דימום ממערכת העיכול

Question 1

הקאות דמיות באלכוהוליסט / הקאות מרובות

Answer 1

קרעים ע”ש מלורי וייס
קרעים מוקוזוליים וסאבמוקוזליים בעקומה הקטנה של הקיבה וב GEJ
מהווים 5-10% מהדימומים ממע העיכול העליונה

לרוב עושים אנדוסקופיה לשלילת דמם מדליות (באוכלוסייה מתאימה)

טיפול =
* לרוב טיפול תמיכתי בלבד (מוקוזה מחליפה ספונטנית תוך 72 שעות ב90% מהמקרים)
* במקרים נדירים של הימשכות הדימום ניתן לבצע זריקות אפינפרין באנדוסקופיה או קואגולציה אם גם זה נכשל - ניתן להמשיך ל אנגיואמבוליזציה מיעוט מהמקרים יגיעו לחדר ניתוח

Question 2

מה הניהול והטיפול בחולה עם *דימום ממערכת העיכול התחתונה ?
- אטיולוגיות
- ניהול וטיפול

Answer 2

אטיולוגיות =
דיבקטיקוליטיס (40%) / מחלה אנורקטלית (15%) איסכמיה (10%) ממאירות (10%) קוליטיס זיהומי (4%) אנגיודיספלזיה (3%) מקל דיברטיקולי

ניהול :
1= ייצוב החולה והחייאת נוזלים לפי צורך (בולוס 2 ליטר קריסטלואידים)
2 = PR + אנוסקופיה
3 = -שלילת דימום ממקור עליון - זונדה / גסטרוסקופיה (במידה וזונדה יצאה שלילית לא ניתן לשלוח ולכן נבצע גסטרוסקופיה

טיפול :
לא יציב = ניתוח חירום (לפרוטומיה)
יציב= תלוי בדימום
* דימום קל = קולונוסקופיה ובירור למעי הדק. בילדים ומתבגרים מיפויטכנציום (מקל דיברטיקולי)
* דימום קשה = מיפוי כדוריות דם אדומות / אנגיוגרפיה / קפסולה

ייצוב > אנוסקופיה ובדיקה רקטלית > שלילת מקור עליון עי זונדה וגסטרוסקופיה > קולונוסקופיה לבירור מעי דק / אנגיוגרפיה עם תאים אדומים מסומנים

Question 3

דימום מערכת עיכול עליונה
- מה שתי הקטגוריות העיקריות
- אבחנה
- טיפול

Answer 3

הכי נפוץ. 80% מדימומים ממע עיכול הם מעליונה
בדרכ עקב 2 קטגוריות מרכזיות :
1. דליות (קשור ליל”ד פורטלי)
2. דימום שאינו דליות (בדר”כ כיב פפטי)

—דימום שאינו מדליות:— (דימום מדליות פירטטי בנפרד)

אבחנה וטיפול = גסטרוסקופיה
* גסטרוסקופיה תוך 24 שעות מהדימום מוריד צורך בעירויי דם, צורך בניתוח ומקצת שהות בביה”ח.
* ניהול = גסטרוסקופיה לעצירת הדימום (2 נסיונות) > אם מוצלח עושים שטיפה > טיפול תרופתי ב PPI IV
* אם הדימום מתחדר לאחר 2 גסטרוסקופיות = אנגיוגרפיה ואמבוליזציה / ניתוח בהתאם ליציבות החולה

התוויות לטיפול ניתוחי בדימום מע עיכול עליונה =
1. חוסר יציבות למרות החייאה אגרסיבית (6 מנות דם במבוגרים)
2. חוסר יכולת לעצור דימום בגסטרוסקופיה
3. דימום מחדש לאחר עצירתו בגסטרוסקופיה (יש 2 נסיונות)
4. שוק עקב דימום חוזר
5. המשך דימום איטי שהצריך יותר מ 3 מנות דם ליום
6. פרמטרים המרמזים על סיכון גבוה לדימום - תיעדוף לניתוח = (קלציפיקציות פורסט / דימום פעיל בזמן גסטרוסקופיה / כיב גדול מעל 2 סמ / כיב בקיר אחורי של דואדנום / כיב בעקומה הקטנה של הקיבה

Question 4

מה הסיבוך המשמעותי ביותר של יתר לחץ דם פורטלי שעשוי להיות מסכן חיים ?

