Vökvi - elektrólýtar

Question 1

Ástæður truflana á vatns- og elektrólýtabúskap

Answer 1

Truflanir á vatns- og elektrólýtabúskap geta verið af tveimur ástðum:

1. Ójafnvægi milli inntöku og taps.
2. Færslu vatns eða elektrólýta milli líkamshólfa.

Question 2

Hvað er styrkur elektrólýta í sýni?

Answer 2

Styrkur er hlutfall heildarmagns efnis og vökvarúmmáls.

Question 3

Vatnsmagn í líkama fullorðinna kvenna

Answer 3

50-55%

Question 4

Vatnsmagn í líkama fullorðinna karla

Answer 4

60-65%

Question 5

Vatnsmagn í líkama barna

Answer 5

75-80%, lækkar með aldri.

Question 6

Hverju er vatnsmagn líkamans háð?

Answer 6

Aldri, kyni og fitumagni.

Question 7

Hvernig dreifist rúmmál vökvahólfanna?

Answer 7

2/3 vökva eru í innanfrumuvökva (IFV).

1/3 vökva er í utanfrumuvökva (UFV). Þar af eru 3/4 í interstitial vökva og 1/4 í plasma.

Question 8

Vökvaflæði um frumuhimnu

Answer 8

Frumuhimnur eru hálfgegndræpar. Vatn flæðir óhindrað á milli IFV og UFV, en flæði vatns yfir frumuhimnur er stjórnað af osmótískum þrýstingi. Osmótískur þrýstingur er alltaf sá sami báðum megin frumuhimnu (leitast eftir jafnvægi), nema í nýrum (epithelfrumum og umhverfi þeirra, nýrnavef)

Question 9

Hvað stjórnar dreifingu UFV milli plasma og interstitial vökva?

Answer 9

Dreifing utanfrumuvökva stjórnast af hýdróstatískum og onkótískum þrýstingsmun (Starling kröftum) á milli þessara hólfa, þ.e. plasma og interstitial vökva.

Við slagæðaenda háræðar er hýdróstatískur þrýstingur meiri en onkótýskur þrýstingur, svo að vökvi og uppleystar smáagnir þrýstat út í interstitial vökvann. Þær uppleystu agnir blóðs sem komast ekki greiðlega úr háræðunum (prótein fyrst og fremst), þ.e. þær agnir sem fara ekki úr háræðum fyrir tilstilli hýdróstatísks þrýstings, valda onkótískum þrýstingi. Eftir því sem nær dregur bláæðaenda háræðar verður hýdróstatískur þrýstingur minni og onkótískur þrýstingur meiri, svo að vökvi og uppleystar smáagnir fara aftur inn í háræðina bláæða megin.

Question 10

Hverjar eru aðaljónir UFV?

Answer 10

• Natríum
• Kalíum
• Kalsíum
• Klóríð
• Bíkarbónat

Athuga ber að lítið er um prótein í interstitial vökva.

Question 11

Hverjar eru aðaljónir IFV?

Answer 11

• Kalíum
• Kalsíum
• Fosföt
• Súlföt
• Prótein

Question 12

Hvað myndar osmótískan þrýsting?

Answer 12

• Elektrólýtar
• Glúkósi
• Þvagefni
• Önnur framandi efni (t.d. við eitranir metanól og etýlen glýkól).
  Athuga ber að lyf hefur ekki áhrif á osmótískan þrýsting!

Prótein eru <0,5% af osmótískum þrýtingi og hafa engin praktísk áhrif á hann vegna þess hversu stór og fá þau eru, en þau eru mikilvæg fyrir onkótískan þrýsting.

Question 13

Hvað er S-osmólalítet og til hvers er það notað?

Answer 13

Osmólalítet er heildarfjöldi uppleystra jóna og sameinda í sermi.

S-osmólalítet er mælt til þess að greina elektrólýtatruflanir, eitranir og getu nýrna til að concentrera þvag.

Question 14

Við hvaða aðstæður sést hækkað osmólalítet?

Answer 14

• Hypernatremiu
• Hækkun á urea
• Hyperglycemiu
• Eitranir

Question 15

Við hvaða aðstæður sést lækkað osmólalítet?

Answer 15

• Hyponatremiu

Question 16

Hvað stjórnar mestu um vökvabúskap líkamans, sérstaklega hvað varðar vatnsinntöku?

Answer 16

Þorstatilfinning stjórnar helst vökvainntöku, en hún kviknar bæði við hækkun osmólalítets og líka við minnkun plasmarúmmáls. (=> Aukningur verður á styrk efna, þurfum þá meiri vökva til að jafna út.)

Question 17

Hvað stjórnar mestu um vatnsútskilnað úr líkamanum?

Answer 17

Arginin vasopressin (AVP) = Antidiuretic hormone (ADH) stjórnar helst vatnsútskilnaði.

