Glaucoma Flashcards
FACO-TREC
terceiro dia de pós-operatório de faco-trabeculectomia apresenta os seguintes achados ao exame oftalmológico: PIO: O mmHg; bolha plana com sinal de Seidel positivo, câmara rasa com toque periférico iridocorneano e descolamento seroso de coroide periférico. Qual é a melhor conduta no momento?
Sutura conjuntival
Nesse caso, temos um paciente submetido à uma FACO-TREC, que no terceiro dia pós operatório apresenta PIO 0, embora a bolha esteja plana. Ou seja, o humor aquoso está saindo por algum lugar que não deveria. E então, quando o autor da questão nos informa que o sinal de seidel é positivo, nós já encontramos o culpado! O humor aquoso está saindo para o meio externo pela abertura conjuntival realizada durante a cirurgia.
As outras alterações encontradas ao exame são consequência do Seidel… ora, durante a trabeculectomia, o cirurgião confecciona uma fístula que conecta o meio intraocular, onde está o humor aquoso, ao espaço subconjuntival. Se o humor aquoso sai da câmara anterior, passa pela fístula, chega ao espaço subconjuntival, mas daí saí para o meio externo, é claro que a câmara anterior ficará rasa devido à perda do seu volume, quando a perda for maior que a produção de humor aquoso. O descolamento seroso de coroide também é uma consequência da hipotonia. Dessa forma, fica claro que a primeira conduta nesse caso é a sutura conjuntival.
A drenagem do descolamento seroso de coroide poderia ser considerada, em um segundo momento, caso este seja persistente após a sutura conjuntival e com maior volume (não apenas periférico, como foi descrito no enunciado).
A hialoidectomia com YAG-laser é uma conduta para tratamento de glaucoma maligno, que não é o diagnóstico da questão.
caso de glaucoma maligno secundário à panfotocoagulação.
Paciente com retinopatia diabética proliferativa foi submetido há um dia a panfotocoagulação nos quatro quadrantes, sendo usada grande quantidade de energia total. Evoluiu com dor e piora da visão. Ao exame oftalmológico apresenta PIO de 40 mmHg, câmara rasa e ângulo fechado. Qual o melhor tratamento inicial, considerando-se que a câmara anterior era ampla antes do procedimento?
Agente cicloplégico
A questão nos fala de um caso de fechamento angular com câmara rasa e PIO elevada, desencadeado após uma sessão de panfotocoagulação com grande quantidade de energia total. Trata-se de um caso de glaucoma maligno secundário à panfotocoagulação. Glaucoma maligno pode ocorrer em pacientes com ângulo aberto após cirurgia ou procedimentos a laser. Acredita-se que o mecanismo seja a rotação anterior do corpo ciliar, fazendo com que o fluxo normal do humor aquoso seja bloqueado e por isso direcionado para o vítreo, levando à anteriorização do diafragma iridocristaliniano pela pressão vítrea.
O tratamento clínico consiste em uso dos cicloplégicos (preferencialmente Atropina 1% 4 vezes ao dia) associado a hipotensores. Os cicloplégicos atuam contraindo o corpo ciliar, e dessa forma, rompendo o bloqueio ciliar.
Esse tratamento deve ser instituído por 5 dias antes de ser indicado outro tratamento, sendo efetivo na resolução do glaucoma maligno em metade dos casos. Lembrando que agentes mióticos podem piorar o quadro, não devendo ser utilizados.
O próximo passo é o tratamento com laser. Pode ser realizada a hialoidectomia com YAG - laser em pacientes afácicos ou pseudofácicos, ou mesmo a fotocoagulação com laser de argônio dos processos ciliares. A iridotomia periférica isolada não tem potencial de resolver o glaucoma maligno, podendo este ocorrer mesmo na presença de uma iridotomia pérvia.
A trabeculoplastia, além de não ser eficaz para esses casos, também não seria possível em um ângulo fechado.
O tratamento cirúrgico definitivo é a vitrectomia via pars plana com hialoido-zonulectomia.
glaucoma corticogênico
Mesmo com uma bolha filtrante presente no pós-operatório de uma trabeculectomia pode ocorrer hipertensão pelo uso do corticoide
O glaucoma corticogênico é resultado do aumento da resistência à drenagem do humor aquoso pelo trabeculado. O paciente submetido à uma trabeculectomia, teoricamente, não deveria ter resistência à drenagem do humor aquoso, já que uma porção do trabeculado foi removida. Logo, caso a bolha filtrante esteja funcionante, não ocorre hipertensão pelo uso do corticoide. Entretanto, a bolha pode estar presente, mas estar encistada, por exemplo. Nesse caso, a fístula não está exercendo a sua função de drenar o humor aquoso como deveria, fazendo com que este volte a ter que encontrar a resistência do trabeculado, causando hipertensão ocular com o uso prolongado de corticoide, por exemplo.
