Vias Lacrimais Flashcards
Teste de schirmer I II
é utilizado para avaliar a deficiência aquosa de lágrima e desse modo ajudar no diagnóstico de algumas patologias oculares como na síndrome do olho seco, por exemplo. Esse teste não serve para avaliar com precisão o fluxo lacrimal, uma vez que ele está avaliando apenas a produção de lágrima.
O teste de Schirmer I avalia tanto a produção basal quanto a reflexa, nele é colocada uma tira de papel-filtro de Whatman na terço lateral da borda palpebral e avalia a produção lacrimal ao longo de 5 minutos.
Já o teste de Schirmer basal é feito da mesma forma que o Schirmer I só que após instilação de colírio anestésico e ele avalia apenas a secreção basal de lágrima, já que os reflexos sensitivos estão “bloqueados”.
Glândulas lacrimais acessórias
Krause e wolfring - responsáveis pela secreção lacrimal nasal
Movimento do piscar
O movimento do piscar é uma etapa muito importante no mecanismo de drenagem da lágrima produzida. No movimento coordenado da pálpebra superior e inferior há um deslocamento medial favorecendo o direcionamento da lágrima até os pontos lacrimais e quando ocorre oclusão das pálpebras, os pontos lacrimais se justapõem e isso impede que exista um refluxo da lágrima que adentrou os canalículos.
Quando existe um defeito no piscar, ou alguma alteração na pálpebra como ectrópio, lagoftalmo paralítico, ectrópio de ponto lacrimal, entre outras alterações, esse mecanismo pode estar prejudicado, gerando epífora.
Glândula lacrimal principal-secreção lacrimal reflexa
é resultante da atividade da glândula lacrimal principal e é denominada reflexa porque sofre influência de inúmeros fatores ambientais como luz, irritação ocular, fatores psicológicos e psíquicos (choro) e ações fisiológicas como vômito, bocejo e risos.
Glândulas meibonianas - medicação utilizada para tratamento
As Tetraciclinas e seus derivados, incluindo a Doxiciclina e a Minociclina, apresentam efeitos benéficos para o tratamento das úlceras corneanas que vão além do seu efeito antibiótico. O uso prolongado dessas medicações é capaz de inibir as metaloproteinases, como a colagenase e a elastase. O efeito sobre a lipase é capaz de aumentar a fluidez da secreção das glândulas de meibomius inibindo a formação de hordéolos e melhorando o olho seco com componente evaporativo.
o teste de Jones I
Teste de Jones é dividido em 2 etapas.
Jones I (ou teste primário do corante de Jones):
Instila-se fluoresceína em fundo de saco inferior e aguarda-se 2 minutos. Enquanto aguardamos, devemos anestesiar a cavidade nasal com xilocaína spray para poder introduzir o cotonete na cavidade nasal com menor incômodo para o paciente. Após os 2 minutos introduzimos o cotonete no óstio nasal para verificar presença de fluoresceína na cavidade nasal. Se houver corante significa que a via lacrimal está pérvia e o teste é dito positivo. Caso não seja detectado corante na cavidade nasal, o teste é negativo, e significa que o corante não chegou à cavidade nasal. Porém, nesse caso, ele não é conclusivo, pois o corante pode ter ficado “preso” por uma obstrução alta, obstrução baixa ou porque ele não foi “levado” adequadamente para o saco lacrimal (defeito da bomba lacrimal). E também o teste pode ser falso negativo em até 20% dos casos. Por isso se o teste é negativo devemos partir para o Jones II.
Teste de Jones II (Teste secundário de Jones):
Na imagem da alternativa B podemos observar o Teste de Jones II. Para complementar o teste de Jones I, realiza-se uma lavagem do lago lacrimal com corante e em seguida uma irrigação da via lacrimal com soro fisiológico. Nesse momento deve-se colocar novamente o cotonete na cavidade nasal. Se não chegar nada na cavidade nasal significa que a via lacrimal está obstruída completamente, e o teste é negativo. Se o cotonete é tingido pelo corante, significa que o corante havia chegado até o saco lacrimal, mas não passou espontaneamente, pois existe uma obstrução parcial da via lacrimal e nesse caso o teste é positivo, ou seja, há patência da via lacrimal. Se apenas soro chegar ao cotonete é porque a fluoresceína ficou acumulada no lago lacrimal e nem chegou a alcançar o saco lacrimal. Nesse caso concluímos que há uma obstrução alta ou uma falha da bomba lacrimal, impedindo o corante de chegar ao saco lacrimal e consequentemente na cavidade nasal.
