טראומה Flashcards
מה הפגיעה שבתמונה
- מה סימן הזיהוי בהדמיה ?
- מה מנגנון הפגיעה ?
- קליניקה מרכזית
- מה הטיפול ?
המטומה אפידורלית
- סימן בהדמיה = דימום בצורת עדשה (ההמטומה נעצרת עי התפרים המחברים בין דורה לגולגולת)
- מנגנון = פגיעה ב middle maningial artery (שבר לטרלי בגולגולת)
- קליניקה מרכזית = 1-אובדן הכרה מידי, 2-אינטרוול “לוסיד” כשההמטומה מתרחבת אין סימפטומים, 3- התדרדרות נוירולוגית)
- טיפול =
דה קומפרסיה בקרניוטומיה
מה הפגיעה שבתמונה
- מה סימן הזיהוי בהדמיה ?
- מה מנגנון הפגיעה ?
- קליניקה מרכזית
- מה הטיפול ?
המטומה סאב-דורלית
- סימן בהדמיה = דימום בצורת ירח (מתפשט מתחת לדורה, חוצה סוטורות)
- מנגנון = קרע של brindging veins (יתכן מחבלה מינורית כך שהמטופל יכול לא לזכור שנחבל)
- קליניקה = אקוטי או כרוני. דימום ורידי איטי - לוקח זמן עד הופעת סימפטומים
- טיפול =
קרניוטומיה
מה הפגיעה שבתמונה
- מה סימן הזיהוי בהדמיה ?
- מה מנגנון הפגיעה ?
- קליניקה מרכזית
- מה הטיפול ?
המטומה סאבארכנואידלית
- סימן בהדמיה = דימום בין סולקוסים. מחיקת סימן “מיקי מאוס” במידבריין
- מנגנון פגיעה = דימום מעורקי צרברום (חבלה ישירה / קרע במפרצת)
- קליניקה =** ICP מוגבר**
- טיפול =
השגחה ומעקב לזיהוי התדרדרות
“הכאב ראש הכי גרוע שהיה לי בחיים”
מה הפגיעה שבתמונה
- מה סימן הזיהוי בהדמיה ?
- מה מנגנון הפגיעה ?
- קליניקה מרכזית
- מה הטיפול ?
diffused axonal injury
- סימן בהדמיה = סיטי לא משקף את חומרת הפגיעה, יתכנו דימומים פרנכימטים קטנים ואובדן גבול בין חומר לבן לאפור
- מנגנון = ניתוק אקסונים מגוף נוירונים, בדרכ משני לכוח סיבובי שגרר קרע
- קליניקה = התדרדרות נוירולוגית ללא הסבר משכנע בהדמיה
- טיפול = ?
מה הם = hard signs
- אינדיקציות לאקספלורציה מיידית בחדר ניתוח לאחר חבלת צוואר
- איזה אזור בפגיעה צווארית יכול להוות אינדיקציה לאקספלורציה ?
סימני דימום / פגיעה במערכת הנשימה והעיכול / חסר נוירולוגי
- דימום פעיל
- הקאה דמית
- המטומה מתפשטת או פולסטילית
- אמפיזמה תת עורית / bubbling air מפצע כניסה
- אי יציבות נשימתית = טכיפנאה / סטרידור (סטרידור מסמן על פגיעה בעצב לרינגיאלי ימין)
- פגיעה ברורה במערכת נשימה או עיכול
- חסר נוירולוגי
לא חלק מהסימנים אבל גם אינדיקציה לאקספלורציה מיידית בחדר ניתוח:
* פגיעה חודרת באיזור 2 + סימפטומים (גם אם החולה יציב)
פגיעה באזור 1 / 3 או אזור 2 אסימפטומטי = CTA
HARD SIGNS / לא יציב / אזור 2 סימפטומטי
= אקספלורציה בחדר ניתוח
פגיעה בטחול - איך מנהלים ?
