Week 3 HC.5 - Cholestatische leverziekten Flashcards
Cholestase
- Definitie
- Directe gevolgen
- Onderbreking en/of verstoring van galproductie en/of afvloed
- Stapeling stoffen in bloed en lever die via gal worden uitgescheiden (bijv. bilirubine n galzouten) –> tekort aan o.a. galzouten in dunne darm
Beschrijf metabolisme proces bilirubine
- Afbraak erytrocyt in milt, splitsing hemoglobine, omzetting heem door cytochroom P450 in biliverdine (+CO+Fe) wat bilirubine wordt
- Vervoer gebonden aan albumine naar ruimte van Disse
- Opname door hepatocyt aan sinusoïdale kant door OATP2
- In hepatocyt vervoer gebonden aan GST (glutathion-S-transferase)
- Conjugatie door UGT1A1 (uridine-difosfo-glucuronlytransferase); door binding aan 1-2 glucaronzuren wateroplosbaar gemaakt
- Uitscheiding naar gal canaliculi via MRP2 (Multiple Drug Resistance 2)
Wat wordt tijdens transport door galcanaliculi aan gal toegevoegd
- Hoofdzakelijk
- Verder
- Bicarbonaat en chloride
- Aminofosfolipiden, galzuren, drugs/medicatie, geconjugeerde bilirubine, glutathion, fosfatidylcholine, sitosterolen, cholesterolen
Wat is algemene indeling galboom? Welke subindeling bestaat er en waarvoor?
-Algemeen: intrahepatisch en extrahepatisch
Verder: Extrahepatisch-perihilair (d. hepaticus en cysticus)versus extrahepatisch-distaal (d. choledochus)
Indeling voor identificatie cholangiocarcinomen
Verloop ducti voor gal
- Ductus hepaticus sinister & dexter –>
- Ductus hepaticus communis
- Ductus hepaticus communis + ductus cysticus –> ductus choledochus
- Komt samen met ductus pancreaticus –> papil van Vater met sphincter van Oddi
Functie van gal
• Uitscheiding naar darm van
○ Galzouten, cholesterol, toxinen, farmaca, afvalstoffen (bilirubine)
• Vetvertering en opname van vetoplosbare vitamines
Gevolgen van cholestase (7)
-Icterus, patiënt wordt geel door ophoping bilirubine
-Xanthelasmata; fosfolipiden deposities in huid langs ogen en handen, kunnen calcificeren
-Onkleurde ontlasting (stercobiline van bilirubine mist)
-Donkere urine; bilirubine als urobilinogeen uitgescheiden in nieren
-Tekort galzouten in darm –> malabsorbtie vet –> steatorroe, gewichtsverlies, vitamine tekorten
-Vitamine tekorten:
○ A -/-> nachtblindheid
○ D voor opname calcium en fosfaat -/-> osteoporose en osteomalacie
○ E -/-> tekort zorgt voor vage neurologische symptomen
○ K voor synthese FII, FVII, FIX en FX -/- tekort, spontane bloedingen
-Pruritus; hele ernstige jeuk, ontzettend naar voor patiënten, ontstaat misschien door verhoogde autotaxine
Gevolgen chronische cholestase
Verstoorde metabole homeostase –> celstress en celdood –> ontsteking –> fibrose
Gevolgen chronische leverziekte
- Duur proces
- Rol cofactoren
- Mogelijkheid regeneratie als ___
Normale lever met chornische stress (cholestase, leververvetting, alcohol, auto-immuun, viraal) –> ontsteking en verlittekening –> cirrose
- Duurt meestal 5-50 jaar
- Alcohol, vervetting en cholestase spelen allemaal rol
- Kan regenereren als oorzaak wordt weggenomen
Indeling oorzaken cholestase in ___
extra- en intrahepatisch
Extrahepatische oorzaken voor cholestase
Structuren galwegen
○ PSC (primair scleroscerende cholangitis) (grote galwegen)
○ Chronische pancreatitis
○ Na chirurgie
Maligne obstructie ○ Pancreas carcinoom ○ Cholangiocarcinoom ○ Papil van Vater ○ Lymfadenopathie
Intrahepatische oorzaken voor cholestase
Op niveau hepatocyt/kleine galwegen in lever
Toxisch medicamenteus
○ DILI (drug induced liver injury)
○ Alcoholische hepatitis
Auto-immuun gemedieerd
○ PSC (kleine galwegen)/PBC (primaire biliaire cholangitis
○ AIH/AIP (auto immuun hepatitis/pancreatitis)
Virussen (hepatitis)
Genetisch
Hoe wordt diagnose cholestasegesteld;
- Anamnese
- LO
- Aanvullende onderzoeken
Anamnese
- Intrahepatisch: bloed-bloed contact? Medicatie?
- Extrahepatisch: Gewichtsverlies (maligne)? Pijn in galblaas regio?
LO
- Intrahepatisch: Spider naevi (portale hypertensie eindstadium)? Ascites (portale hypertensie)?
