ושט

Question 1

טיפול ב GERD

Answer 1

קו 1 = שינוי באורח חיים ותזונה (ירידה במשקל והפסקת עישון) תרופות נגד צרבת
* PPI = דיאגנוסטי וטיפולי

בכישלון טיפול תרופתי -
* גסטרוסקופיה לשלילת ממצאים מבניים בוושט או בקיבה
* Phמטריה = GOLD STANDART לביסוס אבחנת GERD
* ניתן לבצע הרחבוצ עי בלון או SAVARY

קו 2 = טיפול ניתוחי - פונדופליקציה = שיחזור הזווית ע”ש היס וחיזוק הספינקטר התחתון
* Total fundoplication (Nissen) = כשהרפלוקס גורם לתסמינים נשימתיים המהווים סיכון (לדוג במושתלי ריאה)
* Partial fundoplication = במטופלים עם דיספאגיה / פריסטלטיקה נמוכה במונומטריה

Question 2

בארט אזופגוס
- לאיזה סרטן זה גורם
- איך מאבחנים
- מה הטיפול

Answer 2

גורם סיכון של אדנוקרצינומה של הוושט - פי 40

אבחנה = אנדוסקופיה וביופסיה

טיפול =
* ללא דיספלזיה = מעקב גסטרוסקופיה שנתי
* low grade dysplasya = גסטרוסקופיה כל 6 חודשים עם ביופסיה עד קבלת 2 דגימות שלילייות ברצף. הטיפול הכי יעיל = פונדופליקציה
* high grade dysplasya = ביופסיה חוזרת ע”פ פרוטוקול סיאטל (מכל רביע וכל לזיה)
כריתת ושט / אבלציה עם גלי רדיו או קריותרפיה / כריתת מוקוזה EMR

Question 3

אינדיקציות לגסטרוסקופיה

Answer 3

דיספאגיה / אודנופאגיה / אנמיה ער חסר ברזל / דימום מע עיכול / ירידה לא מוסברת במשקל / הקאות ממושכות / היסטוריה משפחתית של סרטן מע עיכול ג”ס סיכון לבארט אזופוס (גיל מעל 50, מעשן, רפלוקס מעל 5 שנים, השמנת יתר, הרניה סרעפתית)

Question 4

דיברטיקולים של הושט
יש 3 סוגים - לכל אחד
מיקום + אטיולוגיה + טיפול

Answer 4

בכולם עושים מיוטומיה דיסטלית ופרוקסימלית של שרירי - crycopharyngeus & thyropharyngeus

Question 5

אכלזיה
- טריאדה קלאסית של סימפטומים
- גורם סיכון למה זה
- מה בדיקת הבחירה

Answer 5

שילוב של הרפיה לקויה של הספינקטר התחתון בושט + פגיעה בפריסטלטיקה בגוף הושט.
בדרכ בנשים צעירות

טראידה קלאסית = דיספאגיה (מתקדמת מנוזלים למוצקים) + ירידה במשקל + רגורגיטציה

בדירת הבחירה היא = מונומטריה
זופגוגרם (וושר מורחב המסתיים במקור ציפור) גם מאבחן
* לאחר האבחנה יש לבצע אנדוסקופיה לשלילת סממנים של אזופגיטיס או סרטן

אכלזיה היא גורם סיכון לסרטן הוושט מסוג = squamous cell carcinoma

Question 6

גורמי סיכון להתפתחות סרטן ושט
אדנוקרצינומה & SCC

לדוג = עישון / אלכוהול / רפלוקס / חומר קאוסטי / פפילומה / אכלזיה

Answer 6

אדנוקרצינומה= נפוץ בארהב
BARRET esophagus / GERD / עישון / השמנת יתר / זולינגר אליסון / סקלרודרמה / הרניה גולשת / התערבות כירורגית / תרופות / EGF פולימורפיזם

SCC = נפות בעולם למעט ארהב
עישון / אלכוהול / מחלות ושט (אכלזיה, פלאמר-וינסטון) / בליעת חומר קאוסטי
HPV / מחלות תורשתיות (טיילוזיס / פאנקוני אנמיה)

Question 7

פרפורציה של הושט
- מה הגורמים המרכזיים
- איך זה נראה בהדמיה ?
- מה הניהול והטיפול ?

