מעי גס ורקטום Flashcards
טיפול בסרטן הרקטום
- סטייגינג של סרטן רקטום
- אינדיקציות להוצאה מקומית
- מה ההבדל בין LAR / APR
סטייג’ינג
stage 1 = T1 / T2= חדירה לשכבה שרירית
stage 2 = T3 = חדירה לשומן T4 = a (פריטונאום ויסצרלי) b (נדבק לאיברים קרובים)
stage 3 = מעורבות לימפתית
stage 4 = גרורה מרוחקת
אינדיקציות להוצאה מקומית-
* קטן מ 2 סמ
* נייד
* נימוש בבדיקה רקטלית
* T1
* well differentiated
הוצאה מקומית יכולה להתבצע באנדוסקופיה (קטנים יותר מ6סמ מהאנאל וורג’) או בניתוח (גידולים קטנים
LAR - low anterior resection
* משמר ספינקטרים
* מתאים לגידול לפחות 2 סמ מעל אנאל וורג’
APR - abdominal perianal resection
* מערב כריתת ספינקטרים ודורש סטומה קבועה לכל החיים
קוליטיס איסכמית
- אטיולוגיות
- גורמי סיכון
- קליניקה
- מעבדה חשובה
- אבחנה
- טיפול
גורם ל50% ממקרי איסכמיה של המעי
אטיולוגיות = חסימתי (תיקון אניוריזמה אאורטלית / אירוע מזנטי / פרפור עליות) או לא חסימתי (יותר שכיח. שוק / דיאליזה)
גורמי סיכון =
מבוגרים: גיל מעל 65, הפרעות קצב, עצירות, ניתוחי אאורטה, ירידה זמנית בל”ד (דיאליזה), COPD IBS
צעירים: וסקוליטיס, ריצה למרחקים ארוכים, אנמיה חרמשית
קליניקה =
* כאב רביע שמאל תחתון + המטוכזיה + red current
מעבדה = לויקוציטוזיס + עליה בלקטאט
אבחנה =
* כשיש אבחנה מבדלת רחבה = CTA (עיבוי דופן, הסננת שומן ואוויר בדופן מעי)
* אנדוסקופיה = מאפשר בחינת מוקוזה ולקיחת ביופסיות
* ק”א לחוקן בריום מחשש לפרפורציה
טיפול =
שמרני - נוזלים צום אנטיביוטיקה ומעקב
אינדיקציות לטיפול כירורגי (=לפרוטומיה חוקרת)
* חולה לא יציב
* ללא שיפור לאחר 24-48 שעות
* פריטוניטיס
* חשד לפרפורציה
* מעורבות כל דופן המעי (טרנס מוראלית חריפה) = פנאומוניטיס אינטסטינלית (בועות אוויר בדופן המעי) / חוסר האדרה
דיברטיקוליטיס
- סיווג הינצ’י
- טיפול
סיווג חומרה על פי הינצ’י =
1= אבצס קטן במזו או ליד הקולון
פלגמון (1א) אבצס (1ב)
2 = אבצס אגני
3 = פריטוניטיס דיפוזית עם מוגלה בבטן
4 = פריטוניטיס דיפוזית עם צואה בבטן
הינצי 1+2 = אנטיביוטיקה + ניקוז מלעורי / לאפרוסקופי לפי צורך
* אבצס גדול (4סמ ומעלה) - ניקוז מלעורי בהנחיית CT או US
* אבצס קטן / חוסר תגובה לאנטיביוטיקה עד ספסיס = ניקוז לפרוסקופי
* (אבצס קטן שלא ניתן לנקז יטופל באנטיביוטיקה בלבד ומעקב הדמייתי לווידוא רזולוציה)
* לאחר הטיפול הראשוני יש לבצע ניתוח אלקטיבי
* טרם הניתוח נבצע קולונוסקופיה- 6 שבועות לאחר חלוף הסימפטומים של דיברטיקוליטיס שטופלה שמרנית
הינצי 3+4 = מצבי חירום מצריכים ניתוח דחוף (3 אופציות:)
1. לא יציב = הרטמן = כריתת סגמנט מעורב והוצאת קולוסטומיה, אחרי 10 שבועות התאוששות השקה וסגירת סטומה
2. (יציב = כריתת סגמנט עם השקה ראשונה ואיליאוסטומיה - (למי שיכול לעמוד בניתוח ארוך
3. לאפארוסקופיק לאבאג’ - בהינצ’י 3. (שטיפה ונקזים ללא כריתת מעי, לא מבוצע כמעט)
FAP familial adenomatous polyposis
- רציסיבי או דומיננטי ?
