Plastica Ocular Flashcards
semiologia palpebral
Blefaroptose aponeurótica
Blefaroptose neurogênica
Ectrópio cicatricial
Retração palpebral distireoidiana
fenda palpebral de 5 mm, distância margem-reflexo superior 1 mm, distância margem-reflexo inferior de 5mm e função do levantador de 14 mm. O diagnóstico provável é:
No enunciado o candidato pode obter dados muito importantes para inferir qual o problema enfrentado pelo paciente. Por isso a semiologia palpebral é tão importante para a prova e para a prática clínica.
A distância margem-reflexo superior é de 1 mm (o normal é cerca de 4-5mm), portanto esse paciente possui uma diminuição da distância margem-reflexo superior e, logo, ptose palpebral. A distância margem-reflexo inferior normal é de cerca de 5-6mm, portanto está normal nesse paciente. Sabendo que o paciente possui ptose, como descobrir a causa? Temos que observar que o paciente é adulto, possui ptose bilateral com função do músculo levantador da pálpebra superior de 14mm, que é considerada uma boa função. Todos esses dados nos levam a concluir que o paciente possui uma ptose aponeurótica.
A ptose neurogênica cursa com função muito pobre do músculo levantador da pálpebra, em geral menor que 5mm
Para diagnóstico de ectrópio cicatricial o enunciado deveria trazer uma distância margem-reflexo inferior alterada e citar alteração dos testes de snapback e distraction test
A retração palpebral superior é caracterizada por uma distância margem-reflexo superior > 5,5mm e a retração inferior caracterizada pela exposição escleral (scleral-show), alteração típica da orbitopatia distireoidiana.
blefaroespasmo essencial benigno
toxina botulínica tipo A
O uso sistêmico de antibióticos aminoglicosídeos pode potencializar os efeitos da toxina botulínica
A toxina botulínica é um produto biológico usado em diversas áreas da oftalmologia, principalmente na área de plástica ocular para tratamento de rugas de expressão e blefaroespasmo essencial. Não é uma medicação que o candidato tem muito contato durante a residência, então vamos aprender com a questão.
A toxina botulínica tipo A é a única permitida no Brasil, mas também existe a toxina botulínica tipo B utilizada em outros países.
Trata-se de uma proteína produzida pela bactéria Gram positiva Clostridium botulinum que atua bloqueando a liberação de acetilcolina na junção neuromuscular, o que leva a uma paralisia facial flácida.
Para sua utilização é necessário reconstituição com soro fisiológico, introduzido de forma lenta no frasco, para evitar a desnaturação da proteína. Além disso, após diluída, deve ser armazenada em geladeira e utilizada em um período de 24 horas.
Como a toxina botulínica é um fármaco que atua na junção neuromuscular, alguns medicamentos que também atuam nesse local podem interferir na sua ação. Aminoglicosídeos por exemplo podem potencializar seus efeitos.
Como efeitos colaterais da toxina temos que lembrar que, se aplicados próximos da órbita, eles podem difundir e atingir o músculo levantador da pálpebra, gerando ptose palpebral temporária. Outros efeitos colaterais descritos são mínimos: rash cutâneo, náuseas, fadiga, mal estar. Injeções intra-arteriais são raras, já que a aplicação é na musculatura superficial.
Cantoplastia lateral por retalho tarsal (tarsal strip)
ectrópio da pálpebra inferior após 12 meses de paresia do VII nervo craniano, sem lagoftalmo significativo
A maioria dos casos de paralisia facial (do VII NC) são autolimitadas e denominadas paralisia de Bell, porém alguns casos podem não se resolver totalmente e evoluir com um lagoftalmo, dificuldade de fechamento palpebral e do piscar e ectrópio do tipo paralítico.
Para correção do ectrópio paralítico a principal técnica para diminuir a exposição ocular e reforçar a força muscular da pálpebra inferior é encurtando o canto lateral através da cantoplastia por retalho tarsal (tarsal strip).
No enunciado afirma-se que o paciente não possui lagoftalmo significativo, portanto, não há necessidade de abordagem de pálpebra superior. Se estivesse presente, gerando danos oculares por exposição, o lagoftalmo poderia ser tratado com colocação de peso de ouro, ou com tarsorrafia lateral, ou medial (lacorrafia)
A desinserção do levantador da pálpebra superior produziria uma ptose definitiva, portanto, não está entre as principais técnicas para correção desse caso
A ampliação de lamela anterior com enxerto de pele retroauricular é uma opção importante para correção de ectrópio cicatricial (devido à elastose solar e fotoenvelhecimento, por exemplo).
I-triquíase; II-distiquíase; III-entrópio
I. Mau direcionamento de cílios que nasceram na lamela anterior e estão tocando o globo
II. Cílios que nascem dos orifícios das glândulas meibomianas, direcionados contra a córnea
III. Inversão de toda a margem palpebral com cílios tocando a superfície ocular
Para que o candidato possa fazer a correta associação, é preciso saber os conceitos de cada alteração mencionada nos itens I a III.
Item I: Cílios que se encontram na lamela anterior e são mal posicionados, podendo estar direcionados para “dentro” e tocando o globo ocular correspondem à TRIQUÍASE. Essa alteração é típica de quadros inflamatórios palpebrais como blefarite crônica, tracoma e outras condições de natureza cicatricial. Tratamento pode ser através de procedimentos ablativos como eletrólise e fotocoagulação com laser de argônio, ou cirúrgico, através da cirurgia de Van Milligen (na qual se separa a lamela anterior e posterior da pálpebra e acrescenta-se um enxerto de mucosa, para afastar a lamela anterior do globo ocular).
Item II: Quando os cílios se originam na lamela posterior, frequentemente saindo dos orifícios das glândulas de meibomius correspondem à DISTIQUÍASE. É uma alteração que na maioria dos casos é congênita e geralmente existe uma fileira de cílios extranumerários. O tratamento, quando necessário, deve ser com as mesmas técnicas utilizadas para Triquíase, porém, tanto a triquíase quanto a distiquíase possuem alta taxa de recorrência após o tratamento.
Item III: Quando ocorre a inversão da margem palpebral propriamente dita, a alteração é denominada ENTRÓPIO palpebral. O tratamento é cirúrgico, através de técnicas com intuito de “everter” a pálpebra para que fique em sua posição original.
