פרוקטולוגיה

Question 1

פיסורה אנאלית

Answer 1

טיפול =
1 = שמרני
* תרופות להורדת טונוס השוער (משחת ניטראטים, חסמי תעלות סידן)
* שינוי תזונה (דיאטה עשירה בסיבים)
* משככי כאבים (מבטיות ישיבה, משחת לידוקאין, ניפדיפין)
* לעיתים הזרקת בוטוקס להרפיית השריר

במידה ולא עוזר
2 = טיפול ניתוחי ע”י ספינקטרוטומיה לטראלית (הורדת טונוס מאפשר החלמה)

Question 2

איזה גורמים מעלים את הסיכוי לסגירה ספונטנית פיסטולה ? ומה הסיבות לחוסר ריפוי של פיסטולה ?

Answer 2

מעלה סיכוי לסגירה ספונטנית :
1. פיסטולה יחידה
2. פיסטולה לטרלית
3. אנטומיה של one tract
4. long tract > 2cm (מעלה סיכוי לתמט ספונטני וסגירה)
5.כמות הפרשה נמוכה (מתחת ל 200 מ”ל ביום)
6. מקור פיסטולה (חיבור לקולון מעלה סיכוי לסגירה)
7. מעורבות של חלק קטן של המעי (פחות מ1 סמ)
8. מצב טוב של החולה (ללא תת תזונה ללא ספסיס)
9. היעדר IBD
10. היעדר אבצס סמוך
11. ללא חסימה דיסטלית

סיבות לחוסר ריפוי = FRIEND
Foreign body / Radiation / Infection / Epithelialization / Noplasm / Distal obstruction
מקור פיסטולה - אליום / דואדנום / קיבה - פחות ניסגרות

Question 3

כאב פריאנאלי + חום + חוסר הסכמה לבדיקה רקטלית עקב הכאב
במה צריך לחשוד ?
איך מאבחנים ?

Answer 3

אבצס ב- דופן הרקטום / סופראלבטורי / איסכיורקטלי

אבחנה = CT / בדיקה תחת הרדמה

Question 4

SCC
איזה שתי קבוצות מרכזיות צריך להבדיל
טיפול

Answer 4

פריאנלי - (רואים בבירור בפיסוק עכוזים במרחק 5 סמ מהאנוס) / אנאליים - בתוך התעלה האנאלית (לא רואים בפיסוק)

פריאנאלי - מעל 5 סמ מרחק מהאנוס - נטפל כמו גידול עורי - כריתה רחבה, אם השוליים חיוביים מוסיפים קרינה
אם פריאנלי או אנאלי :
T1 = עד 2 ס”מ = Local excision
השאר - T2 (2-5cm) / T3 (>5cm) / T4 (invades local organs)
כימו קרינה = Chemo (5FU + mitomycin5) & external beam Radiation

• חולים עם מחלה שלא מגיבה לטיפול תוך 3-6 חודשים / חולים עם חזרה מקומית = APR = abdomino-perineal Resection
• בחזרה בבלוטות לימפה מפשעתיות = דיסקציה המפשעה + קרינה לאזור (במידה ולא נעשה קודם

Question 5

fecal incontinence

Answer 5

אי שליטה על סוגר האנוס = העברה חוזרת ולא נשלטת של צואה במשך לפחות חודש בחולה מעל גיל 4

אבחנה =
1 - שלילת פרוקטיטיס, גידולים ופקק צואתי ע”י קולונוסקופיה
2 - אישור אבחנה עי מונומטריה של שוער פנימי וחיצוני
US / MRI יכולות לעזור באבחון בעיות אנטומיות של שוער רקטום או שרירים.

טיפול =
* טיפול רפואי = תרופות להרפחתת שילשול / תרופות להאטת זמן מעבר במעי, ביופידבק ועוד
* טיפול כירורגי = לרוב ספינקטרופלסטיה

Question 6

מה הפיסורה הכי נפוצה ?
למי נפוץ שיהיה פיסורה בקו אמצע קדמי?
ולמי פיסורה לטרלית ?

Answer 6

קו אמצע אחורי = הכי נפוצה (75%)

קו אמצע קדמי = נשים

לטרלי =
מעלה חשד למחלה כמו - קרוהן / שחפת / סיפיליס / גידול / HIV

Question 7

איך מבדילים בין פרולפס של רקטום לבין פרולפס של טחורים ?