- מה האבחנה ?
- איזה מעקב דרוש ?
- מה הטיפול ?
תסמונת דומיננטית 100% חדירות בגן APC (10-20% דה נובו)
בקיבה יש יותר פוליפים היפרפלסטיים ובתריסריון יותר פוליפים דיספלסטיים
אבחנה = זיהוי לפחות 100 פוליפים + אבחנה גנטית
מעקב=
גסטרוסקופיה
* מגיל 30 כל שנתיים
* עם גילוי הפוליפים כל 6חודשים-5שנים (במספר רב מעלים תדירות)
פרוקטוסיגמואידוסקופיה =
* מגיל 10 כל 1-2 שנים
* מגיל 35 כל 3 שנים
מעקב משתנה לפי סטייג’ינג של שפיגלמן
טיפול =
פרוקטוקולקטומיה (כריתת רקטום וקולון) + השארת פאוץ איליום והשקתו לאנוס = IPAA
* אם יש פוליפ באמפולה ע”ש ואטר = יש צורך בניתוח ע”ש וויפל
*** בתת סוג “תסמונת טורקוט” יש נטייה לגידולי מוח ולכן יש לשקול הדמייה מוחית במעקב
מה חשוב לעשות לאחר טיפול בדיברטיקוליטיס
בדיברטיקוליטיס שטופלה שמרנית =
קולונוסקופיה ומעקב 6 שבועות מחלוף הסימפטומים
לשלול מצבים אחרים שמחכים דלקת כמו גידולים או IBD
סיגמואיד וולוולוס
- איך מאבחנים
- איך מטפלים אקוטית ואיך דפניטיבית
אבחנה = צילום בטן (הרחבת קולון משמעותית)
טיפול אקוטי= 3 שלבים
1. רסוסיטציה + דה קומפרסיה אנדוסקופית (עי סיגמואידסקופיה גמישה / רקטל טיוב / פרוקטוסקופ נוקשה)
2. קולונוסקופיה לשלילת גידול
3. ניתוח = כריתה אלקטיבית = סיגמואידקטומיה (מפני שיש שיעורי הישנות גבוהים)
- במידה ולא מצליחים לבצע דה קומפרסיה / יש סימני נקרוזיס (דם בבדיקה רקטלית) / חוסר יציבות המודינמית
מבצעים לפרוטומיה וניתוח ע”ש הרטמן
איך מטפלים בפרפורציה ?
- אם זה אחרי קולונוסקופיה ?
