הרדמה

Question 1

מי מבין תרופות ההרדמה יש לה האפקט הקטן ביותר על דיכוי נשימה

Answer 1

קטמין

Question 2

הרדמה ללא גישה ורידית
- מה עושים ?
- לאיזה מבין התרופות יש רמת חריפות נמוכה יחסית ?

Answer 2

הרדמה ללא גישה ורידית דורשת שימוש בחומרי הרדמה נדיפות
יש להן ריח חריף בלתי ניסבל
הנדיפה עם הכי פחות חריפות = סבופלורן

לכן יכולה להתאים להרדמה של ילד ללא גישה ורידית

Question 3

מה ההבדל בין
ETCO2 לבין PCO2

Answer 3

ההבדל ביניהם הוא dead space
שמתבטא ב 2-5 ממ”כ לטובת
PCO2 תמיד

אם יש v/q missmatch
etCO2 יהיה נמוך

Question 4

שיטות הנשמה
- איזה שיטות דורשות שיתוף פעולה של החולה ואיזה לא תלויות בחולה

Answer 4

שיטות הנדמה הדורשות שיתוף פעולה של החולה =
* SIMV= synchronized intermittent mandatory ventilation = מסנכן נשימות של החולה עם מכונת הנשמה - כל נסיון נשימה של החולה יתאים את המכונה. מתאים לגמילה מהנשמה
* PS = pressure support ventilation = החולה מכתיב קצב נשימות ואנחנו קובעים את הלחץ של הזרמת האוויר. משמר לחולים ערים עם סדציה קלה
* CPAP = הנשמה עם הזרמת אוויר בלחץ חיובי. דרוש ש”פ לצורך פעולת הנשימה עצמה

שיטות שאינן תלויות בחולה (מתאים לחולים משותקים ומורדמים באופן עמוק, בדרכ בזמן ניתוח) =
* CMV= controlled mandatory ventilation = מס נשימות מוגדר מראש בנפח קבוע. אין סינכרון עם שינוי נשימות של החולה. מתאים לחולים מורדמים
* IMV = intermittent mandatory ventilation = מס נשימות הוגדר מראש אבל החולה יכול להוסיף נשימות בעצמו

Question 5

סוקציניל כולין
- מה מטרת התרופה
- איזה תופעות לוואי עלולה לעשות באיזה חולים
- מה חשוב לוודא לפני שנותנים אותה

Answer 5

סוקצינילכולין הוא משתק שרירים (היחד מקבוצה דפולריזינג)
אגוניסט לא תחרותי של רצפטורים מוסקרינים עם טווח פעולה קצר של 5 דקות בלבד
מתאים כיש צורך בהנשמה דחופה (rapid sequence induction)

ת”ל שצריך להיזהר מהן
* ברדיקרדיה קשה = בילדים
* היפרקלמיה = במשותקים (קוואדריפלגיה או פראפלגיה) , לאחר טראומה קשה או חולים עם כוויות
* מליגננט היפרתרמיה = בחולים עם היפרתרמיה מליגנית / דיסטרופיה מוסקולרית
CKD

חשוב לוודא שהחולה מתאים להנשמה בעזרת מסיכה למקרה שהאינטובציה לא מצליחה.

ברד בטעם בננה ביום חם

Question 6

מה התפקידים העיקרייים של - צנתר ורידי מרכזי

Answer 6

central venous catheter
שני תפקידים מרכזיים

1. לספק גישה ורידית למתן מהיר של תרופות סיסטמיות נוזלים ודם (מתן יעיל של תרופות)
2. ניטור של CVP = ventral venous pressure = מידע על לחץ בעליה ימין

Question 7

איזה תרופות הרדמה מתאימות לחולים אסתמיים
ומה ההבדל ביניהן ?

