Estrabismo Flashcards
Lei de Hering
lei da correspondência motora ocorre quando os influxos neurais enviados pelos centros oculomotores aos músculos extraoculares para a realização de um movimento em uma determinada direção são simétricos para um e o outro olho. Ou seja, envolve os músculos dos dois olhos (versão ocular). Podemos avaliar as versões oculares em: dextro/levoversão; elevação e depressão; posições secundárias do olhar (dextrosupra/dextroinfraversão, por exemplo); posições terciárias do olhar (dextrocicloversão, como exemplo).
Músculo oblíquo inferior ( mOI)
é o único músculo que se origina na parte anterior da órbita
O músculo OI mede, de sua origem, 38 mm de comprimento, dirige-se lateralmente, para trás e para cima, situando-se entre o reto inferior e o pavimento (assoalho) da órbita, separado por gordura orbitária.
Cruza perpendicularmente o reto inferior e faz um extenso arco de contato com o olho, até alcançar a margem inferior do RL. Insere-se a 2 mm acima da margem inferior do último (quadrante temporal inferior posterior do globo ocular, próximo à mácula).
Na PPO, o mOI tem ação de elevação, abdução e extorsão. Como é um músculo elevador, tem sua ação abdutora aumentada em supraversão e não em infraversão (o que ocorre com o oblíquo superior - músculo depressor)
mOI contralateral terá sua ação aumentada e não diminuída na paresia do ramo inferior do III nervo craniano contralateral
Anisometropia em V
se houver hiperfunção de um ou ambos oblíquos inferiores, o paciente poderá apresentar anisotropia em “V”
Anisometropia A
na hiperfunção de oblíquos superiores, abdução aumenta na infraversão.
exotropias
O posicionamento do prisma deve ser feito com o ápice apontando para o sentido do desvio, ou seja, no EXOdesvio = base nasal e ápice temporal.
Analise a seguinte classificação quanto aos exo/esodesvios:
Exodesvios: excesso de divergência (Longe > Perto) e insuficiência de convergência (Perto > Longe)
Esodesvios: excesso de convergência (Perto > Longe) e insuficiência de divergência (Longe > Perto)
síndrome de Duane
Para realizar questões de posição viciosa de cabeça, tem um “macete”: a cabeça irá se deslocar para a posição que compensa o desvio existente (e, portanto, tenta compensar a função que o músculo não realiza). Ou seja, a cabeça gira em direção ao músculo acometido.
Na síndrome de Duane Tipo I de OD há, normalmente, ETOD e a cabeça gira para a direita, pois o músculo acometido é o reto lateral direito (há ausência do nervo abducente, sendo o reto lateral inervado por ramo anômalo do nervo oculomotor). Com isso, o tratamento seria o recuo de ambos os retos mediais (não há alternativas sobre tal opção).
Na síndrome de Duane tipo II, existe VI NC, com isso a abdução é normal ou pouco limitada. Há limitação da adução (o RL recebe inervação normal à abdução e anômala à adução).
síndrome de Duane tipo III (tipo I mais acentuado), também há ausência do nervo abducente, mas a quantidade de fibras do nervo oculomotor que vão para o reto lateral é maior, chegando a ser semelhante à quantidade que vai para o RM.
O tratamento cirúrgico das síndromes de Duane tipo II ou III é o retrocesso do RL apenas do olho afetado. Desse modo, o paciente deverá ser submetido ao recuo de reto lateral direito, já que apresenta síndrome de Duane à direita.
Não é indicado na síndrome de Duane a ressecção do músculo antagonista, pois pode piorar a retração do globo ocular. Em casos de eso-Duane com discreta retração, ainda é tolerável ressecar o RL até 3 mm. Mas na síndrome de Duane tipo II não há indicação.
esotropia acomodativa
Sempre que o examinador falar sobre um paciente com história de endotropia intermitente e alta hipermetropia: devemos pensar em ET acomodativa.