Nos outros itens são citadas outras alterações como o EPIBLÉFARO, caracterizado por um cavalgamento do músculo orbicular pré-septal sobre o orbicular pré-tarsal, gerando rotação dos cílios em direção ao globo, muito frequente em orientais.
Já o EURIBLÉFARO é uma alteração congênita na qual o terço lateral das pálpebras inferiores é mais afastado do globo ocular, porém não chegam a ser evertidas como no ectrópio.
TRICOEPITELIOMA é um tumor benigno cutâneo derivado dos folículos pilosos, raramente encontrado nas pálpebras, e mais frequente em adultos.
POLIOSE é a presença de cílios e sobrancelhas brancos de forma localizada e antes de atingir a senilidade. Na oftalmologia devemos lembrar da associação desse achado com a doença de Vogt-Koyanagi-Harada, sendo inclusive um critério diagnóstico para a doença.
síndrome das pálpebras frouxas (Floppy eyelid syndrome)
Sexo masculino, obesidade e apneia obstrutiva do sono
A síndrome das pálpebras frouxas (floppy eyelid) possui associação importante com apneia obstrutiva do sono e obesidade. Acredita-se que esses pacientes tenham maior frouxidão dos tecidos conjuntivos da cabeça e pescoço e isso acaba favorecendo a longo prazo uma frouxidão palpebral também. Além disso, sexo masculino e meia idade também foram descritos como fatores de risco.
O paciente com suspeita de apresentar essa síndrome palpebral possui alterações irritativas oculares, conjuntivite papilar crônica, secreção ocular principalmente pela manhã e sintomas de olho seco. São pacientes que friccionam muito os olhos e podem ter ceratocone associado. Quando esses pacientes são examinados, a eversão da pálpebra é fácil e o tarso chega a girar totalmente para cima. Além disso há uma flacidez lateral importante e pode apresentar também ptose dos cílios. Feito o diagnóstico de floppy eyelid, o paciente deve ser encaminhado para investigação para apneia do sono e controle da obesidade, pelas implicações sistêmicas cardiovasculares que essas alterações também podem trazer para o paciente.
Nos casos mais leves de sintomas e de acometimento ocular o tratamento deve ser com lubrificantes, gel ocular noturno e em alguns casos pode-se indicar oclusão dos olhos durante o sono para evitar a eversão da pálpebra, devido a flacidez da mesma. Nos casos mais avançados e com flacidez palpebral importante, pode ser realizado encurtamento das pálpebras utilizando a técnica de BIC ou tarsal strip (superior e inferior).
Blefarocalase
18 anos com episódios repetitivos mensais de edema e hiperemia significativos das pálpebras superiores, sem dor ou prurido, com resolução espontânea, que culminaram em aspecto afinado e redundante da pele.
Blefarocalase
Blefaroxantoma
Celulite pós-septal
Dermatocalase
blefarocálase
Trata-se de uma doença inflamatória idiopática com herança familiar que acomete principalmente mulheres jovens. Essas pacientes cursam com crises recorrentes de inflamação e edema indolor, com períodos de exacerbação e remissão, gerando um afinamento e flacidez da pele das pálpebras, simulando um quadro de dermatocálase. Porém o fato de ocorrer em pacientes mais jovens chama a atenção que não se trata de uma causa involucional associada ao envelhecimento. Além do excesso de pele na pálpebra superior, os pacientes podem cursar com ptose, prolapso de bolsas de gordura em pálpebras inferiores e prolapso da glândula lacrimal, tudo devido ao afrouxamento e deiscência gradativa dos tecidos e ligamentos palpebrais. As crises tendem a diminuir com o envelhecimento do paciente.
O tratamento é cirúrgico para melhorar a estética e a funcionalidade da pálpebra e deve ser realizado quando a doença está em fase inativa.
Blefaroxantoma ou xantoma palpebral são lesões mais conhecidas como Xantelasma. Os pacientes apresentam lesões amareladas formadas de tecido fibroproliferativo associado a histiócitos repletos de lipídios. Tratamento depende da extensão da lesão, podendo ser mais conservador (com uso de peelings e laser) ou cirúrgico.
Celulite pós-septal pode cursar com edema bipalpebral, proptose e alterações da motilidade ocular. Tem indicação de tratamento com antibioticoterapia venosa, e é uma doença aguda e não recorrente
Dermatocálase é uma alteração involucional associada ao envelhecimento palpebral, influenciada por fatores genéticos e tende a ser pior em indivíduos caucasianos. É o principal diagnóstico diferencial de blefarocálase. Em muitos casos, pacientes com blefarocálase são subdiagnosticados para essa doença e conduzidos apenas como portadores de dermatocálase.
blefaroptose
a instilação de colírio de fenilefrina a 2,5%:
Estimula os receptores simpáticos do músculo de Müller, resultando na elevação da pálpebra (caso o teste seja positivo)
O teste da fenilefrina a 2,5% é utilizado para verificar se há elevação palpebral após instilação do colírio na pálpebra ptótica, e, se isso ocorre, o teste é considerado positivo. A fenilefrina atua nos receptores adrenérgicos presentes no músculo de Muller, estimulando-o e fazendo com que a pálpebra se eleve. Quando a elevação da pálpebra após o teste é satisfatória, para o médico e o paciente, uma opção terapêutica é a conjuntivomullerectomia, pois atuando no Muller o resultado final da cirurgia costuma ser muito semelhante ao resultado após o teste da fenilefrina.
Tal teste não nos fornece dados relacionados ao músculo levantador da pálpebra, uma vez que trata-se de um músculo estriado esquelético inervado pelo III nervo craniano (oculomotor) e, portanto, é influenciado por um medicamento simpaticomimético.
pois a fenilefrina estimula receptores simpáticos,e não parassimpáticos. Além disso, ela é importante para podermos verificar se existe ptose do olho contralateral que poderia estar “disfarçada” devido a lei de Hering, e é evidenciada após elevação (mesmo que artificial) da pálpebra mais ptótica. Portanto, ele não anula a lei de Hering no olho contralateral.
Por ser um medicamento adrenérgico, ele pode causar hipertensão arterial em pacientes hipersensíveis, devido absorção sistêmica.
Carcinoma basocelular
Lesão na margem palpebral inferior, multinodular, rosada, com úlcera central seca, aspecto perolado e com teleangiectasias, causando discreta retração palpebral e perda localizada de cílios
O Carcinoma basocelular é o tumor maligno de pálpebra mais frequente e possui algumas características clássicas como coloração rosada, bordas peroláceas e telangiectasias. Além disso o enunciado da questão nos fornece dados valiosos para uma forte suspeita de lesão maligna como presença de ulceração, destruição da arquitetura normal da margem palpebral (retração) e perda de cílios. Diante de uma lesão palpebral com tais características e seguindo a epidemiologia, o candidato sempre deve aventar a hipótese de carcinoma basocelular.
