיבוע ונוסיף עוד בורג כדי למנוע את הרוטציה.
סוגי שברים חוץ מפרקיים:
- Fracture intertrochanteric
- Fracture Per trochanteric
- Sub trochanteric Fracture
Fracture intertrochanteric
שבר חוץ מפרקי, קו השבר חוצה את הקו בין ה
Greater and Lesser trochanter.
השבר הכי בעייתי
Reverse Obliquity –
שבר מהחלק הלטראלי תחתון אלכסונית לחלק של הראש.
אפילו עוד יותר בעייתי בגלל כוחות השרירים המקרבים והמרחיקים של הירך שהמושכים את העצם לכיוונים מנוגדים.
Sub trochanteric Fracture
שבר חוץ מפרקי, נמצא 5 ס״מ מתחת ל
Lesser Trochanter.
זהו האזור שנושא הרבה משקל. נפוץ אצל צעירים שהועמס עלייהם משקל גבוה וחולי אוסטאופורוזיס עם הפעלת משקל נמוך (פחות נפוץ, יותר נפוצים שברים תוך מפרקיים).
שבר יציב:
שבר בקו אחד או אלכסון רגיל. כאשר אין פגיעה של הקיר הלטרלי ו\או של החלק הפוסטריו-מדיאלי בחלק הפרוקסימלי של הפמור
Stable fracture – a bone that is broken, but with minimal damage. The ends of the bones line up, nearly matching, allowing for easier healing than with more severe fractures
שבר בלתי יציב:
שבר רוחבי או מרוסק. כאשר יש פגיעה של הקיר הלטרלי ו\או של החלק הפוסטריו-מדיאלי בחלק הפרוקסימלי של הפמור.
posteriomedial wall
the lateral wall
The lateral wall is the proximal extension of the femoral shaft. In an unstable three-part or four-part pertrochanteric hip fracture, the lateral wall is a fragile bony structure. It is this region that provides the best opportunity for osteosynthesis with the proximal part of the fracture complex (Figs 1, 2).
טיפול בשבר יציב
DHS - Dynamic hip screw
טיפול ניתוחי מכניסים בורג מיוחד שכאשר יש התמוטטות של ראש הירך הבורג גם כן נסוג לכיוון הפלטה ולא חודר את האגן.
נזכיר שבאופן כללי לשבר החוץ מפרקי יש אספקת דם טובה
לא צריך להחליף אלא רק לקבע. השבר יעבור איחוי.
טיפול בשבר לא יציב
PFN= Nail Proximal femoral -
טיפול ניתוחי מכניסים מסמר תוך לשדי לעצם הפמור ובורג לצוואר מה שיקנה היציבות.
לא צריך להחליף אלא רק לקבע. השבר יעבור איחוי.
