Lyfjamælingar og eiturefni

Question 1

Hvað eru lyfjamælingar?

Answer 1

Lyfjamælingar eru mælingar á styrk lyfs í blóði (eða munnvatni), gert í þeim tilgangi að stilla in hæfilega lyfjaskammta og fylgja þeim eftir.

Lyfjamælingar byggja á þeirri forsendu að gott samband sé á milli lyfjastyrks í blóði og virkni lyfs.

Question 2

Fyrir hvers konar lyf eru lyfjamælingar mikilvægar?

Answer 2

• Lyf sem hafa þröngt meðferðarbil þar sem hætta á eitrunum er mikil (Digoxín, lithium o.fl.)
• Lyf þar sem erfitt er að meta klínísk áhrif (flogaveikilyf)
• Lyf þar sem mikilvægt er að ná fram skjótum áhrifum (ónæmisbælandi lyf)

Question 3

Hvenær er lyfjamælinga ekki þörf?

Answer 3

Lyfjamælinga er ekki þörf sé hægt að meta virkni lyfs með objektífum hætti:

Með lífeðlisfræðilegum mælingum:
- Blóðþrýstingslyf –> mæla blóðþrýsting

Með lífefnamælingum:

• Sykursýkislyf –> mæla blóðsykur
• Blóðþynningarlyf –> mæla INR (prothrombintíma)
• Kólesteról lækkandi lyf –> mæla kólesteról

Question 4

Hvenær/á hvaða tímapunktum eru lyfjamælingar gerðar?

Answer 4

• Í upphafi lyfjameðferðar til þess að stilla inn hæfilegan lyfjaskammt
• Ef lyfjameðferð skilar ekki tilætluðum árangri (getur verið vegna of lítilla skammta eða “Non-compliance”)
• Ef grunur er um aukaverkanir/eitrunareinkenni

Question 5

Meðferðarbil/-mörk

Answer 5

Meðferðarbil gefur gróflega þau mörk þar sem flestir sjúklingar fá hámarks virkni af lyfinu án eitrunareinkenna.

Question 6

Algengar ástæður fyrir sub-theraputískum lyfjagildum

Answer 6

Ástæður fyrir gildum sem eru lægri en maður vonaðist eftir geta verið: (ÓÁM-BS)

• Ófullnægjandi meðferðarheldni
• Ávísaður lyfjaskammtur of lítill
• Malabsorption
• Blóði safnað í blóðtökuglös sem innihalda gel
• Sýni ekki meðhöndlað rétt – óstöðugt lyf

Question 7

Algengar ástæður fyrir toxískum lyfjagildum

Answer 7

Ástæður fyrir gildum sem eru hærri en búist var við geta verið: (OÁLÖSS-M)

• Ofskömmtun
• Ávísaður lyfjaskammtur of stór
• Lyfjagjafir of tíðar
• Önnur lyf (milliverkanir)
• Skert lifrarstarfsemi
• Skert nýrnastarfsemi
• Mistök við blóðtöku (sýnatökutími rangur)

Question 8

Eitranir

Answer 8

Bráðar eitranir eru algeng ástæða fyrir komu sjúklinga á bráðamóttökur sjúkrahúsa (um 10% innlagna í UK).

Eitranir geta verið af ýmsum toga:

• Lyf
• Áfengi og fínkiefni
• Önnur efni

Ástæður eitrana:

• Slysni
• Sjálfsvígsskyni

Question 9

Greining eitrana

Answer 9

Greining eitrana er oftast gerð á klínískum grunni, en einnig eru framkvæmdar lífefnamælingar og notkun mótefna.

Question 10

Hvaða almennu lífefnarannsóknir er hægt að gera og af hverju eru þær gerðar?

Answer 10

• Elektrólýtar, kreatínín –> Til að meta nýrnastarfsemi
• Lifrarpróf –> Til að meta lifrarstarfsemi.
• Blóðsykur –> Til að útiloka blóðsykurfall.
• Blóðgös –> Til að fá upplýsingar um sýru- og basajafnvægi.

Question 11

Hvaða lífefnarannsóknir eru gagnlega við ákveðnar eitranir?

Answer 11

Þær lífefnarannsóknir sem gagnlegt er að gera við ákveðnar eitranir eru:

• Osmóla bil –> Til að athuga með metanól/etýlen glýkól.
• Anjónabil –> Til að athuga með metanól/ etýlenglýkól/ salýsýlöt.
• COHb (carboxyhemoglobin) –> Til að athuga með CO eitrun.

Question 12

Hvenær er gagnlegt að gera beinar mælingar á styrk lyfs eða eiturefnis í blóði?

