מבוא לשברים- עצמות Flashcards
1
Q
תפקידי העצמות
A
▪ שלד לגוף
▪ מנוף לשרירים
▪ הגנה על רקמות רכות
▪ הכלת מערכת ההמטופוייטית - מערכת שיוצרת את תאי דם.
2
Q
סוגי העצמות
A
▪ ארוכות
▪ שטוחות
▪ קצרות .
3
Q
מבנה העצם הארוכה
A
▪ דיאפיזיה - החלק המרכזי. בו נמצא גם מח העצם.
▪ אפיפזה - החלק שנמצא בקצוות.
▪ מטאפיזה - אזור המעבר בין החלק המרכזי לקצוות.
4
Q
מבנה העצם- היסטולוגיה
A
עצם כמו כל רקמת חיבור אחרת מכילה מטריקס חץ תאי המקיף ומפריד תאים.
המטריקס מכיל כ15 אחוז מים, 30 אחוז קולגן, וכ55 מלחים מינרלים מגובשים.
קשיחות העצם תלויה ברכיבים האנאורגניים וגמישות העצם תלויה בסיבי הקולגן. השילוב הזה מקנה לעצם את האיזון בין קשיחות לגמישות.
5
Q
Calcification
A
תהליך ההתגרמות.
המינרל המלחי שנמצא הכי בשפע הוא סידן פוספט. הוא משולב עם מלח מינרלי אחר, סידן הידרוקסיד, על מנת ליצור גבישים של הידרוקסיאפטיט. כאשר הגביש נוצר, הם משתלבים עם מלחים אחרים, כמו סידןקרבונט, ויונים כמו מגנזיום, פלואוריד, אשלגן וסולפט.
כאשר הם מונחים ברשת שנוצרת על ידי סיבי הקולגן, הם מתגבשים והרקמה מתקשה. תהליך זה, שנקרא- התגרמות, מתחיל על ידי תאים בוני עצם הנקראים אוסטאובלסטים.
מלחים מינרליים מתחילים להתגבש במרווחים המיקרוסקופיים בין סיבי הקולגן. אחרי שהמרווחים מתמלאים, הגבישים נערמים סביב סיבי הקולגן. השילוב של מלח מגובש וסיבי קולגן אחראי לתכונות של העצם.
כאשר הצורך למינרל מסויים עולה, או כחלק תהליכי פירוק או יצירה של עצם, תאי עצם אוסטאוקלסטים מפרישים אנזימים וחומצות אשר מפרקות את דבישי המלח או סיבי ההקולגן של המטריקס החוץ תאי.
6
Q
שכבות העצם
A
periosteum- מבחוץ צמוד לעצם כמו ניילון נצמד ודרכו נכנסים כלי הדם לתוך העצם והגידים מתחברים אל העצם. בחלק זה שוכנים העצבים התחושתיים המבשרים למח על חבלה או שבר בעצם.
endosteum מבפנים.
7
Q
סוגי תאים בעצמות
A
▪ Osteoblast
▪ *Osteoclast
▪ *Osteocyte
▪ Lining cell
8
Q
אוסטאופרוגניטור-
linning cell
A
- נמצאים בחלק הפנימי של הפריאוסטאום, באנדווסטיאום ובתעלות בתוך העצם הנמכילות כלי דם. תאי גזע לא ספציפים שמוצאם מתאים מזנכמלים, הם התאים היחידים של העצ ם שעבורים התחלקות תאית- התאים הנוצאים מתפתחים לאוסטאובלסטים.
9
Q
מהו תא מזנכמלי?
A
המזנכימה היא רקמת החיבור עוברית, ותאיה מסוגלים להתפתח ולהתמיין לרקמות שונות, ביניהן רקמות חיבור, עצם, סחוס שהם בעצמם תאים מזנכימאליים, מערכת הלימפה ומערכת הדם.
10
Q
אוסטאובלסטים
A
- תאים בוני עצם. הם מסנטזים ומפרישים סיבי קולדן וחומרים אורגנים אחרים הדרושים ליצירת המטריקס החוץ תאי של רקמת העצם, ומתחילים את תהליך ההתגרמות. כאשר הם מקיפים את עצמם במטריקס, הם הופכים לכלואים בהפרשה שלהם והופכים לאוסטאוציטים.
11
Q
אוסטאוציטים
A
תאי עצם בוגרים והם התאים העיקריים ברקמת עצם ואחראים לשימור המטבולזים היומיומי- כמו חילוף חומרים עם הדם. לא עוברים התחלקות.
12
Q
אוסטאוקלאסט
A
תאים עצומים שמוצאם מחיבור של לפחות 50 מונוציטים (סוג של תאי דם לבנים), הם מרוכזים האנוסטיאום. בצד של התאים הפונים לפני שטח העצם, הממברנה שלהם מקופלת למבנה של קפלים קטנים- שם הם משחררים אנזימים ליזוזומים וחומצות המעכלות חלבונים ומינרלים של המטריקס החוץ תאי. זה תהליך טבעי. כחלק מהתילך הורמונלי, הם עוזרים לווסת את רמות הסידן בדם.
13
Q
רימודלינג:
A
- תהליך של החלפת רקמת עצם ישנה על ידי חדשה. כולל שני שלבים:
- Bone resorption- הסרה של מינרלים וסיבי קולגן על ידי אוסטאוקלסטים
- Bone deposition- הוספה של מינרלים וסיבי קולגן על ידי אוסטאובלסטים
- בכל שלב, בערך 5 אחוז מכל מסת העצם עוברת תהליך של רימודלינג.
- קצב הרימודלינג משתנה בין חלקי הגוף. איזורים שבהם יש קצב חילוף מהיר יותר או פחות.
- בכלל שחזוק העצם מושפע לפי כמה מאמץ יש עליה, אם על איזור שעובר רימודלינג יש עומס גדול יותר, העצם תגדל עבה וחזקה יותר מזו הישנה.
- גם צורת העצם עשויה להשתנות לפי דפוסי המאמץ.
- במהלך שלב הספיגה, האוסטאוקלסטים מתחברים בחוזקה לשטח העצם באנדוסטיאום או פריאוסטאים ויוצרים מחסום חסין לדליפות בקצה הגבול המרופרף שלהם. אז הם משחררים אנזימים המעכלים חלבונים וכמה חומצות לצוף הכיס האטום. האנזימים מעכלים סיבי קולגן וחמרים ארוגנים אחרים בעוד החולצות ממיסות מינרלים של עצם. יחד הם יוצרים תעלות קטנות בעצם הישנה. חלבוני העצם שעוברת ניוון, נכנסת לאוסטאוקלסטים על ידי אנדוציטוזיס, חוצה את התא בוסיקולות ועוברת אקסוציטוזיס בצד השני. כעט בנוזל הבין תאי, תוצרי העצם נספגים ועוברים בדיפוזיה לזרם הדם.
