בית חזה

Question 1

באיזה מצבים מעדיפים ניתוח מעקפים על פני צנתור
?
- מי מראה יותר אחוזי שרידות / הישנות עם צורך לפעולה חוזרת / יותר שבץ ?

Answer 1

CABG > PCI ?
במצבים האנטומים הבאים שמהווים אינדיקציות למעקפים=
* מחלה תלת כלית
* מחלה דו כלית כולל חסימה ב - proximal LAD
* מחלה של ה left main = מעל 50%
וגם
* אי ספיקת לב EF=35-50%
אבל יש לזכור שככל שאי ספיקת הלב קשה יותר הפרוגנוזה אחרי מעקף גרועה יותר

בהשוואה ביניהם - שרידות זהה, במעקפים יש יותר שבץ אבל יותר הקלה בכאב ובצנתור יש יותר צורך בפעולות חוזרות

Question 2

גוש ריאתי
- איזה ממצאים הדמייתיים לא מצריכים המשך בירור
- איזה שיטות יש לביופסיה ומתי נבצע כל אחת

Answer 2

ממצאים שלללא מצריכים המשך בירור =
הסתיידויות בסיטי / חוסר התקדמות של נודול במשך 2 שנתיים

שיטות =
* נודולים שמערבים או קרובים לסימפונות = ברונכוסקופיה
* נודולים פריפריים = כריתת יתד wedge resection
* נודולים בעומק הפרנכימה = לובקטומיה
* עוד סוגי ביופסיות = טרנס טורקאלית / סגמנטלית /תחת סיטי

Question 3

טיפול בסרטן ריאות
NSCLC

Answer 3

stage 1-2 = גודל עד 3 ללא בלוטות לימפה
* לובקטומיה + דיסקציה בלוטות מדיאסטינליות
* נוסיף כימותרפיה אדג’וונטית ב- stage 2b/1b = גודל 3-5 עם לימפה או 5-7 ללא לימפה (לימפה = נוכחות בלוטות איפסילטרליות פריברונכיאליות / שער ריאה)

stage 3A = גידול מעל 7ס”מ + בלוטות איפסילטרליות מדיאסטינליות / סאבקרניאליות
* לובקטומיה + דיסקציה בלוטות מדיאסטינליות + כימותרפיה/ קרינה נאו-אדג’וונטית

stage 3B / stage 4 = גרורות / בלוטות קונטראלטרליות
* לא נתיח
* טיפול סיסטמי - כימותרפיה, קרינה, טיפולים ביולוגים

Question 4

מה בדיקת הסקר לסרטן ריאות ולמי עושים אותה

Answer 4

בדיקת low dose CT
מעל גיל 55 עם 30 שנות קופסא פעילות / הפסיקות ב15 שנים האחרונות
* צל”ח הוריד רק 10% תמותה בעוד שסיטי הוריד 20% - CT
* באנשים שהפסיקו לעשן יש פולס-פוזיטיס גבוה

Question 5

טיפול באבצס ריאתי

Answer 5

טיפול באבצס מתחיל מטיפול שמרני באנטיביוטיקה + פזיותרפיה נשימתית
במידה והאבצס נקרע אל חלל הפלאורה / לא הגיב לטיפול תוך 3 חודשים = ניקוז פשוט

• רוב החולים 85-95% יגיבו לטיפול שמרני עם החלמה מלאה תוך 3-4 חודשים
• אם קליניקה מעל 3 חודשים לפני טיפול / אבצס גדול מ 4-6 סמ = פחות יגיבו לטיפול שמרני

מתי מתערבים כירורגית ?
* למרות טיפול - אבצס לפחות 2 סמ עם קירות עבים
* ספסיס פרסיסטנטי אחרי 8 שבועות של טיפול
* המופטזיס
* שלילת ממאירות

Question 6

מה קובע את מידת הכיחלון בחולה TOF ?
ילד עם טטרלוגי אופ פאלוט

Answer 6

מידת היצרות מוצא חדר ימין

ככל שההיצרות הפולמונרית ביציאה מחדר ימין קשה יותר כך השאנט מימין לשמאל גדול יותר ולכן מידת הכיחלון גדולה יותר (VSDב)

Question 7

אמפיאמה
- איך מאבחנים
- איך מטפלים ? מה השיטות השונות ?

