טראומה

Question 1

מה הפגיעה שבתמונה
- מה סימן הזיהוי בהדמיה ?
- מה מנגנון הפגיעה ?
- קליניקה מרכזית
- מה הטיפול ?

Answer 1

המטומה אפידורלית

• סימן בהדמיה = דימום בצורת עדשה (ההמטומה נעצרת עי התפרים המחברים בין דורה לגולגולת)
• מנגנון = פגיעה ב middle maningial artery (שבר לטרלי בגולגולת)
• קליניקה מרכזית = 1-אובדן הכרה מידי, 2-אינטרוול “לוסיד” כשההמטומה מתרחבת אין סימפטומים, 3- התדרדרות נוירולוגית)
• טיפול =
  דה קומפרסיה בקרניוטומיה

Question 2

מה הפגיעה שבתמונה
- מה סימן הזיהוי בהדמיה ?
- מה מנגנון הפגיעה ?
- קליניקה מרכזית
- מה הטיפול ?

Answer 2

המטומה סאב-דורלית

• סימן בהדמיה = דימום בצורת ירח (מתפשט מתחת לדורה, חוצה סוטורות)
• מנגנון = קרע של brindging veins (יתכן מחבלה מינורית כך שהמטופל יכול לא לזכור שנחבל)
• קליניקה = אקוטי או כרוני. דימום ורידי איטי - לוקח זמן עד הופעת סימפטומים
• טיפול =
  קרניוטומיה

Question 3

מה הפגיעה שבתמונה
- מה סימן הזיהוי בהדמיה ?
- מה מנגנון הפגיעה ?
- קליניקה מרכזית
- מה הטיפול ?

Answer 3

המטומה סאבארכנואידלית

• סימן בהדמיה = דימום בין סולקוסים. מחיקת סימן “מיקי מאוס” במידבריין
• מנגנון פגיעה = דימום מעורקי צרברום (חבלה ישירה / קרע במפרצת)
• קליניקה =** ICP מוגבר**
• טיפול =
  השגחה ומעקב לזיהוי התדרדרות

“הכאב ראש הכי גרוע שהיה לי בחיים”

Question 4

מה הפגיעה שבתמונה
- מה סימן הזיהוי בהדמיה ?
- מה מנגנון הפגיעה ?
- קליניקה מרכזית
- מה הטיפול ?

Answer 4

diffused axonal injury

• סימן בהדמיה = סיטי לא משקף את חומרת הפגיעה, יתכנו דימומים פרנכימטים קטנים ואובדן גבול בין חומר לבן לאפור
• מנגנון = ניתוק אקסונים מגוף נוירונים, בדרכ משני לכוח סיבובי שגרר קרע
• קליניקה = התדרדרות נוירולוגית ללא הסבר משכנע בהדמיה
• טיפול = ?

Question 5

מה הם = hard signs
- אינדיקציות לאקספלורציה מיידית בחדר ניתוח לאחר חבלת צוואר
- איזה אזור בפגיעה צווארית יכול להוות אינדיקציה לאקספלורציה ?

Answer 5

סימני דימום / פגיעה במערכת הנשימה והעיכול / חסר נוירולוגי

• דימום פעיל
• הקאה דמית
• המטומה מתפשטת או פולסטילית
• אמפיזמה תת עורית / bubbling air מפצע כניסה
• אי יציבות נשימתית = טכיפנאה / סטרידור (סטרידור מסמן על פגיעה בעצב לרינגיאלי ימין)
• פגיעה ברורה במערכת נשימה או עיכול
• חסר נוירולוגי

לא חלק מהסימנים אבל גם אינדיקציה לאקספלורציה מיידית בחדר ניתוח:
* פגיעה חודרת באיזור 2 + סימפטומים (גם אם החולה יציב)

פגיעה באזור 1 / 3 או אזור 2 אסימפטומטי = CTA

HARD SIGNS / לא יציב / אזור 2 סימפטומטי
= אקספלורציה בחדר ניתוח

Question 6

פגיעה בטחול - איך מנהלים ?