- ברגע שחלק קטן של עצם הוסרנ, אוסטאוקלסטים עוזבים ואוסטאובלסטים נכנסים כדי לבנות מחדש את האיזור.
14
Q
העצמות כמערכת אקטיבית
A
▪** Wolff’s Law** - העצם נבנית בהתאם לסטרס המופעל עלייה )העומס, הפעילות(.
▪ התגרמות יתר תתרחש באזור של סטרס – עומס על העצם.
▪ התגרמות פחותה תתרחש באזור של חוסר עומ ס על העצם.
15
Q
ארגון התאים בחלקים השונים של העצם הארוכה –
A
- עצם קורטיקלית
- עצם ספוגית
16
Q
עצם קורטיקלית- למרלית
A
הסידור המאפיין את דפנות הדיאפיזיה -
מקל חלול שהדופן שלו בנויה מפלטות או לוחיות דחוסות ולכן היא מכונה עצם קומפקטית
compacta.
היא מקיפה חלל שמשכן בתוכו את מח העצם
החלל נקרא
Medulla
החלק המרכזי של העצם, בחלקים בעצם בה העצם נוקשה. הסידור הזה כולל מערכת שנקראת
Haversian System - osteon
מערכת שמורכבת ממעגלים – שכבות – למרלות, המורכבות מתאים אוסטיאוציטים ובפנים תעלה
לכלי דם. המבנה הזה מקנה לעצם את הקשיחות שלה.
- עצם קומפקטית- מכילה מעט מרווחים והיא הכי חזקה מבין רקמות העצם. היא נמצאת מתחת לפריאוסטאום של כל העצמות ובעיקר בדיאפיזות של עצמות ארוכות. מורכבת מהרבה יחידות של אוסטאון\ haversian system
17
Q
מהו אוסטיאון
A
היחידה הבסיסית של העצם
18
Q
מבנה האוסטיאון
A
- אוסטאון- כל אוסטיאון מורכב ממעגלים קונטנצרים של למלות המדורים סביב תעלה שמכילה כלי דם הנקראת-
haversian canal - Concentric lamella- המעגלים המרכיבים כל אוסטאון. הם לוחיות מעגליות של מטריקס חוץ תאי המקיפים רשת קטנה של כלי דם ועצבים הממוקמים במרכז התעלה. בין הלמלות יש חללים קטנים הנקראים לקונות.
- לקונה- חללים קטנים בין הלמלות המכילים אוסטאוציטים.
- Canaliculi- מכל הכיוונים של הלקונות יש תעלות קטנטנות שמלאות שנוזל חוץ תאי. ובתוך כל קנליקולי יש גבשושיות של אוסטאוציטים. הם מקשרים את הלקונות אחת לשנייה ועם התעלה המרכזית ויוצרים רשת של תעלות דרך העצם.
- Interosteonic canal\ volkman canal- תעלות אנכיות המובילות כלי דם ועצבים מהפריאוסטאום וחודרות את העצם הקומפקטית על מנת להתחבר אל התעלות המרכזיות ולחלל המדולרי ולפריאוסטאום.
- Circumferential lamellae- מסביב לכל ההיקף החיצוני והפנימי של השאפט של עצם ארוכה יש למלות המתפתחות בשלבי יצירת העצם הראשונית. הם ישירות מתחת לפריאוסטאום ונקראות אקסטרנל ומחוברות על ידי סיבי שרפי. יש כאלו גם בחלק של המדולה והם יקראו אינטרנל.
19
Q
עצם ספוגית
A
עצם ספוגית – ספונגיוזית – הסידור המאפיין את האפיפיזות החלק שנמצא בקצוות. בחלקים הללו
הלמלות פחות מאורגנות ולכן העצם רכה יותר.
rabeculae או cancellous bone
הוא בעצם הספוג בולם התנגדות.
עצם ספוגית:
* נקראת גם trabecular and cancellous bone tissiu
* לא מכילה אוסטאון.
* תמיד תהיה אינפריורית לעצם, מוגנת על ידי עצם קומפקטית.
* היא מורכבת מלמלות המסודרות בתבניות לא סדורות של עמודות דקות הנקראות טרבקולות. בין הטרבוקולות יש מרווחים שניתן לראות בעין. החללים מלאים במח עצם.
* כל טרבקולה מורכבת ממעגלים קונצנטרים של למלות, אוסטאוציטים הנמצאים בלקונות ותעלות קנליקוליות.
- באפיפיזות יש קו חוצה הנקרא פלטה אפיפזיאלית (לוחית גדולה) העשויה סחוס עד להתגרמות. מרגע ההתגרמות שלב הגדילה (לאורך) מפסיק. תישאר סחוסית עד גיל 17-19 תלוי בגנים
20
Q
לאיזה סוג עצם אספקת דם טובה יותר?
A
עצם ספוגית
21
Q
כיצד עצם גדלה?
A
על ידיה גדלה של ה
physis-Epiphyseal Plate
אזור הגדילה שמורכב משלוש שכבות שכולן נמצאות בין האפיפזה למטאפיזה
22
Q
שלוש השכבות:
A
- zone Germinal – השכבה ג’נרטיבית מכילה תאי סחוס ראשוניים.
- Proliferative Zone – תאי סחוס שכבר גדלים לאורך נקראים
השכבה הפרולפרטיבית.
3.Hypertrophic Zone – תאי סחוס שכבר מתנפחים נקראים
השכבה ההיפרטרופית – בה כבר קיים המעבר מהסחוס לעצם –
השלב הדגנרטיבי – קיימת בו הסתיידות.
* העצם החדשה תקרא מטאפיזה.
23
Q
פיזיס
A
האיזור העיקרי של גדילה שלדית של עצמות ארוכות.
האפיפיזה הוא המרכז המשני.
24
Q
The Zone of Ranvier
A
–מסביב ל
Physis
יש עוד שכבה סחוסית שיוצרת עצם
בהיקף – גורמת לגדילה לרוחב.
The zone of Ranvier is a circumferential notch containing cells (i.e., osteoblasts, chondrocytes, and fibroblasts), fibers, and a bony lamina located at the periphery of the physis. It also contributes to latitudinal or appositional growth.
25
החוקים הפועלים על עצמות ילדים
1. חוק וולף
2. Huter Volkmann principle –
26
חוק וולף
אותו חוק שנכון גם לגבי עצמות מבוגרים שלפיו עצם הנפעיל עליה עומס תגדל, נכון לגבי
השאפט של העצם של ילדים, עבור אזורי הגדילה ישנו חוק אחר
27
Hueter Volkmann principle –
כאשר מופעלים כוחות מתיחה על אזור הגדילה זה יעורר צמיחה, לעומת
זאת כאשר מופעלים כוחות דחיסה על האזור הגדילה הוא יפחית את קצב הצמיחה.
28
מהו שבר
הפסקה שלמה או חלקית בהמשכיות העצם.