Na alternativa C, apesar de estar sendo realizada com a seringa e uma cânula, a imagem se assemelha ao teste Soft Stop, ou seja, quando se realiza a sondagem do canalículo e a sonda encontra resistência elástica e por isso suspeitamos de obstrução canalicular (como mostra a figura abaixo). Com uma seringa e uma cânula, também pode ser feita irrigação da via lacrimal para verificar se há obstrução, porém, em ambos os casos não se trata do teste de Jones I.
Na alternativa D está sendo realizada a digitopressão na topografia do canalículo, após instilação de corante de fluoresceína. Essa manobra é utilizada para verificar se há refluxo do corante pelos pontos lacrimais ou se há refluxo de secreção mucosa ou purulenta, que levaria a suspeita de obstrução e dilatação do saco lacrimal
dacriocistografia
Nenhuma intervenção cirúrgica nas vias baixas de drenagem da lágrima
A dacriocistografia é um exame de imagem importante para diagnóstico, acompanhamento e programação cirúrgica nos casos de obstrução das vias lacrimais. Nesse exame o corante é injetado através dos canalículos e várias radiografias são tiradas para documentar o trajeto da via lacrimal de drenagem.
Na imagem fornecida pode ser observado que o corante passa pelo saco lacrimal e caminha pelo ducto lacrimonasal até chegar à cavidade nasal, bilateralmente, e isso indica que o sistema lacrimal está pérvio e não há necessidade de nenhuma intervenção na via de drenagem lacrimal.
No caso de dacriocistografia após a cirurgia de dacriocistorrinostomia, o corante teria que passar diretamente do saco lacrimal para o meato médio, evitando o ducto lacrimonasal que provavelmente estaria obstruído, já que essa cirurgia foi realizada. A imagem seria semelhante, independentemente de a abordagem ter sido transnasal ou transcutânea, pois a única diferença nesses casos é a via de acesso.
O procedimento para colocação do tubo de Jones é chamado de conjuntivodacriocistorrinostomia. Esse dispositivo é colocado na região inferior da carúncula e realiza-se uma osteotomia para que ele alcance o meato médio, e com isso há um desvio total do fluxo lacrimal dos olhos diretamente para a cavidade nasal, sem passar pelo sistema lacrimal de drenagem.
Podemos observar na imagem abaixo um quadro de obstrução baixa da via lacrimal bilateral, demonstrada pelo acúmulo de contraste no saco lacrimal, e ausência na cavidade nasal. Além disso pode ser observada dilatação bilateral do saco lacrimal.
filme lacrimal
Assinale a alternativa que apresenta a correlação correta entre as glândulas e suas respectivas produções para o filme lacrimal:
A: Lipídica.
B: Aquosa.
C: Mucoide.
Zeiss (A), Krause (B), Henle (C)
As Glândulas lacrimais principais e acessórias (krause e wolfring) são responsáveis pela produção do componente aquoso (ou também chamado seroso) da lágrima.
As glândulas de Moll, Zeiss e Meibomius por sua vez são produtoras de lipídios.
Por fim, as glândulas de Henle e as células caliciformes são responsáveis pela camada de mucina.
Seguindo essa sequência (detalhada na tabela abaixo) a melhor sequência é: Zeiss -> lipídica; Krause -> aquosa; Henle -> mucóide
córnea inervação
Nervo nasociliar participa do reflexo oculopalpebral
A inervação sensitiva da córnea é realizada por ramos do nervo nasociliar, que portanto faz parte da via aferente do reflexo corneopalpebral.
A córnea é o tecido com maior densidade de terminações nervosas do corpo, e essas terminações são mais concentradas no centro do que na periferia (o que faz todo sentido evolutivo e biológico no sentido de proteger o eixo visual).
Temos na córnea 3 tipos de receptores: para dor ou nociceptores mecanoceptores e receptores para o frio.