Epidemiologia: início entre 1-3 anos
Achados: hipermetropia moderada a alta
ET acomodativa puro: correção total com óculos
ET parcialmente acomodativa: desvio residual com óculos
Outros: história familiar positiva, motilidade ocular normal
Não são esperados: ambliopia, correspondência retiniana anômala
ET acomodativa pura, quanto na parcialmente acomodativa deve-se prescrever o valor total da hipermetropia.
não há incomitância longe e perto e a relação CA/A não deve ser elevada. Assim, não há porque se prescrever bifocais executive.
caso se trate de uma ET acomodativa pura. Dessa forma, não se pensa em cirurgia nesse momento. Apenas em prescrever a refração estática total do paciente.
. Não é citada a preferência ocular para se pensar em oclusão
cirurgia de estrabismo
regra geral:
Se desvio em olho amblíope = cirurgia neste olho
Exceção à regra = Se desvio associado com nistagmo, cirurgia para corrigir a posição de bloqueio do nistagmo.
pensa-se na “regra geral” para o paciente do caso, erraria a questão. Já que o olho amblíope é o esquerdo (AV: 0,3) e consideraria a cirurgia em olho esquerdo (recuo do reto medial esquerdo e ressecção do reto lateral esquerdo), para corrigir da endotropia de 40 DP,
Mas há nistagmo com posição de bloqueio em levoversão. Por isso, a cabeça gira para a direita: para o paciente olhar em levoversão. Então a cirurgia deve ser feita pensando no nistagmo.
vidro estriado de Maddox
Paciente ortotrópico é submetido ao teste sensorial com o vidro estriado de Maddox (posicionado em frente ao olho direito) e refere a seguinte imagem:
Exofórico e tem percepção simultânea
O vidro estriado de Maddox é usado no estudo dos desvios torcionais e na quantificação de desvios horizontais ou verticais compensados (heteroforias) ou não compensados (heterotropias, com algumas exceções), mas não é capaz de diferenciar foria de tropia (cobrado todo ano no CBO!!), sendo realizado com a visão à distância. Para se medir os desvios torcionais, coloca-se o cilindro vermelho diante do OD e incolor diante do OE. O paciente observará um ponto fixo de luz e surgirá uma linha vermelha na visão de OD e uma branca em OE. Se as linhas forem paralelas, não há torção. Mas se a linha vermelha estiver, por exemplo, em sentido anti-horário, o OD estará em exciclotorção (sentido inverso ao de rotação do olho). Pode-se quantificar o desvio, pedindo para o paciente girar, na armação de provas, o cilindro de Maddox até que ambas barras fiquem paralelas.
Para identificar desvios horizontais e verticais coloca-se o filtro vermelho em OD e mantém-se OE visualizando o ponto luiminoso; a partir daí para quantificar o desvio colocam-se prismas diante de um dos olhos, até que haja sobreposição da faixa sobre o ponto luminoso. Para interpretar o teste, sabe-se que o cilindro de Maddox para desvios horizontais têm os eixos na posição horizontal. Os cilindros verticais formam uma faixa de luz na horizontal e os horizontais formam a faixa na vertical (como na figura acima). Como o filtro vermelho está na frente do olho direito e o feixe apresenta-se à esquerda, trata-se de uma exoforia ou exotropia. Há diplopia cruzada, ou seja, o feixe de luz vermelho está do lado oposto de onde foi colocado o cilindro vermelho. Se fosse esoforia ou esotropia, o feixe de luz vermelho estaria à direita (diplopia homônima).
. Além disso, é impossível que o paciente apresente fusão e apenas tem percepção simultânea.