A confirmação diagnóstica se dá através da biópsia que deve ser excisional no caso de lesões pequenas que possam ser retiradas com margem de segurança, ou incisional se a lesão for grande e houver necessidade de uma reconstrução palpebral radical. Nesses casos é melhor a confirmação anatomopatológica antes, para que a programação cirúrgica seja adequada.
O carcinoma espinocelular pode possuir características semelhantes ao carcinoma basocelular e em muitos casos o diagnóstico final vai depender do anatomopatológico, principalmente nas lesões pequenas. Ele também apresenta as características de malignidade citadas acima, porém ele é muito menos frequente que o CBC, ocorre mais em pálpebra superior e está mais associado a melanose solar, portanto é muito comum surgir em locais que já possua sinais de exposição solar prolongada. Tende a ser mais agressivo e acometer órbita mais facilmente, através de invasão neural (inclusive essa é uma característica importante cobrada desse tipo de tumor)
O melanoma maligno é um tipo de lesão pigmentada, muito agressiva e cursa com metástases a distância e portanto deve ser tratado com o máximo de agilidade. É raro como neoplasia primária em pálpebras. Pode surgir de um nevo melanocítico pré-existente ou lentigo maligno (lesão pré-maligna).
O papiloma escamoso é o tumor benigno palpebral mais frequente, costuma ser séssil ou pedunculado e possui a coloração da pele adjacente a lesão (podendo ser mais pigmentados em indivíduos de fototipo mais alto) e crescimento lento. Os papilomas da pálpebra podem ter uma superfície rugosa com aspecto cerebriforme, com superfície rugosa queratinizada.
hemangioma circunscrito da coroide
A localização mais comum é no polo posterior
O hemangioma circunscrito de coroide é um tumor vascular, benigno, raro, unilateral que se apresenta à fundoscopia como lesão bem delimitada, vermelho-alaranjada, pouco elevada em polo posterior. Devido a esse aspecto elevado, pode induzir à certo grau de hipermetropia, pela diminuição do comprimento axial, e metamorfopsia. As complicações mais comuns são o descolamento exsudativo e a degeneração cistoide da retina.
Não há a possibilidade de transformação maligna em melanoma amelanótico de coroide mas esse é um importante diagnóstico diferencial, bem como: metástase de coroide unifocal, osteoma de coroide, esclerite posterior, retinoblastoma e degeneração disciforme
À ultrassonografia apresenta no A-scan um pico ecogênico com alta refletividade interna e no B-scan uma lesão elevada ovalada ou placóide, de limites anteriores bem definidos e espessamento de coroide; não apresentando sombreamento acústico ou escavação de coroide. A descrição da alternativa A de “ ngulo kappa” é tipicamente encontrada nos melanomas de coroide!
O tratamento do hemangioma deve ser individualizado. Dentre as possibilidades de tratamento, a mais bem estabelecida na literatura é a terapia fotodinâmica (PDT), mas há possibilidade de uso de radioterapia, propranolol, anti-angiogênicos e, antigamente, fotocoagulação à laser.
tumores malignos da superfície ocular
Crioterapia per-operatória nas margens cirúrgicas de lesões conjuntivais malignas epiteliais é medida importante para evitar recidiva
A neoplasia maligna mais frequente da conjuntiva são os carcinomas espinocelulares, que são tumores de origem epitelial não pigmentados e apresentam como lesão precursora as Neoplasias Intraepiteliais de Córnea (NIC). Os linfomas MALT são mais raros.
Por ser de baixa agressividade, o tratamento inicial do NIC é a excisão com margens livres associado à crioterapia da base e bordas conjuntivais. Atualmente, com o advento dos quimioterápicos tópicos, vários estudos têm relatado altas taxas de sucesso com o tratamento neoadjuvante com esses fármacos. Sendo possível o emprego basicamente de três opções de colírios:
Mitomicina C 0,02% 4x/dia em ciclos de 7 a 14 dias de uso intercalados com 7 dias de descanso devido a alta toxicidade. Por um máximo de 4 ciclos.
5-Fluoracil 1% 4x/dia diariamente por 4 semanas, ou no caso de irritação ocular, feito em ciclos de 1 semana utilizando intercalado com 3 semanas de descanso. Por um máximo de 3 ciclos.
Interferon alfa-2B 1 milhão UI/mL 4x/dia diariamente por 3 a 6 meses. Outra opção é Interferon alfa-2B na forma de injeção subconjuntival na concentração de 3 milhões de UI num volume de 0,5mL, realizada semanalmente até a resolução da lesão.
O tratamento da ceratose actínica da conjuntiva pode ser feito também com quimioterapia tópica, incluindo: Mitomicina C, 5-Fluoracil e Interferon alfa-2B.
O tratamento cirúrgico das lesões conjuntivais consiste na biópsia excisional utilizando a técnica de remoção sem encostar na lesão (no-touch technique), manter margens de segurança e fazer crioterapia dupla nas margens conjuntivais para evitar recidiva.
Os melanomas podem acometer qualquer região da superfície ocular, sendo mais comum na área interpalpebral próximo ao limbo.
Astrocitoma da cabeça do nervo óptico
hemangioma racemoso retiniano
Coristoma
Cistos dermoides orbitários
Hamartomas são compostos por tecidos constituídos de células maduras que crescem de forma anômala, porém essas células normalmente já estão presentes nesse local.
Já os coristomas são compostos pelo crescimento de tecido anormal composto de vários tipos celulares que normalmente não estão presentes no sítio envolvido. Um exemplo clássico de coristoma é o cisto dermóide.
Portanto a assertiva II está exemplificando um hamartoma e não um coristoma, portanto é FALSA.
O Astrocitoma e o hemangioma racemoso retiniano são exemplos de hamartomas. ASSERTIVA I VERDADEIRA.
O candidato pode estudar com mais detalhes essas doenças e outras que são cobradas na prova no capítulo 19 de facomatoses no livro de Retina da coleção CBO.