Frásog vatns er mest í nærpíplu (70-80%), en þar frásogast það með natríumi.
Afgangur vatns frásogast í safngöngunum undir stjórn AVP.

AVP veldur auknu vökva-retention í líkamanum svo að magn vatns eykst (minna útskilið um nýru).

Question 18

Hvað sjórnar/hefur áhrif á AVP seytun?

Answer 18

• Osmóviðtakar í undirstúku örva seytun AVP ef um 1% aukning hefur orðið í osmólalíteti.
• Rúmmálsviðtakar örva seytun AVP ef að >5% minnkun hefur orðið í plasmarúmmáli og er þetta öflugt svar.
• Lágþrýstingur
• Angiotensin II
• Stress (sársauki, aðgerð)
• Ógleði og uppköst.
• Lyf (t.d. morfín, nikótín, súlfonýlurea, barbitúröt)

Question 19

Natríum

Answer 19

Það eru um 3500 mmól af natríumi í líkamanum og eru 75% skiptanlegt. Restin er fast í beinum.
Styrkur natríums í UFV er 137-145 mmól/L, en styrkur natríums í IFV er 4-10 mmól/L.

85-90% natríums er í UFV.

Natríumgildi er haldið mjög söðugu í líkamanum (1,5%).

Tap um nýru, húð og meltingarveg er ekki mikið miðað við inntöku natríums.

Question 20

Stjórnun á natríumbúskap

Answer 20

Natríumjafnvægi er mest stjórnað með útskilnaði natríums um nýru.

70% natríums sem síast í glomeruli er frásogað í nærpíplu.
25% er frásogað í ascending hluta Henle-lykkju.
5% kemst til fjærpíplu (DCT), en þar er frásogi natríums stjórnað af renín-aldósterón kerfinu. (Við natríumskort og minnkað plasmarúmmál verður aukin seytun á renini frá nýrum. Renin virkjar angiotensinogen í angiotensin I, sem breytist í angiotensin II, en það veldur aukinni losun aldósteróns frá nýrnahettum. Aldósterón eykur frásog natríums í fjærpíplum þannig að minna er skilið út af natríumi og styrkur þess eykst í blóði.)

Atrial natriuretic peptide (ANP) er mótverkandi við aldósterón, þ.e. það veldur auknum útskilnaði á natríumi. (Ef blóðrúmmál er of mikið veldur það aukinni teygju á gáttaveggi hjartans svo að seytun verður á ANP.)

Natríum er aðaljónin í UFV og náið samband er milli natríums og rúmmáls UFV, en natríum stjórnar rúmmáli UFV hvað mest.
Vantsinntaka og vatnstap miðast við að halda Na+ þéttni í UFV eðlilegri.
Vert er að muna að stýring á osmólaliteti UFV er miklu fljótari og nákvæmari en stýring rúmmálsins. Vatnsflæði yfir himnur gerist mjög hratt og osmóviðtakar eru næmir

Question 21

Hypernatremia

Answer 21

Eðlileg gildi natríums í UFV er 137-145 mmól/L (4-10 mmól/L í IFV).

• Væg hypernatremia er með natríumstyrk 146-150.
• Meðal hypernatremia er með natríumstyrk 151-159.
• Mikil hypernatremia er með natríumstyrk 160 eða hærra.

Hypernatremia er sjaldgæfari en hyponatremia.

Question 22

Orsakir hypernatremiu

Answer 22

Hypernatremia getur orsakast af:

1. Vatnstapi (vegna minnkaðrar inntöku eða aukins taps)
2. Vatns- og salttapi, en þá meira vantstap (diuresa eða svitatap og niðurgangur í börnum)
3. Aukinni inntöku natríums (gjöf natríumbíkarbónats, nærdrukknun í söltum sjó)
4. Minnkaður útskilnaður natríums (aukin mineralkortikóíð virkni)

Question 23

Einkenni hypernatremiu

Answer 23

• Þorsti
• Lystarleysi
• Máttleysi

Question 24

Dehydration - minnkað rúmmál UFV

Answer 24

Þegar það er hreint vatnstap, þ.e. bara tap á vatni að þá flæðir vatn úr IFV í UFV, vegna þess að osmóstyrkur UFV eykst (osmólality eykst), svo að bæði rúmmál UFV og IFV minnkar.

Hins vegar ef það verður tap á vatni og salti saman að þá verður engin breyting á osmóstyrk, svo að ekkert vatn flæðir úr IFV í UFV og þá minnkar bara rúmmál utanfrumuvökvans. Þetta kallast dehydration.

Question 25

Hyponatremia

Answer 25

Eðlileg gildi natríums í UFV er 137-145 mmól/L (4-10 mmól/L í IFV).