Answer 6

FAST נוזל בבטן
או
מטופל לא יציב
* חדר ניתוח דחוף

במטופל יציב עושים CT :

אם יש עדות לדימום פעיל =
* אנגיוגרפיה ואמבוליזציה לפי צורך

אם אין עדות לדימום פעיל =
* השגחה בטיפול נמרץ
* במידה ומדובר בפגיעה דרגה 3-4 נבצע אנגיוגרפיה במסגרת 24 שעות

Question 7

פגיעה ברקטום
- איך מחלקים ומה הגישה הטיפולית בהתאם
- מה חשוב לזכור במטופלים שאינם יציבים המודינאמית

Answer 7

אינטרהפריטוניאלי / אקסטרפריטוניאלי
* אינטרהפריטוניאלי = נבצע לפרוטומיה
* אקסטרהפריטוניאלי - כתלות באחוז הפגיעה מההיקף :

DESTRUCTIVE = פגיעה מעל 25% מהיקף הרקטום
* fecal diversion (colostomy / ileostomy)
* יש לשקול ניקוז פרה סקראלי עד להחלמה

NON-DISTRUCTIVE = פגיעה מתחת ל25% מהיקף רקטום
* primary repair

אם המטופל לא יציב המודינאמית = חשוב להימנע מהשקה ראשונית בשל שיעור גבוה של נזילות leakage

Question 8

פגיעה בכבד

Answer 8

לא יציב / FAST positive
* לפרוטומיה דחופה

יציב + עדות לדימום בדימות
* אנגיופלסטיה

יציב + ללא עדות לדימות / ללא טכיקרדיה / ללא חמצת מטבולית / ללא סימני שוק
* טיפול שמרני = השגחה בטיפול נמרץ

Question 9

פגיעה בשלפוחית השתן
מה חשוב לבדוק ומה הטיפול בהתאם

Answer 9

השלפוחית היא איבר שהם גם רטרופריטוניאלי וגם פריטוניאלי ולמיקום הפגיעה יש משמעות בטיפול

פגיעה רטרופריטוניאלית
1. דהקומפרסיה עם קטטר פולי
2. ציסטוגרפיה לווידוא ריפוי

פגיעה פריטוניאלית
* תפירת שלפוחית ב2 שכבות והשארת קטטר (פולי/סופראפובי)
* חשוב לתפור בתפר נספג

Question 10

מהו מדד המשקף פרוגנוזה בפצוע אחרי פגיעת ראש טראומטית ?

Answer 10

GCS
והתפקוד המוטורי באופן ספציפי

Question 11

פגיעה בסרעפת
- איך נטפל בכל צד

Answer 11

עדות לפגיעה בסרעפת משמאל (בהדמיה- מספיק צילום חזה)
* לפרוסקופיה
* אם גילינו קרע לרוב נתקן בלפרוטומיה עי סגירה ראשונית

במידה והקרע מימין
* אם המטופל יציב נבצע מעקב בלבד

Question 12

חולה הגיע עם סטורציה נמוכה וללא כניסת אוויר משמאל לאחר נפילה - הורדם והונשם עי מד”א
מה חשוב לעשות ?

Answer 12

תמיד ABCDE
ולכן - קודם נוודא airway
בחולה מונשם = בדיקת מיקום טובוס

רק לאחר שוידאנו מיקום טובוס נוכל להסיק קלינית שיש צורך בנקז חזה מחשד לפנאומוטורקס

Question 13

פגיעה קהה בבטן
- מתי נבצע CT / FAST
- מתי נבצע לפרוטומיה

Answer 13

• מטופל יציב
• לא יציב + FAST negative
  = CT חומר ניגוד
• לא יציב + FAST positive
• יש עדות לפגיעה באיבר חלול (קלינית = סימן חגורה ורגישות בטנית / הדמייתית = ניזול אינטרפריטוניאלי, עיבוי דופן ודלקת בשומן)
  = לפרוטומיה

Question 14

פגיעה בטחול
- מתי יש לבצע כריתת טחול
- האם יש מקום לגישה שמרנית ?