Answer 7

פרופופול וקטמין (שתיהן עושות ברונכודילטציה)

לפרופופול שתי מגבלות עיקריות = (1) ירידה בלחץ דם (3) כאבים במיקום ההזרקה
* לכן פחות מתאימה לחולים קרדיאלים קשים - ניתן לתת אותה במחלת לב רק לא קשה

קטמין
* אינה מתאימה לניתוחי בטן - לא טובה לכאב ויסרלי ולא גורמת להרפיה של שרירי בטן
* לא מתאים לחולים במחלת לב איסכמית כי הוא גורם ל = (1) מעלה לחץ דם (2) טכיקרדיה

Question 8

חסימה בדרכי אוויר בהתעוררות מהרדמה
- מה הסימנים ?
- מה צריך לעשות ?

Answer 8

סימנים לחסימה בדרכי האוויר = נחירות + תנועה פרדוקסלית של בית החזה
מה עושים ? לפי שלבים (אם משהו לא עוזר מתקדמים)

1. מתן חמצן = ולכן עושים קודם :
   1=head tilt > 2- jaw thrust > 3-ניקוי הפרשות
2. CPAP
3. סוקציניל כולין
4. אם שום דבר לא עוזר - אינטובציה חוזרת

Question 9

מה עושים כשיש בצקת אחרי אקסטובציה ?

Answer 9

אפינפרין
לפעמים בשילוב עם סטירואידים

Question 10

מה המדד לפיו נחליט אם ניתן לבצע אקסטובציה

Answer 10

מדד לסטטוס רלקסציה = TOF train of four
כאשר הוא גדול מ 0.9 או אידיאלית 1 (100%) המצב בטוח לאקסטובציה

איזה שרירים בודקים ?
- עצב אולנרי (adductor pollicis muscle)
- עצב פציאלי (orbicular oculi muscle)

Question 11

מה הניהול של הכנסה והוצאה של קטטר אפידורלי ביחס לטיפול אנטיקואגולציה ?

Answer 11

הכנסת קטטר אפידורלי
* מתבצע מינימום לאחר 24 שעות ממנת קלקסאן אחרונה
* חידוש קלקסאן מינימום לאחר 6 שעות מהכנסת הקטטר

הוצאת קטטר אפידורלי
* מתבצע מינימום לאחר 12 שעות ממנת קלקסאן האחרונה
* חידוש קלקסאן מינימום לאחר 2 שעתיים מהוצאת קטטר

הכנסה אחרי 24 שעות ממנה אחרונה ונותנים שוב אחרי 6 שעות מהכנסה
הוצאה אחרי 12 שעות ממנה אחרונה ונותנים שוב אחרי 2 שעות מהוצאה

Question 12

סיווג מלמפטי
מה הן 4 הדרגות ואיך מבצעים ?
האם דורש בדיקות נוספות ?

Answer 12

סיווג הקושר את גודל הלשון לגודל הלוע = מבוצע בישיבה, תנוחה ניטרלית פה פתוח במפתח מקסימלי ולשון בחוץ באופן מקסימלי

סיווג :
1 = רואים את החך הרך, פי הלוע, הענבל (אובולה), קשתות החך הקדמיות והאחוריות
2 = רואים חך רך, פי הלוע, ענבל (אובולה)
3 = רואים חך רך ובסיס הענבל
4 = לא רואים את החך הרך

הוא חלק מבדיקות האוויר. 6 בדיקות נוספות :
* פתיחת הפה = לפחות 6-8 סמ (3-4 אצבעות)
* מרחב בין סנטר לסחוס תירואיד = לפחות 6-8 ס”מ (3-4 אצבעות) = thyromental distance
* תנועתיות ע”ש צווארי
* מבט קדמי וצדדי
* מחלות עם בעיות אנטומיות בדרכי הנשימה
* שיעור פנים

Question 13

אטומידט
- מה היתרונות שלו
- מה החסרונות שלו

Answer 13

אנטגוניסט ל-GABA
משמש בעיקר לאינדוקציה. ללא אפקט אנלגטי. איבוד הכרה מהיר כמו פרופופול.
תכונות = מטבוליזם כבדי וע”י אסתראזות בדם.

