Week 3 HC.5 - Cholestatische leverziekten

Question 1

Cholestase

• Definitie
• Directe gevolgen

Answer 1

• Onderbreking en/of verstoring van galproductie en/of afvloed
• Stapeling stoffen in bloed en lever die via gal worden uitgescheiden (bijv. bilirubine n galzouten) –> tekort aan o.a. galzouten in dunne darm

Question 2

Beschrijf metabolisme proces bilirubine

Answer 2

• Afbraak erytrocyt in milt, splitsing hemoglobine, omzetting heem door cytochroom P450 in biliverdine (+CO+Fe) wat bilirubine wordt
• Vervoer gebonden aan albumine naar ruimte van Disse
• Opname door hepatocyt aan sinusoïdale kant door OATP2
• In hepatocyt vervoer gebonden aan GST (glutathion-S-transferase)
• Conjugatie door UGT1A1 (uridine-difosfo-glucuronlytransferase); door binding aan 1-2 glucaronzuren wateroplosbaar gemaakt
• Uitscheiding naar gal canaliculi via MRP2 (Multiple Drug Resistance 2)

Question 3

Wat wordt tijdens transport door galcanaliculi aan gal toegevoegd

• Hoofdzakelijk
• Verder

Answer 3

• Bicarbonaat en chloride
• Aminofosfolipiden, galzuren, drugs/medicatie, geconjugeerde bilirubine, glutathion, fosfatidylcholine, sitosterolen, cholesterolen

Question 4

Wat is algemene indeling galboom? Welke subindeling bestaat er en waarvoor?

Answer 4

-Algemeen: intrahepatisch en extrahepatisch
Verder: Extrahepatisch-perihilair (d. hepaticus en cysticus)versus extrahepatisch-distaal (d. choledochus)
Indeling voor identificatie cholangiocarcinomen

Question 5

Verloop ducti voor gal

Answer 5

• Ductus hepaticus sinister & dexter –>
  
  • Ductus hepaticus communis
  • Ductus hepaticus communis + ductus cysticus –> ductus choledochus
  • Komt samen met ductus pancreaticus –> papil van Vater met sphincter van Oddi

Question 6

Functie van gal

Answer 6

• Uitscheiding naar darm van
○ Galzouten, cholesterol, toxinen, farmaca, afvalstoffen (bilirubine)
• Vetvertering en opname van vetoplosbare vitamines

Question 7

Gevolgen van cholestase (7)

Answer 7

-Icterus, patiënt wordt geel door ophoping bilirubine
-Xanthelasmata; fosfolipiden deposities in huid langs ogen en handen, kunnen calcificeren
-Onkleurde ontlasting (stercobiline van bilirubine mist)
-Donkere urine; bilirubine als urobilinogeen uitgescheiden in nieren
-Tekort galzouten in darm –> malabsorbtie vet –> steatorroe, gewichtsverlies, vitamine tekorten
-Vitamine tekorten:
○ A -/-> nachtblindheid
○ D voor opname calcium en fosfaat -/-> osteoporose en osteomalacie
○ E -/-> tekort zorgt voor vage neurologische symptomen
○ K voor synthese FII, FVII, FIX en FX -/- tekort, spontane bloedingen
-Pruritus; hele ernstige jeuk, ontzettend naar voor patiënten, ontstaat misschien door verhoogde autotaxine

Question 8

Gevolgen chronische cholestase

Answer 8

Verstoorde metabole homeostase –> celstress en celdood –> ontsteking –> fibrose

Question 9

Gevolgen chronische leverziekte

• Duur proces
• Rol cofactoren
• Mogelijkheid regeneratie als ___

Answer 9

Normale lever met chornische stress (cholestase, leververvetting, alcohol, auto-immuun, viraal) –> ontsteking en verlittekening –> cirrose

• Duurt meestal 5-50 jaar
• Alcohol, vervetting en cholestase spelen allemaal rol
• Kan regenereren als oorzaak wordt weggenomen

Question 10

Indeling oorzaken cholestase in ___

Answer 10

extra- en intrahepatisch

Question 11

Extrahepatische oorzaken voor cholestase

Answer 11

Structuren galwegen
○ PSC (primair scleroscerende cholangitis) (grote galwegen)
○ Chronische pancreatitis
○ Na chirurgie

Maligne obstructie
○ Pancreas carcinoom
○ Cholangiocarcinoom
○ Papil van Vater
○ Lymfadenopathie

Question 12

Intrahepatische oorzaken voor cholestase

Answer 12

Op niveau hepatocyt/kleine galwegen in lever
Toxisch medicamenteus
○ DILI (drug induced liver injury)
○ Alcoholische hepatitis

Auto-immuun gemedieerd
○ PSC (kleine galwegen)/PBC (primaire biliaire cholangitis
○ AIH/AIP (auto immuun hepatitis/pancreatitis)

Virussen (hepatitis)

Genetisch

Question 13

Hoe wordt diagnose cholestasegesteld;

• Anamnese
• LO
• Aanvullende onderzoeken

Answer 13

Anamnese

• Intrahepatisch: bloed-bloed contact? Medicatie?
• Extrahepatisch: Gewichtsverlies (maligne)? Pijn in galblaas regio?

