כיס מרה דרכי מרה Flashcards
PSC
לאיזה מחלה זה קשור
מה הטיפול במחלה
קשור ל UC
מחלה אינפלמטורית של דרכה מרה חוץ ותוך כבדיות הגורמת להצטלקות דרכי מרה עד אי ספיקה כבדית ומוות
הטיפול = השתלת כבד
חום + צהבת + כאבי בטן עליונה
מה זה ?
טריאדה על שם שרקו = המעיד על כולנגיטיס
כולנגיטיס
- מה הקליניקה
- למה זה יכול להיתדרדר
- איך מאבחנים ?
- איך מטפלים
קליניקה = טריאדה ע”ש שרקו = חום + צהבת + כאבי בטן עליונה
* במידה ומוסיפים - תת ל”ד + שינוי במצב הכרה = פנטאדה ע”ש ריינולד
* הצהבת מופיע בפחות מ50%
אבחנה =
US = CBD > 8 ממ
טיפול =
1. שמרני - נוזלים + אנטיביוטיקה
2. ERCP + טסטנט + ספינקטרקטומיה
* מאפשר גם הוצאה אנדוסקופית של אבנים חוסמות וגם ניקוז עם הכנסת תומכן לדרכי המרה וספינקטרטומיה של הפפילה
* PTC - ניתן גם לבצע. אבל זו פעולה שלא מאפשרת הוצאת דרכי מרה ולכן לא מדובר בפתרון דפנטיבי
המשך טיפול :
* אם לא ניתן לבצע עקב בעייה אנטומית (עקב ניתוח רוקס-אנד-וואי מבצעים = PTDB
* בכישלון PTDB = אקספלורציה של דרכי המרה והשארת + T TUBE
אחרי ייצוב עושים טיפול דפניטיבי של כריתת כיס מרה
כולציסטיטיס
- איך מאבחנים ?
- איזה הערכה מבצעים לפני הניתוח ?
- מה הטיפול ?
כולציסטיטיס
אבחנה=
US = בדיקת הבחירה. דופן כיס מרה מעל 5 מ”מ / כיס מורחב / אבנים או בוץ מרתי / בצקת /
HIDA SCAN = אם הסונר לא חד משמעי. לאבחנה נראה פגם מילוי בציסטיק דאקט
MRCP = השיטה הכי טובה לאיתור אבנים
הערכה לפני הניתוח ?
* MRCP = רק במידה והמעבדה לא מתנרמלת
* במידה והמעבדה מנורמלת ניתן לבצע אבל זה לא משנה אם לפני תוכ או אחרי
טיפול =
1. שמרני = צום נוזלים אנלגטיקה אנטיביוטיקה
2. כולציסטקטומי
* כדאי לבצע בשבוע הראשון (אם לא תוך שבוע אז מחכים 6 שבועות)
* אינדיקציות לניתוח מיידי ודחוף =כישלון טיפול שמרני אחרי 48 שעות / שוק ספטי ע”ר כולציסטיטיס
במי שלא יכול לעמוד בניתוח נבצע = כולציסטוסטומיה
* בחולים עם סיכון ניתוחי גבוה (מבוגרים עם הרבה מחלות רקע) - כולציטוסטומיה = ניקוז מלעורי + כולציסטוסטום
לאחר 3-6 חודשים ניתן לשקול לאחר יצוב וטיוב טיפול תרופתי ביצוע כריתת כיס מרה
* acalculous chlecystitis = בחולים שבדרכ לא יעמדו בניתוח
* קונטרה אינדיקציות = MI פעיל/ CHF / מיוקרדיטיס / לא יעמוד בניתוח
כלדוכוליתאזיס
- מה האבחנה ?
- מה הטיפול ?
אבחנה =
MRCP = בדיקת הבחירה להדגמת אבנים בדרכי המרה
US = CB>8 או CBD>6 פרוקסימלית לאבן
טטיפול =
1. שמרני = צום אנגלטיקה מעקב קליני ומעבדתי
2. ERCP
3. אם נכשל = PTC
4. אם נכשל / אנטומיה לא מאפשרת כולנגיוגרם (כמו לאחר ניתוח בריאטרי) = אקספלורציה ניתוחית של דרכי המרה
5. כולציסטקטומי אלקטיבי = לאחר 6 שבועות
סרטן כיס מרה
- מה האבחנה
- מה הטיפול
אבחנה =
US = מסה או דופן לא סדירה
CT / MRI = חדירה לרקמות סמוכות
ביופסיה = במקרה והגידול לא נתיח
טיפול =
1. כריתת כיס מרה בלפרוטומיה
2. במידה ויש חשש לגידול טרם הניתוח = כריתה נרחבת רדיקלית (כוללת אונות 4בי+5 של הכבד)
3. מחלה מפושטת = טיפול פליאטיבי
ניתוח המשך בהתאם לסטייג’ינג הניתוח =
T1 = מגיע ללמינה פרופריה ללא חדירה לשריר = cholecystectomt + מעקב אונקולוגי
T1B = יש חדירה לשריר אבל לא לסרוזה / T2 = חדירה מעבר למוסקולריס = extended / radical cholecystectomy (כיס מרה, מיטת כיס מרה בכבד, לימפה, שוליים נקיים בצינור המרה - לעיתים דורש צינור מרה ראשי)
מסות שפירות בכיס המרה
- איזה שני סוגים מרכזיים יש
- מהם גורמי הסיכון לכך שמדובר בממצא ממאיר
- מה הטיפול בהם ?
