Cirurgia Refrativa Flashcards
Complicações do LASIK
Após a cirurgia refrativa do tipo LASIK, pode ocorrer um aumento (verdadeiro) da pressão intraocular devido ao uso do corticoide. Esse aumento da pressão gera um acúmulo de líquido na interface, entre a lamela e o leito posterior da córnea e esse líquido pode induzir um erro de aferição pelo tonômetro de aplanação, fornecendo uma medida inferior (hipotonia) do que realmente seria o valor correto da PIO, ou seja, uma hipotonia paradoxal na medida da pressão ocular.
O uso do laser de Femtosegundo nas cirurgias corneanas funciona através da fotoionização transformando o tecido estromal em plasma com geração de bolhas de ar. Em alguns pacientes essas bolhas estromais podem migrar para a câmara anterior e atrapalhar os parâmetros de fixação utilizados pelo sistema de Eye Tracker que segue o desenho da íris.
O crescimento epitelial na interface ocorre em apenas entre 0,2 a 1% das operações, sendo mais comum nas reoperações (2 a 3%). Apresenta-se na verdade após algumas semanas da cirurgia e pode gerar astigmatismo irregular e interferir na acuidade visual, sendo portanto indicado o tratamento nesses casos. A complicação mais comum no pós operatório é a presença de dobras no disco do LASIK.
Com relação aos fatores de risco de ectasia pós cirurgia refrativa é estabelecido o limite de estroma residual não inferior a 250 micras. Além disso outros fatores de risco são idade jovem (abaixo de 30 anos), astigmatismo irregular e/ou assimétrico, correção de alto grau (maior do que 8 graus), paquimetria fina (menor que 510 micras) e mais recente um Percentual de Tecido Alterado (PTA) menor que 40%. Lembrando que o PTA é calculado através da espessura do flap mais a quantidade de tecido ablado de acordo com o grau a ser corrigido e dividindo essa soma pela espessura mais fina da córnea na região tratada.
Aberracoes de baixa ordem
miopia, hipermetropia e astigmatismo.
A cirurgia convencional é capaz de corrigir essas alterações de baixa ordem, porém costuma induzir aberrações de alta ordem.
aberração cromática
é um efeito decorrente da natureza da luz, no qual a velocidade da luz varia não só em função do meio material no qual ela se encontra, mas também em função do seu comprimento de onda (que determina a “cor”)
. Sendo assim, essa aberração não sofre influência do tratamento refrativo.
Técnica de monovisao
também chamada de báscula,
consiste no uso de um dos olhos para longe, geralmente o dominante, e o outro, não-dominante, para perto.
Isso possibilita que o paciente présbita utilize cada olho em situações diferentes e tenha uma boa visão a diferentes distâncias. No caso de pacientes emétropes para longe, a lente com a adição para perto deverá ser colocada no olho não dominante e no olho dominante não haverá necessidade de lente.
Na técnica modificada, adapta-se uma lente monofocal para longe no olho dominante e uma lente bifocal ou multifocal no olho não dominante. Tem como objetivo melhorar a visão binocular e a estereopsia.
Pode ser utilizada sem nenhum prejuízo nos pacientes portadores de astigmatismo através do uso de lentes tóricas.
cirurgia refrativa
confecção da lamela (flap)
As confeccionadas com microcerátomo são, de modo geral, mais espessas na periferia e mais finas no centro
O objetivo principal da cirurgia refrativa é diminuir a dependência do uso de correção óptica, preservando ou melhorando a função visual. Atualmente existem diferentes técnicas disponíveis. Uma das mais difundidas é o LASIK (laser in situ keratomileusis), que consiste na confecção de uma lamela pediculada (flap corneano) de epitélio, camada de Bowman e estroma superficial, possibilitando a aplicação do excimer laser (fotoablação) no leito estromal. Tem como vantagens menor desconforto no pós-operatório, ausência de defeitos epiteliais, menor incidência de haze e recuperação visual mais precoce.
Originalmente, a confecção desse flap corneano foi descrita com o uso de microcerátomos, que apresentam como limitação uma maior irregularidade dessa lamela. O corte costuma ser mais espesso na periferia e mais fino no centro, devido a curvatura corneana.
Além disso tende a perder o corte com a utilização da lâmina, ficando cada vez menos regular, e imprevisível.
O advento do laser de femtosegundo possibilitou a confecção desse flap corneano através de fotodisrupção. Um processo muito mais controlado, seguro e reprodutível, permitindo uma lamela mais regular.