O plexo subepitelial encontra-se no estroma anterior, paralelamente à Bowman. Vale lembrar ainda que temos terminações nervosas no estroma anterior e médio e que não há inervação no estroma posterior ou próximo da Descemet.
composição química da lágrima
Concentração de proteínas aproximadamente dez vezes menor comparada à do plasma
A comparação da composição química entre a lágrima e o plasma é um tema abordado frequentemente nas provas do CBO.
A tabela abaixo, extraída do livro de anatomia e fisiologia da coleção CBO, mostra em detalhes todos os componentes dessas duas soluções.
Em relação especificamente aos componentes abordados pela questão temos:
O potássio tem uma concentração de 3 a 6 vezes maior na lágrima.
A concentração de proteínas totais é dez vezes menor na lágrima
A concentração de sódio é semelhante nas duas.
A concentração de uréia é cerca de duas vezes maior na lágrima (pela tabela)
anel tendinoso de Zinn
Nasociliar
O anel tendinoso de Zinn é um anel elíptico fibroso, localizado no ápice orbitário, que representa a origem comum dos quatro músculos retos extraoculares. O anel de Zinn abrange as estruturas originadas do forame óptico – nervo óptico e artéria oftálmica – e três dos nervos emergentes da fissura orbitária superior – nasociliar (ramo da 1º divisão do trigêmeo); oculomotor e abducente.
Os nervos cranianos que passam dentro do anel de Zinn continuam-se numa região denominada espaço intraconal, delimitada pelos músculos retos
Os ramos lacrimal e frontal (também originários do primeiro ramo do nervo trigêmeo) e o nervo troclear são estruturas mais superiores da fissura orbitária superior e passam externamente ao anel de Zinn
glândula lacrimal principal
É separada em duas partes pela asa lateral do músculo levantador da pálpebra superior
A glândula lacrimal possui uma coloração amarelo-avermelhada e em condições normais pesa em torno de 60 a 80 gramas.
Ela ocupa a fossa lacrimal do osso frontal na região temporal do teto orbitário
A glândula lacrimal principal é separada em duas partes pela asa lateral do músculo levantador da pálpebra superior denominadas de parte orbital e parte palpebral.
Possui canais excretores retilíneos e paralelos entre si, que desembocam no fórnice superior em 10 a 14 orifícios formando uma linha curva acima da borda superior do tarso
ossos que constituem o assoalho orbitário
Maxilar, palatino e zigomático
É extremamente importante que o candidato memorize os ossos que compõe as paredes da órbita. A imagem da anatomia óssea deve ser vista e analisada sempre que possível e para facilitar o candidato pode memorizar quantos ossos tem cada parede e quais são eles, e desse modo, conseguir responder as assertivas. Teto 2 ossos, parede lateral 3 ossos, assoalho 3 ossos e parede medial 4 ossos.
O assoalho da órbita (ou parede inferior) possui forma triangular. É composto pelos ossos: maxilar; palatino e zigomático. Repousa sobre o seio maxilar e é afetado nas fraturas do tipo “blow out”.
O osso frontal, juntamente com asa menor do esfenóide, estão, na região superior da órbita, portanto compõe o teto da órbita.
A asa maior do esfenóide compõe a parede lateral da órbita, juntamente com o osso zigomático e uma pequena porção do frontal.
A parede medial da órbita é quadrilátera, e é a mais fina das paredes. Ela é formada pelos ossos: corpo do esfenóide, lâmina orbitária do etmóide, lacrimal e processo frontal da maxila.
pois a asa menor do esfenóide e etmóide não fazem parte do assoalho da órbita, apenas o maxilar e zigomático juntamente com o palatino.
músculo de Muller
Encontra-se frequentemente contraído na orbitopatia de Graves
O Músculo de Muller origina-se a partir da face posterior do músculo levantador da pálpebra superior, próximo a passagem do mesmo pelo ligamento de Whitnall e se dirige para se inserir na borda superior do tarso superior.
Trata-se de um músculo liso e possui inervação simpática.
Esse músculo é responsável pela elevação de cerca de 2 mm da pálpebra superior, auxiliando o músculo levantador da pálpebra (responsável pela maior parte da elevação). Quando há lesão da via simpática (Síndrome de Horner, por exemplo) o músculo de Muller perde a sua força de ação e o paciente vai cursar com ptose de até 2 mm (amplitude máxima do músculo). Já no caso de orbitopatia de Graves (ou distireoideana) o músculo de Muller está frequentemente contraído e ocorre uma hiperatividade do mesmo evoluindo com retração palpebral definitiva.