• יתרונות= אפקט מינימאלי על המערכת הקרדיאלית = יציב המודינמית ( תרופת הבחירה בחולי לב ובחולים שלא יציבים המודינמית)
• חסרונות = העלאת תמותה בספסיס וטראומה

ת”ל :
* תחושת שריפה בהזרקה
* דיכוי אדרנל (במתן ממושך)
* מיוקלונוס
* הורדת ICP
* תרומבופלביטיס

אטומידט זה כמו ילד יתום הוא טוב לב אבל שורף, מוריד אדרנלין ועושה גירודים בגוף

Question 14

תרופות להרדמה מקומית
יעילות בpKa - (גבוה/נמוך)
יעילות ב - (סביבה חומצית / סביבה בסיסית)
תרופה הידרופובית היא - (יותר / פחות) פוטנטית
פועלות על תעלות (נתרן/אשלגן)

Answer 14

תרופות להרדמה מקומית חוסמות תעלות נתרן על גבי סיבי עצב
מאפיינים חשובים :
* ערך pKa גבוה
* אינן יעילות בסביבה חומצת
* ככל שתרופה יותר הידרופובית היא יותר פוטנטית

Question 15

צום לפני ניתוח
למה עושים וכמה שעות לפני מותר לאכול כל דבר

Answer 15

הקטנת סיכוי לאספירציה כי בזמן ההרדמה נפגע גאג רפלקס

שעתיים = נוזלים צלולים (מים/ קפה שחור / תה / משקאות מוגזם / מיץ ללא חתיכות)
חלב אם = 4 שעות
י6 שעות = אוכל מוצק / מיץ עם חתיכות / חלב אם / חלב פרה

Question 16

הרעלה עי תרופות הרדמה מקומית

Answer 16

(לדוג בהחדרה לכלי דם ולא אפידורלי)

קליניקה = נימול בלשון ובשפתיים, טעם מתכתי, טנטון, הפרעות בראייה. בהמשך- הפרעות דיבור, הפרעה בהתמצאות, פרכוסים עד קריסה ק”ו

איך מונעים = שואבים בעת ההזרקה כדי לוודא שאנחנו לא נמצאים בכלי דם
* הוספת אפינפרין גורם לואזוקונסטריקציה וספיגה איטית יותר

טיפול בהרעלה =
* תומך - חמצן, שמירת נתיב אוויר וניטור
* לפרכוסים = בנזודיאזפינים (מידזולאם / תיאופנטל)
* תגובה סיסטמית חריפה = אינטרה ליפידים fat emulsion (עובדים במנגנון לא ידוע)

Question 17

איזה תרופות מתאימות לשיכוך כאב לפרוצדורות קצרות ?

Answer 17

פנטניל ורמיפנטניל
אופיאטיות בעלות זמן מחצית חיים קצר ולכן מתאימות לפרוצדורות קצרות הדורשות אנלגזיה טובה / שיכוף כאב פוסט אופרטיבי

Question 18

מה האינדיקציות ל arterial line

Answer 18

1. deliberate hypotension (הורדת ל”ד מכוונת להקטנת דמם פעיל - לסיסטולי 80-90 / MAP 50-65)
2. צורך בניטור מתמשך של ל”ד בחולים עם כשל מערכתי / ניתוחים בסיכון גבוה (וויפל / כריתת כבד)
3. צפי לתנודות גדולות בל”ד
4. צורך במדידת גזים באופן תכוף
5. חוסר יכול למדוד ל”ד בדרכים לא פולשניות כגון השמנת יתר

Question 19

מה הקונטרא אינדיקציות להרדמה אפידורלית ולרדמה ספינאלית ?