29
קבוצות שברים
1. שבר טראומה חבלה
2. שבר מאמץ
3. שבר פתולוגי
30
שבר טראומה- חבלה
שבר כתוצאה מאנרגיה מכנית שמפסיקה את המשכיות העצם. את הקבוצה הזו מאפיינת חבלה אח ת, לרוב חד פעמית
31
שבר מאמץ
שבר שנוצר כתוצאה מהפעלת מאמץ ממושך. את הקבוצה הזו לא מאפיינת חבלה אחת
חד פעמית. בצילום רטגן של שבר מקבוצה זו לא נראה את השבר , אלא בדגימת דימות אחרת
32
שבר פתולוגי
שבר שנוצר כתוצאה מפתולוגיה בעצם שגורמת לעצם להיות חלשה יותר. את הקבוצה הזו לא
מאפיינת חבלה אחת חד פעמי ת. הסיבות של לשבר פתולוגי יכולות להיות לדוג' - גידול, זיהום, מחלה מטבולית.
לדוג' מחלת האוסטאופורוזיס, מחלה מטבולית יכולה לגרום לכך שפעילות רגילה יומיומית יכולה ליצור שבר. אם
לא רואים בצילום חבלה או סטרס רוב הסיכויים שזוהי פתולוגיה.
33
סיבות לשבר
1. חבלה ישירה - המקום שנחבל הוא שנשבר. לדוגמה חבלה באזור כף היד שגרם לשבר בכף היד.
2. חבלה עקיפה - אזור שסמוך לאזור החבלה הוא זה שנשבר. לדוגמה חבלה באזור כף היד שגרמה
לשבר בעצם הבריח.
3. ללא חבלה - לדוגמה שבר כתוצאה מגידול.
34
סיווג שברים
-שבר פשוט\מורכב\סגמנטרי
-שבר פתוח\סגור
-צורת השבר
-שבר שלם\חלקי
-שבר ניתוק\דחיסה
35
שבר פתוח\סגור
בשבר פתוח לעומת סגור נחשפת לאוויר גם הרקמה הרכה - דם ועור, המשמעות היא סיכון רב יותר לזיהומים
ולסיבוכים קשים, לכן זהו הסיווג החשוב ביותר.
Open fracture (also called compound fracture): The bone pokes through the skin and can be seen, or a deep wound exposes the bone through the skin. Closed fracture (also called simple fracture). The bone is broken, but the skin is intact.
36
שבר פשוט\מורכב\סגמנטרי
שבר פשוט - מתאר שבר באזור אחד של העצם, מחלק את העצם לשני חלקים.
▪ שבר מורכב - שבר המחלק את העצםמשני חלקים. השבר המורכב נגרם
כתוצאה מאנרגיה יותר גבוהה.
▪ שבר סגמנטרי - מחלק את העצם לשלושה חלקים שונים .
37
צורת השבר
שבר רוחבי - יווצר לרוב מחבלה ישירה.
▪ שבר אלכסוני או ספירלי - יווצר לרוב מחבלה עקיפה.
בשבר האלכסוני - החבלה תיצור הטייה של חלק בעצם מטה
בשבר ספירלי - החבלה תיצור התעקלות של החלקים השונים העצם. השבר הספירלי יוצר שפיצים מסוכנים של החלק
הקשיח של העצם שיכול לקרוע רקמות רכות מסביב.
* השבר הרוחבי יותר יציב מהספירלי והלאכסוני.
38
שבר שלם\חלקי
בילדים קיימת חלוקת שברים נוספת. אצלם יכול להיווצר גם שבר חלקי בשל הרכות של העצמות שלהן.
▪ Green Stick Fracture - להתעקם בלי להישבר.
* גם אצל ילדים יכול להיגרם שבר שלם. אצל אדם בוגר השבר תמיד יהיה שלם.
39
שבר ניתוק\ דחיסה
שבר דחיסה - המשכיות העצם לא מפסיקה אלא העצם נדחסת לתוך▪ עצמה בדר"כ כתוצאה מחבלה עקיפה.שבר מעיכה
▪ שבר ניתוק - השבר ממשיך להחמיר כתוצאה משריר שמושך את העצם ממקומה.
40
דוגמה לשבר דחיסה
Torus = Buckle fracture -
41
ההבדל הטיפולי בין שבר ניתוק לשבר דחיסה
* בשבר דחיסה לא יידרש ניתוח ויהיה ניתן לטפל בצורה שמרנית (פיזיותרפיה), בניגוד לשבר ניתוק בו יצטרכו
לנתח ולא יהיה ניתן לטפל בצורה שמרנית.
42
שברי סטרס ואי ספיקה
– שבר סטרס נוצר כתוצאה ממאמץ ממושך. שבר זה אינו נראה בצילום רטגן רגיל אלא רק במיפוי עצמות או
MRI
אופייני לעצמות הטרסאליות, ויכול להיות גם על עצמות הגפה התחתונה.
מצריך מנוחה לעצם.
שברי אי ספיקה נוצרים גם כתוצאה מחולשה של העצם בעקבות מחלה בעצם לדוג'
אוסטיאופרוזיס, דלקת פרקים ראומטית.
אנשים שסובלים משברים אלו פתאום מרגישים כאב באזור עצם.
43
דרגות לשברים פתוחים על פי
Anderson & Gustilo
שבר דרגה 1 - שבר די פשוט, הנזק ברקמות הרכות הוא מינימלי. החתך ברקמה הרכה הוא פחות מסנטימטר 1 ,
הפצע נקי.
● שבר דרגה 2 - החתך יותר מסנטימטר 1 ועדיין אין נזק לרקמות הרכות, אין תלישה. השוני מדרגה אחת הוא
בעומק החתך.
* בדרגות 1 - 2 האנרגיה היא נמוכה. שבר ספירלי יכול ליצור שבר פתוח בדרגות האלה בגלל הקצה החד שיכול
לחתוך את העור
● שבר דרגה 3 - אלו הם השברים הבעייתיים. אנרגיה גבוה. לא רק שבר פתוח, שבר סגמנטרי או מרוס ק -יותר
משני חלקים. לדוג' פצע מירי, תאונת דרכי ם, נפילה מגובה. הסכנה לזיהום יותר גבוהה מדרגה 1-2
44
שבר חלקאי
אם הפגיעה התבצעה בסביבה עם הרבה חיידקים רמה גבוהה של חשיפה לזיהום כמו בסביבתו
של חקלאי גם אם החתך סנטימטר והשבר של האנרגיה שלו נמוכה ידרגו את הפציעה בדרגה 3 בשל הסיכון
לסיבוכים.
45
תתי חלוקה לשבר דרגה 3
.A -
שבר פתוח המכוסה היטב ע״י רקמה רכה למרות קרעים או תלישה נרחבת של הרקמה הרכה.
שבר מרוסק +פגיעה ברקמות הרכות. יהיה ניתן ל כסות אותו עם רקמה רכה .