De forma geral, quando ocorre, a elevação da PIO se dá a partir de 2 semanas de uso da medicação.
Geralmente, essa elevação da PIO é reversível se o uso não passou de 1 ano de duração, sendo menos comum após 1 ano e meio.
Os anti-inflamatórios não esteroides não estão associados à elevação da PIO, sendo seus efeitos adversos mais relacionados à complicações corneanas (melting e perfuração).
tonometria de aplanação de Goldman
pode sofrer influência de diversas variáveis: Com o aumento da curvatura corneana a pressão é superestimada
O aumento da curvatura corneana está associado à valores aferidos da PIO maiores do que o real, havendo um aumento de 1 mmHg a cada 3 dioptrias de aumento da curvatura corneana.
Importante ressaltar que o autor dessa questão parece ter tido como base, não o manual do CBO, mas sim o livro “Shields - Tratado de Glaucoma”. O tonômetro de Goldmann é calibrado para córneas com espessura central de, em média, 520 micras. Córneas mais finas do que isso podem ter a medida da PIO subestimada (menor do que a real) e córneas mais grossas podem ter a medida da PIO hiperestimada (maior do que a real). Dessa forma,
A PIO aferida em pacientes submetidos à cirurgia refrativa é subestimada, devido ao afinamento da córnea, que ocorre em ambas as técnicas de LASIK e PRK. Logo,
A posição habitual dos semicírculos na tonometria de Goldmann é a de desalinhamento horizontal (os semicírculos são separados um do como se uma linha horizontal os separasse). Nessa posição, a PIO é subestimada em astigmatismos a favor da regra (considerando o cilindro positivo, já que a referência é americana). Uma forma de minimizar esse erro nesses astigmatismos é mudando a orientação dos semicírculos, para que fiquem em desalinhamento vertical. Dessa forma, a PIO não seria subestimada, tornando a
glaucoma neovascular (GNV)
Paciente referindo dor ocular apresenta ao exame oftalmológico pressão intraocular de 55 mmHg, neovasos de segmento anterior, ângulo completamente fechado, sem percepção luminosa. Qual a conduta inicial mais adequada entre as opções abaixo?
Dexametasona 0,1% e Atropina 1%
As informações do enunciado de dor, baixa visão e aumento da PIO, associado à gonioscopia de fechamento angular total, nos levam ao diagnóstico de glaucoma neovascular (GNV). O tratamento do GNV depende do estádio da doença, então, vamos revisá-los.
A classificação que o CBO traz é a seguinte:
Estádio I: neovasos na borda pupilar (ângulo aberto).
Estádio II: neovasos atingem o trabeculado (ângulo aberto).
Estádio III: sinéquias anteriores periféricas pela retração do tecido fibrovascular (ângulo parcialmente fechado).
Estádio IV: as sinéquias anteriores periféricas atingem todo o trabeculado (ângulo totalmente fechado). A fotocoagulação a laser da retina é o tratamento da causa-base que levou ao GNV, ou seja, a isquemia que levou à formação de neovasos.
Porém, pode não ser possível realizá-la devido a opacidade de meios, além de não ser útil em casos avançados, em que o ângulo esteja totalmente fechado. Outras opções de tratamento são o próprio tratamento clínico com colírios hipotensores, embora este seja apenas temporário e o tratamento cirúrgico (trabeculectomia + mitomicina C, implantes de drenagem ou procedimentos ciclodestrutivos), preferencialmente precedido pelo tratamento com anti-VEGF para reduzir a neovascularização e aumentar a taxa de sucesso cirúrgico. Porém, o paciente em questão tem acuidade visual “sem percepção luminosa”.
Como ele não tem visão útil nesse olho, o objetivo do tratamento é melhorar a dor ocular. Utilizamos então os colírios de corticosteroides e os cicloplégicos. Em casos refratários podemos lançar mão dos procedimentos ciclodestrutivos, da injeção retrobulbar de álcool absoluto e até mesmo da evisceração. Dessa forma,
cirurgia de implante de drenagem
qual quadrante está mais relacionado ao aparecimento de estrabismo no pós-operatório?
Súpero-nasal
O quadrante onde o tubo será posicionado que mais propicia à complicação pós operatória de surgimento de estrabismo é o quadrante súpero-nasal
Os padrões geralmente são de exotropia, hipertropia e limitação das rotações. Essa complicação é mais frequente em dispositivos com prato grande, a exemplo do implante de drenagem do tipo Baerveldt, que inclusive é posicionado abaixo de dois músculos retos, geralmente os retos lateral e superior. Pode ser necessário remover o dispositivo e realocá-lo para outro quadrante ou trocar por um que tenha um prato menor.