Essa retração tende a piorar quando o paciente está atento, justamente devido ao estímulo do Muller, conhecido como sinal de Kosher.
evisceração e a enucleação
A evisceração pode ser realizada com remoção ou preservação da córnea
A remoção do olho é necessária em alguns casos dentro da prática clínica. Olhos cegos com dor intratável clinicamente (olho cego doloroso), endoftalmite com perda da visão e em algumas neoplasias. Em casos emergenciais como trauma perfurante, por exemplo, devemos sempre evitar uma evisceração ou enucleação primária, para ser menos traumático para o paciente e para que este participe da decisão de “retirada do olho” num segundo momento.
As opções cirúrgicas de remoção do olho são: a evisceração e a enucleação.
A evisceração é uma técnica na qual se retira todo o conteúdo intraocular e uveal, porém é preservada a conjuntiva, músculos extraoculares e nervo óptico. Essa cirurgia pode ser realizada com ou sem preservação da córnea, porém retirá-la é a primeira opção pelo risco de necrose corneana pós-cirurgia
A evisceração é a principal escolha nos casos de olho cego doloroso, ou pós-trauma (com perda total da visão) se necessário. É contraindicada nos casos de tumores oculares por dificultar a avaliação anatomopatológica e também nos casos que exista também o acometimento escleral (No caso de tumores intraoculares, a indicação é de enucleação)
A enucleação é uma cirurgia mais radical, nela há retirada total do globo ocular, incluindo a esclera. Para isso realiza-se a desinserção dos músculos extraoculares da esclera, retirando todo o globo.
Após tracionar o globo para fora, o nervo óptico é seccionado e a artéria oftálmica devidamente cauterizada. Na enucleação há uma maior manipulação das estruturas orbitárias o que gera maior desestruturação das estruturas tarsoligamentares com mais modificações orbitárias. Isso leva a um maior índice de reabsorção de gordura orbital a longo prazo, com maior risco de enoftalmo.
Canaliculite
dacriolitos
Os dacriolitos são concreções que se formam e se acumulam no canalículo lacrimal devido infecção crônica presente nas canaliculites
A canaliculite é uma infecção da via lacrimal alta, acometendo principalmente a região do ponto lacrimal que se encontra hiperemiado e dilatado com saída de secreção purulenta. Pode acometer um ou mais canalículos, sendo mais frequente no canalículo superior e em mulheres menopausadas. O agente etiológico mais frequentemente associado é o Actinomyces israeli, porém uma recente revisão apontou o Streptococcus e os Staphylococcus como importantes causadores. Outros agentes possíveis são: Candida, Fusarium, Nocardia, Aspergillus (menos frequentes). O tratamento é eminentemente cirúrgico através da canaliculotomia (abertura horizontal do canalículo), seguido de curetagem das concreções (fazendo uma espécie de “ordenha” do canalículo para saída dos dacriolitos) e irrigação exaustiva com soro fisiológico. Deve-se associar ao tratamento antibiótico tópico no pós-operatório para melhores resultados. Lembrar que o diagnóstico das canaliculites é bastante tardio, uma vez que se confunde muito com quadros de conjuntivite crônica, blefarite crônica, entre outros. (Isso é frequentemente questionado na prova).
A dacrioadenite é a infecção aguda da glândula lacrimal, na grande maioria dos casos de causa viral (lembrar da infecção por Epstein-Barr vírus) e autolimitada. Também podemos encontrar como causas de dacrioadenite: outros agentes como bactérias (TB e sífilis) e fungos, sarcoidose, doenças autoimunes como artrite reumatoide.
