מחלות אורתופדיות- אוסטאואתרתיס בירך Flashcards
אוסטאוארתריטיס בירך, גורמים:
- מחלות אורתופדיות בילדות.
- femoral- acetabular impigment
- AVN head of femur
מחלות אורתופדיות בילדות:
*תהליכים זיהומים בלידה- עלולים להוביל לנזקיים שחיקתיים במפרק בגיל מבוגר יותר.
*DDH
*Perthes Disease
*Slipped Capital
DDH
פריקה מולדת או התפתחותית בירך – יכול להתפתח לתת פריקה לאורך השנים. הראש של הפמור לא יושב טוב בתוך האצטבולום. יכול להיות מסיבות שונות.
*Perthes Disease
מחלה ותיקה, עד היום לא יודעים ממה היא נגרמת. זה קורה בעשור הראשון לחיים, רואים שינוי במבנה העצם שמתאים לנמק.
legg-Calve-Perthes (LEG-kahl-VAY-PER-tuz) disease is a childhood condition that occurs when blood supply to the ball part (femoral head) of the hip joint is temporarily interrupted and the bone begins to die. This weakened bone gradually breaks apart and can lose its round shape
*Slipped Capital
מחלה של מתבגרים שבה פלטת הפגיעה נפגעת וראש הפימור מחליק ביחס לשאר הפימור
הראש נשאר באצטבלום אבל הפימור זזה
Femoral- Acetabular impingement –
*חוסר התאמה של מבנים גרמיים במפרק
(cam pinscer)
שגורמים לקרע בלברום
נפוצה בעשור השלישי לחיים
AVN Head of Femur -
*חוסר אספקת לראש הירך שיכולה לגרום לנמק באזור,
גורמים - יכולה להופיע גם לא כתוצאה מטראומה אלא גם כתוצאה ממשברים אחרים באזור, הפרעות בקרישה, סטרואידים, הקרנות, מחלות מח-עצם, אלכוהוליזם, מחלות צלילה. גם בבעיה הזו , אם לא מטפלים כמו שצריך אותם מטופלים עלולים לפתח שינויים שחיקתיים.
הדמיות:
*לא ייראו בצילום. יותר בתהודה מגנטית.
תסמינים:
*של ניקרוזיס
*יהיו כאבים מגבלות תנועה.
טיפול:
AVN
- מחולק לשלבים
- Precollapse
- Core decompression
- שימוש בתא לחץ- רפואה היפרברית. גם יכול לסייע בחידוש אספקת הדם לאיזור.
Precollapse
לפני שהראש נשבר, יש עוד מקום לטיפול שמרני.
ברגע שהראש עבר דחיסה האורתופדיה נותנת פיתרון של החלפת מפרק.
Core decompression-
- חירור של העצם ועל ידי כך לשנות את אספקת הדם בירך ולשפר אותה.משחררים את הלחץ על ידי הכנסת עצמות (לדוגמה חתיכה מהפיבולה\ או שתל ומכניסים לתוך תעלת הראש ש להירך על מנת לשמור שלא יעבור דחיסה.
Rapid Destructive OA of the Hip
●במפרק הירך נראה לעיתים התקדמות מאוד מהירה בהשוואה לבברך, ייתכן שתוך כמה חודשים בן אדם ממצב של חוסר כאב מגיע לכאב, הגבלות תנועה עם חוסר שליטתי.
מה נראה במצב של
rapid detructive oA?
● במצב זה נגרם נזק בסחוס,
●נוצרת בצקת מח עצם
●נוזל בתוך העצם של ראש הפמור
●, נראה עצם עם השטחה של הראש.
● התהליך הצביטתי מתחיל באופן דיי מהיר.
מה יכולה להיות הסיבה ל
rapid destructive oa?
●הסיבה יכולה להיות נמק של הראש - צריך לחשוב האם הבן אדם היה בטראומה.
הטיפול-
rd OA?
●גם פה תמיד מנסים טיפול שמרני, אך לרוב פחות מגיבים לטיפול השמרני במקרה הזה.
●ניסו פה גם אוסטאוטומיות- לשנות את הציר על מנת להקל על המפרק. היום כבר לא ניתקל בזה. הפתרון היום הוא - החלפה שלמה של מפרק הירך.
החלפת ירך מלאה-
תוצאות הניתוח – 85-90% הצלחה, 19-15% לא מרוצים , 2-3% סיבוכים – תוצאות טובות יותר מהחלפת ברך.
Durability
- כמה זמן המשתל יחזיק ותוצאות הניתוח תלויות ב-3 גורמים:
1. בחירת המנותח הנכון- זה הכי חשוב
2. התאמת המשתל
3. הטכניקה הניתוחית ומיומנות הניתוח
בחירת המטופל הנכון:
- קיימים שלשוה סוגי חולים
מהם סוגי המטופלים:
*Type A- מטופל אידיאי מבחינת כישורים.