Answer 14

מטופל לא יציב עם עדות לדימום פעיל FAST pos
= כריתת טחול בניתוח דחוף

מטופל יציב = CT חומר ניגוד
* אם יש עדות לדימום פעיל (אקסטרוזציה של ח.נ / בלאשינג) = אנגיוגרפיה ואמבוליזציה
* אם אין עדות לדימום פעיל = גישה שמרנית - השגחה בטיפול נמרץ
* אם אין עדות לדימום ודרגת הפגיעה 3-5 = השגחה בטיפול נמרץ + אנגיוגרפיה ב24 שעות הקרובות

Question 15

מה האינדיקציות לאנגיואמבוליזציה בפגיעה כלייתית ?
מה האינדיקציות לאקספלורציה כלייתית ?

Answer 15

אינדיקציות לאנגיואמבוליזציה:
* מנת של יותר מ 2 מנות דם
* המטומה גדולה מ 2.5 ס”מ
* המטומה מרכזית
* אקסטרוזציה של חומר ניגוד

אנדיקציות לאקספלורציה כלייתית:
מוחלטות =
1. המטומה מתרחבת
2. המטומה פולסטילית
3. דימום פעיל

יחסיות:
1. אקסטרוזציה של שתן
2. פגיעה עורקית
3. סטייג’ינג לא ברור
4. פרנכימה כלייתי לא ויאבילית

Question 16

מה עושים בלפרוטומיה כשיש דימום בכבד ?

Answer 16

1- דימום קל = המוסטטיים מקומיים / תפרים / דיאטרמיה
2- דימום מאסיבי = פאקינג פריהפטי ורסוסיטציה
3- אם לאחר מכן עדין אין שליטה בדימום =
Pringle Maneuver

הקפת ליגמנט הפטודאודנלי עי vesell loop
או
קלאמפ וסקולרי החוסם זרימת דם לכבד מהעורק ההפטי והוריד הפורטלי

Question 17

מה הגישה בפצוע המתדרדר עד מוות ?
בקרת נזקים = DAMAGE CONTROL

• מה הצעדים שחשוב לזכור ?
• פגיעה באיזה כלי דם מצריכה תיקון מיידי ?

Answer 17

המטרה = עצירת התפתחות הפרעות פזיולוגיות קשות (חמצת / היפותרמיה / קואגולופתיה = משולש המוות)
עי - עצירת דימום במהירות + החייאה אגרסיבית + דחיית טיפול דפניטיבי עד לייצוב הפצוע

• עצירצ דימום באופן מהיר כדי להגיע להמוסטזה עי פאקינג = PACKING
• איברים חלולים - תיקון ראשוני / כריתה ללא השקה כדי לזרז את הניתוח
• סגירה זמנית של בית החזה או הבטן - בדר”כ עי סגירת ואקום (כדי להימנע מיצירת לחץ תוך בטני מוגבר וכדי להשתלט על הנוזלים המתנקזים)
• המשך החייאה וייצוב הפצוע בטיפול נמרץ
• חזרה לחדר ניתוח כשהפצוע ללא משולש המוות = ללא היפותרמיה, חמצת או קואגולופתיה

פגיעה ב SMA
- מצריכה תיקון מיידי עי השקה ראשונית / הנחת שתל ורידי (גראפט)
- אם נקשור אותו נוביל לפגיעה באספקת הדם למעי
- ענפית עיקריים = inferior R colic, Middle colic, ilieocolic, pancreaticoduodenal
- במסגרת הטראומה חושפים את הצליאק טראנק כדי לבדוק פגיעה בו

Question 18

דימום רטרופריטוניאלי
- מה עושים ?
- במה זה תלוי ?