As obstruções baixas, tanto a congênita quanto adquirida, podem cursar com sintomas semelhantes à canaliculite como: epífora, secreção ocular, refluxo de secreção pelo ponto lacrimal, entretanto como a obstrução ocorre a nível do ducto lacrimonasal, os sinais flogísticos serão em canto medial na topografia do saco lacrimal. Não são patologias associadas a dacriolitos.
testes mais utilizados para avaliação de obstrução das vias lacrimais em crianças
Vias lacrimais pérvias
Na imagem a criança está apresentando saída de secreção nasal com fluoresceína através de ambas as narinas, após 20 minutos de instilação de colírio de fluoresceína nos dois olhos, e isso demonstra que a via lacrimal dessa criança está pérvia
Nos casos de obstrução lacrimal alta ou defeito da bomba lacrimal, o corante instilado nos olhos não chega ao saco lacrimal e, portanto, não irá sair pelas narinas.
Nos casos de obstrução baixa isso também não ocorreria, pois mesmo que o corante fosse drenado pelos canalículos e alcançasse o saco lacrimal, ele iria ficar acumulado dentro do saco lacrimal devido à obstrução do ducto lacrimonasal, e também não chegaria até a mucosa nasal.
Vale ressaltar que os testes mais utilizados para avaliação de obstrução das vias lacrimais em crianças são: o teste de desaparecimento da fluoresceína (teste de Zapia-Milder) e o TOFO (teste de observação da fluoresceína oral).
No teste de Zapia-Milder instila-se a fluoresceína nos olhos e aguarda-se 5 minutos para verificar se o corante irá desaparecer de forma simétrica em ambos os olhos, ou se há acúmulo de colírio em alguns dos olhos após esse período. Além disso pode-se observar saída do corante pelo orifício de uma das narinas e a ausência de saída na narina do lado com suspeita de obstrução (apesar disso não fazer parte do teste, pode ser uma informação a mais).
Já no TOFO, instila-se a fluoresceína apenas no olho com sintomas e observa-se a orofaringe da criança, com abaixador de língua e luz azul de cobalto após alguns minutos. Se instilar nos dois olhos como foi feito no enunciado, o TOFO será inconclusivo, pois a fluoresceína da orofaringe poderá ter vindo de qualquer um dos lados no nariz.
Ambos são testes úteis para diagnóstico de obstrução congênita de via lacrimal, por serem não invasivos, simples e de baixo custo.
variação anatômica das vias lacrimais de drenagem
Nas imagens fornecidas pela questão podemos observar variações anatômicas existentes na porção final do ducto lacrimonasal e na sua abertura para a cavidade nasal gerando obstrução BAIXA da drenagem lacrimal.
O recém-nascido pode ter diversas alterações na formação embriológica da via lacrimal de drenagem causando obstrução lacrimal. Como exemplo temos a ausência de pontos lacrimais e canalículos, e as anomalias de saco lacrimal, como a mucocele. Mas a grande maioria dos casos de obstrução congênita de vias lacrimais ocorre no ducto lacrimonasal (cerca de 90%).
Como mostrado na figura o ducto pode ser apenas imperfurado a nível da válvula de Hasner, mas também pode estar presente uma membrana impedindo a abertura ou até não ocorrer a formação do canal ósseo por onde o ducto passa.
Nos casos em que ocorre obstrução lacrimal congênita, a conduta inicial é apenas massagem de Crigler, até 1 ano de idade, pois na grande maioria dos casos a via lacrimal vai se abrir espontaneamente. Em casos de dacriocistite aguda, amniotocele e mucocele do saco lacrimal, a sondagem precoce está indicada.
Entretanto, devido a essas variações mostradas na figura, existem casos em que a sondagem da via lacrimal não é efetiva. Nos casos de apenas imperfuração da válvula de Hasner, a sondagem consegue abrir o pertuito e permitir esse fluxo de drenagem, porém, alterações ósseas, por exemplo, necessitam de abordagem cirúrgica mais agressiva.
Nesse caso, a cirurgia é uma indicação de obstrução lacrimal baixa adquirida, ou nos casos de insucesso de sondagem e intubação da via lacrimal. A abertura entre o saco lacrimal e a mucosa nasal é realizada a nível do meato médio, ou seja, acima do ducto lacrimonasal, e, portanto, esse procedimento não sofre influência das alterações anatômicas mostradas.
A canaliculoplastia e o implante de tubo de Jones são procedimentos necessários quando há obstrução lacrimal alta, a nível de canalículos lacrimais superiores e inferiores ou canalículo comum. Não sofrem influência da variação anatômica mostrada na figura.