Essa questão trata a respeito de implantes de drenagem, comumente chamados de tubos. Não é um tema recorrente, mas já foi cobrado algumas vezes. Vamos lembrar algumas características sobre tubos que são relevantes para a prova?
A primeira coisa que temos que lembrar é que os implantes de drenagem são divididos em dois grupos: os que tem restritor de fluxo (valvulados) e os que não tem (não valvulados).
Os não valvulados são:
Molteno
Susanna
Baerveldt
Shocket
Os valvulados são:
Krupin
Ahmed
Joseph
As complicações mais comuns dos tubos são:
hipotonia
hipertensão
descompensação corneana por toque endotelial
exposição ou extrusão do tubo.
Tartarato de Brimonidina
Paciente em tratamento para glaucoma, com agentes hipotensores, refere excesso de sonolência. Qual a medicação mais provável de estar causando este efeito colateral?
O tartarato de brimonidina é um agente hipotensor da classe de agonistas alfa-adrenérgicos. Reduz a PIO através da redução da produção do humor aquoso e aumento do fluxo pela via uveoescleral. A redução da PIO esperada com o uso dessa medicação é de 20 a 25% e o pico da sua ação hipotensora ocorre entre 30 e 40 minutos após a instilação. Os efeitos adversos oculares mais frequentes são a conjuntivite folicular e a blefarodermatite de contato. Os agonistas alfa adrenérgicos são derivados da clonidina e atravessam a barreira hematoencefálica, podendo ocasionar efeitos no sistema nervoso central, como: apneia, hipotensão, bradicardia, hipotonia, hipotermia e sonolência. Logo,
Crianças são mais susceptíveis aos efeitos sistêmicos da brimonidina, podendo evoluir com depressão respiratória, sendo contraindicada naquelas abaixo de 3 anos e usada com cautela nas crianças entre 3 e 10 anos. Outros efeitos sistêmicos podem ser: boca seca e fadiga. O uso da brimonidina pode interferir com o metabolismo de inibidores da MAO e antidepressivos tricíclicos. É aprovada para uso até 3 vezes ao dia, mas normalmente é utilizada 2 vezes no tratamento da hipertensão ocular. Além disso, é comumente usada para reduzir o pico pressórico após iridotomia a laser, trabeculoplastia a laser e capsulotomia a Yag laser. É a única medicação antiglaucomatosa classificada como categoria B na gestação (as demais são categoria C).
A bimatoprosta é um análogo de prostaglandina. Os efeitos sistêmicos dessa classe são geralmente bem tolerados e incluem sintomas gripais, dor muscular, dor articular, cefaleia e dispneia
O cloridrato de dorzolamida é um antagonista da anidrase carbônica. Os efeitos sistêmicos são: fadiga, parestesia e gosto metálico.
O maleato de timolol é um beta-bloqueador. As reações sistêmicas mais comuns são bradicardia, arritmia, hipotensão e broncoespasmo.
hipertenso ocular
Pattern standard deviation elevado no teste de campo visual no perímetro computadorizado Humphrey aumenta o risco de conversão para glaucoma
A questão fala de um paciente com pressão intraocular elevada, já que aqueles com a PIO acima de 21 mmHg são denominados hipertensos oculares. Devemos lembrar da definição de glaucoma, que é a alteração do disco óptico e/ou da camada de fibras nervosas da retina associada ao defeito de campo visual característico. Portanto, até que o paciente da questão tenha a lesão de disco óptico/camada de fibras nervosas e/ou defeito de campo visual sugestivo, ele tem somente o risco de ter glaucoma, mas ainda não tem a doença.
Quando se trata de hipertensos oculares, devemos falar sobre o Ocular Hypertension Treatment Study (OHTS). O OHTS é um estudo que avaliou a segurança e eficácia do uso de hipotensores tópicos em pacientes hipertensos oculares, para prevenir ou retardar o surgimento de glaucoma. O OHTS identificou que uma paquimetria central fina é um fator de risco importante para o desenvolvimento de glaucoma em hipertensos oculares. Pacientes com paquimetria central de 555 ou menos tinham uma chance 3 vezes maior de desenvolver glaucoma do que os que tinham a paquimetria acima de 588. Portanto
O estudo demonstrou que a redução da PIO em pacientes hipertensos oculares pode reduzir a conversão em glaucoma em mais da metade. Porém, esse resultado não indica que todos os hipertensos oculares devem ser tratados, já que a maioria dos casos não desenvolveu glaucoma no seguimento de 5 anos do estudo. Portanto, não há uma diretriz estabelecida sobre quando deve-se tratar ou não o hipertenso ocular, devendo esta ser uma decisão clínica em conjunto com o paciente, levando em conta os fatores de risco daquele paciente para desenvolvimento do glaucoma no futuro. Logo,
Os principais fatores de risco a serem levados em conta nessa decisão são: PIO acima de 21 mmHg, paquimetria abaixo de 555, raça negra, idade avançada, aumento da escavação do disco, Pattern Standard Deviation (PSD) aumentado no perímetro Humphrey (, dispersão pigmentar, pseudoexfoliação e história familiar positiva para glaucoma.
