Cararata Flashcards
facoemulsificação
Qual a causa mais frequente de hipertensão ocular no primeiro dia pós-operatório de uma facoemulsificação sem complicações?
Persistência de viscoelástico
s viscoelásticos têm o potencial de elevação pressórica intraocular, que ocorre nas primeiras 6 horas após a cirurgia e mantém-se por até 24 horas, resolvendo-se espontaneamente em 72 horas. A causa é a obstrução do trabeculado, principalmente com viscoelásticos coesivos.
Hipertensão ocular secundária ao uso de corticoides quase nunca ocorre com menos de 5 dias de uso, e é infrequente em menos de 2 semanas de uso. Além disso, para haver glaucoma propriamente dito, deve haver lesão estrutural (nervo óptico/ camada de fibras nervosas/ camada de células ganglionares) e/ou campimétrica sugestiva de dano glaucomatoso.
Só haveria contato do humor aquoso com o humor vítreo em caso de alguma complicação, como ruptura de cápsula posterior, ou mesmo glaucoma por bloqueio ciliar (glaucoma maligno)
O aumento da celularidade na câmara anterior poderia sim levar à uma hipertensão ocular, porém, em um pós-operatório de facoemulsificação sem complicações, não se espera uma celularidade tão significativa a ponto de causar essa complicação
facoemulsificação
Com relação à ocorrência de edema macular cistoide após facoemulsificação
O pico de incidência ocorre entre seis e dez semanas após a cirurgia.
O edema macular cistoide, que quando ocorre após uma cirurgia de facoemulsificação também chamado de síndrome de Irvine-Gass, é uma causa comum de baixa visão no pós operatório da cirurgia de catarata.
A maioria dos casos é assintomática. Apenas 0,1-2,35% dos casos tem edema macular cistoide sintomático após facoemulsificação.
O edema macular cistoide foi demonstrado em estudos angiográficos em 40-70% dos olhos após facectomia intracapsular, e 1-19% dos olhos após facectomia extracapsular ou facoemulsificação.
O pico de incidência do edema macular cistoide ocorre entre 6 e 10 semanas após a cirurgia de catarata.
Os fatores de risco intraoperatórios e pós operatórios para essa complicação são: rotura de cápsula posterior, perda vítrea, prolapso de íris, tempo cirúrgico prolongado, lente intraocupar mal posicionada, restos cristalinianos, mal controle da inflamação no pós operatóro e hipotonia
Já os fatores de risco pré-operatórios são: uveíte, membrana epirretiniana, tração vitreomacular, diabetes mellitus, oclusão venosa retiniana prévia, retinose pigmentar e edema macular cistoide prévio.
defeitos congênitos do cristalino
Presença de lenticone posterior mais comumente que o anterior
A anomalia de Peters caracteriza-se por leucoma corneano central ou paracentral, associada ao afinamento ou ausência do endotélio e Descemet adjacentes. É dividida em dois tipos: 1 e 2. No tipo 1, observa-se aderência entre a íris e a córnea. No tipo 2, observa-se aderência entre o cristalino e a córnea.
O coloboma do cristalino pode ou não estar associada ao coloboma de íris, nervo óptico, ou retina. No coloboma primário de cristalino, o defeito no cristalino é uma anomalia isolada. No coloboma secundário, está associado à anomalias no corpo ciliar ou zônulas.
O ponto de Mittendorf é visto à biomicroscopia como um ponto branco, geralmente na região inferonasal do polo posterior do cristalino, e corresponde ao remanescente da membrana pupilar posterior da túnica vasculosa. O sinal da gota de óleo é visto no lenticone e no lentiglobo, e corresponde a uma distorção no reflexo visto à retinoscopia ou à retroiluminação
O lenticone posterior é mais comum que o anterior. Lembrando que o lenticone posterior é geralmente unilateral, enquanto o lenticone anterior é geralmente bilateral, podendo estar associado à síndrome de Alport. (Tema que já caiu diversas vezes em provas!)
opacidade da cápsula posterior
É menor como uso de lentes de silicone e acrílico hidrofóbico que com as de PMMA e acrílico hidrofílico.
Em relação ao material da lente intraocular, as lentes de acrílico hidrofílico são as mais frequentemente associadas à opacidade de cápsula posterior, seguidas pelas lentes de PMMA, e as de silicone. As lentes de acrílico hidrofóbico são as menos associadas.
Em relação ao formato da lente, aquelas que tem a borda truncada são menos associadas à opacidade de cápsula posterior do que as que têm as bordas arredondadas. Isso ocorre pois as lentes com bordas retas truncadas bloqueiam a proliferação e migração das células da região equatorial para a cápsula posterior.
Seguindo esse mesmo raciocínio, as lentes de três peças parecem estar menos associadas à opacidade de cápsula posterior do que as lentes de peça única, pois as lentes de três peças tem a borda interrompida pelas inserções dos hápticos, o que bloqueia a proliferação e migração celular.
As lentes asféricas apresentam opacidade de cápsula posterior com menor frequência que as lentes esféricas mono ou multifocais.
Na síndrome da íris flácida per-operatória
O tratamento medicamentoso da hiperplasia prostática é uma das causas possíveis
Síndome da íris flácida peroperatória ou Floppy Iris Syndrome… questão batida de prova! A síndrome se caracteriza pela tríade: flacidez da íris, prolapso da íris e miose progressiva e está associada a um maior risco de complicações intraoperatórias, incluindo trauma da íris e rotura de cápsula posterior.