Answer 18

טראומה חודרת (תתגלה בסיטי /לפרוטומיה) = דורשת אקספלורציה חוקרת של רטרופריטונאום וסגירה של כל ההמטומות

טראומה קהה (תתגלה בלפרוטומיה) = תלוי במיקום

ZONE1 = כלי דם גדולים במרכז
* אקספלוריזציה

ZONE2 = כליות
* פאקינג + ניהול שמרני

ZONE3= בטן תחתונה
* עצירת דימום עי פאקינג + צנתור

Question 19

אמבוליזציה של שומן
- מה כולל מבחינה קלינית ? מתי מופיע הקליניקה ?
- באיזה פגיעות שכיח ?
- מה המנגנון ?

Answer 19

אמבוליזציה של שומן =
קוצר נשימה + שינוי במצב ההכרה + פטכיות בעור
מופיעה תוך שעות-ימים מהטראומה

תואר לראשונה בחולים עם פגיעה אורטופדית = שכיח בחולים אורטופדיים עם -
* שברים בעצמות ארוכות / באגן
* שכיחותו עולה בפגיעה רב מערכתית

מנגנון = שומן ממח העצם מגיע לריאות ויוצר תגובה דלקתית שמפעילה קסקדת קרישה (פוגעת בטסיות ומושכת ניוטרופילים)

Question 20

פגיעות לבביות בזמן טראומה, מה עושים איתן ?
- דופק לא סדיר
- אקג לא תקין
- טרופונין חיובי

Answer 20

פגיעת הגה בבית חזה עם דופק לא סדיר = מחייב אקג

אם יש שינויים באקג = השגחה וניטור
אם אקג תקין ואין קליניקה = שיחרור

אנזימי לב חסרי משמעות בטראומה (אולי אינדיקציה להשגחה וניטור?)
אין מקום לצנתור בטראומה

Question 21

גודש ורידי צוואר + תת לחץ דם + קולות לב עמומים
- איך מטפלים?
- איך מאבחנים ?

Answer 21

טמפונדה !

• סימן עש קוסמאול = עליה בלחץ דם ורידי בזמן שאיפה
• חומרת טמפונדה נקבעת על פי מהירות היווצרותה ולא על פי כמות הדם שמצטברת

אבחנה-
* FAST
* אקו לב (אם הפאסט לא חד משמעי או לא זמין)

טיפול-
* ניתוח דחוף = sternotomy / thoracotomy
* תמיכה = נוזלים לוריד להעלאת ל”ד + CO
* אם לא ניתן לבצע ניתוח דחוף = פריקרדיוצנטזיס

מתי יש אינדיקציה לתורקוטומיה בחדר טראומה ?
* פציעות חודרות בלב שגורמות לקריסה קרדיווסקולרית

Question 22

שוק נוירוגני
- איך מזהים מבחינה קלינית ?
- מה מנגנוני טראומה שיכול לגרום לגך ?
- מה הטיפול ?

Answer 22

קליניקה =
ירידה לחץ דם + פריפריה חמה + טונוס רפוי

מנגנונים =
* שברים בחוליות לומבריות
* פגיעות קהות = לרוב תאונות דרכים
* פגיעות חודרניות = לרוב פצעי ירי

פגיעות בצוואר עלולות לגרום דיכוי נשימתי עקב פגיעה בעצב הפרני דורשות תמיכה נשימתית והגנה על נתיב אוויר

טיפול =
* קריסטלואידים
* אזופרסורים = דופמין / אדרנלין
* מתן סטירואידים שנוי במחלוקת ולא ניתן באופן גורף

Question 23

כוויות מרובות - למה גורמות מבחינת מטבוליזם, חדירות כלי דם, חדירות המעי, חום הגוף
- 2 שלבים מרכזיים

Answer 23

כוויות קשות = מעל 20% במבוגרים ומעל 40% בילדים

השפעות מרכזיות :
* מצב היפרמטבולי
* עליה בחדירות כלי דם
* עליה בחדירות המעי
* ואזוקונסטריקציה

שלבים מרכזיים:
1. ב 48 שעות ראשונות של הפגיעה = ebbs phase
ירידה בקרדיאק אאוטפוט, ירידה בתצרוכת חמצן במטבוליזם, אי סבילות לגלוקוז והיפרגליקמיה
2. תוך 5 ימים = פלאטו = flow phase
מצב היפרמטבולי והיפרדינמי

Question 24

פגיעה קהה בצוואר
- ממה אנחנו מנסים להימנע ולפיו נטפל ?
- מה סדר הפעולות ?

