קיבה

Question 1

GIST - גידול סטרומה
- מה הקליניקה
- מראה בגסטרוסקופיה
- אבחנה
- איזה מרקרים יש ואיזה תאים ייחודיים יש בפתולוגיה
- טיפול

Answer 1

קליניקה = שובע מוקדם תפיחות ואי נוחות בטנית. לעיתים דימום מע עיכול. הרבה אספימטומטיים

בגסטרוסקופיה = גידול תת רירי חלק ועגול, לעיתים זור מרכזי של התכייבות.
* אין יתרון בלקחת ביופסיה באנדוסקופיה כי לרוב גידול מוקוזלי דורש כריתה כירורגית ללא חשיבות להיסטולוגיה

אבחנה =
* EUS FNA - (אם יש חשד גבוה אין צורך בביופסיה)
* CT בטן אגן עם ח.נ לבדיקת מחלה גרורתית
* צביעה היסטולוגית חיובית = C-KIT CD 117 CD34
* בפתולוגיה = epitheloid. spindle cell.

טיפול =
גידול > 2 סמ = כריתת יתד עם שוליים נקיים
או
גידול < 2 סמ
* אם יש מאפיינים של סיכון גבוה (גבולות לא ברורים / התכיבות מרכזית אקוגנית והטרוגנית) = גסטרקטומיה חלקית או מלאה (מלאה אם סימפטומטי) או כריתת יתד
* ללא מאפיינים לסיכון מוגבר = מעקב כל 6-12 חודשים (אנדוסקופיה EUS)

טיפול נאואדג’וונטי = IMATINIB
* גידול לא נתיח / מחלה גרורתית
* סיכוי גבוה להישנות
* גודל מעל 3 סמ
* מיטוזות מעל 5 ב HPF

Question 2

פרפורציה של כיב פפטי (קיבה או תריסריון)

• • מה הסימן הכי חשוב להתנקבות איבר חלול ?
• מה הטיפול ?
• על פי איזה קלסיפיקציה קובעים מה סוג הכיב ?
• אינדיקציות להוספת ווגוטומיה לניתוח ?
• מה עושים אם הכיב רפרקטורי ?

Answer 2

אוויר חופשי מתחת לסרעפות.

טיפול = PPI + החייאת נוזלים
+ ניתוח חירום בהתאם לסוג הכיב :

טיפול לפי גודל
* נקב < 1 סמ = תיקון ראשוני + הנחת אומנטום מעל
* נקב > 1 סמ = אומנטופקסיה
* נקב < 3 סמ =אומנטופקסיה / סרוזה של ג’וג’ונום + מעקף (רוקסאןוואי / בילרות’2)

אינדיקציה לביצוע ווגוטומיה בזמן ניתוח לתיקון כיב =
* בכל כיב ב2-3
* כישלון PPI
* חולים שאינם נשאים ל HP
* חולים שאינם יכולים להפסיק NSAID

Question 3

ניהול כיב קיבה
מה עושים לכל כיב
- מה הטיפול במידה והכיב לא מחלים

Answer 3

לפי שלבים -
1 = אנדוסקופיה וביופסיות (אם סרטני להמשיך לפי סרטן)
2 = PPI + ארדיקציית הליקובקטר
3 = אנדוסקופיה חוזרת לאחר 8-12 שבועות

במידה והכיב לא מחלים
* ביופסיה חוזרת
* כריתת הכיב
סוג 1/4 - wedge resection
סוג 2-3 - distal gastrectomy + vagotomy

Question 4

חסימת מוצא קיבה ע”ר כיב

Answer 4

טיפול =
אירדיקציה להליקובקטר פילורי + הרחבות אנדוסקופיות
* חשוב לשלול סרטן שכן זו הסיבה הכי נפוצה כיום לחסימת מוצא הקיבה
* חולים שלא מגיבים לאירדיקציה והרחבות = אנטרקטומיה עם שיחזור + ווגוטומיה

Question 5

לימפומה של הקיבה
איך מטפלים ?
מה הגורמי סיכון ?

Answer 5

המקום הכי נפוץ ללימפומה של מערכת העיכול
לרוב DLBCL

אבחנה = ביופסיה בגסטרוסקופיה.
EUS עוזר לאבחן עומק גידול וסיכון לפרפורציה

ג”ס = הליקובקטר פילורי / מחלות אוטואימוניות (לופוס או ארטריטיס) / דיכוי חיסוני / צליאק

טיפול = כימותרפיה (CHOP)

*ניתוח במקרים הבאים:
* הגידול נמצא רק בקיבה
* חזרה של הגידול
* סיבוכים - דימום / חסימת מוצא קיבה / פרפורציה

Question 6

dumping syndrome
מה זה
אחרי איזה ניתוח זה קורה בדרכ
איך מתבטא מעבדתית

Answer 6

חלק מ post gastrectomy syndrome
נפוץ בהשקת בילרות’ 2 (לג’וג’ונום עם 2 גפיים)

ביטוי מוקדם =
* 20-30 דק אחרי ארוחה
* סימפטומטי גסטרואינטסטינלים
* מעבר מהיר של מזון היפראוסמוטי מהקיבה למעי - מעבר נוזלים למעי - התנפחות מעי = בחילות הקאות שילשולים
* (קשור לסרוטונין, ברדיקינין וגלוקגון)