פוליפים או אדנומות
או
פסואודו טומור (פסאודו פוליפים) -מתחלק ל2
1. פוליפים של כולסטרול (על גבעול, מרובים, קטנים מ1 סמ, אקוגניים
2. אדנומיומטוזיס (ססיליים, גדולים מ 1 ס”מ, עם מיקרוציסטות, בפונדוס הכיס
מה מעלה חשד לממאירות ? גודל מעל 1 סמ, גיל מעל 60, נוכחות אבנים, גדילה של הממצא
טיפול =
*** טרום ניתוח יש לבצע הדמיה = CT / MRI (להבין האם המחלה נתיחה)
סימפטומטי = כריתת כיס מרה בלפרוסקופיה
חשד לממאירות = כריתת כיס מרה בלפרוטומיה
ממצאים קטנים, ללא סימפטומים, ללא גורמי סיכון = מעקב קבוע ב US
* במידה ויש PSC - כורתים גם אם קטן מ1סמ
באיזה מקרים עושים כריתת כיס מרה פרופילקטטית בחולים אסימפטומטיים ?
-
סיכון מוגבר לממאירות בכיס המרה
(כיס מרה מסויד / אבן גדולה מ2.5 סמ, חלק משותף ארוך של צינור מרה ולבלב, פוליפ גדול מ1סמ ) -
אנמיה המוליטית
(אנמיה חרמשית / תלסמיה מייג’ור) = סיכון מוגבר לייצור אבני פיגמטים וסיכון להיתדרדרות עקב דלקת כיס מרה -
חולים מועמדים להשתלה
(בגלל טיפול מדכא חיסון וסיכון גבוה לזיהומים מסכני חיים) - חולים עם אבנים בכיס המרה שעוברים ניתוח בריאטרי = אינדיקציה יחסית
באיזה מקרים עושים כריתת כיס מרה פרופילקטטית בחולים אסימפטומטיים ?
-
סיכון מוגבר לממאירות בכיס המרה
(כיס מרה מסויד / אבן גדולה מ2.5 סמ, חלק משותף ארוך של צינור מרה ולבלב, פוליפ גדול מ1סמ ) -
אנמיה המוליטית
(אנמיה חרמשית / תלסמיה מייג’ור) = סיכון מוגבר לייצור אבני פיגמטים וסיכון להיתדרדרות עקב דלקת כיס מרה -
חולים מועמדים להשתלה
(בגלל טיפול מדכא חיסון וסיכון גבוה לזיהומים מסכני חיים) - חולים עם אבנים בכיס המרה שעוברים ניתוח בריאטרי = אינדיקציה יחסית
סרטן דרכי מרה
- קליניקה העיקרית
סרטן נדיר עם פרוגנוזה גרועה
קליניקה עיקרית = painless jaundice
מלווה גרש, צואה אכולית ושתן כהה כתלות במיקום הגידול
כתלות במיקום הגידול תהיה הרחבה של חלקים מסוימים
מה זה פיצול klastskin ????
החיבור בין left & right hepatic duct
לפעמים יש שם גידול ואז קוראים לו
klatskin tumor
מה עושים בחשד לדלף מדרכי המרה לאחר כריתת כיס מרה ?
1- הדמיה עי US / CT
לאחר שיש עדות:
2- שליטה בזיהום + אנטיביוטיקה + ניקוז הקולקציה
3- כולנגיוגרפיה כהיערכות לתיקון דרכי המרה
ERCP / PTC
*** בחולים עם שוק ספטי או כאלה שלא ניתן לבצע ניקוז מרתי (כי אין גישה) = עושים רה אקספלורציה עם שטיפה והנחת נקזים
4- שיחזור דרכי המרה בניתוח
מה עושים עם ממצא אינסדנטלי של אבנים בכיס מרה בחולה אסימפטומטי ?
רק מעקב ללא כריתת כיס מרה
רק 20-30% מהולים האסימפטומטים יפתחו סימפטומים בטווח של 20 שנה
ורק 1% מהאנשים עם אבני מרה אסימפטומטיות יפצחו סיבוכים לפני הופעה קלינית
מה שני הסיבוכים הכי שכיחים בכריתת כיס מרה ? כולציסטקטומי..
1= פגיעה בדרכי מרה (הכי שכיח)
2= פגיעה בכלי דם בשער הכבד (hepatic A / portal V)
במהלך כריתת כיס מרה נשפך התוכן שלה
- האם זה שכיח שזה קורה ?
- מה עושים אם זה קורה ?
- מה הגורמי סיכון לכך ?
- מהם הסיבוכים ?
ב- 20-40% מהניתוחים הלפרוסקופים לכריתת כיס מרה יש שפיכה של תוכן כיס המרה
(רוב האבנים מתרכזות במוריסון פאוצ’ או בחלל הרטרוהפטי)
ג”ס = דלקת כיס מרה / נוכחות אבני פיגמנטים / כמות אבנים גדולה / מנתח לא מנוסה
מה עושים ? במידה וזה קורה לא תמיד ניתן למצוא ולאסוף את כל האבנים. חלקן נשארות בבטן.
סיבוכים מהשארת האבנים בבטן =
אבצס כרוני / פיסולה / זיהום בפצע / חסימת מעי
מה זה הממצא הזה ?
כיס מרה עם הסתיידויות בדופן = כיס מרה פורצלן
porcelain gallblasser
מעלה סיכון לממאירות
הטיפול הוא כולציסטקטומיה (כריתה)
לא עושים ביופסיה כי זה מפזר גידול