A razão escavação/disco vertical maior do que a horizontal ocorre em 57% dos indivíduos com glaucoma, e em apenas 2 % dos indivíduos normais. Ou seja, a verticalização da escavação está bastante associada a glaucoma, porém, ainda existem 43% dos indivíduos com glaucoma que não tem essa característica, podendo inclusive ter a escavação maior na horizontal. Portanto,
glaucoma congênito
Qual achado reforça o diagnóstico?
Estrias corneanas horizontais
O glaucoma congênito primário é, geralmente, bilateral, diagnosticado no primeiro ano de vida e mais frequente em homens. A causa é a persistência de um tecido mesodérmico levando à uma obstrução pré-trabecular. A apresentação clássica é a tríade de: epífora, fotofobia e blefaroespasmo.
O buftalmo (aumento do globo ocular e diâmetro corneano causado pela pressão intraocular elevada) é mais uma característica importante e sabemos que a córnea normal mede geralmente de 11 a 12 mm horizontalmente e de 9 a 11 mm verticalmente. Portanto,
Além disso, encontramos as estrias de Haab (estrias corneanas horizontais causadas pelo estiramento da córnea)
Roturas da membrana de Descemet podem estar presentes, levando a edema e opacidades corneanas.
Lembrando que a suspeita de glaucoma congênito através dos sinais clínicos é de suma importância para a confirmação diagnóstica precoce, já que, quando não tratado, a maioria dos pacientes evolui para cegueira. O tratamento é cirúrgico, sendo o tratamento clínico com colírios apenas temporário até a realização da cirurgia. A primeira escolha de tratamento cirúrgico pode ser a goniotomia ou a trabeculotomia, sendo que a primeira requer transparência da córnea. Outras opções são a trabeculectomia, o implante de drenagem e os procedimentos ciclodestruttivos.
síndrome de “Axenfeld-Rieger”
Qual achado gonioscópico é mais característico
Inserção alta da íris
A gonioscopia dos pacientes com a síndrome de Axenfeld-Rieger demonstra inserção alta da íris e múltiplas adesões iridocorneanas que cobrem parcial ou totalmente a faixa trabecular. Logo 50% dos pacientes evoluem com glaucoma, que é classificado como glaucoma de ângulo fechado, segundo a principal referência da prova.
Vamos aproveitar para lembrar das outras características da síndrome. A síndrome de Axenfeld-Rieger é uma doença de herança autossômica dominante, originada da alteração do desenvolvimento das estruturas do segmento anterior derivadas da crista neural.
Acomete igualmente ambos os sexos, é bilateral e suas principais manifestações oculares são o embriotóxon posterior, alterações irianas (corectopia, discoria, ectrópio uveal, pseudopolicoria).
A doença também cursa com alterações sistêmicas importantes, que são principalmente alterações faciais e dentárias (prognatismo, hipoplasia maxilar, nariz largo e achatado, anodontia, oligodontia, hipodontia), além de retardo mental, pele periumbilical redundante, anormalidades pituitárias e hipospádia.
Quando evolui com glaucoma, este é de difícil controle, sendo tratado inicialmente com colírios hipotensores, mas sendo indicada a cirurgia de implante de drenagem em casos refratários.
glaucoma em pacientes com diagnóstico gravidez
Por causa das alterações hormonais pode ocorrer diminuição da pressão intraocular, tornando mais fácil o controle da doença
O controle da pressão intraocular é geralmente mais fácil durante a gestação, pois, devido às alterações hormonais, a pressão intraocular tende a ser mais baixa em mulheres gestantes, em comparação à não gestantes
Entretanto, existem gestantes que precisam sim de tratamento durante esse período. Nesses casos, a trabeculoplastia a laser é uma boa opção, principalmente por ter o potencial de conseguir poupar essas pacientes de colírios que podem não ser inócuos ao feto.
As medicações tópicas tem absorção sistêmica, podendo atravessar a placenta e entrar na circulação fetal. A Brimonidina é a única medicação com classificação B (estudos em animais não revelaram malefício ao feto, mas não há estudos adequados em humanos; ou, estudos animais demonstraram malefício ao feto, mas estudos adequados em humanos não demonstraram risco ao feto). Todas as outras medicações antiglaucomatosas são classificadas como C (não há estudos em animais; ou estudos em animais demonstraram malefício, mas não há estudos adequados em humanos). Portanto, a Brimonidina é considerada a droga mais segura na gestação. O uso de betabloqueadores pode estar associado à retardo no crescimento, arritmias, bradicardia, letargia. Já o uso de inibidores da anidrase carbônica demonstraram ser teratogênico em roedores.