קוטר מעי גס 5-6 סמ , צקום 9 סמ, מעי דק 2-3 סמ
פרפורציה לאחר קולונוסקופיה -
* פגיעה של פחות מ50% מהדופן = סגירה ראשונית בתפר
* פגיעה של יותר מ50% מהדופן - כריתה עם השקה ראשונית / סטומה
* לא יציב / פריטוניטיס / מעי חולה = כריתת סגמנט פגוע וסטומה, לאחר ייצוב ניתוח נוסף להשקה (הרטמן)
לא יציבים / מדוכאי חיסון / ניתוח דחוף / ירודים תזונתית / הרחבה משמעותית במעי / פריטוניטיס פקאלית / בצקת משמעותית בדופן / סביבה עוינת להשקה (כמו לאחר גידול) = הרטמן
סרטן מעי גס
stage 1 = ניתוח
stage 2 = ניתוח. באינדיקציות מיוחדות כימו אדג’וונטי
* אינדיקציות יחסית (לא משפר שרידות) = כריתת בלוטות פחות מ12, חדירה ווסקולרית או לפריניוראל, חדירה לפריטונאום או איברים סמוכה, פרפורציה או חסימה / t4 / poorly differentiatd
* האינדיקציה היחידה בה כימו מעלה שרידות = מוטציה ב MMR
* כימו אדג’וונטי = leucoverin / 5FU
stage 3 (positive lymph nodes)= ניתוח + כימו אדג’וונטית = FOLFOX
stage 4 = לרוב לא מנתחים מטפלים כך :
* טיפול כימותרפי מבוסס fu5
* טיפול ביולוגי - avestin (anti-VEGF) / cetuximab / pantimumab (anti EGFR)
* אם יש כמה גרורות בודדות בכבד או ריאות = נבצע כריתת ממאירות ראשונית והסרת הגרורה + כימו
טיפול בגרורות בכבד =
- אם אפשר לכרות כורתים
- אם אי אפשר לכרות - לשקול קריאואבלציה
פסאודו חסימה
פעילות מוגברת של מע סימפתטית > פרה סימפתטית ואז חש פגיעה במוטיליות של המעי
הרחבה של הקולון ללא עדות לחסימה מכנית - נובע מירידה בהתכווצות המעי
רוב המקרים קורים אצל:
-חולים קשים מאושפזים
-סיעודיים
-לאחר ניתוח
-חולים שנוטלין תרופות נוירוליפטיות או אופייטים
-פרקינסון
ועוד…
איזה סוגים קיימים?
-סוג אקוטי: מערב רק את הקולון בחולים עם מחלות רקע
-סוג כרוני: מערב את כל חלקי מע’ העיכולובאבהתקפים
טיפול = (עוברים בשלבים כשהשלב הקודם לא עובר - לפי הסדר)
1. צום + זונדה או רקטל טיוד (דה קומפרסיה) +נוזלים + תיקון אלקטרוליטים + הפסקת תרופות מחמירות
2. נאוסטיגמין (להיזהר מברדיקרדיה ולדאוג שיהיה אטרופין)
3. דה ומפרסיה בקולונוסקופיה
4. אם לא מגיבי / פריטוניטיס / פרפורציה = ניתוח כריתה והשקה loop colostomy
פוליפים
איזה סוגי פוליפיים דורשים כריתה של סגמנט במעי (לאחר כריתת פוליפ והיסטולוגיה) ?
- מה הקליסיפיקציה של פוליפים ?
פוליפים שיש להם סיכון לגרורות או לחזרה מקומית =
* HAGGIT 4 פדנקולייטד בדרגה
* פוליפ ססילי מסוג קיקוצ’י 2-3 (מעל לשליש העליון של סאבמוקוזה
* * התמיינות היסטולוגית נמוכה- poorly differentiated invasive carcinoma
* חדירה לחלל לימפווסקולרי
* כאיתה לא מלאה או שוליים קרובים
עקרונות כללים = התמיינות נמוכה, חדירה לימפווסקולרית ושינויים אדנומטוטיים
HAGGIT קלסיפיקציה :
חגית 0 = קרצינומה מוגבלת למוקוזה IN SITO