Tal teste também permite diferenciar a correspondência retiniana normal da anômala (também já cobrado em prova).
técnica proposta por Elliot e Nankin
Anteriorização do músculo oblíquo inferior
A figura indica a anteriorização do músculo oblíquo inferior, que é a técnica proposta por Elliot e Nankin (1981), que tem a função principal de corrigir a hipertropia e não debilitar o músculo oblíquo inferior (OI). Realiza-se o recuo do OI de 9 mm com transposição anterior rente ao reto inferior (RI) – reinserção do OI acompanhando a linha de inserção do RI (extremidade lateral). Transforma-se o músculo OI de elevador a abaixador do olho, ao alterar o seu plano de ação. De sinergista do reto superior, passa a ser antagonista. Ou seja, é uma cirurgia anti-elevadora, que se acentua em abdução. Com isso, é uma ótima opção erm casos de DVD com hiperfunção dos oblíquos inferiores (reduz a ação exagerada do reto superior).
O músculo oblíquo inferior mede 38 mm de comprimento e dirige-se lateralmente, para trás e para cima, situando-se entre o reto inferior e o assoalho da órbita (separado por gordura orbitária) e segue até alcançar a margem inferior do reto lateral, inserindo-se 2 mm acima da sua margem inferior, assim como na primeira imagem à esquerda da figura acima. Então, o candidato não pode confundir que se trata de um procedimento do músculo oblíquo superior ou reto lateral.
E na fibrose do músculo reto inferior haveria preservação da anatomia muscular (como na primeira imagem à esquerda da figura acima), então não é possível que tal alternativa seja marcada.
Síndrome de Brown
Na primeira imagem à esquerda, o paciente se apresenta em ortotropia. Na segunda imagem ele apresenta uma limitação da elevação ativa e passiva do olho em adução;
Na primeira imagem à esquerda, o paciente se apresenta em ortotropia. Na segunda imagem ele apresenta uma limitação da elevação ativa e passiva do olho em adução; característico da Síndrome de Brown.
A síndrome de Brown normalmente se apresenta de maneira unilateral (90% dos casos), com predominância em mulheres e em OD. Pode ser de etiologia congênita (idiopática) ou adquirida (inflamação do tendão do oblíquo superior por artrite reumatóide, sinusite, esclerite, iatrogenia); normalmente a visão binocular é preservada e em casos congênitos de hipotropia na PPO ou PVC é indicada a cirurgia. As principais causas congênitas são: tendão curto do mOS, músculo inelástico, alteração do complexo tendão tróclea.
A síndrome ou sequência de Möebius é uma entidade rara, esporádica, não progressiva em que há um quadro de paralisia das lateroversões, diplegia facial do tipo periférica, geralmente bilateral, associadas a outras anomalias congênitas (atrofia da musculatura lingual, anomalias dentárias, ósseas e musculares, autismo, dentre outras). Há a presença da fácie amímica (face de máscara) por paralisia dos músculos mímicos, inervados pelo VII NC. A boca é entreaberta, os olhos não se fecham, e quando o paciente pisca, é visível o reflexo de Bell. Segundo o livro “Os estrabismos”, é errado falar que se trata de paralisia dos músculos retos laterais e do nervo facial, já que a paralisia é dos movimentos conjugados horizontais e não apenas dos retos laterais. Pode haver lesão ou hipoplasia do núcleo do VI NC. Caracteristicamente os movimentos verticais são preservados e há limitação da adução e abdução de ambos olhos; sendo que o paciente pode se apresentar em PPO com ortotropia, esotropia ou exotropia.
A síndrome de Duane é uma anomalia neurogênica unilateral mais frequente em mulheres e no OE. É caracterizada por apresentar fechamento da rima palpebral na adução e aumento (da fenda) na abdução do olho comprometido. Classificada em 3 tipos por Huber:
Na tipo I, há ausência do nervo abducente (abdução ausente) e o RL é inervado por ramos anômalos do III NC.
No tipo II, o reto lateral é inervado pelo nervo abducente e oculomotor (limitação ou ausência de adução) e abdução normal.