Answer 7

אבחנה = מוגלה / צביעת גרהם חיובית בניקור
טיפול = אנטיביוטיקה + ניקוז

שיטות ניקוז :
* נקז חזה = קו ראשון (ניתן להוסיף טיפול פיברינוליטי תו”כ) - tpA / DNAse
* VATS = אמפיאמה מאורגנת / ספסיס ממושך / לאחר כישלון נקז חזה
* ניקוז פתוח ודה-קורטיקציה = בכישלון נקז חזה / מצבי פיברוזיס פלאורה ויסצרלית
* טורקוסטומיה פתוחה = משאירים חלק מקיר בית החזה פתוח לניקוז טוב יותר

Question 8

פנאומוטורקס
- מה הטיפול
- מה האינדיקציות לניתוח

Answer 8

אם קטן לרוב מעקב ויחלוף לבד, אם גדול / מתקדם בגודל מצריך לרוב נקז חזה

אינדיקציות לניתוח =
* פנאומוטורקס ספונטני חוזר
* פנאומוטורקס פרסיסטנטי (מעל 5 ימים של דליפת אוויר / כשל התפשטות מלאה לאחר נקז חזה)
* פנאומוטורקס דו צדדי
* נמצאה בולה שאחראית לאירועים חוזרים

VATS + טורקוסקופיה עם כריתת הגורם + mechanical abrasion pleurodesis

Question 9

ביטוי הלחץ בעליות בפתולוגיות שונות של סיבוכים לאחר ניתוחי לב

Answer 9

כשל חדר שמאל / המוטוראקס / טמפונדה / פנאומוטורקס

Question 10

טמפונדה
- מה הטריאדה ומה הביטוי בלחצים בעליות
- מה הטיפול כאשר מהווה סיבוך לאחר ניתוח לב ומה הטיפול בהתפתחות אחרת

Answer 10

לחץ בעליה ימין = CVP = עולה מאוד
לחץ בעליה שמאל = PCWP = עולה

שוק וטכיקארדיה
beck’s triad = קולות לב מרוחקים + גודש ורידי צוואר + תת לחץ דם

כסיבוך לאחר ניתוח יש לבצע ניתוח לשיחרור הקריש שנוצר
במקרים אחרים נבצע פריקרדיוצנטזיס

Question 11

איזה סיבוכים יש לאחר ניתוחי לב
- מה הקליניקה והטיפול

Answer 11

מה כמות הדם שנמצא בנקזים אם יש דימום חמור אחרי ניתוח? ומה הטיפול?
ניקוז דימום של 500 מ”ל בשעה ראשונה
או
ניקוז 200 לשעהבמשך4שעות

Question 12

post operative care
לאחר CABG
- איזה 10 מדדים חשובים למעקב
- מה הטיפול התרופתי לאחר CABG

Answer 12

1. המוגלובין > 8. במבוגרים או מחלה צרברווסקולרית קשה - המוגלובין > 10.
2. מניעת עליה בל”ד
3. חמצון דם > 60%.
4. תפוקת לב תקינה (תקין – 4-8 ליטר/דקה). תפוקת לב 2.2 ליטר/דקה/מטר בריבוע.
5. דופק 70-100.
6. סוכר < 180.
7. טמפ’ > 36.5 מ”צ.
8. ל”ד סיסטולי 60-80 ממ”כ.
9. pH בטווח התקין.
10. שליטה בכאב

טיפול תרופתי =
* אספירין מיום הניתוח
* BB
* ACEi
* אמיודרון
* פוסיד

Question 13

מה המספרים השונים המתבטאים על גבי מכונת לב ריאה

Answer 13

במכונת לב ריאה 2 מעגלים מרכזיים
מעקף קרדיו פולמונרי (מחליף את פעולה הלב) =
קנולציה ורידית מעליה ימין (1) + קנולציה עורקית מוחדרת לאאורטה (4)

מעגל קרדיופלגי (עצירת הלב תו”כ שימור מיוציטים) =
* הזרמת תמיסה קרה עשירה באשלגן לקורונרים ואנטרוגרדית לאאורטה העולה (2) = הקירור מוריד מטבוליזם ב40% והאשלגן דואג לשיתוק דיאסטולי מלא השומר על חיות המיוציטים
* קלאמפ על אאורטה עולה למניעת מעבר חומרים קרדיופלגים לכלל הגוף (3)

Question 14

מה הבירור הטרום ניתוחי שחשוב לבצע בחולי סרטן ריאות ולמה ?