.B - שבר פתוח עם נזק נרחב ברקמה הרכה, תלישת פריאסטום וחשיפת עצם. אין אפשרות
לכסות אותו עם רקמה רכה, יצטרכו לבצע ניתוח פלסטי. שבר בדרגה זו כרוך לרוב בזיהום ניכר.
. C - שבר פתוח עם נזק נרחב ברקמה הרכה עם פגיעה גם בכלי הדם אשר מחייבת שחזור
וסקולרי. במקרים גרועים תהיה גם פגיעה עצבית . אלו שברים שעוברים לרוב הרבה ניתוחים ומצריכים
שיקום ארוך. הרבה ניתוחים יכולים להוביל לסיכון גדול יותר לזיהומים ולכן הרבה פעמים מציעים קטיעה
כדי למנוע את הזיהומים וחזרה מהירה יותר לשגרה , פחות נפוץ בישראל.
46
מניעת זיהום בשבר פתוח
שטיפה וניקוי של הפצע ע"י כמות נוזלים רבה
● אנטיביוטיקה במידת הצורך תלוי בדרגת השבר
● סגירת הפצע
● ניקוי שני לאחר 48 שעות. כדי לנטרל כמה שיותר את הסיכוי לזיהום
47
פרוטוקול שברים -
● אנמנזה – סיפור הפגיעה
● בדיקות פיזיקלית
● הדמיה
● טיפול
48
ממצאים קליניים מחשידים לשבר -
● נפיחות
● עיוות צורה
● שינוי בצבע(כחלון) – נובע בעקבות דימום בתוך הרקמות .
● רגישות ממוקמת
● הפרעה תפקודית – הגבלה בתנועות המפרקים מעל ומתחת .
49
ממצאים קליניים בטוחים לשבר -
● קרפיטציות - רעשים בתזוזה.
● תנועות פתולוגיות - תנועות במקומות בהם לא אמורה להתקיים תנועה. לדוגמה, באמצע עצם ארוכה.
50
הערכות קליניות לשבר -
● נפיחות
● כאב
● עיוות צורה
● הערכה וסקולרית - האם אספקת הדם לגף נפגעה בעקבות השבר – בודקים דפקים באזורים פריפריים .
● הערכה עצבית – האם העצבים של הגף נפגעו בעקבות השבר. האם מסוגל להזיז את הסגמנטים הדיסטליים
לשבר. השבר בעצם לרוב מתאחה, אולם פגיעה עצבית תיהיה קשה לשיקום.
51
שלבי הטיפול בשברים:
* Resuscitation- עזרה ראשונה
* Immobilization- קיבוע ראשוני
* בדיקה פיזיקלית והדמיה
* קביעת שבר עם או בלי תזוזה.
* רדוקציה- החזרת השבר
* Stabilization- טיפול זמני
* Stabilization- טיפול קבוע
52
* Resuscitation- עזרה ראשונה
אם שבר המהווה חלק מפגיעה נרחבת יותר יש לבצע תחילה החייאה
53
Immobilization- קיבוע ראשוני
להפחית כאב, להקטין תנועתיות ע"י סד, מתלה, כל מה שיכול לעזור
בקיבוע העצם
54
קביעת שבר עם או בלי תזוזה.
שבר ללא תזוזה – יקבעו בעזרת גבס. אם
מדובר בשבר עם תזוזה – בבית החולים יצטרכו להחזיר את העצם למקום לפני הקיבוע .
55
שבר עם תזוזה- באיזו קבוצת אוכלוסיה שכיח יותר ומה סוג השבר השכיח?
השבר עם התזוזה הוא שכיח מאוד בעיקר במבוגרים עם אוסטאופורוזיס
ברדיוס בחלק הדיסטלי עם תזוזה
לכיוון דורסלי -
fracture fork dinner = fracture colles
וגם ב חלק מקורב של הפמור, צוואר ההומרוס, עמוד
שדרה.
56
רדוקציה- החזרת השבר
אם השבר זז יצטרכו לבצע החזרה – האורתופד יבצע
מניפולציות על המקום, ימתח את מקום השבר על מנת להשיג אורך וציר נכון כדי שאחר כך לא יהיה עיוות
והתנועה תהיה יותר טובה ורק אח"כ יחזיר את החלק הדיסטלי של העצם למקומו ורק אז ייקבע.
. את ההחזרה יבצעו בטיפול שמרני או בטיפול ניתוחי.
ההחזרה היא מאוד כואבת ולכן תתבצע תחת הרדמה מקומית אזורית או כללית
57
טיפול זמני – Stabilization
-קיבוע ראשוני, סד כלשהו. אפילו באופן הקיבוע הראשוני יש התייחסות לפונקציה,
יניחו את היד בתנוחה פונקציונלית בקיבוע.
58
טיפול קבוע –
Stabilization
מתחלק לשני סוגים
כירורגי ולא כירורגי
59
לא כירורגי
טיפול לא כירורגי- לרוב טיפול שמרני - בדרך כלל גבס -
cast plaster .
הגבס יעבור מפרק מעל ומפרק
מתח ת. לפעמים משתמשים בסדים או במתיחות-
traction
,כיום פחות נפוץ
60
שלושת סוגי גבסים
Plaster of Paris (POP) cast
Spica
Cast Brace
61
● גבס מסוג
Plaster of Paris (POP) cast -
▪ תחבושת שעשויה מכותנה, עמילן וקלציום סופלט.
62
השלבים להנחת הגבס
משתמשים בשרוול של חבישה מכותנה
שמים מעל השרוול צמר גפן דחוס
שמים את גליל החבישה בתוך מי ברז פושרים אם אין צורך להחיש את התהליך אם יש צורך
משתמשים במים חמים – מה שגורם לקלציום סופלט להשתנות ולשחרר חום .
סוחטים
מגלגלים – חובשים מסביב לגף בתנוחה פונקציונלית .
63
Cast Brace
שילוב של גבס עם ברזלים.
לדוג' גבס ארוך לירך - לא נראה את זה יותר.
תוך כדי
עשיית הגבס משתמשים בשיקוף כדי להניח אותו במקום הנכון.
64
Spica
גבס גדול שמשתמשים בו בילדים.
לדוג' כאשר יש שבר בירך ורוצים לקבע מפרק מעל ומפרק
מתחת - קיבוע של כל אזור האגן.
במבוגרים לא יבחרו בגבס כזה , יש צורך בתנועה והקיבוע הנרחב
יכול להוביל לבעיות בהמשך בברכיים ובאגן.
65
האם תמיד שמים גבס?
מתי שיהיה ניתן לא לשים גבס ולנתח במקום ייבחרו בכך על מנת לשמר תנועתיות ולקדם את השיקום מהר
יותר.
אם חייב ישימו גבס. חשוב לשמור על תנוחה פוטנציאלית של הגפה. אנחנו כפיזיותרפיסטים בטיפול
החולה עם גבס נרצה להפעיל כמה שיותר אזורים שאפשר.