*Type B- מטופל לוקה בסיכון מבחינת מצב בריאותי. (כבד משקל, מעשן עם סכרת) ניתן לנתח בעזרת רופאים נוספים שיתמכו בבעיות הנוספות של החולה. (פנימאים, גריאטרים). יש צורך להסביר למטופל ומשפחתו את הבעיה.
*Type C- מטופל שאסור לנתח בגלל קונטרה אינדיקציות כמו זיהום, בעיה פנימית, עורקים חסומים, בעיה עצבית, אין מספיק רקמה רכה לכיסוי המפרקים.
איך יוודאו שהחולה מתאים לניתוח?
●כדי לוודא שאכן החולה מתאם לניתוח יבצעו צילומים – עדיף צילום בעמידה הוא מדגים הכי טוב את השינויים השחיקתיים,
●מבחן לידוקאין- מזרקים לידוקאין למפרק, אם זה לא גרם להפגת הכאב – הפתרון הוא לא ניתוח יכול להיות שהכאב נובע ממפרק אחר. תסמונת ברך – ירך – עמוד שדרה.
●הטיעון שלא כדאי לנתח אנשים צעירים כי השתל לא יחזיק מספיק זמן והם יצטרכו ניתוח נוסף כבר פחות מקובל היום עבור מטופלים שהתפקוד שלהם ירוד.
●מנותח מתאים הוא גם מנותח שהציפיות שלו תואמות את תוצאות הניתוח – המנותח במיוחד הפעילים גופנית שבהם חייבים להבין שיש לחזור לספורט מותאם הליכה , שחייה, רכיבה על אופניים להיזהר עם עומסי ביניים כמו טניס וסקי ולהימנע מריצה, כדורסל, טיפוס. אך בשום פנים ואופן לא למנוע ממנו פעילות משום שהיא שלעצמה עוזרת בבניית העצם , חיזוק השרירים ויציבות המפרק.
במה תלוית התאמת המשתל?
- בחירת המשתל תהיה תלויה גם ברמת הפעילות של המטופל ולאיזה פעילות יחזור.
חלקי המשתל:
- Acetabular cup
- Polyethylene liner
- Femoral head
- Neck
- Stem
- לא תמיד כל החלקים יהיו עשויים מאותו החומר.
שיטות עיקריות להכנסת המשתל:
- קיבוע המשתל על ידי מלט עצמות
- הכנסת המשתל בלחץ לתעלה הפימורלית= קיבוע ביולוגי.
- ישנם משתלים שמשלבים בין השיטות.
מלט עצמות-
- הוא צריך להיות בעובי שלפחות 2 מ״מ בהיקף על מנת שיכיל אותו טוב.
משתמשים בו על מנת לקבע מפרקים מלאכותיים. הם מקובעים על ידי מלט העצמות. המלט עצמות ממלא את החללים בין הפרוטזה לעצם ומשחק תפקיד חשוב באיזור הלאסטי.
מפרק הירך עומד בכוחות של עד 10-12 משקל גוף, ולכן מלט העצמות חייב לסופג כוחות על מנת שהמשתל יישאר במקומו למשך זמן ארוך.
לחץ ומתכת-
*סוג המתכת יהיה בהתאם לשיטה. זה יותר מומלץ לאזורי נשיאת המשקל-ראש מתכתי שנע כנד פוליאתילן. זה הדבר המקובל.
במה תלויה בחירת החומר של המשתל?
- בשיטת הכנסת המשתל.
- משתל עם מלט יהיה עדיף עם מתכת מסוג קובלט
- שיטת הלחץ עדיף טיטניום.
מה ניתן לראות על ראש המשתל?
- חומר מעורר גירוי לצמיחה של עצם.
עמידות המשתלים המלאכותיים:
- המשתלים המלאכותיים לא מחזיקים לאורך זמן, ולכן מתעכבים עם הצורך לינתוח.
מה הגורם שבגללו השתלים לא מחזיקים הרבה זמן?
*wear- החיכוך בין שני החלקים. זהו תהליך מכאני. התליך המכאני יוצר תהליך ביולוגי.
איזה תהליך ביולוגי יוצר התהליך המכאני?
- Osteolysis
Osteolysis-
- הרס העצם מסביב. כתוצאה מהחיכוך הרבה חלקיקים מתפזרים במפרק.