FAST נוזל בבטן
או
מטופל לא יציב
* חדר ניתוח דחוף
במטופל יציב עושים CT :
אם יש עדות לדימום פעיל =
* אנגיוגרפיה ואמבוליזציה לפי צורך
אם אין עדות לדימום פעיל =
* השגחה בטיפול נמרץ
* במידה ומדובר בפגיעה דרגה 3-4 נבצע אנגיוגרפיה במסגרת 24 שעות
פגיעה ברקטום
- איך מחלקים ומה הגישה הטיפולית בהתאם
- מה חשוב לזכור במטופלים שאינם יציבים המודינאמית
אינטרהפריטוניאלי / אקסטרפריטוניאלי
* אינטרהפריטוניאלי = נבצע לפרוטומיה
* אקסטרהפריטוניאלי - כתלות באחוז הפגיעה מההיקף :
DESTRUCTIVE = פגיעה מעל 25% מהיקף הרקטום
* fecal diversion (colostomy / ileostomy)
* יש לשקול ניקוז פרה סקראלי עד להחלמה
NON-DISTRUCTIVE = פגיעה מתחת ל25% מהיקף רקטום
* primary repair
אם המטופל לא יציב המודינאמית = חשוב להימנע מהשקה ראשונית בשל שיעור גבוה של נזילות leakage
פגיעה בכבד
לא יציב / FAST positive
* לפרוטומיה דחופה
יציב + עדות לדימום בדימות
* אנגיופלסטיה
יציב + ללא עדות לדימות / ללא טכיקרדיה / ללא חמצת מטבולית / ללא סימני שוק
* טיפול שמרני = השגחה בטיפול נמרץ
פגיעה בשלפוחית השתן
מה חשוב לבדוק ומה הטיפול בהתאם
השלפוחית היא איבר שהם גם רטרופריטוניאלי וגם פריטוניאלי ולמיקום הפגיעה יש משמעות בטיפול
פגיעה רטרופריטוניאלית
1. דהקומפרסיה עם קטטר פולי
2. ציסטוגרפיה לווידוא ריפוי
פגיעה פריטוניאלית
* תפירת שלפוחית ב2 שכבות והשארת קטטר (פולי/סופראפובי)
* חשוב לתפור בתפר נספג
מהו מדד המשקף פרוגנוזה בפצוע אחרי פגיעת ראש טראומטית ?
GCS
והתפקוד המוטורי באופן ספציפי
פגיעה בסרעפת
- איך נטפל בכל צד
עדות לפגיעה בסרעפת משמאל (בהדמיה- מספיק צילום חזה)
* לפרוסקופיה
* אם גילינו קרע לרוב נתקן בלפרוטומיה עי סגירה ראשונית
במידה והקרע מימין
* אם המטופל יציב נבצע מעקב בלבד
חולה הגיע עם סטורציה נמוכה וללא כניסת אוויר משמאל לאחר נפילה - הורדם והונשם עי מד”א
מה חשוב לעשות ?
תמיד ABCDE
ולכן - קודם נוודא airway
בחולה מונשם = בדיקת מיקום טובוס
רק לאחר שוידאנו מיקום טובוס נוכל להסיק קלינית שיש צורך בנקז חזה מחשד לפנאומוטורקס
פגיעה קהה בבטן
- מתי נבצע CT / FAST
- מתי נבצע לפרוטומיה
- מטופל יציב
- לא יציב + FAST negative
= CT חומר ניגוד - לא יציב + FAST positive
- יש עדות לפגיעה באיבר חלול (קלינית = סימן חגורה ורגישות בטנית / הדמייתית = ניזול אינטרפריטוניאלי, עיבוי דופן ודלקת בשומן)
= לפרוטומיה
פגיעה בטחול
- מתי יש לבצע כריתת טחול
- האם יש מקום לגישה שמרנית ?
מטופל לא יציב עם עדות לדימום פעיל FAST pos
= כריתת טחול בניתוח דחוף
מטופל יציב = CT חומר ניגוד
* אם יש עדות לדימום פעיל (אקסטרוזציה של ח.נ / בלאשינג) = אנגיוגרפיה ואמבוליזציה
* אם אין עדות לדימום פעיל = גישה שמרנית - השגחה בטיפול נמרץ
* אם אין עדות לדימום ודרגת הפגיעה 3-5 = השגחה בטיפול נמרץ + אנגיוגרפיה ב24 שעות הקרובות
מה האינדיקציות לאנגיואמבוליזציה בפגיעה כלייתית ?
מה האינדיקציות לאקספלורציה כלייתית ?
אינדיקציות לאנגיואמבוליזציה:
* מנת של יותר מ 2 מנות דם
* המטומה גדולה מ 2.5 ס”מ
* המטומה מרכזית
* אקסטרוזציה של חומר ניגוד
אנדיקציות לאקספלורציה כלייתית:
מוחלטות =
1. המטומה מתרחבת
2. המטומה פולסטילית
3. דימום פעיל
יחסיות:
1. אקסטרוזציה של שתן
2. פגיעה עורקית
3. סטייג’ינג לא ברור
4. פרנכימה כלייתי לא ויאבילית
מה עושים בלפרוטומיה כשיש דימום בכבד ?