• Væg hyponatremia er með natríumstyrk 126-136.
• Meðal hyponatremia er með natríumstyrk 120-125.
• Mikil hyponatremia er með natríumstyrk undir 120.

Við hyponatremiu getur rúmmál UFV ýmist verið minnkað (vegna taps um meltingarveg, húð eða nýru), eðlilegt (vegna osmótískra breytinga, t.d. hár blóðsykur, of mikils vatns, þ.e. aukin APV seytun) eða aukið (vegna uppsöfnunar á salti og vatni, t.d. við hjartabilun og skorpulifur).

Question 26

Orsakir hyponatremiu

Answer 26

Hyponatremia er oftast vegna aukins taps á natríumi.
Natríumskortur getur verið af ýmsum ástæðum og við slíkar aðstæður er það eðlileg svörun nýrnanna að varðveita natríum og Þ-Na+ er því lágt (<20 mmól/L). Hins vegar getur natríumskorturinn verið vegna vanstarfsemi nýrnanna (skilja of mikið út af natríumi) þannig að ef Þ-Na+ er hátt að þá er það vegna vanstarfseminnar.

Hyponatremia getur verið vegna yfirmagns vatns.

Hyponatremia er sjaldan vegna minnkaðrar inntöku eingöngu.

Question 27

Sick cell syndrome

Answer 27

Er sjúkdómur sem veldur minnkuðum S-Na+ styrk um 5 mmól/L (miðað við heilbrigða), en óljóst er hvað veldur sjúkdómnum. Mögulega verður sjúkdómurinn vegna leka smásameinda úr frumum eða vegna minnkaðrar virkni Na+/K+ pumpu.

Sick cell syndrome er algeng orsök hyponatremiu.

Sjúkdómurinn þarfnast ekki meðferðar nema ef merki eru um “vatnseitrun”.

Question 28

Hyponatremia vegna yfirmagns vatns

Answer 28

Við yfirmagn vatns eru bæði rúmmál UFV og IFV aukin.

Þetta getur gerst vegna:

• Aukinnar inntöku vatns (t.d. psychogenísk pólýdipsía)
• Minnkaðs útskilnaðar vatns (Syndrome of inappropriate antidiuresis (SIAD)).

Question 29

Syndrome of inappropriate antidiuresis (SIAD)

Answer 29

Einkennist af meiri útskilnaði natríums en eðlilegt er.

Þetta er hýpóosmólal hýpónatremía með Þ-Osmólalitet hærra en S-Osmólalitet, Þ-Natríum 40-80 mmól/L.

Við greiningu skal útiloka hýpókortikalisma, hýpóthyroidisma, nýrnasjúkdóma og lifrarsjúkdóma.

SIAD getur verið secondary við ýmsa aðra sjúkdóma, en SIAD tengist oft lungna- eða miðtaugakerfisjúkdómum, sýkingu, trauma og lyfjum.

Question 30

Einkenni hyponatremiu

Answer 30

Eru bundin við MTK og ráðast þau mjög af því hvað hýponatremía hefur gerst hratt (eins og gildir reyndar um allar elektrólýtabrenglandir).
Einkenni eru frá því að vera almenn einkenni út í það að vera alvarleg miðtaugakerfiseinkenni.

• Sljóleiki, ógleði, uppköst
• Rugl
• Höfuðverkur
• Krampar
• Coma
• Extensor plantar svörun.

Question 31

Mælingar á S-Na+

Answer 31

S-Na+ er mjög oft mælt.
Venjan að mæla S-Na+ hjá öllum sjúklingum sem leggjast inn á sjúkrahús, en síðan geta verið harðar ábendingar fyirr S-Na+ mælingu. Harðar ábendingar eru fáar:
- Vökvatap (S-Na+ mæling hjálpar til við val á meðferð)
- Mental einkenni.
- Sjúklingar sem ekki geta tjáð þorsta (við slíkar aðstæður er mikilvægt að mæla S-Na+).

Alltaf skal meta S-Na+ með hliðsjón af öðrum upplýsingum:

• Sögu
• Skoðun
• Líkamsþyngd
• Vökvajafnvægi

Í dag er S-Na+ mæling framkvæmd með jónselektífri elektróðu.

Question 32

Mælingar á S-Cl-

Answer 32

Koma að litlu gagni við mat á vökva- og salttruflunum.

Geta verið gagnlegar við mat á sýru-basa jafnvægi.

Question 33

Kalíum

Answer 33

Kalíum er að mestu inni í frumum (3500 mmól/L), en aðeins 2% (50-60 mmól/L) eru í UFV.

Styrkur kalíums í UFV segir lítið til um heildarmagn kalíums í líkama, en meira um dreifingu milli UFV og IFV.

Styrkur kalíums í sermi er 3,5 - 5,0 mmól/L. Hættugildi eru um 6,5 mmól/L en það ræðst af öðrum þáttum líka.