Answer 7

בפרולפס של טחורים יש קפלים רדיאלים (מהמרכז החוצה) ואילו פרולפקס של רקטום יש רק קפלים היקפיים (צורת הרירית)

Question 8

גורמי סיכון לפרולפס של רקטום

Answer 8

נקבות / גיל>40 / ניתוח אגן בעבר / לידות וגינאליות מרובות / עצירות כרונית / שילשול כרוני / חולשה או פגם אנטומי ברצפת האגן / מחלה או פגיעה נוירולוגית / מחלה פסיכיאטרית (תרופות פסיכיאטריות עושות עצירות)

Question 9

פרולפס של רקטום
- אבחנה
- טיפול

Answer 9

אבחנה = בדיקה גופנית
קולונוסקופיה לשלילת סרטן קולורקטלי או פתולוגית מעי אחרת

טיפול =
שמרני = פליאטיבי בלבד
* הקלה בתסמינים עי תרופות
* תזונה שעוזרת בעצירות - שתייה מספקת, תוספי סיבים ומרככי צואה
* הפחתת בצקת עי שימוש בסוכר / מלח (מגנזיום סולפט) טופיקלית

ניתוחי - הטיפול הדפנטיבי
1 - גישה פריאנלית = Delorme (< 5cm) / Altemeier (> 5 cm - כולל כריתה רקטוסיגמואיד והשקנה לתעלה אנלית) -
2 - גישה אבדומינלית = Anterior/ posterior Rectopexy +/- mesh +/- resection
* קיבוע רקטום מתאים יותר בצעירים ובאלו עם בעיות ברצפת אגן

*** אין הבדלים בשיעורי חזרתיות בין פריאנלי ובטני

Question 10

טחורים
- מה ההבדל בין טחורים חיצוניים ופנימיים

Answer 10

חיצוניים = חיצונית לדנטייט ליין, מכוסים אנודרם, מלאים בדם, גורמים לכאב וקושי בהיגינה.
פנימיים = דם אדום, ללא כאבים או פאולפס.

• לפני טיפול יש לבצע קולונוסקופיה לשלילת גידול סרטני

Question 11

סוגי פיסטולות
+
טיפול בפיסטולות

Answer 11

1. אינטר ספינקטרית (45%) - הכי נפוצה
2. טרס ספינקטרית (30%) - דרך ספינקטר חיצוני - בחלק תחתון נחשבת פשוטה ואם ב2שליש העליונים היא מסובכת
3. סופרה ספינקטרית (20%) - נדיקות וקשות לטיפול. עוברת דרך שרירים חשובים לשליטה על מתן צואה. יכול להיכנס גם לאגן בנוסף לרקטום
4. אקסטרה ספינקטרית (5%) - נדירות. בדרכ איאטרוגניות. עוברת מעל שריר הלבטור אני. טיפול בדר”כ דורש סטומה.

טיפול =
1 - אפיון מסלול פיסטולה
2 - התערבות : סיטון / פיסטולוטומיה / פיסטולקטומיה
* בפיסטולה מזוהמת = הנחת סיטון (צינורית) לאחר סיום הזיהום יהיה אפשר להתקדם לביצוע ליגציה של נתיב הפיסטולה - ligation og intersphincteric fistula tract.
* פיסטולות שטחיות שמערבות חלק קטן מהספינקטר = פיסטולוטומיה (פתיחה והטריה)
* אם יש ספסיס והפרשת צואה לא מאפשר החלמה וייצוב = נוציא סטומה

Question 12

מה חשוב לעשות כשיש פיסטולות מורכבות או אירועים חוזרים של אבצס פריאנלי ?

Answer 12

יש לבצע קולונוסקופיה
לשלילת מחלות הגורמות לאבצסים ופיסטולות (כמו קרוהן)

אבצסים ופיסטולות הם ספקטרום של אותה מחלה - מחלה מוגלתית של אנוס ורקטום.

Question 13

סיבוכים לאחר כריתת טחורים

Answer 13

ע”פ סדר שכיחותי יורד =
אצירת שתן (1-15%)
דימום (1-2%)
ספסיס אגני (נדיר)

Question 14

טיפול בטחורים

Answer 14

Question 15

קונדילומטה אקומינטה באנוס
HPV

Answer 15

נגעי פפילומה באנוס נגרם על ידי הסוגים HPV 16 / 18

טיפולים אפשריים :
1. כימיים = podophyllin q imiquimod q 5FU
2. cryotherapy / tangential excison כריתה / fulguration צריבה בדיאטרמיה