1- דימום קל = המוסטטיים מקומיים / תפרים / דיאטרמיה
2- דימום מאסיבי = פאקינג פריהפטי ורסוסיטציה
3- אם לאחר מכן עדין אין שליטה בדימום =
Pringle Maneuver
הקפת ליגמנט הפטודאודנלי עי vesell loop
או
קלאמפ וסקולרי החוסם זרימת דם לכבד מהעורק ההפטי והוריד הפורטלי
מה הגישה בפצוע המתדרדר עד מוות ?
בקרת נזקים = DAMAGE CONTROL
- מה הצעדים שחשוב לזכור ?
- פגיעה באיזה כלי דם מצריכה תיקון מיידי ?
המטרה = עצירת התפתחות הפרעות פזיולוגיות קשות (חמצת / היפותרמיה / קואגולופתיה = משולש המוות)
עי - עצירת דימום במהירות + החייאה אגרסיבית + דחיית טיפול דפניטיבי עד לייצוב הפצוע
- עצירצ דימום באופן מהיר כדי להגיע להמוסטזה עי פאקינג = PACKING
- איברים חלולים - תיקון ראשוני / כריתה ללא השקה כדי לזרז את הניתוח
- סגירה זמנית של בית החזה או הבטן - בדר”כ עי סגירת ואקום (כדי להימנע מיצירת לחץ תוך בטני מוגבר וכדי להשתלט על הנוזלים המתנקזים)
- המשך החייאה וייצוב הפצוע בטיפול נמרץ
- חזרה לחדר ניתוח כשהפצוע ללא משולש המוות = ללא היפותרמיה, חמצת או קואגולופתיה
פגיעה ב SMA
- מצריכה תיקון מיידי עי השקה ראשונית / הנחת שתל ורידי (גראפט)
- אם נקשור אותו נוביל לפגיעה באספקת הדם למעי
- ענפית עיקריים = inferior R colic, Middle colic, ilieocolic, pancreaticoduodenal
- במסגרת הטראומה חושפים את הצליאק טראנק כדי לבדוק פגיעה בו
דימום רטרופריטוניאלי
- מה עושים ?
- במה זה תלוי ?
טראומה חודרת (תתגלה בסיטי /לפרוטומיה) = דורשת אקספלורציה חוקרת של רטרופריטונאום וסגירה של כל ההמטומות
טראומה קהה (תתגלה בלפרוטומיה) = תלוי במיקום
ZONE1 = כלי דם גדולים במרכז
* אקספלוריזציה
ZONE2 = כליות
* פאקינג + ניהול שמרני
ZONE3= בטן תחתונה
* עצירת דימום עי פאקינג + צנתור
אמבוליזציה של שומן
- מה כולל מבחינה קלינית ? מתי מופיע הקליניקה ?
- באיזה פגיעות שכיח ?
- מה המנגנון ?
אמבוליזציה של שומן =
קוצר נשימה + שינוי במצב ההכרה + פטכיות בעור
מופיעה תוך שעות-ימים מהטראומה
תואר לראשונה בחולים עם פגיעה אורטופדית = שכיח בחולים אורטופדיים עם -
* שברים בעצמות ארוכות / באגן
* שכיחותו עולה בפגיעה רב מערכתית
מנגנון = שומן ממח העצם מגיע לריאות ויוצר תגובה דלקתית שמפעילה קסקדת קרישה (פוגעת בטסיות ומושכת ניוטרופילים)
פגיעות לבביות בזמן טראומה, מה עושים איתן ?
- דופק לא סדיר
- אקג לא תקין
- טרופונין חיובי
פגיעת הגה בבית חזה עם דופק לא סדיר = מחייב אקג
אם יש שינויים באקג = השגחה וניטור
אם אקג תקין ואין קליניקה = שיחרור
אנזימי לב חסרי משמעות בטראומה (אולי אינדיקציה להשגחה וניטור?)
אין מקום לצנתור בטראומה
גודש ורידי צוואר + תת לחץ דם + קולות לב עמומים
- איך מטפלים?
- איך מאבחנים ?
טמפונדה !
- סימן עש קוסמאול = עליה בלחץ דם ורידי בזמן שאיפה
- חומרת טמפונדה נקבעת על פי מהירות היווצרותה ולא על פי כמות הדם שמצטברת
אבחנה-
* FAST
* אקו לב (אם הפאסט לא חד משמעי או לא זמין)
טיפול-
* ניתוח דחוף = sternotomy / thoracotomy
* תמיכה = נוזלים לוריד להעלאת ל”ד + CO
* אם לא ניתן לבצע ניתוח דחוף = פריקרדיוצנטזיס
מתי יש אינדיקציה לתורקוטומיה בחדר טראומה ?