O Astrocitoma da cabeça do nervo óptico é um tipo de hamartoma, que geralmente não compromete a visão e está presente em maior frequência em pacientes com Esclerose tuberosa. Já o hemangioma racemoso é uma lesão bastante típica com inúmeras anastomoses arteriovenosas, unilaterais e associado à Síndrome de Wyburn-Mason.
O cisto dermóide é um tipo de coristoma, que pode estar presente na órbita desde o nascimento com crescimento progressivo ao longo da vida. O local em que é mais frequentemente encontrado é na sutura frontozigomática (ou seja, na região lateral do supercílio). ASSERTIVA III CORRETA.
tumor intraocular maligno mais comum na infância:
Calcificação intratumoral é um achado frequente
Primeiramente, qual o tumor intraocular maligno mais comum da infância? O retinoblastoma.
O retinoblastoma é o tumor intraocular maligno primário mais comum da infância, não havendo predileção por sexo ou raça. Ocorre por desativação de ambos os alelos do gene RB1 no braço longo cromossomo 13, podendo ser unilateral, bilateral ou trilateral (quando há associação de retinoblastoma bilateral com tumor de linha média cerebral, sendo o pinealoma o mais frequente). Sua disseminação ocorre principalmente por via local através do nervo óptico e, mais tardiamente por via hematogênica.
Seu diagnóstico precoce é o fator prognóstico mais importante sendo feito ao exame de fundoscopia e suspeitado principalmente pelo aparecimento de leucocoria.
O achado de cálcio intraocular faz parte da comprovação diagnóstica do tumor e pode ser realizado através de ressonância magnética ou ultrassonografia.
À histologia (realizada apenas em olhos enucleados) demonstra achados típicos, mas não patognomônicos, de pseudorrosetas, fleurettes, rosetas de Flexner-Wintersteiner e de Holmer-Wright.
dacriorrinostomia transnasal
Obstrução lacrimal baixa com saco lacrimal dilatado constitui uma boa indicação
A dacriocistorrinostomia transnasal possui como vantagens principais a ausência de cicatriz na pele e uma recuperação pós-operatória mais rápida quando comparada a dacriocistorrinostomia externa. A obstrução lacrimal baixa com dilatação do saco lacrimal é uma boa indicação, porém nesses casos o saco lacrimal deve ser parcialmente removido para diminuir os riscos de recidiva.
Na dacriocistorrinostomia transnasal é feita a remoção da mucosa nasal próxima ao saco lacrimal, posteriormente uma osteotomia, abertura e remoção de parte do saco lacrimal. Após essa abertura, é feita uma “marsupialização” do saco para o nariz.
A cirurgia que pode fazer uma ampliação do óstio do ducto nasolacrimal é a transcanalicular, uma técnica mais nova e ainda pouco desenvolvida e que não possui a mesma taxa de sucesso da dacriocistorrinostomia clássica (transnasal ou externa).
A colocação de tubo de silicone pode ser feita tanto na dacrio externa quanto na transnasal, apesar de não haver evidências de aumentar as taxas de sucesso das cirurgias, porém não é contraindicado e deve ser utilizado principalmente nos casos recidivados.
As taxas de sucesso para a cirurgia de dacriocistorrinostomia externa e transnasal são semelhantes e acima de 90%, de acordo com o CBO, portanto, a escolha da técnica vai depender da habilidade e preferência do cirurgião e das exigências do paciente principalmente relacionadas a cicatriz, que é inexistente na dacrio transnasal.
tumores primários do saco lacrimal
Dacriocistite é o principal diagnóstico diferencial
O principal diagnóstico diferencial dos tumores primários do saco lacrimal é a dacriocistite, uma vez que o crescimento desses tumores gera obstrução total ou parcial do sistema de drenagem e gera sintomas como dacriocistite crônica, vermelhidão, edema e secreção purulenta. O fato de ser semelhante a um quadro de dacriocistite acaba gerando um atraso no diagnóstico desses tipos de tumores.
A maioria dos tumores de saco lacrimal são malignos (de 50 a 100% de acordo com o CBO) e cerca de 75% são de origem epitelial, sendo os principais tipos o carcinoma de células escamosas e de células transicionais. Os outros 25% dos tumores de saco lacrimal são divididos em: mesenquimais, linfoproliferativos, melanocítico e neurais.
O principal tratamento nesses casos é a remoção cirúrgica completa do saco lacrimal. Nos casos de tumores malignos pode ser necessária uma ampliação das margens com uma cirurgia mais ampla e dependendo da extensão até a exenteração pode ser necessária. A radioterapia é utilizada principalmente para tratamento adjuvante nos tumores malignos epiteliais e nos casos de lesões recorrentes.
Os tumores do sistema lacrimal de drenagem e principalmente do saco lacrimal são raros, e muito menos frequentes que tumores de conjuntiva.
dacriocistite aguda
O principal fator de risco: Obstrução do ducto lacrimonasal
Obstrução do ducto lacrimonasal
Xeroftalmia grave
Blefarite crônica
Sinusite etmoidal
A dacriocistite aguda é caracterizada por um quadro de inflamação intensa acometendo a região do saco lacrimal e cursa com edema, tumefação em canto medial, dor local e pode vir acompanhada de saída de secreção mucóide ou purulenta pelos pontos lacrimais. Geralmente o quadro de dacriocistite aguda acontece em pacientes com quadro de dacriocistite crônica e obstrução parcial do sistema lacrimal de drenagem.
Com a válvula de Rosenmuller patente (entre o canalículo comum e o saco lacrimal), e uma obstrução lacrimal baixa, toda a região do saco lacrimal torna-se um sistema fechado com acúmulo de lágrima e secreção, favorecendo a inflamação e proliferação bacteriana. Portanto o principal fator de risco para a dacriocistite aguda é a obstrução do ducto lacrimonasal.
A xeroftalmia é a presença de olho seco e, portanto uma deficiência na produção lacrimal e não tem relação com a drenagem lacrimal, portanto não é um fator de risco para dacriocistite aguda. A xeroftalmia grave pode ocorrer em pacientes com Sd de Sjogren, em pacientes com Stevens-Johnson entre outros.
A blefarite crônica é uma doença inflamatória das pálpebras e da margem palpebral que envolve as glândulas de meibomius principalmente. Esses quadros costumam estar associados a inflamações da superfície ocular gerando deficiência funcional da lágrima e cursando com olho seco evaporativo. Pode estar relacionado com o aparecimento de calázios e hordéolos, mas não possui relação com o quadro de dacriocistite aguda.