חגית 1 = חודר למוסקולריס מוקוזה (אבל מוגבר לראש הפוליפ)
חגית 2 = חודר למוסקולריס מוקוזה (צוואר הפוליפ)
חגית 3 = קרצינומה חודרת לגבעול וממלאת אותו
חגית 4 = פדנקולייטד שחודר לסאב מוקוזה אבל לא עוברת את המוסקולריס פרופריה או ססילי שחודר למוסולריס מוקוזה
בדרגה 4 יש חלוקה ע”ש קיקוצ’י:
sm1 = חדירה לשליש ראשון של סאב מוקוזה
sm2 = חדירה לשליש אמצעי של סאב מוקוזה
sm3 = שלישה תחתון של סאב מוקוזה
מעקב אחרי ריפוי סרטן מעי גס
2- קולונוסקופיה -
- שנה אחרי הניתוח ולאחר מכן כל 3 שנים
- אם אדנומה כל שנה
2- CEA - כל חצי שנה (6 חודשים) ב5 שנים ראשונות ולאחר מכן 1 לשנה
- אם יש עליה בערכים יש לבצע הדמייה לחיפוש גרורות רצוי PET CT
3- CT כל שנה חזה בטן
פיסטולה מעי - שלפוחית שתן
- מה הגורם הכי שכיח ? וגורמים נוספים
- אבחנה
- קליניקה
הגורם הכי שכיח = דיברטיקוליטיס
עוד גורמים - קרוהן / גידול
קליניקה = פנמוטוריה (אוויר בשלפוחית) / פקלאוריה / זיהומים חוזרים במע השתן
אבחנה = CT (בועות אויר בשלפוחית)
(ציסטוגרפיה פחות רגישה ובריום יראה רק 50% מהמקרים)
טיפול = לפי סדר:
* אנטיביוטיקה רחבת טווח
* בדיקה טרום ניתוחים של קולונוסקופיה וציסטוסקופיה - לשלילת קרוהן / גידול
* ניתוח כריתת המעי המעורב (לרוב - סיגמואידקטומיה)
מתי נשים סטנט בחסימת מעי ?
- מתי אסור ?
- מה הסכנות בסטנט ?
גידולים חוסמים באזור סימה / קולון יורד / קולון רוחבי לפעמים
הסטנט מאפשר הבראת מעי והכנה לניתוח אלקטיבי
לא מתאים לקולון ימני.
סכנות = פרפורציה וארוזיות
מה הם אזורי ה watershed areas
אזורים בקולון שנמצאים בגבול אספקת דם בין 2 כלים גדולים ומועדים לאיסכמיה (פריטוניטיס איסכמית)
1- girffin point = כפף הטחול. הכי נפוץ
* SMA IMA נקודת מפגש
2- sudeck point = צומת רקטו סימואיד
* נקודת מפגש siigmoid A + sup.rectal A
3- צקום
וריאנט אנטומי שבו יש קשת שמחברת בין SMA לIMA = arch of riolan - מוגנים מאיסכמיה
מה סיבת המוות השכיחה בחולי FAP (סיבה ראשונה ושניה)
- מה המניפסטציה מחוץ לקולון
- מה הטיפול בגידול דזמואיד ?
סיבת מוות 1 = CRC
סיבת מוות 2 = סרטן תריסריון (דואדנום)
בחולי פאפ יכול להתפתח סרטן במקומות נוספים כמו = דרכי מרה, לבלב, כיס מרה, תריס, אדרנלים וכבד. כמו כן יכול להתפתח גידו דזמואיד (=גידול מזנטרויום ודופן הבטן, אגרסיבי וחודר לכלי דם אך איננו שולח גורורות)
* הטיפול בגידול דזמואיד = Sulnidac (nsaid) + Tomoxifen (anti-hormonal)
מה הסיבה הכי נפצה ל
ועליונה UGIB LGIB - דימום מע עיכול תחתונה
- איך מתבטא הדימום
דימום מע עיכול תחתונה = דיברטיקולוזיס = 30-40% מהמקרים
* המטוכזיה ללא כאבים + דם אדום או קרישי דם (cherry red bleeding)
* בקרב כל מקרי דיברטיקולוזיס 3-15% יחוו דימום
* אירעות דיברטיקולוזיס עולה עם הגיל
דימום מע עיכול עליונה = אנגיודיספלזיה = 30-40% מהמקרים
