Week 2 HC.5 - Exocriene pancreas insufficiëntie Flashcards
-Functies exocriene pancreas (2)
Secretie spijsverteringsenzymen in duodenum
○ Eiwitafbrekende (proteolytische) pro-enzymen: trypsinogeen, chymo-trypsinogeen, pro-elastase, pro-carboxypeptidases
Omdat de pancreas ook uit organische moleculen. afgifte als pro-enzymen moeten nog geactiveerd worden
○ Vetafbrekende (lipolytische) enzymen: pancreas lipase, pro-colipase
○ Koolhydraat afbrekende (glycosidische) enzymen: alfa-amylase
Secretie bicarbonaat in duodenum (~1,5L/dag
○ Voorkomt zuurschade darmwand (ulcera)
○ Zorgt voor optimale pH (>6) voor digestieve enzymen in het duodenum
In welke 2 soorten worden exocriene pancreasklieren ingedeeld? Wat doen deze en waardoor gereguleerd?
In acinair deel worden enzymen afgegeven
○ Gereguleerd door cholesystokinine
In ductulair gedeelte wordt bicarbonaatrijke vloeistof afgegeven
○ Gereguleerd door secretine
Wat kan je aan pancreassecreet afleiden?
Groot volume: veel secretine
Veel bicarbonaat: veel secretine
-Veel eiwit: veel CCK (eiwit=enzymen)
Wat zijn alle functies van secretine
Remt direct pariëtale cel en stimuleert bicarbonaatsecretie in duodenum, secretine wordt afgegeven bij zure pH in duodenum
Functies acinaire pancreascel
-Wat betekent dit voor celorganellen?
Enzym synthese, opslag en secretie
-Veel rER waar secretie plaatsvindt, groot golgisysteem, veel eiwitgevulde blaasjes (zymogeen granluae) die bij fusie inhoud afgeven (via hit and run)
Regulatie van acinaire secretie in pancreas
- key regulatoren en versterkers
- Signaaltransductie
-Ach en CCK zijn ‘key’ regulatoren; ACh is permissive voor CCK
Secretine potentieert effect via cAMP
-Signalering begint bij binding CCK en Ach –> signalering via Ca (sneller dan cAMP in maag) –> exocytose van enzymen
Regulatie ductulaire secreite in pancreas
- Wat is secreet?
- Hoe is werking van afgifte?
- Hoe gereguleerd?
-Secretie van bicarbonaatrijke vloeistof
-Centraal in apicale zijde: CFTR (Cystic Fibrosis Transmembrane conductant Regulator
=gereguleerd
Wanneer open: laat Cl- naar buiten, wordt daarna uitgewisseld tegen bicarbonaat via exchanger en recirculeert
Tegelijk gaan natrium en water (elektroneutraal+osmose) paracellulair mee
-Luminocriene regulatie: coördineert acinaire en ductulaire secretie via guanyline (opent CFTR kanaal)
Endocriene regulatie: koppelt HCl toevoer aan bicarbonaat secretie via secretine (cAMP gemedieerd, opent regulatoire unit van CFTR)
Inhibitie CFTR door somatostatine
Hoe is regulatie van pancreassecretie bij verschillende fases (3)
Cefale fase: proeven, ruiken, zien
Activatie n. vagus, stimulatie pancreas
○ Stimuleert 50% pancreasactiviteit
Gastrische fase: bolus in maag
Vagovagale reflexen en gastrine
○ Onbelangrijk, 10% contributie
Intestinale fase: bolus in duodenum
90% van maximale respons
In duodenum epitheel zitten 2 celtypen die hormonen afgeven:
○ I-cel: afgifte cholecystokinine (activatie acini)
Gestimuleerd door vetzuren, aminozure, peptides, CCK-RF (cholesystokinine-releasing factor)
§ CCK-RF wordt tonisch (=continu) afgegeven door andere cellen in duodenum
○ S-cel: geeft secretine af (activatie CFTR)
Gestimuleerd door lage pH (<4,5)
Deze 2 cellen zijn de centrale regulatoren van pancreasfunctie
Bicarbonaat secretie is evenredig met ___
-Proces hierbij
Bicarbonaat secretie is evenredig met zuurbelasting in duodenum
-S-cel in zuur milieu –> secretine afgifte –> afgifte bicarbonaat door duct-cel –> bicarbonaat komt in duodenum via papil van Vater en neutraliseert proton, remt secretine afgifte
Pancreasenzymsecretie stopt na ___
-Proces hierbij
Pancreasenzymsecretie stopt na afbraak voedingseiwit in duodenum
-Activatie I-cel door CCK-RF (tonisch) en voedselafbraakproducten in lumen bij epitheel –> Cholecystokinine afgifte door I-cel –> stimuleert acinaire pancreas tot afgifte verterende enzymen –> verterende enzymen komen terecht in duodenum, afbraak van voedingseiwitten –> trypsine gaat CCK-RF afbreken, minder CCK afgifte etc.