- Extrahepatisch: ICterus? operatielitteken? Koorts?
Aanvullende onderzoeken
- Echografie, MRCP/PTC/CT, leverbiopsie
- Bloedonderzoek: levertesten en functies, virologie, immunologie
Epidemiologie kenmerken van
- Pancreascarcinoom
- PSC
- PBC
- Pancreascarcinoom: toename met leeftijd, >75 jaar 56-89/100.00
- PSC: man, 30-40 jaar
- PBC: vrouw, middelbare leeftijd
Welke waarden beoordeeld voor ‘leverfuncties’? Wat duidt waarop?
Bilirubine; metabolisme en excretie via gal, mate van glucuronering
Alkalische fosfatase (ALP) en Gamma-glutamaat synthetase (GGT); galstuwing (ALP meer dan GGT)
ALAT en ASAT; levercel verval (hepatitis)
Albumine; synthese (functie van lever) anders hypalbuminemie (kan ook nefrologisch)
PT (INR), AT-III, FActor V; synthese van stolling (leverfunctie)
Ammoniak; afbraak aminozuren, omzetting naar ureum (functie van lever), als gestoord verhoogd ammoniak
Wat wordt beoordeeld bij echografie? Wat wordt daarna met verkregen info gedaan
Eerst onderscheid maken tussen intra- en extrahepatische oorzaak
Als verwijde galwegen –> extrahepatische cholestase –> MRCP/ERCP/PTC/EUS
Als niet verwijde galwegen –> intrahepatische oorzaak, cholestase? leverziekte? –> aanvullend bloedonderzoek/leverbiopt
Echobeeld bij galsteen
Gedilateerde galweg, galsteen blokkade met slagschaduw van steen
MRCP
- Staat voor ___
- Beeld bij galsteen
- Gebruik MRCP
- Magnetic Resonance Cholangio-Pancreaticography
- Duodenum + galwegen zichtbaar, stenen kleuren niet aan door contrast
- MRCP alleen diagnostisch, niet voor interventie
PTC
- Staat voor?
- Gebruik PTC voor
- Nadeel
- Percutane transhepatische cholangiografie
- Galwegen aanprikken, contrast inbrengen, met PTC draineren zodat gal afloopt (buiten lichaam/darmen in)
- Wel risico op infectie/leverbloeding, je prikt door lever, daarom alleen als je niet bij lever kan en galwegen blijven verwijden
ERCP
- Staat voor
- Gebruik
- Endoscopische Retrograde Chalangio-Pancreatiografie
- Scoop via maag naar duodenum met verlichting, kan dingen in beeld brengen
Casus: Sjogrne, astma, atrose, atorvastatine, budesonide, oogdruppels, verder niks
Gamma-GT en ALP verhoogd
Wat is je DD?
Echobeeld geen dilatatie, anti-mitochondriën positief, wat is diagnose? wat is behandeling?
Intrhahepatische cholestase
-Leverziekte (PBC/PSC)
-DILI
Waarschijnlijk niet extrahepatisch
Diagnose: primaire biliaire cholangitis
Starten met Ursodeoxycholzuur
Primaire biliare cholangitis (PBC)
- Prevelantie
- Definitie
- complicaties
- Pathofysiologie ofzo
- Wanneer diagnose
- Behandeling
- Zeldzame cholestatische leverziekte, vooral vrouwen
- Primair: geen andere oorzaak, Biliair: gal/galweg gerelateerde, Cholangitis: galwegontsteking
- Geeft galstuwing OP NIVEAU HEPATOCYT, fibrose en cirrose
- Immuun gemedieerde beschadiging kleine galwegen in lever, granulomateuze ziekte, ductopenie, anti-mitochondriale antilichamen (tegen binnenmembraan mito’s in levercellen), IgM verhoogd
- Diagnose bij 2van 3 criteria: Cholestatische leverenzymen, anti-mitochondriale antistoffen en/of asymetrische destructie galwegen in portaalvelden in leverbiopt
- Behandeling met UDCA om gal uit te scheiden
Casus: geen eetlust, weinig energie in 2006 colitis ulcerosa, gebruikt VitC, verder vroeger alleen alcohol
Niks uit bloedonderzoek
Bij MRCP: beeld insnoeringen en verwijdingen, waar hoort dit bij?
Suspect voor PSC bij bekende Colitis Ulcerosa
Primair scleroserende cholangitis (PSC)
- Pathonogietslogie
- Prevalentie
- Associatie met ___
- Complicaties
- Behandeling
- Immuun gemedieerde cholangitis van intra- en extrahepatische galwegen
- Vooral mannen, piek rond 40
- Associatie met inflammatoire darmziekten, meestal CU
- Progressie naar cirrose en leverfalen, recidiverende episodes van bacteriële cholangitis, risico op kanker
- Behadenling met UDCA, niet zeker effect, uiteindelijk levertransplantatie