Os análogos de prostaglandinas aumentam a contratilidade uterina, e podem precipitar parto prematuro.
punch Kelly Descemet, utilizado em um dos passos da cirurgia fistulizante anti-glaucomatosa, que é uma cirurgia penetrante
Sangramento é uma das complicações mais comuns na sua utilização
Esse instrumento é utilizado para confeccionar a trabeculectomia propriamente dita, ou seja, ele retira uma porção do tecido córneo-escleral, formando a fístula entre a região intraocular com a extraocular. Entretanto, esse passo cirúrgico também pode ser realizado com lâmina de bisturi 11 ou 15. Portanto,
Após a confecção da trabeculectomia, o próximo passo é a iridectomia, que tem o objetivo de retirar uma pequena porção da íris adjacente à trabeculectomia, para que esta não oclua a fístula e não cause bloqueio pupilar. Assim,
A trabeculectomia pode gerar sangramento, principalmente quando o tecido excisado é muito posterior, podendo atingir o corpo ciliar
Vamos relembrar os passos da TREC?
A cirurgia começa com a passagem de um fio de sutura na córnea para realizar tração da córnea inferiormente, para expor melhor a área superior do olho. Em seguida, é feita a abertura conjuntival, normalmente pela região limbar, dissecando-se em direção posterior, entre a esclera e a tenon. O próximo passo então é a confecção do retalho escleral. Esponjas são então embebidas com antimetabólito, que pode ser a 5-Fluorouracil ou a Mitomicina-C e colocadas abaixo da conjuntiva e do retalho esclera. Em seguida, devem ser retiradas e realiza-se a irrigação com solução salina. O próximo passo é a trabeculectomia propriamente dita, em que uma parte do trabeculado é removido, formando a fístula por onde o humor aquoso será drenado. Utiliza-se o punch ou um bisturi para a realização da trabeculectomia. Realiza-se então a iridectomia, e finalmente, realiza-se a sutura do retalho escleral e do retalho conjuntival, concluindo a cirurgia.
iridotomia a laser com Nd:Yag laser
Em relação ao procedimento indicado pela seta evidenciado na figura abaixo, assinale a alternativa correta:
Importante para o diagnóstico diferencial para as diversas formas de fechamento angular
A iridotomia a laser com Nd:Yag laser é o tratamento padrão do fechamento angular por bloqueio pupilar e está indicado também como profilaxia de fechamento angular em pacientes que tiveram no olho contralateral episódio de fechamento angular ou diagnóstico de glaucoma primário de ângulo fechado. Além disso, está indicado também em casos de fechamento angular por causas inflamatórias. Nas uveítes crônicas ou recorrentes, há frequentemente a formação de sinéquias posteriores, ou seja, adesão entre a borda pupilar e a cápsula anterior do cristalino. Dessa forma, a passagem do humor aquoso é bloqueada, levando a um aumento na pressão na câmara posterior que gera o abaulamento da íris, chamado de íris em bombé. Devemos lembrar que a iridotomia em olhos com uveíte tem mais chance de oclusão após o procedimento, devido à inflamação. Logo
Normalmente, é realizada em uma cripta na íris superior, entre 11:00 e 1:00, aplicando-se uma energia entre 1 e 4 mJ, até observar-se a abertura do orifício na íris e a passagem do humor aquoso e pigmentos através deste. Em pacientes com óleo de silicone, entretanto, recomenda-se a iridotomia inferior para prevenir o bloqueio pupilar causado pelo óleo que pode se depositar na parte superior da câmara anterior. Logo,
A configuração de íris em plateau é uma característica anatômica anormal caracterizada pela anteriorização da raiz da íris, muitas vezes devido ao corpo ciliar também anteriorizado, ‘‘empurrando’’ a periferia da íris . Por conta disso, esses olhos estão mais propensos ao fechamento angular, apesar da iridotomia pérvia. O diagnóstico inclusive frequentemente é feito após crise de fechamento angular apesar da iridotomia pérvia. Dessa forma, podemos afirmar que a iridotomia é importante no diagnóstico diferencial das diversas formas de fechamento angular.
Nos casos em que o ângulo permanece fechado, mesmo após a iridotomia, deve-se considerar o diagnóstico de íris em plateau e proceder com a iridoplastia a laser. O mecanismo desse tratamento é causar a contração da periferia da íris, reduzindo o fechamento angular aposicional. Portanto, , e tentou confundir o candidato, trocando a ordem dos procedimentos.
Tipos de tonometros
Qual dos tonômetros abaixo é de endentação?
Da alternativa A à D, temos: Tonopen, Tonômetro de Goldmann, Tonômetro de Perkins e Tonômetro de Schiotz; respectivamente.