Wat zijn 4 beschermingsmechanismen ter preventie pancreaszelfvertering?
• Zymogenen worden in een inactieve (pro-) vorm aangemaakt
○ Moet een stuk van afgeknipt worden voordat het actief is
○ Voor alle pancreas-enzymen, behalve lipase (heeft pro-lipase nodig, wordt in pro-vorm gemaakt)
(uitzondering: lipase en a-amylase)
• Cellulaire sequestratie van zymogenen in granulae
• Verpakt tezamen met trypsin inhibitor (TI)
○ Werkt goed in kleine volume van pancreaas duct, wanneer oplossing in duodenum komt is volume te groot en is concentratie te laag voor functie
• Zymogeen secretie en activering in gescheiden anatomische compartimenten
○ In duodenum wand zit enterokinase met als enige substraat trypsinogeen
○ Enterokinase knipt stukje van trypsinogeen af –> omzetting actief trypsine
○ Actief trypsine activeert alle andere pro-enzymen
(enterokinase exclusief in duodenum)
- Hoe wordt trypsine inactief gehouden?
- Waardoor wordt trypsinogeen geactiveerd?
- Wat doet actief trypsine?
- Trypsine heeft active site met veel positief geladen groepen, wordt in trypsinogeen vorm geïnhibeerd door negatief-geladen groepen aan N-terminus die zich hier overheen vouwen
- Enterokinase heeft 1 fysiologisch substraat: trypsinogeen, knipt negatieve sequentie af –> active site ontbloot
- Active site verbreekt eiwitketens en activeert hiermee andere pro-enzymen (chymotrypsinogeen, pro-elastase, trypsinogeen zelf etc.
In welke functionele delen wordt pancreas ingedeeld? Wat voor cellen zitten daar?
• Endocrien ○ Alpha en beta cellen ○ Alpha-cellen produceren glucagon ○ Beta-cellen produceren insuline • Exocriene secretie ○ Acinaire cellen produceren verteringsenzymen ○ Duct-cellen produceren bicarbonaat
Exocriene secretie van pancreas
- __% pancreas bestaat uit acini
- ___L vloeistof excretie per dag
- secreet van acinus
- secreet van ductus
- 80% pancreas bestaat uit acini
- 1-2,5L vloeistof excretie per dag
- Acinus: verteringsenzymen (amylase, lipase, protease)
- Ductus: vLOEISTOF en bicarbonaat (Na, K, Cl en Bicarbonaat)
Noem afkomst en alle functies van CCK
Komt uit I-cellen in duodenum
Stimuleert D-cellen voor somatostatine en pancreasacini tot afgifte enzymen
cholecysto = galblaas, kinine=beweging
Pancreas respons op normaal dieet
- Pancreas secretie in rust
- Pancreas secretie bij maaltijd
Ook in vaste fase worden enzymen door pancreas gesecreneerd, gerelateerd aan motiliteit
○ Komt door MMC, migrating motor complex: elektrische activiteit in GI-tract in reguliere cyclus tijdens vasten, eerst geen contracties, daarna opbouwen naar meer contracties
○ Synchroon hiermee vindt secretie plaats in pancreas, neemt toe met 100-500 amylase units per minuut
Bij normale maaltijd neemt secretie enorm toe.