Answer 14

חשוב להעריך האם למטופל יש רזרבה לכריתה ריאתית

ppo-FEV1 חישוב
FEV1<60% = חולים עם פחות מ60% צריכים לעבור הערכת צפי המדד לאחר הכריתה. אם הצפי 35-40% המטופל יוכל לעמוד בניתוח

DLCO<40-50% = תמותה מוגברת סביב הניתוח

Question 15

ASD סוגים וטיפול ב

Answer 15

fossa ovalis =סקונדום
* זה הסוג הכי שכיח
* תיקון בצנתור אמפלצר

sinus venosum ASD = קרוב לסופריור ונה קאבה ולעיתים קשור באנומליה נוספת של ניקוז וריד ריאתי לסופריור ונה קאבה
* ניתוח לב פתוח ע”ש וורדן

הטיפול הוא סגירה לאחר גיל שנה אבל לפני גיל ביה”ס

Question 16

טיפול במחלות מסתמיות
- MS - החלפת מסתם או הרחבה עי בלון
- MR - החלפה או תיקון מסתם
- AS - החלפת מסתם או TAVI
- AR - מתי החלפת מסתם

Answer 16

Question 17

איזה מסתם זה
מה השמות של העלעלים והמבנה שמסומן בחץ שחור

Answer 17

עלה קורונרי ימני, עלה קורונרי שמאלי, עלה לא קורונרי

בין הימני ללא קורונרי = bundle of HIS
ובקצה שלו ה AV NODE

Question 18

מסתם מכאני לעומת מסתם ביולוגי

Answer 18

מסתם ביולוגי
יתרונות = אין צורך באנטיקואגולציה
חסרונות = אורך חיים קצר של 10 שנים בממוצע
* מומלץ מעל גיל 65

מסתם מכאני
יתרונות = מחזיק מעמד יותר זמן
חסרונות = דורש טיפול אנטיקואגולציה קבוע
* יותר מומלץ בצעירים

Question 19

בחירת כלי דם לשימוש במעקפים
יתרונות וחסרונות
- LIMA / RIMA / BIMA / radial / veins

Answer 19

• LIMA = left internal mammary A
• שרידות טובה יותר ממעדפים ורידיים
• סיכוי של 95% שישאר פתוח אחרי 10 שנים בייחוד אם מחובר ל LAD

RIMA = rihgt interanl mammary A

BIMA = bilateral internal mammary A
* משפר שרידות ומקטין צורך בניתוח חוזר
* חיסרון = סיכון פי 2 לסטרניטיס בייחוד ב-
COPD / סכרת / טיפול בסטירואידים / השמנה

radial
* טובים יותר מורידיים אבל פחות מ LIMA

VEINS
* ניסתמים יותר מהר ממעקפים עורקיים
* סיכוי של 70% שישאר פתוח אחרי 10 שנים
* פי 1.6 יותר מוות בהשוואה ל LIMA
* ק”א לשימוש במעקפים ורידיים =
דליות בורידים / ניתוח כלי דם ברגל בעבר / א”ס ורידית / PVD

LIMA > RADIAL > VAINs

Question 20

מדיאסטיניטיס אחרי ניתוח מעקפים
- גורמי סיכון
- גורמים מקטינים סיכון

Answer 20

הסיכון הוא 1-2%

גורמי סיכון =
* השמנה
* ניתוח חוזר
* סכרת
* משך ומורכבות הניתוח
* שימוש בגרפט מסוג BIMA

גורמים מקטינים סיכון =
* טיפול אנטיביוטי פרה אופרטיבי
* איזון קפדני של רמות סוכר (מתחת ל 180)
* הטריה מוקדמת במידת הצורך
* שימוש בואקום השואב נוזלים מהפצע אחרי הטריה = VAC (vacuume assited closure)

Question 21

מה שבעת המשתנים המשפיעים על תמותה לאחר ביצוע ניתוח מעקפים
CABG

Answer 21

1. ניתוח דחוף
2. היסטוריה של ניתוח לב קודם
3. גיל
4. מין
5. LVEF
6. אחוז החסימה ב LCA
7. מספר כלי דם קורונרים עם מעל 70% חסימה