LO

• Intrahepatisch: Spider naevi (portale hypertensie eindstadium)? Ascites (portale hypertensie)?
• Extrahepatisch: ICterus? operatielitteken? Koorts?

Aanvullende onderzoeken

• Echografie, MRCP/PTC/CT, leverbiopsie
• Bloedonderzoek: levertesten en functies, virologie, immunologie

Question 14

Epidemiologie kenmerken van

• Pancreascarcinoom
• PSC
• PBC

Answer 14

• Pancreascarcinoom: toename met leeftijd, >75 jaar 56-89/100.00
• PSC: man, 30-40 jaar
• PBC: vrouw, middelbare leeftijd

Question 15

Welke waarden beoordeeld voor ‘leverfuncties’? Wat duidt waarop?

Answer 15

Bilirubine; metabolisme en excretie via gal, mate van glucuronering
Alkalische fosfatase (ALP) en Gamma-glutamaat synthetase (GGT); galstuwing (ALP meer dan GGT)
ALAT en ASAT; levercel verval (hepatitis)
Albumine; synthese (functie van lever) anders hypalbuminemie (kan ook nefrologisch)
PT (INR), AT-III, FActor V; synthese van stolling (leverfunctie)
Ammoniak; afbraak aminozuren, omzetting naar ureum (functie van lever), als gestoord verhoogd ammoniak

Question 16

Wat wordt beoordeeld bij echografie? Wat wordt daarna met verkregen info gedaan

Answer 16

Eerst onderscheid maken tussen intra- en extrahepatische oorzaak

Als verwijde galwegen –> extrahepatische cholestase –> MRCP/ERCP/PTC/EUS

Als niet verwijde galwegen –> intrahepatische oorzaak, cholestase? leverziekte? –> aanvullend bloedonderzoek/leverbiopt

Question 17

Echobeeld bij galsteen

Answer 17

Gedilateerde galweg, galsteen blokkade met slagschaduw van steen

Question 18

MRCP

• Staat voor ___
• Beeld bij galsteen
• Gebruik MRCP

Answer 18

• Magnetic Resonance Cholangio-Pancreaticography
• Duodenum + galwegen zichtbaar, stenen kleuren niet aan door contrast
• MRCP alleen diagnostisch, niet voor interventie

Question 19

PTC

• Staat voor?
• Gebruik PTC voor
• Nadeel

Answer 19

• Percutane transhepatische cholangiografie
• Galwegen aanprikken, contrast inbrengen, met PTC draineren zodat gal afloopt (buiten lichaam/darmen in)
• Wel risico op infectie/leverbloeding, je prikt door lever, daarom alleen als je niet bij lever kan en galwegen blijven verwijden

Question 20

ERCP

• Staat voor
• Gebruik

Answer 20

• Endoscopische Retrograde Chalangio-Pancreatiografie

- Scoop via maag naar duodenum met verlichting, kan dingen in beeld brengen

Question 21

Casus: Sjogrne, astma, atrose, atorvastatine, budesonide, oogdruppels, verder niks
Gamma-GT en ALP verhoogd
Wat is je DD?

Echobeeld geen dilatatie, anti-mitochondriën positief, wat is diagnose? wat is behandeling?

Answer 21

Intrhahepatische cholestase
-Leverziekte (PBC/PSC)
-DILI
Waarschijnlijk niet extrahepatisch

Diagnose: primaire biliaire cholangitis
Starten met Ursodeoxycholzuur

Question 22

Primaire biliare cholangitis (PBC)

• Prevelantie
• Definitie
• complicaties
• Pathofysiologie ofzo
• Wanneer diagnose
• Behandeling

Answer 22

• Zeldzame cholestatische leverziekte, vooral vrouwen
• Primair: geen andere oorzaak, Biliair: gal/galweg gerelateerde, Cholangitis: galwegontsteking
• Geeft galstuwing OP NIVEAU HEPATOCYT, fibrose en cirrose
• Immuun gemedieerde beschadiging kleine galwegen in lever, granulomateuze ziekte, ductopenie, anti-mitochondriale antilichamen (tegen binnenmembraan mito’s in levercellen), IgM verhoogd
• Diagnose bij 2van 3 criteria: Cholestatische leverenzymen, anti-mitochondriale antistoffen en/of asymetrische destructie galwegen in portaalvelden in leverbiopt
• Behandeling met UDCA om gal uit te scheiden

Question 23

Casus: geen eetlust, weinig energie in 2006 colitis ulcerosa, gebruikt VitC, verder vroeger alleen alcohol
Niks uit bloedonderzoek
Bij MRCP: beeld insnoeringen en verwijdingen, waar hoort dit bij?

Answer 23

Suspect voor PSC bij bekende Colitis Ulcerosa

Question 24

Primair scleroserende cholangitis (PSC)

• Pathonogietslogie
• Prevalentie
• Associatie met ___
• Complicaties
• Behandeling

Answer 24

• Immuun gemedieerde cholangitis van intra- en extrahepatische galwegen
• Vooral mannen, piek rond 40
• Associatie met inflammatoire darmziekten, meestal CU
• Progressie naar cirrose en leverfalen, recidiverende episodes van bacteriële cholangitis, risico op kanker
• Behadenling met UDCA, niet zeker effect, uiteindelijk levertransplantatie