Answer 24

בפגיעה קהה בצוואר אנחנו חוששים מהסיכון לשבץ עקב היווצרות טרומבוס

1. נבצע CTA
   במידה ושלילי נפסיק בירור
   במידה ולא חד משמעי = נבצע הדמיה נוספת ב24-48 שעות הבאות (CTA / MDCTA)
   במידה וחיובי = נתקדם לטיפול לפי דרגת החומרה:

*קל = טיפול מניעתי לשבץ (אנטיקואגולנט / נוגדי טסיות)
* דיסקציה או המטומה אינטרמורלית עם פחות מ25% חסימה

בינוני = טיפול מניעתי לשבץ + טיפול פולשני בסטנט
* דיסקציה או המטומה אינטרמורלית עם יותר מ25% חסימה
* טרומבוס אינטרלומינלי / פלאפ נראה לעין
* פסאודואניוריזמה (קרע בטוניקה מדיה)
* חסימה מלאה של כלי דם

קשה = התערבות מיידית בניתוח או צנתור
* עדות לחיתוך של כלי דם / BLUSHING = דימום פעיל

Question 25

לאחר כריתת טחול מה חשוב לתת למטופל

Answer 25

חיסונים נגד חיידקים עם קפסולה
- Neisseria meningitidis
- Strep. pneumonia
- Hemophilus influenza

Question 26

פרוטוקול דם מאסיבי
Massive transfusion protocol
- מה המרכיבים שהוא כולל
- מה האינדיקציות לכך ?

Answer 26

כולל מתן כמויות זהות (1:1:1) של
RBC + FFP + platlets

האינדיקציה מבוססת על פי ABC score (assessment of blood consumption)
כל פרמטר שווה נקודה. בניקוד מעל 2 מהווה אינדיקציה למתן עירוי מאסיבי
1. חבלה חודרת
2. FAST חיובי
3. ל”ד סיסטולה של 90 בהגעה
4. דופק מעל 120 בהגעה

מי צריכה דם ? ח חל”ד = חודר / חיובי / לד / דופק

Question 27

איזה שיטות יש לפתיחת נתיב אוויר קבוע ומתי מבצעים כל אחת

Answer 27

1. אינטובציה (קלאסי. אפשר להעזר בלרינגוסקופ עם וידאו )
2. קוניוטומיה = crycothyrodotomy (קושי בזיהוי אנטומיה של דרכי אוויר)
3. טרכאוסטומיה (במקרים בהם קיים חשד לפגיעה במבנה הלרינקס עם שינוי באנטומיה של ממברנת הקריקותירואיד)

קוניוטומיה וטרגאוסטומיה נקראות אינטובציה כירורגית

Question 28

גישה כללית לניהול חבלת בטן חודרת
- מה האינדיקציות ללפרוטומיה דחופה לא משנה מה קורה

Answer 28

גישה כללית לניהול :

אינדיקציות ללפרוטומיה דחופה =
* חוסר יציבות המודינמית
* פריטוניטיס
* אביסרציה
* צילום בטן עם אוויר חופשי

בשאר = CT ואז אקספלורציה

באופן יותר מדויק
בדקירה - נטפל לפי מיקום הדקירה (גב-מותניים / רום הבטן / קיר קדמי)
ובירי- לרוב ישר ללפרוטומיה דחופה אם יציב קודם הדמיה ואז אקספלורציה

Question 29

מה אסור לבצע בטראומה עם פגיעה קשה בפנים וחשד לשבר בסיס גולגולת ?