Ef inntaka á kalíumi eykst, þá hækkar aldósterón, sem leiðir til aukins kalíumútskilnaðar.

Truflanir á kalíumi eru oft tengdar frumuhimnu, þ.e.a.s. flutningi þar yfir.

Við mat á trulfunum á kalíumstyrkskal hafa í huga inntöku, tap og dreifingu milli IFV og UFV.

Question 34

Útskilnaður kalíums

Answer 34

• Hækkun á aldósteróni leiðir til aukinnar K+ losunar.
• Aukið vökvaflæði í nýrnapíplum leiðir til aukins K+ taps.
• Náið samband er á milli K+ og H+ og er þeim seytt í skiptum fyrir Na+, þ.e. útskilnaður þessara jóna er kúplaður við frásog Na+.
  Við acidosis verður seytun á H+ en retention á K+, sem veldur hyperkalemiu. Við alkalosis verður hins vegar seytun á K+ en retention á H+, sem veldur hypokalemiu.
  –> Undantekning frá þessu á sér stað við renal tubular acidosis (RTA).

Question 35

Renal tubular acidosis (RTA)

Answer 35

Er sjúkdómur sem verður vegna galla í seytun á H+ jónum. Það leiðir til þess að K+ er seytt í staðinn til að balancera Na+ frásogið. => Afleiðingin af þessu er hypokalemia með acidosis, sem er óvenjulegt munstur!

Question 36

Orsakir hyperkalemiu

Answer 36

Hyperkalemia getur orsakast af:

• Flæði kalíums úr frumum, sem getur gerst við metabolíska acidosu, vefjaskemmd eða insúlínskort.
• Minnkuðum útskilnaði kalíums, sem getur verið vegna nýrnabilunar, mineralkortikóíð skorts, K+ sparandi þvagræsilyfja eða ACE-inhibitora og ACE viðtakahindra.
• Aukinnar inntöku, sem verður t.d. með infusion þar sem kalíum er gefið of hratt með intravenous vökva.
• Getur verið artifakt, þ.e. vegna leka á kalíumi út úr frumunum, hemólýsu, hækkunar á blóðflögum og CLL eða því að serum hefur ekki verið skilin nógu fljótt frá frumum.

Question 37

Einkenni hyperkalemiu

Answer 37

Einkenni geta verið vöðvaslappleiki og paresthesiur, en hyperkalemia er oft einkennalaus en samt sem áður er hún lífshættuleg!

Truflun verður á lífeðlisfræði hjartans, sem leiðir til arrythmiu (fibrillation) þannig að T-takkar verða mjög háir (hátt tjald geymir mikið kalíum) og QRS komplexar gleiðir.

Question 38

Orsakir hypokalemiu

Answer 38

Hypokalemia getur orsakast af ónógri inntöku (mjög sjaldgæf orsök, kalíum er í algengri fæðu), en aðallega verður hypokalemia vegna aukins taps á kalíumi um nýru, görn og húð. Einnig getur hypokalemia orsakast af endurdreifingu kalíums inn í frumur.

Ef tap er aukið um nýru, getur það verið vegna:

• Þvagræsilyfja
• Þvagræsifasa við nýrnabilun
• Ofgnótt mineralkortikóíða
• Alkalosis
• Starfstruflanir í tubuli (sum form RTA hafa það)
• Osmotic diuresis
• Hypomagnesemia

Ef kalíumtapið er um görn, þá getur það verið vegna:

• Uppkasta, magasogs eða niðurgangs
• Misnotkunar á hægðaleysandi lyfjum
• Villous adenoma
• Fistulu út um húð.

Kalíumtap um húð á sér stað með auknu svitatapi.

Ef hypokalemian er orsökuð af endurdreifingu kalíums inn í frumur að þá verður metabólísk alkalosis.

Question 39

Mæling á kalíum í þvagi (Þ-kalíum) til að greina orsakir hypokalemiu

Answer 39

Ef að kalíum er >20 mmól/L að þá er tap um nýru

Ef kalium er <20 mmól/L að þá er tap um meltingarveg.

Question 40

Einkenni hypokalemiu

Answer 40

Oft eru engin einkenni, en ef þau koma fram að þá eru það:

• Truflanir á taugavöðvavirkni: Máttleysi, hypotonia, minnkaðir reflexar, þunglyndi, rugl.
• Truflanir á hjarta: Hjartsláttartruflanir, á EKG verður T-takki lágur og við bætist U bylgja.
• Truflanir á nýrum: Skert hæfni þeirra til að koncentrera þvag, polyuria.
• Truflanir í meltingarvegi: Hægðatregða, paralytískur ileus.
• Truflanir á efnaskiptum: Alkalosis, skert insúlínseytun.