Answer 12

Stundum er bein mæling á styrk lyfja gagnleg ef grunur er um að þau séu að valda eitrun. Dæmi um lyf/eiturefni sem gagnlegt er að mæla eru:

• Parasetamól
• Salisýlöt
• Theofyllin
• Fenamal
• Fenýtóín
• Lithium
• Alkóhól (metanól, etýlen glýkól)

Question 13

Hvaða upplýsingar veita magnmælingar á lyfjastyrk í blóði?

Answer 13

Magnmælingar á lyfjastyrk í blóði gefa upplýsingar um alvarleika eitrunarinnar

Question 14

Hvaða upplýsingar veita endurteknar mælingar (seríu mælingar)?

Answer 14

Endurteknar mælingar (seríu mælingar) geta gefið vísbendingar um hversu langan tíma það muni taka fyrir eitrunareinkenni að ganga til baka .

Question 15

Hvaða upplýsingar veitir lyfjaleit í þvagi?

Answer 15

Lyfjaleit í þvagi segir aðeins til um að efnisins hafi verið neytt en ekki hversu alvarleg eitrunin er, þ.e. segir ekki til um styrk efnisins.

Question 16

Hvernig gagnast lyfjamælingar við eitranir við meðhöndlun sjúklings?

Answer 16

• Til þess að greina lyf þar sem til eru móteitur.
• Til þess að greina lyf/eiturefni þar sem hægt er að hafa áhrif á frásog og útskilnað (t.d. með lyfjakolum, með því að breyta pH stigi þvags, með blóðskilun).

Question 17

Paracetamól

Answer 17

Paracetamól er öruggt lyf í venjulegum skömmtum, en of stórir skammtar geta valdið lifrarskemmd, sem getur leitt til dauða.

Question 18

Paracetamól eitrun

Answer 18

Parasetamól eitranir geta verið akút eitranir í sjálfsvígsskyni, en þær geta einnig verið eitranir í tengslum við króníska inntöku lyfsins (unintentional).

Það er eitt af niðurbrotsefnum paracetamóls sem veldur eitrunaráhrifum, ekki paracetamólið sjálft.

Umbrotsefni paracetamóls eru glucuroníð conjugöt (skaðlaust), súlfat conjugöt (skaðlaust) og N-acetyl-p-benzo-quinon-ímín (NAPQI), sem er lifrartoxískt. NAPQI er gert skaðlaust með tengingu við glutathíon (lækninga skammtar), en ef magn NAPQI verður umfram getu líkamans til að afeitra það með tengingu við glutathion (eins og verður við ofskömmtun parasetamóls) þá veldur NAPQI frumuskemmdum með því að bindast við prótein (í lifur og eitthvað í nýrum).

Hægur gangur er á paracetamóleitrun, tekur nokkra daga.

Mæling á paracetamóli staðfestir inntöku þess og segir styrkur paracetamóls (styrkur á S-paracetamól) til um alvarleika eitrunar.

Question 19

Venslarit Rumack-Matthew

Answer 19

Venslaritið er hjálpartæki sem notað er til að meta alvarleika parasetamóleitrana (hættu á lifrarskaða/bilun). Gott er að nota þetta venslarit til þess að vita hvort þurfi að meðhöndla eitrunina eða ekki.

Venslaritið byggir á grafi sem sýnir paracetamól styrk í sermi á móti tíma frá inntöku.

• -> Þó er aðeins hægt að nota það:
• Ef þetta var stök inntaka paracetamóls.
• Það gildir aðeins fyrir fyrstu 4-24 klst eftir inntöku.
• Lyfjatökutíminn verður að vera þekktur.
• Gildir ekki þegar annarra lyfja hefur verið neytt (þar á meðal alkóhól).
• Gildir ekki fyrir börn.

Question 20

Hvað skal gera ef ekki er unnt að notast við Rumack-Matthew venslaritið?

Answer 20

Þá skal mæla paracetamól og lifrarpróf:

• Ef lifrarpróf eðlileg en paracetamól mælanlegt – meðhöndla.
• Ef lifrarpróf eðlileg og paracetamól ómælanlegt – ekki eitrun.
• Ef lifrarpróf óeðlileg og paracetamól ómælanlegt – meðhöndla því möguleg síðkomin parecetamól eitrun.

Question 21

Hvernig er meðferð við parasetamóleitrun?

Answer 21

• Ef það eru <4 klst. frá inntöku þá skal gefa lyfjakol.
• Einnig skal gefa N-acetylcystein í æð (Mucomyst), en það eykur glutathion myndun og fyrirbiggir lifrarskemmdir. Best er að hefja þessa meðferð innan við 8 klst. frá inntöku, en gagnlegt er að hefja hana allt að 24-36 klst. eftir inntöku. Hafa skal lágan þröskuld fyrir meðferð með N-acetylcysteini - ef aukaverkanir að þá bara gefa hægar.
• Ef það er komin lifrarbilun að þá er lifrartransplant eina í stöðunni.