Doenças da cavidade nasal e inflamação dos seios da face podem ser causas secundárias de obstrução baixa da via lacrimal, entretanto cerca de 75% dos casos de obstrução da via lacrimal baixa é primária ou idiopática e acomete principalmente mulheres pós-menopausa. Portanto, sinusite etmoidal poderia ser causa de obstrução lacrimal baixa e por consequência também ser causa de uma dacriocistite aguda, porém não é o principal fator de risco
meningeomas orbitários
Imagem por ressonância magnética com gadolínio é um importante exame de acompanhamento, pois auxilia na detecção de invasão intracraniana do tumor
Os meningiomas orbitários são tumores que se originam das meninges do nervo óptico intra-orbitário ou podem ser extensão de meningiomas cranianos que se estendem para dentro da órbita através da fissura orbitária superior ou pelo canal óptico. Os mais frequentes e que sempre são cobrados na prova são: o meningioma da bainha do NO e da asa maior do esfenóide.
Os meningiomas da bainha do nervo óptico cursam com diminuição lenta e progressiva da acuidade visual, indolor. Ao exame podemos encontrar defeito pupilar aferente e edema do disco óptico (achado precoce) e evoluir tardiamente para atrofia óptica. Outro achado que é cobrado na prova são os shunts optociliares que ocorrem devido a isquemia progressiva no nervo (pode acontecer em outras patologias também como glaucoma e OVCR). Proptose também pode estar presente.
Os meningiomas da asa do esfenóide podem gerar proptose ou deslocamento horizontal do globo e também podem cursar com diminuição progressiva da visão.
O exame de escolha para o diagnóstico é a ressonância nuclear magnética, e é excelente também para o acompanhamento, pois auxilia na detecção de invasão intracraniana pelo tumor.
Os meningiomas são raros na infância, porém quando ocorrem possuem um comportamento mais agressivo com maior taxa de crescimento e invasão craniana.
A Tomografia também é um exame muito útil nessas afecções, evidenciando um tumor hiperdenso que realça com o contraste. Nos casos dos meningiomas intracranianos é frequente hiperostose de ossos adjacentes ao tumor e hiperplasia dos tecidos moles associados. Tanto na tomografia como na ressonância podemos observar uma alteração característica denominada sinal do “trilho do trem” nos casos de meningioma da bainha do nervo óptico, que ocorre devido a um realce da bainha densa e espessada comprimindo o nervo óptico, hipodenso, que está na região central da imagem.
Como os meningiomas são tumores benignos, o objetivo do tratamento é controlar o crescimento da lesão e preservar a visão. A maioria dos meningiomas são apenas acompanhados com exames periódicos de imagem. Caso exista comprovação de expansão intracraniana e piora progressiva da visão, a radioterapia é uma opção terapêutica, porém não livre de efeitos colaterais.
Tanto a biópsia de lesão como a tentativa de remoção cirúrgica não são utilizadas na atualidade, em pacientes que possuem visão útil, principalmente nos casos do meningioma da bainha do nervo óptico, uma vez que estão associados a alta chance de levar a cegueira total.
lente de simbléfaro
é utilizada no pós-operatório imediato da cirurgia de evisceração ou enucleação para manutenção dos fundos de saco
Evitar retração cicatricial do fundo de saco e assim possibilitar melhor adaptação de prótese cosmética
A órtese mostrada na imagem é uma lente de simbléfaro ou conformador. Ela é utilizada no pós-operatório imediato da cirurgia de evisceração ou enucleação para manutenção dos fundos de saco. São necessárias pois após o procedimento cirúrgico, a inflamação local pode fazer com que o tecido conjuntival se retraia com o passar do tempo e resulte em uma cavidade anoftálmica contraída, o que dificultaria a adaptação da prótese externa cosmética.
Na evisceração ou enucleação não há alteração do posicionamento das pálpebras, portanto, os cílios não tocam a região dos pontos que está na conjuntiva, dentro da cavidade ocular.
A sutura das estruturas separadamente: esclera, cápsula de tenon e por último a conjuntiva, é uma forma de evitar extrusão ou migração do implante esférico. Não há órtese com esse objetivo.
A órtese ou prótese externa que possui função cosmética geralmente é mais grossa e já vem pintada semelhante ao globo ocular para simular um olho normal, no indivíduo que foi submetido à evisceração ou enucleação. Ela só pode ser adaptada após 6 semanas da cirurgia. A órtese mostrada no enunciado (lente de simbléfaro), geralmente é transparente e de material plástico, podendo vir com furos centrais para facilitar o acompanhamento médico da conjuntiva, drenagem de secreção e instilação de colírios, sem que seja retirada
cirurgia de Jones
Assinale a altemativa com a imagem que sugere mais provavelmente um caso de desinserção dos retratores da pálpebra inferior:
A desinserção dos músculos retratores da pálpebra inferior gera uma instabilidade no tarso e a pálpebra acaba se virando para “dentro”, em direção do bulbo ocular, uma vez que esses músculos são responsáveis por “puxar” a pálpebra para baixo. Além disso, a flacidez horizontal devido ao envelhecimento dos tecidos e ligamentos perioculares também favorece os quadros de entrópio, que está demonstrado pela alternativa D. O tratamento nesses casos é cirúrgico, sendo feita uma reinserção dos retratores (cirurgia de Jones, por exemplo) associada a um encurtamento horizontal da pálpebra que pode ser feito através do retalho tarsal (tarsal strip) ou através de um Bick.
Na imagem da alternativa A podemos observar um quadro de ectrópio cicatricial em um paciente jovem com alterações cutâneas crostosas graves, que causam retração na pele, tracionando a margem palpebral para longe do globo ocular. Esse tipo de ectrópio pode ocorrer em doenças como xeroderma pigmentoso, Stevens-Johnson, pênfigo, queimaduras, elastose solar, entre outras causas. O tratamento, nesses casos, deve corrigir a falta de lamela anterior através de enxerto de pele na pálpebra inferior (que pode ser retirada da pálpebra superior, retroauricular, supraclavicular ou antebraço).