O tipo III é o tipo I mais intenso (adução e abdução fortemente limitadas). Pode existir movimento ocular vertical anormal (upshoot e downshoot) - na adução o olho afetado sofre sinérgica supradução ou infradução. Mas é diferente do quadro apresentado na figura acima
A fibrose congênita de reto inferior é unilateral e, normalmente, não afeta outro músculo extraocular. Não tem caráter hereditário e o paciente apresenta hipotropia na PPO, que aumenta na abdução, diferente do paciente do caso (ortotropia em PPO); uma particularidade é o teste de supradução passiva, que é fortemente positivo
diplopia ao ler para perto em infraversão
Prisma de base inferior no olho direito
O paciente da figura apresenta diplopia ao ler para perto em infraversão, justamente, pois há um déficit de depressão de OD, em comparação com OE. Na leitura de perto, o eixo visual desvia-se de 8 a 10 mm verticalmente para baixo e 1,5 a 3 mm nasalmente, o que piora os sintomas do paciente. Em posição primária do olhar (PPO), provavelmente o OD apresenta em hipertropia em relação ao OE. Ao se colocar um prisma, aponta o seu ápice em direção ao desvio. Então, se há HT D/E e o “problema” está no OD, coloca-se um prisma de base inferior em OD para alívio da diplopia à infraversão
Entendendo mais sobre os prismas, esses vão desviar os raios luminosos, de forma paralela, em direção à base. Contudo, a imagem estará dirigida para o ápice do prisma, por pegar a área da retina oposta no olho do paciente (imagem tem a projeção oposta ao local incidente na retina do paciente). Um raio luminoso incidindo na retina inferior, faz a imagem aparecer superiorizada. Sendo assim, como o OD apresenta-se em hipertropia em relação ao OE, a imagem em OD estará inferiorizada em relação ao OE. O prisma tem que ter seu ápice apontando em direção ao desvio, ou sua base na direção oposta ao desvio. Portanto, coloca-se um prisma de base inferior em OD e a imagem do OD subirá, igualando-se à posição da imagem do OE, aliviando, assim, a diplopia vertical do paciente.
Se fossemos pensar em uma abordagem cirúrgica para o caso, seria o recuo do músculo antagonista ao invés da ressecção do músculo acometido, primeiramente. Caso o recuo não fosse suficiente, poderia-se pensar em ressecção do músculo acometido. Se houvesse HT D/E em PPO, e pensasse em uma ressecção muscular, seria de RI OD (e não seria abordado o olho não acometido: OE) ou recuo de RS de OD.
posição viciosa de cabeça (PVC)
Paresia de músculo oblíquo superior esquerdo
Na figura, o paciente está inclinando a cabeça para a direita. Normalmente, o paciente com paresia ou paralisia de IV NC inclina a cabeça em direção ao ombro oposto do olho afetado para manutenção da visão binocular sensorialmente normal com fusão e estereopsia. Então, com tal posição viciosa de cabeça (PVC), não poderíamos deixar de pensar em paresia ou paralisia de IV NC à esquerda (inclina a cabeça à direita).
Caso se tratasse de paresia ou paralisia de IV NC à direita, a PVC seria com inclinação para a esquerda.
No caso de nistagmo com posição de bloqueio em levoversão, o paciente GIRARIA (e não inclinaria) a cabeça à direita, para conseguir olhar em levoversão
Na paresia do músculo reto lateral direito, a cabeça GIRARIA (e não inclinaria) em direção ao músculo parético, ou seja, o paciente apresentaria a cabeça girada para a direita, para que olhasse em levoversão
ambliopia
Com relação aos tipos de ambliopia, assinale a alter nativa correta:
A causada por anisometropia hipermetrópica responde menos ao tratamento que a causada por anisometropia miópica.
A ambliopia é caracterizada pela falta de consolidação da acuidade visual consequente à carência de estímulos ou à presença de estímulo inadequado ou insuficiente durante o período crítico do desenvolvimento da visão, sendo que a sensibilidade ao contraste e localização espacial também são afetados.