Os tonômetros são classificados basicamente em dois grupos, de acordo com a maneira que deformam a córnea:
tonômetros de indentação (deformação em cone truncado)
tonômetros de aplanação (deformação plana).
Para a prova, o que precisamos lembrar em relação ao tonômetro de Schiotz é que ele é o protótipo dos tonômetros de indentação. Portanto,
Os outros tonômetros demonstrados na questão são de aplanamento. Vamos lembrar as principais características de cada um?
O Tonopen é um dispositivo portátil e eletrônico, que aplana a córnea em 3 mm (importante memorizar esse valor! E mais importante ainda lembrar que é o de MENOR ÁREA DE APLANAÇÃO!). LEMBREM-SE: TONOPEN É “PEN-QUENO”.
O tonômetro de Goldmann é o padrão-ouro para aferição da PIO e aplana uma área corneana de 3,06 mm.
O tonômetro de Perkins é semelhante ao de Goldmann, porém é portátil.
Questão muito recorrente nas provas, e, portanto, muito importante que o candidato conheça bem esse tema para não perder pontos à toa.
glaucoma congênito : trabeculotomia
Com relação à cirurgia empregada em pacientes com glaucoma congênito evidenciada na figura abaixo, assinale a alternativa correta:
Nos casos em que o canal de Schlemm não é localizado, pode-se convertê-la para uma trabeculectomia
A figura demonstra um passo da trabeculotomia, procedimento usado no tratamento do glaucoma congênito. Nessa cirurgia, confecciona-se um retalho escleral e então é feita uma pequena incisão radial que irá alcançar o canal de Schlemm, por onde o trabeculótomo será introduzido e rotacionado, abrindo o trabeculado.
Caso o canal de Schlemm não seja localizado, o que pode ocorrer devido às alterações anatômicas em olhos bufltálmicos, a trabeculotomia pode ser convertida em uma trabeculectomia.
Não é necessário o uso de antifibróticos
Pode ser utilizada em pacientes com córnea opaca, já que essa cirurgia não depende da visualização de estruturas da câmara anterior.
Deve ser realizada, preferencialmente, nos quadrantes superiores.
Glaucoma : classificação
glaucomas são classificados, quanto ao seu mecanismo, em pré-trabeculares, trabeculares e pós-trabeculares, de acordo com o local onde a passagem do humor aquoso é obstruída.
I e II pré-trabecular, III e IV trabecular
A figura I provavelmente corresponde à um paciente com Atrofia Essencial da Íris, que é uma das variantes clínicas da síndrome iridocorneal endotelial (ICE). Essa doença cursa com pseudopolicoria e corectopia, como observamos na figura. Ao exame gonioscópico, observam-se sinéquias anteriores periféricas que se extendem anteriores à linha de Schwalbe. O glaucoma secundário deve-se ao revestimento do ângulo por uma membrana de endotélio corneano anormal. Logo, esse é um glaucoma de mecanismo pré-trabecular.
Na figura II observamos neovascularização iriana, o que nos leva ao diagnóstico de Glaucoma Neovascular. Nesse caso, há um tecido fibrovascular recobrindo o ângulo, que ao se contrair, traciona o estroma iriano periférico, obstruindo assim a malha trabecular. Portanto, este também é um glaucoma pré-trabecular.
Na figura III observamos um depósito esbranquiçado na cápsula anterior do cristalino, em um padrão clássico da síndrome de pseudoexfoliação. O material pseudoexfoliativo depositado no trabeculado causa a obstrução da drenagem do humor aquoso. Assim, este é um glaucoma de mecanismo trabecular.
E na figura IV, vemos a transiluminação da íris em 360 graus, devido à rarefação do epitélio pigmentar da íris, o que é sugestivo de síndrome pigmentar. Nesse caso, os depósitos de pigmentos no trabeculado obstruem a drenagem do humor aquoso. Dessa forma, temos um glaucoma de mecanismo trabecular.
fechamento angular secundário
induzido por medicação
Derivado de Sulfa
Na imagem observamos uma câmara rasa (observe que há pouco espaço entre a córnea e a íris no feixe óptico). Note ainda que o feixe luminoso não está na periferia da córnea,o que nos leva a pensar que a câmara anterior está uniformemente rasa, tanto na periferia, quanto no centro. Além disso, a íris não está abaulada, o que sugere que não se trata de um fechamento angular associado a um bloqueio pupilar, por exemplo. Isso nos leva a pensar que o diafragma iridocristaliniano está anteriorizado. Associada a essa alteração no exame, esse paciente também apresentou miopização e elevação da pressão intraocular.