במה תלוי תהליך האוסטאוליזיס
- אותו תהליך ביולוגי הרסני תלוי בסוג המשתל
מחלות שנוצרות מאוסטאוליזיס:
- Cemet disease
- Polyethylene disease
- Particles disease
Particle disease
*מחלת החלקיקים. מחלה המערבת חלקיקים שיוצאים ממספר חומרים המשתמשים להחלפת מפרקים. החלקיקים גורמים להפעלה של מאקרופג’ים שמפעילים את הציטוקינים הדלקתיים, מפעילים אוסטאוקלסאטים שהם גורמים להרס של העצם מסביב למשתל. החלקיקים יוצרים תאי ענק והם משחררים ציטוקינים דלקתיים. הציטוקינים הדלקתיים יוצרים המון מחלות, במקרה זה הם משפעלים מערכת אנזימתית. האנזימים הורסים את העצם מסביב למשתל.
Local accumulation of inflammatory mediators produces a local giant cell granulomatous reaction and leads to osteolysis and formation of cystic change in adjacent bone. This process is referred to as particle disease, and is a significant cause of revision surgery.
Osteoclasogenic-
הציטוקינים הדלקתיים יוצרים תהליך בו האוסטאוקלסטים מתגברים על האוסטאובלסטים- יש יותר תאי הורסי עצם.
מניעת החיכוך-
- העקרונות הם לבחור משתלים שבאזורי מגע יהיה בהם כמה שפחות חיכוך על מנת שהתנועה תהיה כמה שיותר חלקה.
- משתדלים שהיציבות תהיה כמה שיותר טובה.
על מנת לעמוד בעקרונת למניעת חיכוך, נעשו ניסיונות שונים:
*הפוליתילן עבר תהליכים במבנה המולקולורי שלו שהפך אותו ליותר עמיד לחיכוך.
*Metal on metal
*ציפוי ראש מתכתי
*Ceramic on ceramic- מידת חיכוך קטנה יותר אבל החומר יותר שביר
*משולב- לפעמים עשו החלפה משולבת- ירך אחד רק ראש וירך שנייה כל המשתל.
*Metal on metal
שימוש במתכת של משתל מתכת כנגד מתכת. המחשבה שעמדה מאחורי זה היא שלא יהיו חלקיקים כמו שרואים בצמנט או בפוליאתילן. בפועל בשנים האחרונות הבינו שמשתל זה גם יותר חלקיקים- הרבה יותר קטנים והיה ניתן למצוא אותם אחר כך בשתן ובמערכת הלימפתית- יכל לגרום לאי ספיקת כליות. חשבו שהם יוצרים תהליכים סרטניים אבל אז גילו שזה יצר גושים דמויי גידולים-
pseudotumor
ציפוי ראש מתכתי
- החלפת הראש ללא הצוואר של הפימור. מאפשר בכך שמידה ויהיה צורך בניתוח נוסף, התהליך יהיה הרבה יותר פשוט. יאפשר גם הכניס ראש יותר גדול ובכך להגדיל את היציבות של המפרק. נותן טווח תנועה גדול יותק ופחות סיכוי לתפס.
לסיכום האפשרויות למשתל המונע חיכוך-
*Ceramic on ceramic- חיכוך מינימלי מתאים לאנשים צעירים פעילים.
*Ceramic on polyethylene- נפוץ בארהב. מתאים לאנשים יותר מבוגרים או פחות פעילים.
*Metal on metal- פחות מומלץ כיום.
הטכניקות הניתוחיות- שלבים
*מדידת אורך המפרק
*מדידת הזוויתיות של האצטבלום והפימור
*מניעת זיהומים
הגישה הקדמית
*קדמית- לפני שרירי הגלוטאוס מדיוס.
*נכנסים בין שריר ה
TFL and sartorius
ומזיזים את הרקטוס פמוריס.
* לא חותכים את הגידים- נכנסים בינהם וברגע שמבצעים את הסגירה- המפרק יציב.
* יציבות המפרק היא יתרון הגישה.
A
- Ag- greater trochanter
- Al- lesser trochanter
ORIF if displaced
B
- B1- מסביב לבסיס המשתל. יש שבר אבל המשתל מחזיק מבפנים.
ORIF with cables and plate - B2- בסיס המשתל משוחרר. צריך לשים משתל חדש.
Revision of femoral component - B3- אבדן והתרופפות של עצם- יכו ללהיות מצב שיהיה לנו
שבר והוא יישב טוב. ולאחר שנים שבות כאשר המשתל רופף, לא רק שיהיה צורך בשחזור אלא בניתוח מחדש והחלפת ירך.
Revision of femoral component with proximal femoral replacement
Type B fractures occur around or just below the implant and include B1 fractures with a well-fixed stem (b), B2 fractures around a loose
stem (c), and B3 fractures around a loose stem with poor remaining bone stock (d).
C
- לא רק שהממפרק רופף, חסרה גם עצם. ההתרופפות גורמת לעצם להיעלם. הניתוח נעשה יותר מורכב כי צריך לההשתיל עצם.
ORIF with plate