A classificação de ambliopia mais utilizada é a de Von Noorden, que separa a ambliopia em:
Ambliopia estrábica (ou estrabísmica)
Ambliopia anisometrópica
Ambliopia por fatores orgânicos
Ambliopia por deprivação visual (ex-anopsia)
Nas anisometropias hipermetrópicas, temos ambliopias mais profundas e mais refratárias ao tratamento do que nas anisometropias miópicas. Isso se explica pelo fato de que, na segunda, a criança tende a alternar o olho fixador, usando o emétrope (ou menos míope) para longe e o mais míope para perto. Já na anisometropia hipermetrópica o paciente sempre usará o olho emétrope (ou menos hipermétrope) tanto para longe quanto para perto, e a supressão é mais constante no olho amblíope
A ambliopia estrábica é sempre unilateral e é decorrente da inibição da fóvea do olho desviado
A ambliopia por privação visual (ex-anopsia) interfere na formação de uma imagem nítida na retina por opacidade nos meios transparentes (leucoma, catarata, etc). Nessas condições, a capacidade de fixação central e a acuidade visual normal nunca se desenvolvem perfeitamente. Comparada com a ambliopia estrábica e anisometrópica, essa forma de ambliopia é mais profunda e pode ser bilateral
Por ordem de prognóstico visual, a ambliopia por privação é a de pior prognóstico, seguida pela ambliopia estrábica e a refrativa de melhor prognóstico
intorção em posição primária do olhar
Oblíquo superior e reto superior
Sabe-se que os músculos “superiores” são responsáveis pela intorção na posição primária do olhar (PPO) e os “inferiores” pela extorsão na PPO. Ou seja, o músculo oblíquo superior e reto superior são intorsores na PPO e o músculo oblíquo inferior e reto inferior são extorsores na PPO. Além disso, os músculos oblíquos são abdutores e os retos verticais adutores.
ângulo kappa
O desenho abaixo ilustra o olho direito (olho fixador, acuidade visual 1,0) de um paciente em posição primária do olhar. É correto afirmar que:
O ângulo kappa é negativo
Para realizar essa questão, temos que ter em mente alguns conceitos. O eixo pupilar é a linha perpendicular ao centro da córnea e que passa pelo centro da pupila e o eixo visual é a linha do objeto de observação à fóvea.
O ângulo kappa é formado entre os eixos VISUAL e PUPILAR. É positivo quando o reflexo de Hirschberg for nasal, podendo simular um exodesvio e negativo, quando for temporal, simulando um esodesvio. Na figura acima, o ângulo kappa está temporal (ângulo kappa negativo), simulando um esodesvio. O examinador ajudou o candidato na questão, falando que o olho acima era fixador e com AV=1,0. Não podemos, desse modo, falar que se trata de uma eso/endotropia.
Além disso, o reflexo luminoso nada diz sobre correspondência retiniana ou diferencia a fixação do paciente. Avalia-se a fixação como excêntrica , quando há uma condição monocular em que se utiliza área não foveal de fixação. É um quadro de “anomalia de fixação” e o ângulo kappa é a avaliação do “eixo de fixação”.
A pseudoesotropia também ocorre quando o paciente apresenta epicanto medial (prega de pele no canto interno dos olhos muito comum em orientais) e quando o nariz tem base plana (pequeno desenvolvimento do dorso), comum em recém-nascidos. Tende a desaparecer com o crescimento da criança, quando a base do nariz se eleva e não requer tratamento.
teste de Maddox
Diferenciar entre correspondência retiniana normal e anômala
O teste acima é o teste de Maddox. Usado no estudo dos desvios torcionais e na quantificação de desvios horizontais ou verticais compensados (heteroforias) ou não compensados (heterotropias, com algumas exceções), mas não é capaz de diferenciar foria de tropia.