Question 22

Salisylsýru eitrun

Answer 22

Er oftast vegna acetylsalisylsýru (Magnyl) og getur inntakan verið fyrir slysni hjá börnum t.d. en einnig í sjálfsvígsskyni hjá fullorðnum.

Margskonar metabólískar truflanir koma fram við salisýlsýru eitranir.

Við greiningu þarf að fá sjúkrasögu, framkvæma skoðun og mæla blóðgös. Staðfesting á greiningu salisylsýru eitrunar fæst síðan með mælingu á blóðþéttni salisylsýru.

Question 23

Metanól eitrun

Answer 23

Metanól (tréspíritus) er notað í ýmsar iðnaðarvörur m.a. rúðuhreinsivökva og frostlög.

Lítið magn þarf til að valda eitrun.

Fólk getur verið að drekka þetta í sjálfsvígshugleiðingum eða fyrir slysni.

Það er ekki metanólið sjálft sem er eitrað heldur niðurbrotsefni þess, sem er maurasýra (formic acid).

Question 24

Greining metanól eitrunar

Answer 24

Mæling á:

• S-metanól
• S-osmólar bil (hækkað ef eitrun)
• S-anjónabil (hækkað ef eitrun)

Question 25

Meðferð við metanól eitrun

Answer 25

• Gefa alkóhól dehydrogenasa hamla (koma í veg fyrir niðurbrot metanóls í maurasýru - metanól skilst þá óbreytt út um lungu og nýru).
• Leiðrétta efnaskiptasýringu
• Blóðskilun

Question 26

Etýlen glýkól eitrun

Answer 26

Etýlen glýkól er mikið notað sem frostlögur og í fleiri iðnaðarvörum.

Það er ekki etýlen glýkólið sjálft sem er eitrað heldur niðurbrotsefni þess, sem eru lífrænar sýrur, þ.e. glycolate, glyoxylate og oxalate, sem valda metabolic acidosis, og calcium oxalate, sem veldur hypocalcemiu og útfellingum í þvagi.

Question 27

Greining etýlen glýkól eitrunar

Answer 27

Greining eitrunar felst í að mæla:

• S-etýlen glýkól
• Osmólar bil (hækkað við eitrun)
• Anjónabil (hækkað við eitrun)
• Athuga hvort það sé hypocalcemia
• Athuga hvort það séu kalsíum oxalat kristallar í þvagi

Question 28

Meðferð etýlen glýkól eitrunar

Answer 28

Sama og við metanól eitrun, þ.e.:

• Gefa alkóhól dehydrogenasa hamla (koma í veg fyrir niðurbrot metanóls í maurasýru - metanól skilst þá óbreytt út um lungu og nýru).
• Leiðrétta efnaskiptasýringu
• Blóðskilun

Question 29

Etanól eitrun

Answer 29

Getur orðið við bráðaneyslu alkóhóls, en líka hjá þeim sem eru með krónískan alkóhólisma.

• Bráðaneysla: Getur verið gagnlegt að mæla S-etanól hjá sjúklingum sem hafa hlotið höfuðáverka en erfitt getur verið að meta alvarleika heilaskaða vegna áfengisáhrifa.
  Etanól getur haft samverkandi áhrif með öðrum lyfjum sem slæva miðtaugakerfið. Þetta ber að hafa í huga þegar óeðlileg töf er á að sjúklingur nái sér eftir lyfjaeitrun en í slíkum tilfellum getur mæling á S-etanóli verið hjálpleg.
• Krónískur alkóhólismi: Parametrar sem hjálpa til við greiningu og eftirfylgni eru eftirfarandi:
  • Hækkað GGT
  • Hækkað MCV (macrocytosis)
  • Hypertriglyceridaemia
  • Hyperuricaemia
  • Asialóglycóprótein

Question 30

Eitranir af völdum málma

Answer 30

• Járn
• Blý
• Cadmium
• Arsenic
• Kvikasilfur
• Ál
• Kopar

Question 31

Hver er ein algengasta lyfjaeitrunin hjá börnum?

Answer 31

Járn eitrun.

Hún einkennist af: ógleði, kviðverkir, uppköst (haematemesis), niðurgangur, lifrarskemmd, vökva- og elektrólýtatap, blóðþrýstingsfall, einkenni frá miðtaugakerfi, krampar og coma.

Greining er með mælingu á S-járni.

Meðferð felst í gjöf á desferrioxamini í æða eða um munn og stuðningsmeðferð.