Na imagem da alternativa B podemos observar um quadro típico de ectrópio paralítico associado a lagoftalmo. Esse quadro é causado pela paralisia facial e ocorre devido a uma paralisia flácida do músculo orbicular em um paciente que já possui uma flacidez palpebral prévia. Não ocorre devido a desinserção de retratores
A imagem da alternativa C mostra uma paciente apresentando proptose, retração palpebral superior e inferior em quadro sugestivo de Orbitopatia de Graves. As alterações palpebrais nesse caso ocorrem devido a infiltração inflamatória e contração fibrosa do músculo de Muller e retratores, e também devido ao quadro de proptose. Outra teoria aceita é a presença de uma hiperatividade do músculo de Muller. Um dos tratamentos já na fase crônica é através da desinserção dos retratores em pálpebra inferior, justamente para que a mesma “suba” um pouco, e também pode ser realizada Mullerectomia para que promova uma queda da pálpebra superior
cirurgia de conjuntivomullerectomia
Qual das fotos a seguir apresenta melhor indicação para a técnica de conjuntivomüllerectomia?
A cirurgia de conjuntivomullerectomia é utilizada para ptoses leves, uma vez que nela há uma ressecção do músculo de Muller, responsável por cerca de 2 mm da elevação da pálpebra, e, portanto, geralmente é o máximo que essa cirurgia consegue elevar a pálpebra. Outra indicação para a cirurgia de conjuntivomullerectomia é nos casos de ptose devido à síndrome de Horner. A ptose nessa síndrome ocorre devido a uma interrupção da inervação do músculo de Muller, que tem origem simpática. Essa interrupção pode ocorrer em qualquer nível da cadeia simpática (gânglio estrelado, região cervical, órbita, etc.) e pode ser congênita ou adquirida, cursando com ptose de até 2 mm e miose. Ao observar as imagens fornecidas pela questão o candidato pode concluir, portanto, que a melhor indicação seria para o paciente da alternativa C, que possui uma ptose leve associada à síndrome de Horner (ptose + miose à esquerda).
O paciente mostrado na imagem da alternativa A possui uma ptose severa, com obstrução do eixo visual. Pela idade do paciente trata-se de uma ptose possivelmente congênita e nesses casos a cirurgia de conjuntivomullerectomia, além de não ter um resultado muito satisfatório, ainda não seria capaz de subir de forma suficiente a pálpebra do paciente.
O paciente mostrado na imagem da alternativa B é mais idoso e possui ptose bilateral, assimétrica, e severa, provavelmente por causa involucional que não necessariamente poderá ser corrigida com a conjuntivomullerectomia (pois para ser corrigida precisaria de mais de 2 mm de elevação das pálpebras). A correção na maioria dos casos é através da reinserção do músculo levantador da pálpebra superior (nos casos com boa função do músculo) ou ressecção do mesmo (nos casos de função diminuída)
Na alternativa D o candidato pode observar um paciente que apresenta Síndrome de Blefarofimose caracterizada por: telecanto, epicanto inverso, ptose e ectrópio do canto lateral da pálpebra. O tratamento do epicanto inverso é feito com dupla zetaplastia, e o da ptose palpebral através da suspensão do frontal (uma vez que a função do músculo elevador da pálpebra é pobre).
sondagem da via lacrimal
no caso de obstrução lacrimal congênita baixa.
Em criança de um ano, com lacrimejamento devido à obstrução lacrimal baixa congênita, realizou-se massagem do saco lacrimal por seis meses sem melhora clínica. O próximo procedimento indicado utiliza qual dos instrumentos abaixo?
A alternativa B nos fornece uma imagem de duas sondas de Bowman que são utilizadas na propedêutica das vias lacrimais para avaliar se os canalículos lacrimais estão pérvios.
Além disso, a sonda de Bowman é utilizada para realização de sondagem da via lacrimal no caso de obstrução lacrimal congênita baixa.
Obstrução baixa é a principal causa de obstrução lacrimal congênita, uma vez que a via lacrimal pode não estar totalmente canalizada ao nascimento ou devido a uma imperfuração a nível da válvula de Hasner. Quando isso acontece, a conduta é indicar massagem de Crigler ou massagem esvaziadora, na região do saco lacrimal, com intuito de estimular a canalização ou abertura da via lacrimal e da válvula de Hasner. Em 90% dos casos essa massagem é efetiva e/ou há resolução espontânea da epífora até a criança completar 1 ano. Se isso não ocorre o próximo passo é a sondagem da via lacrimal utilizando a Sonda de Bowman.
Vale relembrar três situações em que é indicada a sondagem precoce, independente da idade da criança: presença de mucocele do saco lacrimal, episódio de dacriocistite aguda e presença de amniotocele.
Na alternativa A temos uma sonda do tipo Pig tail utilizada em casos em que há laceração traumática de canalículo, para facilitar a intubação do canalículo lacerado e permitir a reconstituição da via lacrimal alta.
Na alternativa C podemos observar a figura que se assemelha ao tubo de Jones. Trata-se de um dispositivo utilizado nos casos de obstrução lacrimal alta em que os canalículos estão obstruídos ou na ausência de canalículos (congênita). O procedimento para colocação do tubo de Jones é chamado de conjuntivodacriocistorrinostomia. Esse dispositivo é colocado na região inferior da carúncula e realiza-se uma osteotomia para que ele alcance o meato médio, e com isso há um desvio total do fluxo lacrimal dos olhos diretamente para a cavidade nasal, sem passar pelo sistema lacrimal de drenagem
O instrumento mostrado na figura da alternativa D é um osteótomo, que é utilizado na cirurgia de dacriocistorrinostomia para realização da osteotomia (abertura da parede óssea) e confecção da anastomose entre a mucosa nasal e o saco lacrimal. Essa cirurgia é indicada principalmente para obstrução lacrimal baixa em adultos. A realização dessa cirurgia em crianças pode ser necessária em alguns casos que não se resolvem com sondagem e intubação da via lacrimal. A idade que deve ser realizada é controversa, mas deve ser evitada em crianças muito pequenas, e com certeza não seria o próximo passo no caso fornecido no enunciado.
flacidez generalizada da musculatura
Com a senilidade, além da dermatocalaze e protrusão de bolsas de gorduras orbitais, ocorre degeneração do colágeno e o aprofundamento de sulcos palpebrais. Qual substância pode ser aplicada no tecido subcutâneo para amenizar esses sulcos e colaborar com o resultado estético da blefaroplastia?