Answer 7

הסיבות = לרוב איאטרוגניות (לאחר אנדוסקופיה) / לאחר הקאות מרובות (בורהאב סינדרום) / טראומה / גוף זר / פרפורציה של גידול.

בהדמיה נראה אוויר במדיאסטינום שמעיד על מדיאסטיניטיס (עלול להיתדרדר לספסיס)

טיפול =
טיפול בזיהום + שליטה על מקור הזיהום + ניקוז מקומי + גישה להזנה אנטרלית

בחולה ספטי ללא שליטה במקור הזיהום = אקספלורציה בחדר ניתוח
- פרפורציות גבוהות - left side neck incision
- מיד אזופגוס - right thoracotomy
- דיסטליות - left thoracotomy / thoracoabdominal incision
*** כל אורך הושט הוא 25-30 ס”מ

Question 8

טיפול באכלזיה

Answer 8

לאחר אבחנה (מונומטריה או אזופגוגרם) יש לבצע אנדוסקופיה לשלילת סימני אזופגיטיס או סרטן.

טיפול = (בעיקר פליאטיבים לספינקטר ופחות לבעיית המוטיליות)
1. תרופות (הקלה למס שעות) - CCB / ניטרטים
2. הרחבות / בוטוקס באנדוסקופיה (הקלה למספר חודשים)
3. טיפול כירורגי = Hellers myotomy בלאפרוסקופיה +/- fundoplication (להפחתת רפלוקס)
4. טיפול דפניטיבי לend stage = כריתת ושט (מפיחת סיכון לממאירות)

Question 9

בליעת חומר קאוסטי
- למה זה גורם ?
- מה הניהול ?

Answer 9

בליעת חומר קאוסטי (בטעות או כניסיון התאבדות) עלול ליצור כוויות בוושט עד כדי פרפורציה + מעלה סיכון לסרטן וושר פי 1000

ניהול =
1. נתיב אוויר (במידה ויש קשיי נשימה / ריור / צרידות / סטרידור = אינטובציה דחופה)
2. CT חזה בטן עם ח.נ
3. בליעת בריום
4. גסטרוסקופיה בחדר ניתוח (להערכת הכוויות)

*** חשוב ! אסור להכניס זונדה ללא הדמיה כי עלול לגרום לפרפורציה

טיפול =
אנטיביוטיקה רחבת טווח + הערכה חוזרת בגסטרוסקופיה כעבור 48-72 שעות
ייתכן שהרחבות בגסטרוסקופיה יספיקו לעיתים יש צורך ב- גסטרוסטומיה, ג’ג’ונוסטומיה, כריתת ושה וקיבה עם צינור הזנה.

Question 10

טיפול בסרטן הושט
(אדנוקרצינומה ו SCC)

Answer 10

סטייג’ינג לפי EUS (מדד הכי טוב לחדירה מקומית)
CT - לוודא שאין מחלה גרורתית

T1a= (לא חוצה מוסקולריס מוקוזה) = EMR כריתה מוקוזיאלית אנדוסקופית
T1b-T3 = (מוסקולריס מוקוזה עד לאדבנטיציה) = כימותרפיה נאו-אדג’וונטית
* ניתן להוסיף קרינה
* או - ניתוח (כריתת ושט חלקית וכריתת קיבה מלאה) +/- כימו אדג’וונטית

מחלה גרורתית = פליאטיסי וסיסטמי

Question 11

איך קוראים לפתולוגיה שבה יש
פריסטלטיקה מוגזמת עם התכווצויות עם אמפליטודה גבוהה בושא

Answer 11

Nutcracker esophagus / ושט היפר קונטרקטילית

זה שונה מספאזם בושט - DES diffused esophageal spasm
ניתן להבדיל באמצעות מונומטריה אמבולטורית
(חשוב כי בספאזם לעיתים עושים מיומקטומיה ובהיפרקונטרקטיליות לא)

טיפול =
תרופות- CCB + ניטראטים
הימנעות מטריגרים כמו קפאין / מאכלים קרים או חמים ועוד