Para se medir os desvios torcionais, coloca-se o cilindro vermelho diante do OD e incolor diante do OE. Pode ser usado no Greens ou na armação de provas, como na figura. O paciente observará um ponto fixo de luz e surgirá uma linha vermelha na visão de OD e branca em OE. Se as linhas forem paralelas, não há torção. Mas se a linha vermelha estiver, por exemplo, em sentido anti-horário, o OD estará em exciclotorção (sentido inverso ao de rotação do olho). Pode-se quantificar o desvio, pedindo para o paciente girar, na armação de provas, o cilindro de Maddox até que ambas as barras fiquem paralelas. Para quantificar desvios horizontais e verticais, colocam-se prismas diante de um dos olhos, até que haja sobreposição de ambas as linhas. Tal teste também permite diferenciar a correspondência retiniana normal da anômala, assim como o teste dos vidros estriados de Bagolini e o teste do filtro vermelho.
Testes usados para se avaliar a estereopsia são: Titmus, Lang e TNO.
Já a capacidade de convergência ou divergência dos olhos é avaliada colocando prismas de base temporal e medial, respectivamente, podendo ter auxílio do sinoptóforo.
anisotropia em “V”
Corrigir variação alfabética em “V”
A figura da questão mostra a transposição do músculo reto superior para posição mais medial, para aumentar sua ação adutora, sendo o tratamento da anisotropia em “V”.
Essa transposição medial não induz interferência na função elevadora do reto superior.
A hipertropia essencial pode ser comitante ou incomitante. Caso seja comitante (mais rara), há acometimento dos retos verticais. Se for incomitante (mais frequente), acomete músculos oblíquos. Na hipertropia essencial comitante pode ter variação do desvio na PPO, levo ou dextroversão de até 5 DP de diferença, caso contrário passa a ser chamada de incomitante.
Os músculos avaliados na supraversão são o oblíquo inferior e reto superior. Para o cirurgião ter escolhido a técnica da figura, provavelmente trata-se de uma hipertropia comitante. O músculo reto superior tem função adutora e o oblíquo inferior ação abdutora em supraversão. A incomitância em “V” acima de 15 DP já requer tratamento cirúrgico. O tratamento da anisotropia em “V” é feito com o aumento a ação adutora do reto superior com deslocamento medial do mesmo ou com o deslocamento temporal do reto inferior (aumenta ação abdutora). Já na anisotropia em “A”, temos que aumentar a ação adutora do reto inferior (deslocamento medial) ou deslocamento temporal do reto superior. As cirurgias utilizadas para tratamento de desvios torcionais (inciclo ou excilotorção) são realizadas no músculos oblíquos e não nos retos verticais
A hipertropia essencial também pode ser classificada como dissociada (DVD) e os tratamentos cirúrgicos serão o amplo retrocesso do reto superior ou transposição anterior dos músculos oblíquos inferiores. Se continuar com quadro de DVD, mesmo utilizando-se das técnicas acima, realiza-se a ressecção do reto inferior. Mas não realiza-se a transposição medial de RS em nenhum caso.
miectomia do músculo oblíquo inferior
B
representação da espiral de Tillaux
Na figura, percebemos a representação da espiral de Tillaux, em que o reto medial está a 5,5 mm de distância do limbo, o reto inferior a 6,5 mm, o reto lateral a 6,9 mm e o reto superior a 7,7 mm. Sendo assim, D e A correspondem ao lado medial do olho e C e B ao lado lateral.
Para realizar-se a miectomia do músculo oblíquo inferior (mOI) obtém-se o acesso ao mOI por incisão conjuntival à 8 a 10 mm de distância do limbo (paralela), no quadrante anteroinferolateral (correspondente ao quadrante B da figura acima)
O músculo é enganchado e separado da sua bainha e prende-se o músculo com miostato de Fink-Jameson a 8 mm de distância da inserção. Cauteriza-se os extremos do músculo (Keith-Lyle) com o coagulador bipolar e solta-se o músculo, que se retrai para baixo do reto inferior.
Já o acesso ao músculo oblíquo superior se dá por via medial ou temporal (mais comum) da margem do músculo reto superior.