Ácido hialurônico
Com o processo de envelhecimento facial, há perda óssea e flacidez generalizada da musculatura, gerando queda do terço médio da face. Nesse processo ocorre o aprofundamento dos sulcos palpebrais (também conhecidos com “tear trough”), evidenciando as bolsas de gordura palpebrais. Além disso, há também a formação de outros sulcos faciais típicos da face envelhecida como o sulco nasojugal e a “linha da marionete”. Para melhora da composição da face o principal produto utilizado para dar firmeza e sustentação à face, além de estimular a produção endógena de colágeno, são os ácidos hialurônicos. Esses produtos permitem o preenchimento dos sulcos amenizando-os e gerando rejuvenescimento facial importante, além de colaborar com o resultado estético da blefaroplastia.
O ácido tricloroacético é uma substância química aquosa que tem propriedades “cauterizadoras”, ou seja, causa uma espécie de queimadura no tecido, e, dependendo da aplicação e concentração, pode atingir áreas profundas da pele e subcutâneo. Essa substância é utilizada para tratamento de lesões como xantelasma, verrugas, entre outras, ou para realização de peelings químicos para rejuvenescimento da pele da pálpebra inferior. Não possui propriedades que amenizam os sulcos palpebrais.
O óleo de silicone é um tipo de emulsão utilizado para substituição do vítreo em algumas cirurgias retinianas.
Um dos usos da hidroxiapatita na oftalmologia é nos implantes orbitários utilizados na reabilitação de pacientes com cavidade anoftálmica. Esses implantes podem ser biológicos, como o enxerto dermogorduroso, ou de materiais sintéticos porosos, como a hidroxiapatita, polietileno e outros materiais. O intuito é fornecer volume para a cavidade orbitária, prevenindo enoftalmo e possibilitando melhor adaptação das próteses externas.
exoftalmometria
A exoftalmometria com aparelho de Hertel é de difícil realização em crianças pequenas, preferindo-se nesses casos utilizar o exoftalmômetro de Luedde
A exoftalmometria é um exame muito importante na avaliação de doenças orbitais. Ela avalia a posição do olho em relação ao rebordo orbitário, podendo quantificar e confirmar suspeita de proptose através do uso de aparelhos denominados exoftalmômetros.
O aparelho mais comum é o de Hertel, que é posicionado apoiando-se no rebordo orbitário lateral de ambos os olhos e é verificada a medida até o ápice da córnea. Os valores médios encontrados na medição são em torno de 15 mm. Medidas maiores que 23 mm ou diferença de mais de 2 mm entre as medidas de uma órbita e outra devem ser considerados fora do padrão e investigados.
A exoftalmometria é um exame de difícil realização em crianças, portanto nesses casos prefere-se o exoftalmômetro de Luedde
O Exoftalmômetro de Luedde é mais simples, constituído por uma régua dupla transparente milimetrada. Tem medidas menos precisas que o de Hertel, porém é de mais fácil manuseio. Ele, assim como o de Hertel, é posicionado no rebordo orbitário lateral
Além disso, ambos os exoftalmômetros tem capacidade de medir o grau de protrusão e não o deslocamento horizontal, que pode ser avaliado com régua e na ectoscopia
Alguns quadros podem simular uma proeminência anormal do olho, ou apresentar uma assimetria. Quando isso não é decorrente de aumento do conteúdo orbitário, são considerados pseudoproptoses. As causas mais frequentes são: aumento do globo ocular (alta miopia unilateral), assimetria facial, enoftalmo contralateral, retrações palpebrais, entre outras causas).
blefaroespasmo essencial idiopático
mecanismo fisiológico da fenda sináptica para contração muscular. A figura B ilustra a ação celular de uma droga utilizada em oculoplástica para:
Tratamento de blefaroespasmo essencial idiopático
O mecanismo mostrado nas figuras A e B representa a atuação da toxina botulínica na junção neuromuscular, que é uma droga usada na oculoplástica para tratamento do blefaroespasmo essencial idiopático
A toxina botulínica também é utilizada em várias outras finalidades dentro da oftalmologia como: para diminuir ação de músculos extra-oculares em casos de estrabismo, espasmos hemifaciais, finalidade estética, entre outras.
A neurotoxina botulínica se consiste em um polipeptídeo de cadeia única inativo com aproximadamente 150 kD de massa molecular. Ela é ativada quando a cadeia é clivada proteoliticamente na cadeia pesada 100 kD e na cadeia leve 50 kD. Ela existe em 7 sorotipos diferentes denominados A, B, C, D, E, F e G. Todos esses sorotipos atuam na inibição da liberação de acetilcolina nos terminais nervosos, porém com características de ação e potências diferentes. O subtipo mais utilizado e estudado para fins terapêuticos é o tipo A, e mais recentemente o tipo B tornou-se comercialmente disponível.
Essa neurotoxina atua gerando a clivagem proteolítica da cadeia leve do complexo de proteína SNARE e evita o encaixe da vesícula de acetilcolina na superfície interna da membrana celular, resultando em bloqueio da fusão da vesícula.
Na figura A podemos observar que as vesículas sinápticas que contêm acetilcolina dependem da ação de algumas proteínas ilustradas em azul. Na figura B observamos que a droga utilizada atua como uma protease degradando as proteínas do complexo SNARE e SNAP 25 e dessa forma impedindo que a vesícula contendo a acetilcolina possa se fundir com a membrana.
Questão com alto nível de dificuldade, na qual o candidato deveria lembrar que a toxina botulínica atua no sistema colinérgico, impedindo a liberação de acetilcolina, o que não ocorre nas outras alternativas.
Na propedêutica da blefaroptose leve e na propedêutica de blefaroptose na Síndrome de Horner, o fármaco utilizado é o colírio de fenilefrina que avalia a via simpática e o músculo de Muller. A fenilefrina atua como um simpaticomimético agindo nos receptores alfa-1 promovendo a liberação de norepinefrina e causando uma contração momentânea do músculo de Muller, gerando aumento da fenda palpebral. Como podemos observar, não tem ação na acetilcolina.
A alternativa que poderia confundir o candidato é a alternativa D. Na miastenia gravis, auto-anticorpos produzidos pelo paciente atuam nos receptores de acetilcolina na junção neuromuscular (que estão demonstrados em rosa na figura) impedindo que a acetilcolina possa se ligar e gerar a contração do músculo. As medicações utilizadas na Miastenia atuam destruindo a acetilcolinesterase da fenda sináptica (enzima responsável pela degradação da acetilcolina), e com isso há um acúmulo desse neurotransmissor para se unir aos receptores restantes, levando a uma melhora da ptose e da contração da musculatura extraocular. Nas figuras não está demonstrado esse mecanismo, mas pode ter confundido muitos candidatos devido a presença da acetilcolina
cirurgia de Conjuntivomullerectomia
Blefaroptose leve
Nessa questão o candidato deveria estar familiarizado com a cirurgia de Conjuntivomullerectomia, que está sendo demonstrada na imagem.