Trata-se de um caso de fechamento angular secundário induzido por medicação. Essa síndrome está normalmente associada ao uso de Topiramato, mas também já foi descrita após o uso de Acetazolamida e Sulfametoxazol + Trimetropim. Os inibidores da anidrase carbônica, como a Acetazolamida, são derivados da sulfa. Portanto,
Os sintomas são baixa visual súbita e bilateral com miopia aguda, dor ocular e cefaleia, com história de início de uso da medicação desencadeante dentro de 1 mês. Ao exame normalmente encontra-se a câmara anterior uniformemente rasa devido à anteriorização do diafragma iridocristaliniano, associado à PIO elevada, ângulo fechado à gonioscopia, podendo inclusive cursar com descolamento de coroide. O tratamento é a suspensão imediata da medicação e tratamento clínico hipotensor, associado à agentes cicloplégicos, que poderão ajudar no aprofundamento da câmara anterior. Lembrando que a iridotomia não está indicada nesses casos, já que o mecanismo não é o bloqueio pupilar.
ciclofotocoagulação transescleral
A redução pressórica máxima normalmente acontece após um mês do procedimento
O procedimento evidenciado na figura é a ciclofotocoagulação transescleral. Na figura da esquerda observamos a G probe, que é a sonda utilizada no procedimento. Ela apresenta uma curvatura para ser apoiada na esclera, a partir do limbo cirúrgico. O aparelho então emite um feixe de laser diodo a 1,5 mm desse marco. A energia do laser é absorvida pelo epitélio ciliar, causando dano térmico e levando à contração dos processos ciliares. O protocolo trazido pelo CBO é o de 55 aplicações, com duração de 1,5 s e potência de 2000 mW. É um procedimento não invasivo, normalmente indicado em glaucomas refratários para controle da dor e redução da pressão intraocular.
O procedimento é contraindicado em pacientes albinos e que tem a esclera fina. Caso ocorra um ruído como “ploc”, deve-se reduzir a potência, pois ele indica a destruição de um processo ciliar, o que aumenta o risco de Phthysis bulbi.
Os setores das 3 e 9 horas devem ser poupados, devido às inserções dos retos medial e lateral, e por ser onde passam os nervos ciliares e as artérias ciliares posteriores longas. O acometimento dessas artérias poderia causar isquemia do segmento anterior.
A máxima redução pressórica tipicamente ocorre em 1 mês após o procedimento, portanto, recomenda-se esperar pelo menos esse período antes de indicar retratamento
Relembrando, as possíveis complicações do procedimento são: aumento transitório da pressão intraocular, uveíte, dor ocular, queimadura conjuntival, pigmentação perilimbar, hipotonia, redução da acuidade visual, phthysis bulbi, estafiloma escleral. Porém, devemos lembrar que esse procedimento apresenta menos complicações, inclusive menor índice de phthysis bulbi do que a ciclocrio.
glaucoma neovascular
Paciente com hipertensão arterial sistêmica refere baixa acuidade visual há três meses. Ao exame oftalmológico apresenta o achado evidenciado na foto abaixo e pressão intraocular de 45 mmHg. Qual fundo de olho é o mais provável associado ao quadro descrito?
Na imagem da questão observamos neovasos na borda da íris. Esse achado, associado à pressão intraocular elevada e baixa visão, nos levam ao diagnóstico de glaucoma neovascular. A neovascularização do segmento anterior geralmente segue o padrão clássico de início na margem pupilar e progressão radial até a malha trabecular. O autor da questão quer saber qual a causa mais provável desse glaucoma neovascular. Existem inúmeras causas de glaucoma neovascular, mas a oclusão de veia central da retina e a retinopatia diabética proliferativa certamente são as mais frequentes. Tendo isso em mente, vamos para as alternativas.
Na alternativa A observamos uma volumosa e bem delimitada hemorragia sub-retiniana (observe que os vasos sanguíneos retinianos são visualizados por cima da hemorragia). Isso poderia ser causado por diversas doenças, dentre as quais podemos citar o macroaneurisma arterial, o hemangioma capilar da retina e o descolamento hemorrágico do epitélio pigmentar da retina na doença macular relacionada à idade (DMRI). Essas doenças, por si só, não estão associadas ao glaucoma neovascular.
Na alternativa B observamos hemorragias intrarretinianas em chama de vela, seguindo a arcada superior, associadas a exsudação na mácula. Esse aspecto é sugestivo de oclusão de ramo venoso superior. A oclusão de ramo venoso é realmente uma causa descrita de glaucoma neovascular, porém, não ocorre com tanta frequência quanto a oclusão de veia central da retina.