Síndrome de Möebius
A síndrome ou sequência de Möebius é uma entidade rara, esporádica, não progressiva em que há um quadro de paralisia das lateroversões, diplegia facial do tipo periférica, geralmente bilateral, associadas a outras anomalias congênitas (atrofia da musculatura lingual, anomalias dentárias, ósseas e musculares, autismo, dentre outras). Há a presença da fácie amímica (face de máscara) por paralisia dos músculos mímicos, inervados pelo VII NC. A boca é entreaberta, os olhos não se fecham e quando o paciente pisca, é visível o reflexo de Bell. Segundo o livro “Os estrabismos”, é errado falar que se trata de paralisia dos músculos reto laterais e do nervo facial: a paralisia é dos movimentos conjugados horizontais e não dos retos laterais. Pode haver lesão ou hipoplasia do núcleo do VI NC. Por isso que nas imagens D e E, há limitação da adução e abdução de ambos os olhos e, portanto, o paciente pode se apresentar em PPO com ortotropia, esotropia ou exotropia. O paciente acima apresenta-se em ET, correspondendo à apresentação mais frequente (60,7%). Além disso, os movimentos verticais são preservados, como se vê nas imagens C e F.
Poderia-se considerar um quadro de síndrome de Duane tipo I em OD se não houvesse o VI NC à direita e, com isso, a abdução de OD seria ausente e a adução normal ou pouco limitada. Na figura, há limitação de abdução de ambos olhos, o que não ocorreria se o OD fosse o único acometido, além disso, a abdução de OE seria normal e haveria redução da fenda à adução de OD e aumento da rima na tentativa de abduzir OD; que são característicos em pacientes com Duane e isso não é visto nas imagens acima.
Não se trata de paralisia de VI NC unilateral, pois as imagens não evidenciam déficit de abdução unilateral. Poderia-se confundir se o examinador falasse em paralisia bilateral de VI NC, pois teria déficit de abdução de ambos olhos. Além disso, a face em máscara com boca entreaberta é bem característica da sequência de Möebius.
Na síndrome de Brown, o quadro é completamente diferente. Há limitação da elevação ativa e passiva do olho em adução e o paciente pode se apresentar com ortotropia ou hipotropia na PPO. Normalmente é unilateral, com um músculo oblíquo superior “encurtado”. Não há déficit bilateral de abdução dos olhos, como no caso.
esotropia acomodativa pura
O ângulo de desvio inicialmente pode ser variável
A foto é clássica de um quadro de esotropia acomodativa pura, já que o desvio é 100% corrigido com óculos. Caso ficasse um desvio residual, seria um caso de ET parcialmente acomodativa.
Sobre as esotropias acomodativas, sabe-se que:
Epidemiologia: início entre 1-3 anos
Achados: hipermetropia moderada a alta; desvio intermitente inicialmente; pode ter incomitância longe e perto; rara associação com a disfunção dos músculos oblíquos.
Outros: história familiar positiva, motilidade ocular normal
Não são esperados: ambliopia, correspondência retiniana anômala
Dessa forma,
A prescrição de prismas de base nasal pioraria o quadro de esotropia. Caso fosse considerado a prescrição de prismas, na esotropia seria sempre de base temporal (ápice do prisma aponta para o sentido do desvio). Contudo, o tratamento do paciente com esotropia acomodativa pura é o uso de óculos com a prescrição total da hipermetropia
paresia do músculo oblíquo superior direito
A figura demonstra um paciente com uma provável paresia do músculo oblíquo superior direito (avaliada em infralevodução de OD), sendo possível notar um déficit de depressão do olhar de OD em comparação ao OE em adução. Desse modo, nota-se que o oblíquo superior esquerdo está íntegro. Sendo assim,
Na paresia/paralisia de músculo oblíquo superior direito, a cabeça inclina sobre o ombro oposto. Há piora da hipertropia quando a cabeça se inclina sobre o ombro ipsilateral (no caso, direito). Esse é o teste de Bielshowsky. Por isso, a cabeça estará inclinada para a esquerda (não confunda com “girada”).