A cirurgia de Conjuntivomullerectomia é utilizada para ptoses leves uma vez que nela há uma ressecção do músculo de Muller, responsável por cerca de 2 mm da elevação da pálpebra, e portanto geralmente é o máximo que essa cirurgia consegue elevar a pálpebra.
Na imagem a pálpebra está evertida e a conjuntiva e músculo de Muller estão pinçados com o auxílio da pinça de putterman, e o cirurgião está ressecando Muller e conjuntiva com a lâmina 15.
Na cirurgia de lagoftalmo paralítico geralmente ocorre uma dificuldade de fechamento palpebral que pode ser corrigida com colocação de peso de ouro, tarsorrafia lateral, entre outras técnicas
Na retração palpebral por Graves há a necessidade de diminuir a altura da pálpebra e para isso utiliza-se a cirurgia de Mullerectomia. Ela se diferencia da cirurgia da imagem, pois a conjuntiva é aberta e apenas m. de Muller é dissecado e ressecado, preservando a conjuntiva, e também o resultado é o oposto da técnica demonstrada (diminuir a fenda palpebral).
No ectrópio cicatricial, que na maioria dos casos acomete pálpebra inferior, a correção pode ser realizada através de zetaplastia, enxerto de pele e tarsal strip
dupla zetaplastia de mustardè
Correção de epicanto na síndrome de blefarofimose
A técnica mostrada na figura é conhecida como dupla zetaplastia de mustardè. É a técnica mais utilizada para correção do epicanto inverso presente na síndrome de blefarofimose. Trata-se de uma síndrome caracterizada por: blefaroptose bilateral, epicanto inverso, telecanto e ectrópio lateral de pálpebra inferior. Além do tratamento do epicanto, a ptose palpebral também pode ser corrigida através da suspensão ao frontal (uma vez que a função do músculo elevador da pálpebra é pobre).
Para exérese de tumor de saco lacrimal não haveria necessidade de incisão do tipo zetaplastia que tem como principal função correção de epicanto e em técnicas de reconstrução
O epibléfaro é uma alteração palpebral inferior caracterizada por um cavalgamento do músculo orbicular pré-septal sobre o músculo orbicular pré-tarsal. Só precisa de correção se há acometimento da superfície ocular devido ao toque dos cílios mal posicionados e nesses casos a cirurgia realizada é a retirada de uma faixa do músculo da pálpebra inferior, não havendo relação com o canto medial
A Síndrome de Marcus–Gunn é responsável por 2-13% das ptoses congênitas. Trata-se de uma anomalia em que ocorre uma conexão anormal entre o oculomotor que inerva o músculo levantador da pálpebra superior e a divisão motora do nervo trigêmeo que inerva o músculo pterigoide externo, envolvido na mastigação (sincinesia trigemino-oculomotora). Desse modo o paciente cursa com ptose geralmente unilateral desde o nascimento com função do músculo levantador pobre, e quando movimenta a mandíbula lateralmente ou durante a mastigação, ocorre uma retração do levantador da pálpebra superior gerando uma abertura momentânea. A cirurgia realizada nesses casos é a suspensão ao frontal ou ressecção do músculo levantador da pálpebra superior para correção da ptose. Denervação trigeminal geralmente é realizada em casos de nevralgia do trigêmeo e abrange outras áreas como a otorrinolaringologia e a neurocirurgia.
Varizes orbitárias
Essa questão cobra do candidato conhecimento sobre as lesões vasculares órbito-palpebrais. As mais frequentes na prática clínica e nas provas são: hemangioma infantil (capilar), linfangiomas (ambos mais frequentes em crianças), hemangioma cavernoso, varizes orbitárias e fístulas arteriovenosas.
A imagem mostra uma lesão arroxeada, em órbita superomedial que piora consideravelmente após manobra de valsalva, uma vez que há um aumento do retorno venoso, deixando os vasos mais ingurgitados, característico das varizes orbitárias (atualmente chamadas de malformações venosas distensíveis). Tratam-se de malformações consideradas de baixo fluxo, e sua extensão pode ser avaliada através de exames de imagem: ressonância magnética com contraste ou TC helicoidal. O tratamento geralmente é conservador e a biópsia deve ser evitada pelo risco de hemorragia. A cirurgia deve ser realizada se houver risco de acometimento visual devido a compressão do nervo óptico. Outro tratamento que pode ser utilizado nesse caso e em outras malformações vasculares são agentes esclerosantes (injetados na lesão).
Nevo azul é um tipo de lesão pigmentar benigna que pode acometer a região palpebral. São lesões azuis escuras, com áreas acinzentadas ou negras entremeadas. Podem ser congênitas, ou surgir na infância, não possuem característica de aumentar com manobra de valsalva e não possuem potencial para malignização.
O hemangioma infantil (capilar) é o tumor vascular benigno mais frequente na infância. Possui uma característica de piorar ao longo do primeiro ano de vida e a partir daí iniciar um processo de involução, ou seja, vão diminuindo, sendo que cerca de 75% vão se resolver até os 7 anos de idade. Quando palpebrais, são caracteristicamente avermelhados e levemente arroxeados se forem mais profundos, portanto na maioria dos casos são fáceis de ser diagnosticados através da inspeção. Não sofrem influência da manobra de valsalva. Tratamento quando necessário pode ser realizado com uso de corticosteróides ou betabloqueadores.
ístula carótido-cavernosa de alto débito (direta) é uma lesão adquirida, na maioria dos casos devido a trauma, que causa uma comunicação entre o sistema venoso e arterial. É caracterizada por ingurgitamento vascular que pode ser identificado nos vasos da conjuntiva e episclera, pode cursar com proptose e ao exame da órbita podemos identificar frêmito e pulsação. Pode levar à congestão dentro da órbita gerando aumento da pressão dentro do seio cavernoso cursando com paralisias dos músculos extraoculares. Na fístula portanto o que chama atenção é o ingurgitamento dos vasos, não encontramos lesão como a mostrada na figura.
A fístula carótido-cavernosa indireta é considerada de baixo débito, os sintomas surgem de forma mais lenta e está associado com processos vasculares degenerativos como hipertensão arterial e doença aterosclerótica, portanto são mais frequentes em pacientes mais idosos.