* פציעות חודרות בלב שגורמות לקריסה קרדיווסקולרית
שוק נוירוגני
- איך מזהים מבחינה קלינית ?
- מה מנגנוני טראומה שיכול לגרום לגך ?
- מה הטיפול ?
קליניקה =
ירידה לחץ דם + פריפריה חמה + טונוס רפוי
מנגנונים =
* שברים בחוליות לומבריות
* פגיעות קהות = לרוב תאונות דרכים
* פגיעות חודרניות = לרוב פצעי ירי
פגיעות בצוואר עלולות לגרום דיכוי נשימתי עקב פגיעה בעצב הפרני דורשות תמיכה נשימתית והגנה על נתיב אוויר
טיפול =
* קריסטלואידים
* אזופרסורים = דופמין / אדרנלין
* מתן סטירואידים שנוי במחלוקת ולא ניתן באופן גורף
כוויות מרובות - למה גורמות מבחינת מטבוליזם, חדירות כלי דם, חדירות המעי, חום הגוף
- 2 שלבים מרכזיים
כוויות קשות = מעל 20% במבוגרים ומעל 40% בילדים
השפעות מרכזיות :
* מצב היפרמטבולי
* עליה בחדירות כלי דם
* עליה בחדירות המעי
* ואזוקונסטריקציה
שלבים מרכזיים:
1. ב 48 שעות ראשונות של הפגיעה = ebbs phase
ירידה בקרדיאק אאוטפוט, ירידה בתצרוכת חמצן במטבוליזם, אי סבילות לגלוקוז והיפרגליקמיה
2. תוך 5 ימים = פלאטו = flow phase
מצב היפרמטבולי והיפרדינמי
פגיעה קהה בצוואר
- ממה אנחנו מנסים להימנע ולפיו נטפל ?
- מה סדר הפעולות ?
בפגיעה קהה בצוואר אנחנו חוששים מהסיכון לשבץ עקב היווצרות טרומבוס
- נבצע CTA
במידה ושלילי נפסיק בירור
במידה ולא חד משמעי = נבצע הדמיה נוספת ב24-48 שעות הבאות (CTA / MDCTA)
במידה וחיובי = נתקדם לטיפול לפי דרגת החומרה:
*קל = טיפול מניעתי לשבץ (אנטיקואגולנט / נוגדי טסיות)
* דיסקציה או המטומה אינטרמורלית עם פחות מ25% חסימה
בינוני = טיפול מניעתי לשבץ + טיפול פולשני בסטנט
* דיסקציה או המטומה אינטרמורלית עם יותר מ25% חסימה
* טרומבוס אינטרלומינלי / פלאפ נראה לעין
* פסאודואניוריזמה (קרע בטוניקה מדיה)
* חסימה מלאה של כלי דם
קשה = התערבות מיידית בניתוח או צנתור
* עדות לחיתוך של כלי דם / BLUSHING = דימום פעיל
לאחר כריתת טחול מה חשוב לתת למטופל
חיסונים נגד חיידקים עם קפסולה
- Neisseria meningitidis
- Strep. pneumonia
- Hemophilus influenza
פרוטוקול דם מאסיבי
Massive transfusion protocol
- מה המרכיבים שהוא כולל
- מה האינדיקציות לכך ?
כולל מתן כמויות זהות (1:1:1) של
RBC + FFP + platlets
האינדיקציה מבוססת על פי ABC score (assessment of blood consumption)
כל פרמטר שווה נקודה. בניקוד מעל 2 מהווה אינדיקציה למתן עירוי מאסיבי
1. חבלה חודרת
2. FAST חיובי
3. ל”ד סיסטולה של 90 בהגעה
4. דופק מעל 120 בהגעה
מי צריכה דם ? ח חל”ד = חודר / חיובי / לד / דופק
איזה שיטות יש לפתיחת נתיב אוויר קבוע ומתי מבצעים כל אחת
- אינטובציה (קלאסי. אפשר להעזר בלרינגוסקופ עם וידאו )
- קוניוטומיה = crycothyrodotomy (קושי בזיהוי אנטומיה של דרכי אוויר)
- טרכאוסטומיה (במקרים בהם קיים חשד לפגיעה במבנה הלרינקס עם שינוי באנטומיה של ממברנת הקריקותירואיד)
קוניוטומיה וטרגאוסטומיה נקראות אינטובציה כירורגית
גישה כללית לניהול חבלת בטן חודרת
- מה האינדיקציות ללפרוטומיה דחופה לא משנה מה קורה
גישה כללית לניהול :
אינדיקציות ללפרוטומיה דחופה =
* חוסר יציבות המודינמית
* פריטוניטיס
* אביסרציה
* צילום בטן עם אוויר חופשי
בשאר = CT ואז אקספלורציה
באופן יותר מדויק
בדקירה - נטפל לפי מיקום הדקירה (גב-מותניים / רום הבטן / קיר קדמי)
ובירי- לרוב ישר ללפרוטומיה דחופה אם יציב קודם הדמיה ואז אקספלורציה
מה אסור לבצע בטראומה עם פגיעה קשה בפנים וחשד לשבר בסיס גולגולת ?