Além de apresentar muito menos complicações por depender menos da ação humana.
cirurgia refrativa pela técnica PRK (ceratectomia fotorrefrativa. X. LASIK (laser in situ keratomileusis)
I. Córneas relativamente finas em relação à ametropia a ser corrigida, em que no cálculo de consumo corneano para realização de LASIK, não é possível um leito estromal residual maior que 250 µm
II. Pacientes com olho seco leve
III. Pacientes com risco aumentado de trauma ocular, por motivos ocupacionais ou recreativos
IV. Necessidade de realizar cirurgias personalizadas
I, II, III e IV
O objetivo principal da cirurgia refrativa é diminuir a dependência do uso de correção óptica, preservando ou melhorando a função visual. Atualmente existem diferentes técnicas disponíveis. As mais comuns são o PRK (ceratectomia fotorrefrativa) e o LASIK (laser in situ keratomileusis). As principais indicações para preferir o PRK são:
Córneas com paquimetria central pré-operatória menor que 500 µm ou córneas relativamente finas em relação à ametropia a ser corrigida, em que, no cálculo de consumo corneano para a realização de LASIK não é possível um leito estromal residual maior que 250 µm.
Córneas com ceratometrias centrais médias extremas (p. ex., córneas muito planas ou muito curvas, por apresentarem maior risco de lamela livre ou buttonhole, respectivamente, ao serem submetidas à passagem do microcerátomo durante LASIK).
Olhos com alteração de adesão epitélio-estroma (p. ex., distrofia de membrana basal, síndrome das erosões recorrentes etc.). A ablação de superfície, além de eliminar o risco de desepitelização durante a passagem do microcerátomo, funciona como tratamento para melhorar a adesão epitélio-estroma.
Pacientes com olho seco. A ablação de superfície provoca menor dano aos nervos corneanos sensoriais, com menor interferência na excreção e estabilidade do filme lacrimal.
Pacientes com risco aumentado para traumas oculares, seja por motivos profissionais ou recreativos.
Pacientes com órbitas profundas e fronte proeminente, fenda palpebral muito estreita ou alterações limbares que podem oferecer dificuldades para o posicionamento do microcerátomo.
Cirurgias personalizadas, pois alguns autores sugerem que a criação e manipulação de flap estromal corneano estão associadas a aumento de aberrações de alta ordem.
Considerando todas essas indicações acima observamos que o enunciado da questão listou quatro dessas recomendações.
ceratotomia radial (RK)
Hipermetropia progressiva
A Ceratotomia Radial (RK) foi uma técnica muito utilizada na década de 1970 até metade da década de 1980, que consistia na confecção de incisões corneanas radiais de 90% do estroma com bisturi de diamante. Era considerada muito eficaz para correção de miopia até 4,5 dioptrias. Porém, observou-se que essas incisões cicatrizam muito lentamente e que o remodelamento estromal corneano perdura por muitos anos, o que gera ao longo do tempo um aplanamento progressivo da córnea com hipermetropização do paciente.
Essa técnica foi gradativamente substituída pelo emprego do excimer laser que possibilitou maior segurança e previsibilidade da correção óptica, sendo atualmente uma técnica que caiu em desuso.
A abertura das incisões também pode ocorrer, porém, está mais associada a fatores mecânicos externos.
Por não consumir tecido estromal, o afinamento corneano é infrequente na RK.
Como falado anteriormente, o mais comum é o aplanamento, e não a ectasia da córnea.
DMEK (Descemet membrane endothelial keratoplasty)
Enxerto posterior de lamela formada por endotélio e membrana de Descemet
O enunciado da questão traz uma imagem mostrando um transplante lamelar posterior de córnea. Trata-se de uma etapa do DMEK (Descemet membrane endothelial keratoplasty) Podemos perceber que em azul se encontra o enxerto doador composto por endotélio e membrana de Descemet.
essa técnica cirúrgica de transplante lamelar posterior, faz-se primeiro a remoção do endotélio receptor com um sinsky invertido (descemetorrexis). O botão doador é preparado com um stripping de descemet, corado com azul de tripan e dobrado em pergaminho. Injeta-se o botão doador, na câmara anterior do paciente com o auxílio de um injetor (pode ser utilizado um injetor de lente intraocular). Uma vez dentro da câmara anterior, inicia-se o processo de abertura desse botão doador e posicionamento centralizado, que deve ser feito com toque externo auxiliado por cânula. Esse é justamente o momento registrado na figura do enunciado. Após a abertura completa, faz-se a injeção de bolha de ar na câmara anterior, para fixar a lamela doadora no estroma receptor, terminando assim a cirurgia. Apesar de ser uma técnica mais laboriosa, tem a vantagem de não precisar de incisões grandes, não dependendo de suturas e portanto com um pós operatório mais confortável e uma recuperação visual mais rápida. A técnica é totalmente manual e não utiliza laser de femtossegundo.
Na figura trata-se de um transplante lamelar posterior pela técnica DMEK.
cnica de “big bubble” é realizada para Transplante de córnea lamelar anterior e profundo (abreviatura em inglês DALK, Deep anterior lamelar keratoplasty). Ela consiste em utilizar uma injeção no estroma profundo de ar para facilitar a dissecção e remoção do estroma, preservando a membrana de Descemet e endotélio. Técnica indicada para doenças com alterações nas porções anteriores como, por exemplo, ceratocone.
Essa técnica é indicada para as insuficiências endoteliais graves evoluindo para ceratopatia bolhosa em que ainda não haja alteração estromal. Podem ser de etiologia genética como na distrofia de FUCHS ou após cirurgia de catarata