Secretie neemt binnen half uur al 5-6x toe
○ Pancreas enzymen worden in paralel gesecreteerd
○ Maximale waarde binnen eerste postprandiale uur
○ Onderhouden toename voor 3-4 uur
Definitie exocriene pancreas insufficiëntie
- wat NIET
- wat WEL
• =/= verminderde enzym secretie
Pancreas functie is NIET pancreassecretie
• =maldigestie
Exocriene pancreas is niet in staat om normaal voedsel te verteren
Oorzaken exocriene pancreas insufficiëntie
• Verminderde pancreassecretie (belangrijkste en bekendste oorzaak) (bij)
○ Pancreatitis (acuut, chronisch)
○ Tumor (obstructie van ductus pancreaticus
• Post-chirurgisch
○ Pancreas chirurgie
○ Roux-en-Y
• Beschadigd intestinaal milieu
○ Coeliac ziekte
○ Ziekte van Crohn
○ Zollinger-Ellison (teveel zuursecretie)
Acute pancreatitis
- Wat gebeurt er
- Klinische definitie
- Belangrijkste oorzaak
- Risico pancreasinsufficiëntie & risicofactor voor___
• Ontstekingsreactie van de pancreas met variërende betrokkenheid van omliggende weefsels
• Klinische definitie
○ Symptomen (buikpijn)
○ Serum amylase/lipase >3x ULN
○ Radiologische afbeelding overeenkomend met pancreatitis (loopt meestal aantal dagen achter, niet zo acuut dus)
• Belangrijkste oorzaak: galstenen en alcohol
• Risico op pancreasinsufficiëntie: 27,1% uiteindelijk
○ Risicofactoren: necrotiserende pancreatitis, ernstige pancreatitis, alcoholische pancreatitis
Chronische pancreatitis
- Relatie exocriene pancreas insufficiëntie
- Incidentie
- Wat gebeurt er
- Histologische kenmerken
- Klinische definities (symptomen, problemen, radiologisch beeld)
- Vaak voorkomende oorzaken
-Hoofdoorzaak exocriene pancreasinsufficiëntie
• Incidentie: 4-5/100.000/jaar
• Fibro-inflammatoir syndroom waarbij repeterende episodes van ontsteking leiden tot irreversibele pancreas-weefselschade
• Histologische kenmerken: chronisch irreversibele schade (calcificaties, fibrose)
• Klinische definities:
○ Symptomen: buikpijn
○ Insufficiënties (exocrien/endocrien)
○ Radiologisch beeld passend bij chronische pancreatitis (calcificatie en atrofie)
• Vaak voorkomende oorzaken
○ Toxisch (alcohol, roken)
○ Tropisch (India, Indonesië, Afrika)
○ Genetisch (PRSS1)
○ Auto-immuun pancreatitis
Wanneer treedt er malabsorptie op bij chronische pancreatitis
• Pancreas heeft een hele grote overproductie
• Malabsorptie treedt pas op wanneer de capaciteit voor enzymsecretie verminderd is met >90%
• Bijvoorbeeld voor vetten:
○ Als lipase productie >10% is, zit er een fysiologische hoeveelheid vet in ontlasting
○ Pas daaronder neemt de hoeveelheid heeeeeel snel sterk toe
○ Er wordt naar lipase gekeken omdat dit enzym het meest gevoelig is voor insufficiëntie, trypsinogeen problemen moeten bijvoorbeeld langer ontwikkelen
Risico op exocriene insufficiëntie bij chronische pancreatitis
Over het algemeen: als je op radiologisch beeld gecalcificeerde pancreas/uitgezette ductus ziet, dat de kans >80% is dat zij een exocriene insufficiëntie hebben
-Welke mechanismen veroorzaken vaak maldigestie (exocriene insufficiëntie)
• Vaak bij operatie waarbij duodenum niet direct aan maag zit
• Impact op pancreas secretie
○ Gedeeltelijk verminderde secretie doordat n. vagus is aangedaan/hormonale stimulatie is verminderd
○ Maar voornamelijk door postcibale asynchronie; asynchronie tussen waar eten terecht komt en waar pancreas enzymsecretie plaatsvindt
○ Of door functionele verandering waarbij deel pancreas is verwijderd/onderliggende ziekte
- Wat gebeurt er bij coeliakie
- Samenstelling faeces
- -Behandeling
- -Werking
- Probleem bij analyse faeces
• Bij coeliakie zie je inflammatie in duodenum
• In 30% van de mensen met glutenvrij dieet zie je alsnog diarree met een laag faecaal elastase ondanks dieet
○ Doen het vaak beter met enzym-suppletie
○ Komt door verminderde endogene stimulatie door atrofische mucosa –> minder CCK en secretine afgifte