66
skin traction
● מבצעים עם מכשיר שנקרא סד תומס- מבצע משיכה של החבישה שמסביב לעור .
● חייבים לעשות את המתיחה הזאת בחלק מהשברים גם אם הפציעה קרתה מאוד קרוב לבית
החולים. (הכוונה לא לחכות להגעה לבית החולים אלא לעשות את ההליך מיד) הסיבה לך ששבר- לדוגמה ספירלי, יכול לגרום לפציעה של כלי דם רק בזמן העברת המטופל
וליצור יותר נזק והמתיחה מונעת את לחץ הקיבוע ובכך נזק של השבר והשפיצים החדים שלו מהעצם.
● למעט כאשר השבר נמצא בחלק הדיסטלי של העצם למשל השוק, אז לא יבצעו מתיחה מפני שזה יכול לגרום
לשרירים מסביב בדוגמה שלנו לגסטרו לפגוע ב
Popliteal Artery
ולגרום לדימום וזיהום.
67
מתיחה גרמית
מתיחה סקלטלית בתוך העצם, )לא ישאל במבחן( כבר לא נפוצה היום.
● מבצעים את המתיחה במקום קיבוע, אולם השיטה הזו כבר פחות ישימה וכיום מבצעים את ההחזרה למקום
בניתוח וקיבוע- חיצוני/ פנימי.
68
כירורגי
- קיבוע פנימי או חיצוני
internal or External Fixation ,
יותר נפוץ בשברים במקומות
בהם יש יותר מעצם אחת כמו בשוק או באמה.
לפעמים הטיפול הניתוחי יהיה דווקא השמרני מבניהם
69
Internal Fixation
קיבוע מתכת בתוך העצם. ניתן לחלק לשני סוגים
Intramedullary
Extramedullary
70
Intramedullary
▪ הכנסת חוט ברזל חד מאוד לתוך המדולה שמאפשר לו להמשיך לחתוך את העצם תוך כדי ההכנסה.
▪ מבצעים בדרך כלל בעצמות ארוכות.
▪ מבצעים חתך קטן בעור דרכו מכניסים את המסמר
- משתמשים במסמר נעול
interlocking nail
שמונע רוטציה.
▪ ההחזרה מתבצעת בשיטת
Closed reduction
לא רואים פיזית את אזור השבר אלא משתמשים
באמצעי שיקוף על מנת להחזיר את השבר ולראות את התהליך, ויש לכך צורך במיטה ומכשור מיוחד.
▪ בשיטת הזו אין פגיעה באספקת הדם או חשיפת אזור השבר לאוויר.
71
סוגי
Intramedullary Internal Fixation -
❖ Antegrade – כאשר מבצעים את החתך מלמעלה באזור ה Trochanter
ומכניסים משם את
המסמר.
❖ retrograde - כאשר מבצעים את החתך מלמעלה באזור ה Trochanter
ומכניסים את המסמר
מלמטה מהברך. עושים זאת במקרים כאשר השבר נמצא באזור דיסטיאלי.
72
מה עושים כאשר יש שבר בתוך המפרק?
* כאשר יש שבר בתוך המפרק יבצעו קיבוע תוך מודולרי בהחזרה סגורה על מנת למנוע דימומים נוספים
ולהחזיר את המפרק כמה שיותר מדוייק וחזק למקום האנטומי שלו. אנחנו בתור פיזיותרפיסטים נרצה כמה
שיותר מוקדם אפילו עוד ביום הניתוח להתחיל להניע את המרפק על מנת למנוע הידבקויות ופגיעות תנועה
עתידיות.
73
Extramedullary –
▪ קיבוע של השבר ע״י פלטה וברגים לעצם אך לא נכנסים למדולה.
▪ מדובר על תהליך של
Open reduction
החזרה פתוחה רואים את ביצוע הפעולה, לא דרך
שיקוף.
במצב זה רואים את האזור של השבר ומחזירים אותו למקום, חושפים אותו למגע עם האוויר וכן מגבירים
את הסיכון לזיהומים.
▪ פגיעה בשרירים משמעה פגיעה באספקת הדם לאזור ולכן הפרעה בריפוי.
74
מתי יעדיפו אקסטרמודולרי ומתי אינטרמודולרי?
באופן כללי בשברים בעצמות ארוכות יעדיפו לבצע קיבוע Intramedullary ב close reduction
על מנת לא
לבצע חיתוך של השרירים והעור על מנת למנוע פגיעה בהם, למנוע סכנה לזיהומים ולהקל על השיקום.
* ככל שהשבר מתקרב לאזור המפרק הוא חמור יותר ועלול לגרום לקישיון, שינויים שחיקתיים במצב כזה
הקיבוע יהיה דיסטלי .
* כאשר השבר קרוב למפרק או בתוכו, ישתמשו ב
Extramedullary
פלטה וברגי
75
External fixation
מבנה קיבוע מבחוץ עם חוטי ברזל. נראה אותו בשבר פתוח, תוצאה של תאונת דרכים, פיגוע, מצבים של
מולטיפליי טראומה, משום שיש בו פחות סיכוי לזיהום.
מבנה הקיבוע יכול להיות -
▪ Unilateral – מקבע בצד אחד של האיבר
▪ Bilateral – מקבע בשני צידי האיבר
▪ Circular – מקבע המקיף את כל האיבר בצורה מעגלי.
▪ Illizarov - סוג של מקבע סירקולרי. טבעות חיצוניות נמצאות על הקיבוע החיצוני ומאפשר
התאמה של המקבע. נפוץ לאחר פגיעות קשות .
76
לסיכום טיפול בשברים פתוחים לפי דרגות
דרגה 3 -
External fixation ,
דרגות 1-2 - internal fixation .
77
שלבי איחוי השבר
* Recative phase- Inflanmmation - המטומה ודלקת
* שלב שני: repair - Bridging – גשר.
-Reparative phase- fibrocartilaginous callus formation
-Reparative phase- bony callus formation
* Bone remodeling phase
78
Inflanmmation - המטומה ודלקת
תהליך דלקתי חיובי. השלב הראשוני של
חיבור שבר. לאזור ההמטומה מגיעים תאים דלקתיים מהטסיות, התאים הלבנים,
ציטוקינים דלקתיים יחד עם גורמי גדילה והם אלו שמתחילים ליצור את החיבור
הראשוני של השבר. רקמת הרגולציה יוצרים תאים פיברוטים ותאי סחוס
שלב הדלקת הראשונית. כלי הדם בקו השבר שבורים. דם מולף מקצוות כלי הדם ודם מתאגד (בדרך כלל קרוש) מסביב לאיזור השבר. מסת הדם נקראת המטומת שבר, בדרך כלל בין 6-8 אחרי הפציעה. בגלל שזרם הדם לאיזור הפגיעה נפגע היכן שיש המטומה- תאי עצם באיזור מתים. נפיחות ודלקת מתרחשת כתגובה לתאי העצם המתים ומייצרת פסולת תאית. פגוציטים (ניוטרופילים ומקרופאגים) ואוסטאוקלסטים מתחילים להסיר את התאים המתים או הרקמות המתות מסביב להמטומה. שלב זה יכול להמשך מספר שבועות.