Já na alternativa C, observamos tortuosidade vascular associada a hemorragias retinianas nos quatro quadrantes. A hipertensão arterial sistêmica, comorbidade que o paciente da questão apresenta, é um fator de risco para oclusão de veia central da retina. A oclusão de veia central da retina é a causa do glaucoma neovascular em 37% dos casos, que, por sua vez, ocorre em cerca de 30% dos pacientes com oclusão de veia central da retina. Há inclusive um nome para essa entidade clínica, que é o chamado “Glaucoma dos 100 dias”. O glaucoma neovascular se desenvolve aproximadamente 3 meses após uma oclusão de veia central da retina com grande isquemia retiniana. Dessa forma, concluímos
Por fim, na alternativa D, observamos uma palidez retiniana e mácula em cereja, o que provavelmente corresponde a uma oclusão de artéria central da retina. A oclusão de artéria central da retina evolui com glaucoma neovascular em apenas 2% dos casos. Dessa forma, dentre as alternativas, esta não é a causa mais comum,
exame gonioscópico revelando neovascularização de ângulo.
Panfotocoagulação é conduta obrigatória
A questão anterior tratava de um glaucoma neovascular secundário à oclusão de veia central da retina. A imagem da questão nos mostra um exame gonioscópico revelando neovascularização de ângulo. O quadro de oclusão de veia central da retina (OVCR) gera um quadro de baixa perfusão retiniana difusa e consequentemente há uma produção da fator de crescimento vascular endotelial (VEGF), uma tentativa da retina isquemiada em restabelecer uma perfusão adequada, porém sabemos que esse VEGF na verdade irá estimular o crescimento de vasos anormais, os neovasos. Eventualmente esse VEGF passa para a câmara anterior e estimula lá também um crescimento de neovasos e uma neovascularização do segmento anterior; essa neovascularização pode atingir o ângulo da câmara anterior, formar uma membrana fibrovascular que se contrai, forma sinéquias anteriores periféricas, promove o fechamento angular e se estabelece um quadro de glaucoma neovascular. Todo esse processo geralmente ocorre em 3-5 meses após a OVCR e é classicamente conhecido por “glaucoma dos cem dias”. A fotocoagulação a laser da retina é o tratamento da causa base que levou ao GNV, ou seja, a isquemia que levou à formação de neovasos. Segundo o Central Vein Occlusion Study (CVOS), a fotocoagulação da retina está indicada em pacientes com neovascularização de íris ou de ângulo em olhos com OVCR isquêmica
Outras opções de tratamento são o próprio tratamento clínico com colírios hipotensores, embora este seja apenas temporário, e o tratamento cirúrgico (trabeculectomia + mitomicina C, implantes de drenagem, ou procedimentos ciclodestrutivos), preferencialmente precedidos pelo tratamento com antiangiogênicos para reduzir a neovascularização e aumentar a taxa de sucesso cirúrgico.
A trabeculectomia isolada, sem mitomicina C e/ou agente anti-VEGF, mostrou-se ineficaz devido à hemorragias peri e pós operatórias e a cicatrização da fístula.
Uma boa opção cirúrgica para GNV é sim a trabeculectomia + mitomicina-C, porém somente após tratamento com anti-VEGF para regressão dos neovasos. Além disso, o glaucoma neovascular é um tipo de glaucoma que poderíamos considerar como opção cirúrgica primária o implante de drenagem, principalmente em casos em que não há tempo hábil para se aplicar o anti-VEGF previamente.
O implante de drenagem é uma opção cirúrgica, mas não é conduta obrigatória, sendo possível lançar mão deste quando houver falência da trabeculectomia.
embriotóxon posterior
Na maioria dos casos é achado isolado, não relacionado com outras doenças oculares
A figura evidencia o embriotóxon posterior, que é a linha de Schwalbe proeminente e anteriorizada. Esse achado é clássico na síndrome de Axenfeld-Rieger, estando inclusive na descrição original da doença. A anomalia de Peters não é a doença mais associada a esse achado,
O embriotoxon posterior pode ser um defeito isolado encontrado em até 15% da população geral, segundo as referências da prova. A incidência de Axenfeld-Rieger é estimada em 1 a cada 200.000 pessoas. Além disso, o embriotóxon posterior também pode estar presente em outras doenças raras, como a síndrome ICE e displasia arteriohepática (síndrome de Alagille).
embora, na prática, não observamos embriotóxon posterior com tanta frequência, o que pode ter causado dúvidas em muitos candidatos.
A goniotomia é o procedimento cirúrgico utilizado no tratamento do glaucoma congênito primário, e se baseia na remoção do bloqueio pré-trabecular causado pelo tecido mesodérmico persistente. Logo, não faz parte da conduta para o paciente da questão.
A gonioscopia dos pacientes com a síndrome de Axenfeld-Rieger demonstra inserção alta da íris e múltiplas adesões iridocorneanas que cobrem parcial ou totalmente a faixa trabecular. 50% dos pacientes evoluem com glaucoma, que é classificado como glaucoma de ângulo fechado, segundo a principal referência da prova. Entretanto, não podemos afirmar que o paciente da questão tem a síndrome de Axenfeld-Rieger somente pela presença do embriotóxon posterior
