כבד

Question 1

ציסטה אכינוקוקולית בכבד
hydatid cyst
- מה היא ומאיפה היא מגיעה
- מה הסיבוכים שלה
- איך מטפלים ?

Answer 1

מחלה טפילית זואנוטית מועברית עי צואת כלבים וכבשים. (מזרח תיכון)
הציסטות יכולות להיות בכל מקום בגוף - הכי שכיח בכבד ואז ריאה.
(75% ציסטה בודדת באונה ימין)

סיבוכים = קרע של הציסטה שיגרום לאכינוקוקוזיס מפושט / תגובה אנפילקטית

אבחנה = CT / US
ציסטה ראשה +/- ציסטות בתוכה וקלציפיקציות בדפנות. (Hydatid sand look)

טיפול =
1. אלבנדזול לפני הניתוח
2. לפרוטומיה וכריתה
+/- סטירואידים (מוריד סיכון לאנפילקסיס)

*** במהלך הניתוח להיזהר משפיכת תוכך הציסטה מסיכון לאנפילקסיס. יש לרפד את האזור ולהיות עם אפינפרין מוכן

Question 2

MELD vs Child-Pugh
מה אלה המדדים האלה ומה הם כוללים

Answer 2

MELD = בילירובין + קריאטינין + INR = סדר עדיפויות להשתלת כבד

child pugh = בילירובין + אלבומין + מיימת + אנצפלופתיה + PT = חומרת שחמת, פרוגנוזה וסיכון בניתוחים model for end stage liver disease

Question 3

מה הגידול הממאיר הכי שכיח בכבד
ומה הפקטורים הפרוגנוסים השליליים ?

Answer 3

הגידול הממאיר השכיח ביותר בכבד הוא = גרורות בכבד
* לרוב מקור - מע עיכול (וגם - שד, ריאה, מלנומה)

פקטורים פרוגנוסטיים שליליים
* גרורות חוץ כבדיות
* מעורבות בלוטות לימפה בגידול ראשוני קולורקטלי
* התיצגות מסונכרנת (בזמן האבחון של הממאירות הראשונית)
* גידולים מרובים
* מעורבות 2 אונות הכבד
* CEA מעל 200
* ממצא הכי גדול מעל 6
* שוליים מעורבים

** ק”א היחידה לכריתת גרורות כבדיות ממקור קולורקטלי הוא - אם לא ניתן לכרות את כל הממצאים בשלמותם לא כורתים.

Question 4

מה הטיפול בסרטן כבד
HCC

מתי - כריתה / השתלה / אבלציה / אמבוליזציה / טיפול ביולוגי

Answer 4

ג”ס (אלכוהול, עישון, הפטיטיס סי ובי, שחמת, כבד שומני, השמנה, זכר, סטירואידים אנבוליים, מחלות גנטיות כמו - וילסון וחסר אלפא1 אנטיטריפסין

אבחנה = US
אישור אבחנה = CT / MRI
* מדידת AFP תומך באבחנה ומאפשר מעקב

טיפול =
טיפול הבחירה כשאפשר (בסיכוי שרידות טובים = כריתת כבד והשתלה
child Pugh A= 5-6points = כריתה חלקית
child Pugh B-C=7-15 point = השתלה
* לפי קריטריוני מילן - השתלה רלוונטית רק כאשר הסרטן בשלב מוקדם - גידול בודד קטן מ5 או עד 3 גידולים קטנים מ3
* מחלה מולטיפוקאלית שלא עומרת במילן = כריתה חלקית (עדיפה על אמבוליזציה)

טיפולים נוספים
* אבלציה = טיפול בגידולים קטנים מ 3 סמ לחולים שלא מועמדים לכריתה
* אמבוליזציה מלעורית - גידולים מרובים ללא חדירה וסקולרית או מחלה חוץ כבדית עם תפקודי כבד תקינים
* סורפניפ (braf raf1) - מחלה מתקדמת/ מפושטת (יש חדירה וסקולרית ונוכחות מחלה חוץ כבדית עם כבד מתפקד)
* במטופלים סימפטומטיים עם מחלה מפושטת וכבד לא מתפקד אין אופציה טיפולית - יש לתת טיפול תומך