אסו

Answer 29

אסור להכניס זונדה דרך האף (שלא תכנס בטעות למוח!)

מותר לנסות דרך הפה
אינטובציה אינה קונטראינדיקציה פשוט כנראה לא תצליח

Question 30

לאיזה פגיעות עוזרת טורקוטומיה בחדר מיון ?

Answer 30

התוצאות הכי טובות נראו במטופלים לאחר פגיעות חודרות (ולא קהות) בחזה
-מי שהיו עם סימנים חיוביים = 21.3% אחוזי שרידות
- ללא סימנים חיוניים מדידים = 8.3% אחוז שרידות

לשם ההשוואה בפגיעות קהות 4.6% למי שהיו עם סימנים חיוביי ו0.7% ללא סימנים חיוניים מדידים

Question 31

פגיעה בושט
* מה הדרך הכי טובה לאבחון ?
* במידה וידוע שיש פגיעה בושט איך מתקדמים ?

Answer 31

פגיעות בושט נדירות אבל יש להם אחוזי תמותה גבוהים בשל הקושי לאבחן

הדרך הכי טוב לאבחון =
* שילוב אזופגוגרפיה + אזופגוסקופיה = יחד קרוב לרגישות של 100%

המשך ניהול מקרה לאחר שיש עדות הדמייתית של פגיעה בושט =
תלוי במיקום הפגיעה:
* ושט עליונה אמצעית = טורקוטומיה מימין (דרך צלע 4-5)
* ושט תחתונה = טורקוטומיה משמאל (דרך צלע 6-7)
* גסטרו-אזופגיאל ג’אנקשיין = דרך הבטן בלפרוטומיה

Question 32

מה זה סימן ע”ש קר ?

Answer 32

כאב בכתף שמאלית אחרי חבלה לבטן שמאלית

מכוון לפגיעה בטחול

Question 33

טראומה חודרת לחזדה עם חשד לטמפונדה
מה חשוב לבצע ?
מה הניהול ?

Answer 33

חשוב לבצע FAST
(חשוב לחזור כי היא יכולה להופיע אחרי הרסוסטציה)
אם לא זמין / לא חד משמעי ניתן לבצע
* אקו לב
* pericardial window

במידה וחיובי לטמפונדה נבצע טורקוטומיה ונחליט אם לבצע בחדר הלם או בחדר ניתוח לפי מידת היציבות שלו
לא יציב = טורקוטומיה רסוסיטיבית בחדר הלם
יציב = סטרנוסטומיה בחדר ניתוח

Question 34

Flail chest
- מה ההגדרה ?
- מה הבעיה העיקרית בדרכ במצב כזה ?
- מה הניהול ?

Answer 34

flail chest = שתי צלעות או יותר השבורות בשני מקומות או יותר
(ואז רואים את החלק הזה של בית החזה נע בנפרד משאר החזה)

הבעיה העיקרית במצב זה = בדר”כ קונטוזיה ריאתית

עקב סיכון לכשל נשימתי יש צורך ב
* הנשמה מלאכותית דחופה = אינטובציה

Question 35

איזה 4 איזורים נבדקים בFAST

Answer 35

1. פריקרד
2. אגן
3. בין כבד לכליה (מוריסון פאוצ’)
4. בין טחול לכליה

Question 36

באיזה פגיעות אקסטרה פריטוניאלית של שלפוחית השתן עדין יש צורך בטיפול ניתוחי ?

Answer 36

• טראומה חודרת לשלפוחית השתן
• פגיעה בצוואה השלפוחית
• המטוריה מתמשת
• פגיעה נלווית באחד או יותר מאירי האגן
• רסיסי עצם או גוף זר בשלפוחית השתן

הטיפול הניתוחי - תפר 2 שכבות עם חוט נספג והשארת קטטר פולי / סופרא פובי