Answer 4

Esophago-gastric variceal hamorrage
דליות עקב ל”ד פורטלי נמצאות במפל לחצים גדול מ12 ממ”כ

אחראיות לכשליש מהתמותה במטופלים אלה

Question 5

טיפול בדליות

Answer 5

(בדר”כ עקב ל”ד פורטלי- מתפתחות ב30% מאנשים עם שחמת כבד, 30% מהם יפתחו דימום ושיעור התמותה מדימום כזה הוא 20%)

טיפול =
1 = ייצוב החולה וטיפול תרופתי (vasopressin & octerotide)
2 = גסטרוסקופיה (רצוי תוך 15 שעות מהדימום) = אם יש דימום פעיל נעצור עי קשירה או סקלרותרפיה
3 = אם הדימום מתחדש = Blackmore tube
4 = פעולה דפניטיבית = TIPS / surgical SHUNT
(teansjagular intrahepatic portosystemic shunt / selecttive distal splenorenal shunt)

Question 6

מה החסרונות של blacmkmore balon

Answer 6

• לאחר הסרתו יש חזרה של הדימום ב50% מהחולים
• סיבוכים ב 20-30% מהחולים = אספירציה / קרעים בושט

Question 7

טיפול למניעת דימום חוזר מדליות
מה הוא כולל ?

Answer 7

Question 8

דימום רקטלי ע”ר קרינה
- קליניקה
- אבחנה
- טיפול

Answer 8

פרוקטיטיס ע”ר קרינה
קליניקה = דמם רקטלי, טנסמוס, שילשול וכאבי אגן עוויתיים

אבחנה = קולונוסקופיה (רירית דלקתית עם סימני דימום ונימים מורחבים)

טיפול =
* פורמלין 4-10%
* חוקני סוכראלפאר
* חמצן היפרבארי
נוספים =
* טיפול אנדוסקופי עם ארגון (אפקטיבי אבל גורם ב3% מהמקרים לסטירקטורות ופיסטולות) - APC aragom plasma coagulation
* חוקן סטירואידים (טיפול מקומי)
* תרופות נגד שילשול

Question 9

meckels diverticulum
מה הטיפול ? למה.

Answer 9

במידה והוא גורם לדימום
כרית סגמנט של מעי הדק שמכיל את הדיברטיקולי
מקור הדימום הוא לרוב באיליום שסמוך לדיברטיקולום ולא מהסעיף עצמו

בדיברטיקולי ע”ש מקל שאינו גורם לדימום ניתן לבצע כריתה מבסיס הדיברטיקולי (ולא סגמנט מעי)

Question 10

דימום מכיב פפטי
- מה הסיווג ?
- מה הטיפול הראשוני ומתי מרחיבים אותו

Answer 10

בכיב פפטי תחילה עושים אנדוסקופיה תוך 24 שעות לשליטה על הדימום ונותנים תרופות PPI
בכיב קיבה יש לחזור על גסטרוסקופיה וביופסיות לאחר 4-6 שבועות (מחשד לממאירות)

סיווג כיבים ע”ש פורסט
* Ia – דימום אקטיבי ופולסטילי. 90% דימום.
* Ib – דימום אקטיבי. 50% דימום.
* IIa – כל”ד גלוי, ללא דימום. 25-30% דימום.
* IIb – קריש דבוק לכיב. 10-20% דימום.
* IIc – כיב עם נקודה שחורה. 7-10% דימום.
* III – כיב נקי. 3-5% דימום.

I-IIa = סיכון גבוה לדימום
* טיפול = אנדוסקופיה להזרקת אפינפריל + צריבה / הנחת קליפ
* ניתן לבצע 2 אנדוסקופיות
* במידה ולא אותר מקור דימום לאחר 2 גסטרוסקופיות:
יציב = אנגיוגרפיה
לא יציב = ניתוח אנטרוקטיומיה וואגוטומיה

*** במידה ואובחן הליקובקטר פילורי = antibiotics + PPI

Question 11

מה גורמי הסיכון לכישלון טיפול אנדוסקופי בכיב פפטי
ומה הטיפול הניתוחי בכיב קיבה / כיב תריסריון

Answer 11

גורמי סיכון לכישלון טיפול אנדוסקופי -
* כיב גדול מ2 סמ
* כיב בדופן אחורית של תריסריון
* כיב קיבה
* מטופל בשוק
* המוגלובין נמוך בקבלה

הטיפול הניתוח:
כיס תריסריון =
* לרוב דימום של עורק Gastroduodenal A
* הניתוח הוא - Duodenectomy + pyloroplastia + vagotomy (חשיפת אתר הדימום ותפירתי > שיחזור פילורוס > כריתת וגוס)

כיב קיבה =
* לרוב דימום של LEFT gastric A
* הניתוח - חשיפה קיבה דיסטלית (חשיפת אתר דימום ותפירתו) + כריתת כיב עם גסטרקטומיה דיסטלית (מחשש לממאירות)