Kan herstellen, als inflammatie verbetert neemt insufficiëntie af en kunnen patiënten stoppen met tabletten
• OVERIGENS kan faeces elastase fout-positief zijn bij diarree door verdunning
Symptomen bij mensen met exocriene insufficiëntie
- Buikpijn/kramp
- Gewichtsverlies (denk aan andere oorzaken zoals pijnlijke pancreatitis (minder intake), concomitant ziekten (kanker), chronische ernstige alcoholisme)
- Steatorroe;; vettige, luchtige stinkende volumineuze ontlasting
- Vetoplosbare vitamines
Indeling testen bij exocriene insufficiëntie
• Directe testen ○ Verzameling van pancreas secreties na intraveneuze toediening van secretagoog (CCK of secretine) • Indirecte testen ○ Van de Kamer test (golden standard) Kwantificatie van coëfficiënt van vet absorptie na fecale vet bepaling ○ A mixed C-triglyceride adem test Gelabeled substraat ○ Feces elastase
Hoe werkt directe test voor exocriene insufficiëntie
-Nadelen
• Hormonale stimulatie met CCK of secretine
• Plaatsen van oroduodenale buis om pancreassappen op te vangen
• Invasief; iets inspuiten en pancreassappen via endoscopie en katheter opvangen
○ Daarom eigenlijk alleen in studieverband gebruikt
• Nadelen
○ Invasief
○ Objectificatie van irrelevante milde exocriene insufficiëntie
Van de kamer test bij exocriene insufficiëntie
• Lastig: houden aan fors dieet met 100g vet (veel) gedurende 5 dagen
Ook moet alle ontlasting worden verzameld over de laatste 3 dagen
• In gezonde mensen: <7% van vet dosis in ontlasting
• Nadelen
○ Precieze bepaling van vet content in dieet is lastig
○ Moeilijke compliantie
○ Moeite met verwerking in lab (naar)
Ademtest bij exocriene insufficiëntie
- Maaltijd eten met gelabeled substraat (13C), wordt in duodenum gehydrolyseerd door pancreas enzymen, metabolieten (13C) worden gemetaboliseerd in de lever en uitgescheiden via de longen (13CO2)
- Dit kan je meten in uitademingslucht
- Ademtest verbetert zichtbaar bij enzymsuppletie
Faeces elastase test bij exocriene insufficiëntie
- Werking/Reden/Idk
- Voordelen
- Nadelen
• Elastase is enzym van de proteases
• Blijft instabiel tijdens intestinale voortgang
• Werking van enzymsuppletie kan hiermee niet gemeten worden; suppletie is van varkensmateriaal, met test alleen menselijk materiaal gemeten
• Voordelen
○ Simpel en goedkoop
○ Altijd beschikbaar
• Nadelen
○ Vals-positieve resultaten bij waterige diarree (verdunning)
○ Detecteert alleen ernstige pancreas insufficiëntie
Behandeling van exocriene insufficiëntie
- Doelen
- Behandeling
- Lifestyle
- Ander advies
• Doelen:
○ Symptomen gerelateerd aan maldigestie wegnemen
○ Normale nutritionele status bereieken
• Vaak met enzymsuppletie
• Belangrijk dat mensen stoppen met roken en alcohol, vanwege negatieve invloed op therapie EN onderliggende ziekte
• Advies voor kleinere maaltijden, hoeft niet altijd
Enzymsuppletie bij exocriene insufficiëntie
- Kenmerk capsule
- Afkomstig van ___
- Wanneer innemen
- Dosering
- Wat doen bij andere vormen voeding/slikproblemen
- Als niet succesvol?
• Capsules (werken beter dan tabletten) met enzymen gecoat met ‘enteric’
○ Enterische coating om pH barrière te overkomen
○ Dissociati bij pH <5,5
• Alle beschikbare PERT zijn afkomstig van varkens
○ Niet geschikt bij sommige geloven
• PERT moet gespreid worden tijdens een maaltijd
○ Minder abdominale symptomen en meer gewichtstoename
• Start vaak met dosis van 50.000 eenheden lipase bij maaltijden en 25.000 bij snacks
○ Geen maximum, maar meer dan 100.00 kan misselijkheid, braken en buikpijn veroorzaken)
• Bij bijvoorbeeld sondevoeding: capsule openen, innemen met zuur voedsel (sinaasappelsap) en snel wegspoelen met water om ulcer te voorkomen
• Als niet succesvol: PPI remmen
○ Neutraliseert maagzuur en verbetert pancreas enzymfunctie (pH>5,5 capsyle enzym release)
Hpe beoordeel je effect van enzymsuppletie bij pancreasinsufficiëntie
Gewicht beoordelen
Compliantie bij chronische medicatie
Bloedonderzoek
Vaak naar diëtistA