79
Repair - Bridging
* Reparative phase- fibrocartilaginous callus formation
כלי הדם צומחים לתוך ההמטומה ופגוציטים מתחילים לנקות את תאי העצם המתים. פיברובלסטים מהפריאוסטאום פולשים לאתר השבר ומייצרים סיבי קולגן. בנוסף, תאים מהפריוסטאום מתפתחים לכונדרובלסטים ומתחילים לייצר פיברוקרטילגיניוס קלוס, מסה של רקמת תיקון המורכבת מקולגן וסחוס שמגרשת בן הקצוות השבורים. בערך שלושה שבועות.
* Reparative phase- bony callus formation
באיזורים קרובים לקמות עצם הבריאות (בעלות אספקת דם טובה), אוסטאוגניטורים מתפתחים לאובטאובלסטים, שמתחילים לייצר טרבקולות. הטרבקולות מצטרפות לחלקים החיים והמת של של השבר המקורי. בבוא הזמן, הפיברוקרטילג מומר לעצם ספוגית והקאלוס נהיית bony callus. נמשך בערך 3-4 חודשים.
80
Remodeling -
על פי איזה עקרונות יפעל?
- תהליך שהופך מהעצם הראשונית לעצם המאורגנת ולאחר מכן לעצם
הקורטיקלית שמאורגנת עם הטבעות. תהליך זה מתרחש בשנים שלאחר השבר והוא יתקדם בהתאם לעומס
המכני שיופעל על העצם - Wolff’s Law
ובהתאם ל
piezoelectric charges.
השלב הסופי הוא שלב הרמודלניג. חמקטעים מהמקור של העצם השבורה סופגים בהדרגה אוסטאוקלאסטים. עצם קומפקטית מחליפה את הספוגית מסביב לשבר. לפעמים, התיקון הוא כל כך מקיף שאין זכר לק השבר.
81
piezoelectric charges.
שדה חשמלי שלילי בעקבות כוחות
דחיסה במרכז העצם שם יהיה אוסטאובלסט ושד ה חשמלי חיובי בעקבות כוחות מתיחה בקצוות העצם שם יהיה
אוסטאוקלאסט. הכוח המכני והשדות החשמליים השלילי והחיובי יחד מקדמים את איחוי העצם.
82
גורמים המשפיעים על ריפוי העצם
● גיל – ככל שאדם צעיר יותר כך הסיכוי לאיחוי גדולים יות ר
● סוג העצם הפגועה – שברים במרכז העצם – עצם קורטיקלי ת יתאחו פחות טוב לעומת שברים בקצוות העצם
בעצם הספוגית שיתאחו טוב יות ר
● סוג השבר - לדוגמה שבר ספירלי יתאחה פחות טוב משבר פשוט
● עמדת השבר – אם העצם זזה השבר יתאחה פחות טו ב
● מידת הפגיעה ברקמות מסביב – ככל שייפגעו יותר הסיכויים לאיחוי פחות טובים
● אספקת הדם – ככל שאספקת הדם גבוהה יותר כך הסיכוי לאיחוי טוב יותר
● טיב הטיפו ל
● זיהום – הכי מפריע לתהליך הריפוי מכל הגורמים.
83
סיבוכים מקומיים בשברים
-סיבוכים בחיבור העצם
-פגיעה באספקת הדם
-פגיעה עצבית
-פגיעות במפרק
-כשל הקיבועים
84
סיבוכים בחיבור העצם
● Delayed union - עיכוב בחיבור.
● Non Union - חוסר חיבור בעצם - אם החיבור לא התרחש תוך 6-9 חודשים או שקצוות העצם מתעגלות.
-Mal union - חיבור בעמדה לא תקינה.
85
סוגים של חוסר חיבור-
non union
▪ חוסר חיבור היפרטרופי – יש יותר מידיי רקמת עצם, אך השבר לא יציב בשל קיבוע לא טוב, לא חזק
מספיק, צריך לתקן אותו.
▪ חוסר חיבור אטרופי – יש פחות מידיי תאים שייצרו את רקמת העצם, יצטרכו להביא גורמי גדילה, תאים או
שתל עצם ממקום אחר כדי ליצור את החיבור.
86
שתל עצם
שתל עצם - הוא למעשה עצם רכה ממקום אחר בדר"כ מה
iliac crest
שנחשב למחסן העיקרי לכך,
87
סוגי שתל עצם
אוטוגרף - שתל עצם מהגוף של החולה
אלוגרף שתל עצם מבנק העצמות
88
על מנת שהשתל ייקלט נדרשים הדברים הבאים
❖ Osteogenic cells - תאים שיכולים להפוך לתאי עצם.
❖ Osteoconductive - פיגום עליו תצמח העצם כמו פלטות, מסמרים.
❖ שלמות של המבנה .
❖ תאי גדילה – שיכולים להפוך לתאי עצם – המרכיב העיקרי.
89
mal union
יכול להתבטא באופנים הבאים:
▪ שינוי בצורה- לדוג' רגל שהתקצרה, מרפק שהתעוות כמובן מוביל לפגיעה תפקודית ואסתטית.
▪ Pseudo fraction - כאשר השבר לא מתחבר ונראה כמו מפרק.
90
פגיעה באספקת הדם - AVN
● נמק וסקולרי - מתרחש כתוצאה מהפרעה באספקת הדם של החלק הדיסטלי. בעקבות כך יתרח ש
Non Union
91
AVN
מתי נפוץ?
● מקרים אלו נפוצים בשברים במקומות בהם יש כלי דם ראשיים שמובילים דם לאזור שלם נוסף
לדוג' בשבר
בחלק האמצעי של הסקפויד, שבר בצוואר התלוס, בשבר בצוואר הכתף ובשבר בצוואר הירך -נטפל בהרבה
כאלו, השבר הכי בעייתי מבחינת אספקת דם. פגיעה באספקת הדם לראש הירך. אם ייקבעו אזור זה סביר
להניח שיהיה לנו נמק.
● במצב כזה מחליפים למשל את ראש הירך ושמים שתל חלופי.
92
פגיעה עצבית
ניתן לחלק את הסיבוכים העצביים לשלושה
▪ Neurapraxia - פגיעה פונקציונלית – העצב נפגע אך לא נחתך , לאחר תקופה מתאושש כי יש
לו המשכיות , העצב יחזור לתפקד .
▪ Axonotmesis – האקסון נפגע אך אין פגיעה בעטיפות, העצב יכול להתחדש כי המיאלין עוד קיים ולכן
העצב עוד יוכל לחזור לתפקד.