אסו
אסור להכניס זונדה דרך האף (שלא תכנס בטעות למוח!)
מותר לנסות דרך הפה
אינטובציה אינה קונטראינדיקציה פשוט כנראה לא תצליח
לאיזה פגיעות עוזרת טורקוטומיה בחדר מיון ?
התוצאות הכי טובות נראו במטופלים לאחר פגיעות חודרות (ולא קהות) בחזה
-מי שהיו עם סימנים חיוביים = 21.3% אחוזי שרידות
- ללא סימנים חיוניים מדידים = 8.3% אחוז שרידות
לשם ההשוואה בפגיעות קהות 4.6% למי שהיו עם סימנים חיוביי ו0.7% ללא סימנים חיוניים מדידים
פגיעה בושט
* מה הדרך הכי טובה לאבחון ?
* במידה וידוע שיש פגיעה בושט איך מתקדמים ?
פגיעות בושט נדירות אבל יש להם אחוזי תמותה גבוהים בשל הקושי לאבחן
הדרך הכי טוב לאבחון =
* שילוב אזופגוגרפיה + אזופגוסקופיה = יחד קרוב לרגישות של 100%
המשך ניהול מקרה לאחר שיש עדות הדמייתית של פגיעה בושט =
תלוי במיקום הפגיעה:
* ושט עליונה אמצעית = טורקוטומיה מימין (דרך צלע 4-5)
* ושט תחתונה = טורקוטומיה משמאל (דרך צלע 6-7)
* גסטרו-אזופגיאל ג’אנקשיין = דרך הבטן בלפרוטומיה
מה זה סימן ע”ש קר ?
כאב בכתף שמאלית אחרי חבלה לבטן שמאלית
מכוון לפגיעה בטחול
טראומה חודרת לחזדה עם חשד לטמפונדה
מה חשוב לבצע ?
מה הניהול ?
חשוב לבצע FAST
(חשוב לחזור כי היא יכולה להופיע אחרי הרסוסטציה)
אם לא זמין / לא חד משמעי ניתן לבצע
* אקו לב
* pericardial window
במידה וחיובי לטמפונדה נבצע טורקוטומיה ונחליט אם לבצע בחדר הלם או בחדר ניתוח לפי מידת היציבות שלו
לא יציב = טורקוטומיה רסוסיטיבית בחדר הלם
יציב = סטרנוסטומיה בחדר ניתוח
Flail chest
- מה ההגדרה ?
- מה הבעיה העיקרית בדרכ במצב כזה ?
- מה הניהול ?
flail chest = שתי צלעות או יותר השבורות בשני מקומות או יותר
(ואז רואים את החלק הזה של בית החזה נע בנפרד משאר החזה)
הבעיה העיקרית במצב זה = בדר”כ קונטוזיה ריאתית
עקב סיכון לכשל נשימתי יש צורך ב
* הנשמה מלאכותית דחופה = אינטובציה
איזה 4 איזורים נבדקים בFAST
- פריקרד
- אגן
- בין כבד לכליה (מוריסון פאוצ’)
- בין טחול לכליה
באיזה פגיעות אקסטרה פריטוניאלית של שלפוחית השתן עדין יש צורך בטיפול ניתוחי ?
- טראומה חודרת לשלפוחית השתן
- פגיעה בצוואה השלפוחית
- המטוריה מתמשת
- פגיעה נלווית באחד או יותר מאירי האגן
- רסיסי עצם או גוף זר בשלפוחית השתן
הטיפול הניתוחי - תפר 2 שכבות עם חוט נספג והשארת קטטר פולי / סופרא פובי