Answer 19

• ספסיס / בקטרמיה
• זיהום באתר ההזרקה
• היפוולמיה קשה
• קואגולופתיה
• טיפול באנטיקואגולציה
• ICP מוגבר
• סירוב המטופל

סהכ 7
זיהום מקומי, זיהום מערכתי > קואגולופתיה או אנטיקואגולציה, דימום > היפוולמיה > לחץ תוך גולגולתי מוגבר > סירוב

Question 19

מבין גזי ההרדמה
מי היחיד שאין לו אפקט מרחיב סימפונות ? ולמה זה חשוב לדעת ?

Answer 19

גז NO
הוא היחיד שאינו בעל אפקט מרחיב סימפונות
לכן לא ינתן בהתקף אסתמה במהלך ניתוח

Question 20

קונטראינדיקציות למתן NO
ומתי הוא טוב

Answer 20

הוא מצטבר בחללים ומגביר בהם את הלחץ ואת הנפח
ק”א:
* פנאומוטורקס
* היריון (כיווץ רחמי)
* SBO - חסימת מעי
* ניתוח באוזן תיכונה / רשתית

** בנוסף - אינו מרחיב סימפונות ולכן לא מתאים להתקף אסתמה בזמן הרדמה
** כמו כן - השפעה מינימלית על קרדיווסקולרית ולכן מתאים להפרעה בלב

Question 21

הרדמה ספינאלית
* לאן מזריקים
* מה הסיבוכים
* מה עושים במידה ויש ירידת ל”ד

Answer 21

הזרקת חומרי הרדמה מקומיים עם או בלי אופיאטים לחלל סאבארכנואידלי
(מתאים לניתוחים אורולוגיים, בטן תחתונה, פרינאליים וגפיים תחתונות)

סיבוכים =
ירידת ל”ד (רפרקטורית לעיתים) / ברדיקרדיה / כאבי ראש / נוירופתיה רדיקולארית זמנית / כאבי גב / אצירת שתן / זיהום המטופמה אפידוראלית / פגיעה קרדיורספירורית

טיפול בירידת ל”ד כתוצאה מהרדמה ספינאלית =
נוזלים + מנות קטנות של פרסורים (כמו אפידרין)

Question 22

הרדמה אפידוראלית
- לאיזה ניתוחים מתאימה
- תופעות לוואי

Answer 22

מתאימה לניתוחי חזה, ניתוחי כלי דם פריפריים, מערכת עיכול

תופעות לוואי =
המטומה אפידורלית / כאב ראש פוסט דקירה בדורה / דיספונקציה סנסורית בפלג גוף תחתון / שינוי בפעילות המעיים / אצירת שתן

Question 23

מי התרופה היחידה מבין תרופות האינדקוציה שמעלה ICP ?

Answer 23

קטמין
הירידה שיש לה שילוב של
עליית ל”ד + עליית דופק + עלייה בזרימת דם מוחית ולכן עליה בלחץ תוך גולגולתי + ירידה בטונוס בורנכומוטורי

לכן = מתאימה במיוחד לחולה שנמצא בשוק קשה או בחולים אסתמטיים

Question 24

איזה 3 מאפיינים של גזי הרדמה יש ומה כל אחד קובע

Answer 24

1 = מסיסות בדם (ככל שגז פחות מסיס משך האינדוקציה וההתעוררות קצר יותר)
2 = MAC minimum alveolar concentration = פוטנטיות הגז (ריכוז החומר הדרוש כדי ש 50% מהחולים לא יזוזו בתגובה לחתך עורי)
3 = pungencty = חריפות (ככל שהוא נמוך יותר הוא פחות איריטנטי לדרכי הנשימה, מתאים לאינדוקציה בשאיפה)

Question 25

מה עושים עם TOF
נמוך מ - 0.9 ? לאחר ניתוח

Answer 25

הסכנה היא לשיתוק שרירים שאריתי
סימנים מחשידים מאוד - טשטוש ראייה

טיפול:
* אטרופין + נאוסטגימין