▪ Neurotmesis - חתך שלם של העצב. העצב לא יתחדש מעצמו ולא יחזור לתפקד .
93
פגיעות במפרק
● Heterotopic ossification - התגרמות יתר של העצם סביב המפרק. התגרמות ברקמה רכה סביב העצמות.
שכיח לאחר פגיעות ראש ופגיעות עמוד שדרה. יכולה לגרום לפגיעה בסחוס שחיקה של המפרק וקישיון.
● Dislocation - פריקה - כאשר הראש יוצא ממקומו. אין קשר בין חלקי המפרק.
● Subluxation - תת פריקה - ישנו קשר חלקי בין החלקים, אבל לא קשר אנטומי.
● פגיעה ברקמות רכות – גידים, שרירים , עצבים וכלי דם במיוחד נפוץ בשברים עם תזוזה.
● קישיון והגבלת תנועה במפרקים בעקבות שברים – בסיבוך הזה אנחנו כפיזיותרפיסטים יכולים הכי לעזור.
להניע את המרפק כטיפול מנוע וכטיפול בקישיון.
94
כשל בקיבועים
● לעיתים הקיבועים לא עומדים בעומס שמעמיס עליהם הגוף והם עצמם נשברים.
95
סיבוכים סיסטמיים – כלליים בשברים
שברים יכולים לגרום גם לסיבוכים כלליים במצב פצוע לדוג' לשוק , לפגיעה ריאתית ולפגיעה בכלי דם . נרחיב על
כמה מהסיבוכים הכלליים הללו -
●תסמונת החלל הסגור
●תסחיף שומני לריאות
●פקקת ורידים עמוקה
●זיהום- הסיבוך השכיח
96
תסמונת החלל הסגור-
●Compartment syndrome occurs when the pressure within a compartment increases, restricting the blood flow to the area and potentially damaging the muscles and nearby nerves. It usually occurs in the legs, feet, arms or hands, but can occur wherever there's an enclosed compartment inside the body.
● יכול לקרות גם ללא שבר רק בפגיעה בעקבות רקמות הרכו ת.
● מצב זה דורש שחרור מיידי של הלחץ, לחץ מעל 30 מ"מ כספית - הוא לחץ שאינו תקין.
● הטיפול- לפתוח את הגבס, לפתוח את העור , לעשות פסיוטמיה (חתך בפשיה) ולשחרר את השרירים כדי למנוע
פגיעה נוספת בכלי הדם והעצבים.
97
תסמינים לתסמונת המדור
▪ Pain - כאב לא פרופורציונאלי – לא סביר! הכי חשוב
▪ Pressure - לחץ
▪ Pulselessness - חוסר דופק פריפרי
▪ Paresthesia - הפרעות בתחושה
▪ Paresis - חולשת שרירים עד שיתוק
▪ Pale or pink - שינוי בצבע
▪ Poikilothermia -הפרעות בהערכת קור וחום .
98
● תאוריות לגבי הגורמים לתסחיף שומני בעקבות שבר -
▪ התיאוריה המכנית – בעקבות השבר חלק מהשומן של מח העצם משתחרר לדם ונע בדם וגורם לתסחיף .
▪ התיאוריה הפיזיוכימית - שבר משנה את מצב הצבירה של השומנים בדם ובכך גורם ליצירת תסחיף .
99
שלושת הסימנים הראשיים לתסחיף שומני
▪ מדבר לא לעניין – סימן לפגיעה מוחית
▪ קוצר נשימה
▪ דימומים תת עוריים באזור החזה
100
טיפול תסחיף שומני
יש לבדוק את ריכוז החמצן בדם - שברים גדולים יכולים לגרום לירידה חמצן ולכן יש לתת אותו כטיפול
101
פקקת ורידים עמוקה
שכיחויות
סיבוך שכיח 60% אחרי טראומה.
80% אחרי שבר בפמור/ טיביה או בחוט השדרה.
102
גורמים ל
DVT
בעקבות הניתוח
משולש וירקו:
▪ נזק ברקמה של הוורידים
▪ זרימת הדם הוורידית יותר איטית , סטזיס
▪ פגיעה בקרישיות הדם.
103
בדיקת DVT
- מבחן אומן:
בודקים דורסיפלקשן
של הקרסול - אם זה מגביר את הכאבים בשוק באיזור שריר הסובך זה סימן חיובי
ויש להפנות את המטופל להדמיית אולטראסאונד דופלר או דופלקס להמשך בירור.
104
מבחן אומן
מבחן שבודק
DVT
על ידי דורסיפלשקן של הקרסול
105
טיפול מונע או טיפול לאחר אבחנה -
DVT
תרופות לדילול דם, כדורים שמפעילים את השרירים, שרוולים ראומטים
לזירוז זרימת הדם ומניעת שקיעת הפקקת.
106
גורמי סיכון -
DVT
אנשים מעשנים, גידולים, שעברו ניתוח, מבוגרים, ששברו עצם, לקיחת גלולות, עודף משקל,
תפיחות וורידי ם , אדם שעבר ניתוח בהרדמה מלאה ולא מקומית.
107
סיבוך אפשרי של פקקת ורידים עמוקה
- תסחיף לריאות שהזכרנו- נדיר. הקריש מתנתק מהרגליים נע ויכול לגרום לחסימת כלי דם
במוח או בריאות.
108
נורות אדומות
DVT
▪ כאבים תוך כדי נשימה
▪ דופק מהיר
▪ נשימה מואצת
▪ טכיפלאה - כאבים באזור בית החזה בעקבות גירוי של עטיפת הפלאורה.
109
Biofilm –
לאותם חיידקים שגורמים לזיהום יש יכולת ליצור תוך שבועיים שלושה מההתיישבות שלהם על מקום
השתל או השבר חומר שנקרא
Biofilm
. החומר הזה מורכב מגליקופרוטאינים, הוא נצמד באזור השבר באזור
הפלטות ולמעשה הוא מכסה את החיידקים ולא נותן לאנטיביוטיקה לחדור לאזור. היצירה של חומר זה גורמת
לתנגודת שלנו להתמודד עם החיידקים המזהמים. לכן חשוב מאוד לטפל בזיהום מוקדם ככל הניתן לפני שחומר
זה נוצר ומקשה על ההתגברות על הזיהום.
110
סימנים לזיהום –
▪ נפיחות
▪ שינוי בצבע
▪ חום
* יכול להיות שמדובר בתהליך זיהומי, אם כי קשה להבדיל בין התגובות הדלקתיות מניתוח ולבין תגובות דלקתיות
מזיהום בכל מקרה מצופה מאיתנו להעיר את תשומת ליבו של הרופא לסימנים הללו.