ביטוי מאוחר =
* שעתיים שלוש אחרי ארוחה
* מעבר מהיר של פחמימות מהקיבה למי - ספיגת סוכר מהירה - היפרגליקמיה - היפראינסולינמיה - היפוגליגמיה - הפעלת אדרנלים להפרשת קטכולאמינים = הזעה, פלפיטציות, טכיקרדיה, סחרחורת, טשטוש ראייה, בילבול

טיפול =
ארוחות קטנות דלות בפחמימות ועשירות ובחלבון ובשומן + הפרדת אוכל ושתיה
קו 2 = אוקטרוטיד (סומטוסטטין המאט את התרוקנותה קיבה)

Question 7

סיבוכים לאחר כריתת קיבה

Answer 7

1. dumping syndrome - מוקדם ומאוחר
2. תסמונת לולאה אפרנטית A (הקאות מרתיות)
3. תסמונת לולאה אפרנטית E (קליניקה חסימתית. נדיר)
4. תסמונת האנטרום השמור (עקב חיתוך לא מספק של האנטרום)
5. ריקון קיבה מושהה (הפרעה במוטיליות, חוסר סבילות למזון) = מחייב ארוחות קטנות

Question 8

מה המצב המעבדתי והחומציות של מטופלים עם הקאות מרובות

Answer 8

בססת מטבולית
היפוכלורמיה
היפוקלמיה

מקיאים HCL וחומצה
אשלגן אובד בעיקר בשתן (עקב הבססת הכליה מנסה לשמור פרוטונים ולכן יש הפרשה מוגברת של ביקרבונט ויוני אשלגן בשתן + נפח נמוך עקב הקאות גורר הפרשת אלדוסטרון שמגביר הפרשת אשלגן וספיגה חוזרת של נתרן)

Question 9

איך עושים סטייגקינג של סרטן קיבה

Answer 9

EUS
מספק את האומדן המדויק ביותר לעומק החדירה של הגידול עם יכולת לכלות מעורבות בלוטות

CT
הערכה להיקף המחלה המקומית ובדיקת קיום גרורות

PETCT
מוגבר. רק 50% מסרטני הקיבה קולטים ולמרות זאת אם יש קליטה בפט / התאמה לטיפול נאואדג’וונטי שימוש בכלי זה יכול לעזור לחולים
יש קורלציה בין תגובה לטיפול נאואדג’וונטי בפט-סיטי לבין שרידות

Staging laparoscopiy
יש לו יכולת של 95% לזיהוי גרורות

* בשלב הראשון בודקים EUS CT
אם יש גרורות - מתקדמת לפי סימפטומטי (כריתה פליאטיבית) או אסימפטומטי (טיפול אונקולוגי תרופתי פליאטיבי)
אם אין גרורות - נמשיך ללפרוסקופיה חוקרת
אם יש גרורורת בלפרוסקופיה - פליאטיבי
אם אין גרורות בלפרוסקופיה - כריתה**

Question 10

כאב פתאומי (בטן או חזה) + בחילות ללא יכולת להקיא + חוסר יכולת להעביר זונדה

• מה זו הטריאדה הזו ולאיזה פתולוגיה מכווינה אותנו
• מה הטיפול

Answer 10

טריאדת בושארד= וולוולוס של הקיבה
(לרוב קורה במטופלים עם פגם במבנה הסרעפת המייצק בקע סרעפתי)

טיפול =
1. דה קומפרסיה עי זונדה
2. ניתוח detorsion
* החזרת קיבה למנח רגיל
* תיקון פגם בסרעפת / אם אין פגם בסרעפת עושים קיבוע קיבה במנח תקין ע”י צינור או גסטרופקסי
* כריתת אזורים פגועים כתוצאה מסטרנגולציה

Question 11

ניהול כיב קיבה
- מה חשוב להעריך ואיך עושים הערכה

Answer 11

כל כיב קיבה חשוד לממאירות עד שיוכח אחרת לכן חשוב לוודא החלמה.
לאחר כל טיפול - יש לבצע גסטרוסקופיה לאחר 4-6 שבועות ע”מ להעריך החלמה וליטול ביופסיות חוזרות במידה ואין החלמה.

כיב שלא החלים ואינו ממאיר – כריתת יתד.

ניהול כיב שלא מחלים לאחר טיפול מקובל:
* כיב סוג 1-4 (לא קשורים לחומציות הקיבה) – כריתת יתד (wedge rejection).
* כיבים סוג 2-3 (קשורים למיצי קיבה) – וגוטומיה. (בדרכ מגיבים ל PPI)

Question 12

אדנוקרצינומה של הקיבה
- מה הטיפול
- מתי כריתה אנדוסקופית מתי כריתה עם שוליים רחבים ומתי
-גסטרוטומיה
- מי מקבל כימו אדגוונטי ונאו אדגוונטי
- איזה טיפולים פאליאטיביים יש

Answer 12

במחלה גרורתית = טיפול פליאטיבי.גסטרואנטרוטומיה
בנוכחות חסימה יש מס אופציות לטיפולים פליאטיביים:
* הכנסת סטנט באנדוסקופיה
* gastrojejunostomy - הפרוצדורה הכי נפוצה (ה שקת קיבה גוגונום כמעקף לחסימה)
* כריתת קיבה
* gastrostomy tube - אם החסימה לא מוקלת בדרך אחרת

Question 13

פוליפים בקיבה
מה הטיפול

Answer 13

קטן מ1 - כריתה אנדוסקופית
גדול מ2 / אדנוקרצינומה / ססילי - כריתה ניתוחית