Question 5

מה הטיפול באדנומה

Answer 5

*** פרוליפרציה שפירה של הפטוציטים בנשים בגיל הפוריות / על גלולות / טיפול הורמונלי או שימוש בסטירואידים אנבוליים.
* עלול להסתבך - קרע ודימום / לעבור התמרה לממאירות HCC

לא יציבה עם דימום פעיל = אנגיואמבוליזציה לעורק הכבד ובהמשך כריתת נגע בלפרוטומיה

אסימפטומטיות שלוקחות גלולות = הפסקת גלולות ומעקב

אינדיקציות לכריתה (לנגע בשוליים) או אנגיואמבוליזציה (לנגע במרכז) =
* סימפטומים
* נגע מעל 5 סמ
* לפני כניסה להיריון
* בזמן היריון (ניכרות בזמן טרימסטר שני בו הסיכון נמוך יותר)
* אבחנה לא ברורה (כריתה אבחנתית)
* מוטציה בבטא-קטנין

אדנומטוזיס = מספר רב של אדנומות = השתלת כבד

Question 6

המנגיומה בכבד
- מה זה
- מה הסיבוך המשמעותי
- מה טיפול

Answer 6

חללים מלאים דם ומכוסי אנדותל. הגידול השפיר והסולידי הכינפוץ בכבד.
יותר בנשים בגיל 45.

סיבוכים = קריעה ספונטנית (נדירה) ותסמונת קסאבך מריט (נדירה = טרומבוציטופניה וקואגולופתיה עקב צריכת פקטורי קרישה)

אבחנה בהדמיה אסור לקחת ביופסיה מחשש לדימום

טיפול =
אסימפטומטית = מעקב
אינדיקציות לניתוח כריתה בשיטת אינוקלאציה או כריתת סגמנטים
* כאב (כשנשלל מקור אחר)
* קרע ודימום
* שינוי גדול מהיר
* תסמונת קסאבך מריט
* אבחנה לא ברורה

** בחולים סימפטומטייים שיש חשד שהם קשורים להמנגיומה - משלימים בירור לכאבי בטן. ב50% תימצא סיבה אחרת. במידה ואין = הם מועמדים לכריתה.
** בדרכ גודל עד 5 סמ. אם גודל מ5 נחשב המנגיומה ענקית

Question 7

אבצס אמבי בכבד

Answer 7

אבצס אמבי בכבד נגרם ע”י הפרזיט entameoba histolytica (מדינות מתפתחות ומטיילים)

קליניקה = חום צמרמורות אנורקסיה הפטומגליה כאב בטן ימית עליונה.

אבחנה היא שילוב מעבדה והדמיה
מעבדה =
* אנמיה / לויקוציטוזיס קל (ללא אאוזונופיליה) והפרעה קלה בתפקודי כבד
* סרולוגיה לאמבה
הדמיה =
* CT = ממצא גדול פריפרי עגול ללא האדרת דופן, היפואקואי היפודנטי חלל מלא נוזל ודם
* לשים לב !! שונה מהידאטיד ציסטה כי בציסטה אכינוקוקית יש האדרת דופן + ציסטות בתוך ציסטה

טיפול = מטרונידזול (=פךג’יל) למשך 10 ימים

Question 8

ציסטות בכבד
האדרת דופן / ללא האדרת דופן / ציסטה מלאה בציסטות

Answer 8

Question 9

נגעים שפירים בכבד
יש 3 - איך מבדילים ?
מתי כורתים כל נגע

Answer 9

• האדרה בדופן = המנגיומה
  (אסימפטומטי מעקב / ניתוח רק אם - קרע ודימום, שינוי בגודל, איןסיבה אחרת לסימפטומים, אבחנה לא וודאית, קסבאך מרית סינדרום)
• האדרה מלאה = אדנומה
  (אסימפטומטי - הפסקת גלולות / ניתוח ב- סימפטומטי, גדול מ5, לקראת או בהיריון)
• צלקת מרכזית = FNH =
  (אסימפטומטי מעקב / ניתוח - סימפטומטי, גדילה מהירה, אין אבחנה אחרת)