111
שברים מרובי איברים - Multiple Trauma -
במצבים של חבלות רבות איברים שלרוב מעורבים באירועים רבי נפגעים כמו פיגוע או תאונת דרכים, לעיתים האורתופדיה היא לא הדבר הכי דחוף לטיפול. במצבים כאלה יש סדר מאוד ברור שעל פיו האורתופדים עובדים והוא נקרא
ATLS
אומר שפצוע טראומה שונה מחולה לא-מאובחן אחר. בחולה לא מאובחן רגיל, הגישה הכללית גורסת שיש לבצע ראשית תשאול מעמיק ("אנמנזה") שלאחריו תבוא בדיקה גופנית מקיפה ובדיקות הדמיה ומעבדה, על פי האבחנה המבדלת שהעלו האנמנזה והבדיקה. לעומת זאת, חולה טראומה הוא חולה שנמצא בסכנת חיים המאיימת עליו בטווח המיידי.
112
ATLS-Advanced Trauma Life Suppor
▪ A – airway
פתיחת נתיב אוויר עם שמירה על עמוד השדרה הצווארי
▪ B – breathing
נשימה וונטילציה -השלב הראשון הוא הערכת הנשימה. שלב זה כולל בדיקה של בית החזה.
▪ C – circulation
סירקולציה ושליטה בדימומים
▪ D –Disability
מטרתה לזהות פגיעת ראש או חוט השדרה. מבצעים בבדיקה זו בדיקה נוירולוגית זריזה
▪ E -Exposure
בשלב זה יש להפשיט לחלוטין את הפצוע ולחפש פגיעות מסכנות חיים נוספות. חשוב לכסות את הפצוע בשמיכות, על מנת לא להביאו להיפותרמיה
113
● יציבות של הפציינט ויציבות השבר -
כאשר מגיעים פצועים לחדר המיון מסווגים אותם ל-4 דרגות יציבות:
▪ Stable
יציב - לחץ דם, דופק, טסיות
▪ Borderline -
בין יציב ללא יציב
▪ Unstable-
לא יציב
▪ in extremis –
אנוש
114
damage control
כאמור יציבות הפצוע היא הראשונה בסדר עדיפויות בטיפול ולאחר מכן השבר.
▪במצב יציב - מבחינה המודינמית, שוק, קרישיות הדם, חום ומידת הפגיעה ברקמות אחרות מקבעים את השברים מייד בקיבועים הנקראים
Early total care .
▪במצב ביניים - עושים רק את הדברים ההכרחיים לטיפול בו. רק לאחר הגעה ליציבות מלאה (לאחר מספר ימים בדרך כלל) הוא מטופל בניתוחים נוספים.
▪במצב לא יציב - לרוב לא יטפלו עדיין בשברים בניתוח.
115
הרחבה על דרך הטיפול בבקרת הנזקים
שלב ראשון- טיפול נמרץ
שלב שני- החייאה
שלב שלישי- ניתוח
116
שלב ראשון- טיפול נמרץ
❖ שטיפת פצעים פתוחים - מניעת זיהום, לפתוח לנקות
❖ ייצוב שברים לא מלא - קיבוע חיצוני בלבד, באופן זמני וללא החזרה אנטומית מלאה
❖ אם ישנם חללים סגורים שגורמים ללחץ-
Compartment Syndrome -
פותחים אותם.
* הפעולות הראשונות - צריכות להתרחש כמה שיותר מהר על מנת להעביר את המטופל אל הטיפול הנמרץ. לא מדובר בניתוח הסופי, לאחר מכן יצטרך לחזור לניתוח לסדר את מה שנעשה.
117
שלב השני – החייאה
❖ מחממים את המטופל, מטפלים באצדוזיס ובקרישת הדם
❖ המדדים החשובים למצב חומצי בסיסי - מעל 7.25 מושפע מחומצה לקטית- שלא מצטברת יותר מידי .
118
שלב שלישי- ניתוח
אחרי מספר ימים אם החולה מתייצב הוא נלקח שוב אל חדר הניתוח לבצע את הטיפול הכירורגי המלא .
119
ציטוקינים ומערכת החיסון
● הציטוקינים הם חלקיקי תאים שמופרשים מכדוריות דם.
● במצב תקין הציטוקינים הדלקתיים והלא דלקתיים נמצאים בשיווי משקל בגוף , במצב שבר או מחלה הציטוקינים הדלקתיים מתגברים על הציטוקינים הלא דלקתיים.
120
סערת ציטוקינים ומולטיפל טראומה
לא מכניסים חולה לא יציב לחדר ניתוח, שכן הניתוח עצמו הוא עוד טראומה שתייצר עוד ציטוקינים דלקתיים ולמעשה יכולה לדרדר עוד את המצב החולה.
עלייה חדה בציטוקינים הדלקתיים יכולה לדרדר את מצב החולה למצב של אי ספיקה ריאתית או כישלון איברים אחרים שמביא לאצדוזיס – ירידה בחומציות הדם, היפותמיה, בקרישיות דם ולבסוף לקריסת מערכות ומוות החולה.
121
סוגי קלסיפיקציות של שברים
AO Classification
Pauwel Classification
Garden זאת החלוקה בה אנחנו נשתמש לדעת היטב - Classification
122
AO Classification
מחלקים את מיקום השבר בגוף לפי מספרים -
▪ 1 - זרוע
▪ 2 - אמה
▪ 3 - לירך
▪ 4 - לשוק
● גם את הירך עצמ ה מחלקים ל - 3 גבהים לפי מספרים -
▪ 1 – החלק הפרוקסימלי הירך
▪ 2 – החלק האמצעי של היר ך
▪ 3 – החלק הדיסטלי של היר ך
● גם את השברים בחלק המקורב של הירך – 31 מחלקים ל - 3 מיקומים לפי אותיות
אנגלית -
▪ A - שבר בחלק האקסטרה ארטיקולרי - טרוכאנטר אינטרופר.
▪ B - שבר בתוך הצוואר
▪ C - שבר של ראש הירך
123
Pauwel Classification –
● חלוקה לפי הזוויות בה השבר התרחש .
● לדוג' הזווית בה התרחש השבר האלכסוני בצוואר הירך –
▪ 30 – Type I
▪ 50 - Type II
▪ 70 - Type III
ככל שהשבר יותר רוחבי, כלומר זווית יותר חדה, כמו ב
Type I
הכוחות שגרמו לשבר הם כוחות של דחיסה
יותר קל לקבע ויש יותר סיכוי לאיחוי. לעומת זאת, ככל שהשבר יותר ורטיקלי, כלומר זווית יותר כהה, כמו
ב Type III
יש יותר סיכוי שנקרעו כלי דם ולכן ההחלמה תהיה מורכבת יותר.
124
Garden זאת החלוקה בה אנחנו נשתמש לדעת היטב - Classification -
● I - שבר חלקי / שבר דחיס ה
● II - שבר מלא
*שניהם שברים ללא תזוזה
● III - שבר מלא עם תזוזה חלקית
● IV - שבר מלא עם תזוזה מלאה