Como o próprio nome diz, a íris está flácida, portanto, o músculo esfíncter da pupila está hipotônico.
Originalmente foi associada ao uso atual ou prévio da Tansulosina, que é um antagonista alfa1a adrenérgico seletivo, usado no tratamento de hiperplasia prostática benigna e nefrolitíase. Atualmente já foi descrita associada também a outros antagonistas alfa-adrenérgicos não seletivos, como Doxazosina, Terazosina, Alfuzosina e Silodosina, assim como agentes antipsicóticos como a Clorpromazina e Risperidona, entre outras drogas.
embrando que a suspensão da droga antes da cirurgia não parece alterar a intensidade da síndrome. Para reduzir os efeitos da síndrome durante a cirurgia, pode-se utilizar atropina pré-operatória, injeção intracameral de fenilefrina ou epinefrina, uso de ganchos de íris ou anéis expansores pupilares e uso de aspiração e vácuo baixos, sendo que o estiramento pupilar ou esfincterectomias parciais não são eficazes nos casos de síndrome de íris flácida per-operatória
facoemulsificação
ruptura da cápsula posterior durante uma cirurgia de catarata
Acarreta um aumento da ocorrência de descolamento de retina e endoftalmite
A ruptura de cápsula posterior (RCP) é uma complicação cirúrgica que está associada a maiores taxas de descolamento de retina, edema macular cistoide e endoftalmite.
Os sinais indiretos da RCP são: mobilidade aumentada do núcleo, subluxação do núcleo, aprofundamento da câmara anterior, dificuldade de emulsificar e aspirar material nuclear e midríase súbita
A primeira coisa a se fazer ao notar a RCP é NÃO retirar a caneta de faco do olho, pois isso pode gerar uma descompressão da câmara anterior e possivelmente aumentar a ruptura e tracionar o vítreo. Ao invés disso, o cirurgião deve preencher a câmara anterior com viscoelástico para tamponar o vítreo, e só então, retirar a caneta
Se houver suporte adequado, é possível realizar o implante da lente intraocular no saco capsular. Caso não haja suporte, existem outras opções, como o implante de uma lente de três peças no sulco ciliar ou uma lente de câmara anterior.
facoemulsificação
Uma das formas de se tentar reduzir a fuga dos fragmentos do cristalino da ponteira é reduzir a potência do ultrassom
O chattering é uma complicação intraoperatória em que temos uma repulsão dos fragmentos de catarata da ponta do facoemulsificador.
No livro de catarata da 3ª edição do CBO existe uma relação que apresenta os elementos responsáveis pelo chattering e sua relação com o fenômeno:
P = poder do FACO
DN = densidade do núcleo
IF = componente frontal de irrigação
Ac = área de contato com a ponteira
ASP = aspiração pelo facoemulsificador
Vc = vácuo
Percebam que o chattering acaba sendo diretamente proporcional: ao poder do FACO, à densidade do núcleo, ao componente frontal de irrigação e à área de contato com a ponteira. Sendo assim, para diminuir o chattering podemos diminuir o poder do FACO e/ou o componente frontal de irrigação e/ou a área de contato com a ponteira. Não podemos alterar a densidade do núcleo, mas ela está na relação para evidenciar que quanto mais denso/”duro” um núcleo, maior a tendência ao chattering.
De maneira análoga, o chattering é inversamente proporcional: à aspiração e ao vácuo; logo para diminuir o chattering temos que aumentar a aspiração e/ou o vácuo do aparelho. aspiração promove a atração dos fragmentos de catarata à ponteira, uma vez capturados pelo aparelho e ocluída a via de aspiração inicia-se a formação do vácuo na ponteira, que é o responsável pela apreensão e fixação do fragmento à ponteira.
a definição da alternativa se refere ao fenômeno de surge. E não diminuímos o surge por diminuir a altura da garrafa, mas sim aumentando a altura da garrafa.
Quanto maior a área de contato entre o bisel e o fragmento, maior a área de apreensão do fragmento, maior o vácuo e menor o chattering.
viscoelásticos
Perda vítrea -viscoelástico coesivo para empurrar o vítreo e dispersivo por cima para manter pressurizado.
Na facoemulsificação, é importante preservar o endotélio. Portanto, nessa fase, é necessária a utilização de viscoelástico dispersivo. O viscoelástico coesivo é aspirado em bloco rapidamente, não servindo para essa função.
Na capsulorrexe recomenda-se o viscoelástico coesivo, pois este é mais difícil de ser deslocado da câmara anterior, e seu alto peso molecular contrapõe-se à pressão vítrea, reduzindo a chance de a capsulorrexe correr. O viscoelástico dispersivo sai mais facilmente do olho com a manipulação, não sendo bem indicado para manutenção da câmara.
No caso de rotura de cápsula posterior e perda vítrea, recomenda-se o viscoelástico coesivo, para contrapor-se à saída do vítreo. Caso a cirurgia prossiga com facoemulsificação acima do plano da íris, é recomendado o viscoelástico dispersivo, tanto para proteger o endotélio, quanto para resistir à aspiração e permanecer selando a rotura
Para inserir a LIO, opta-se pelo viscoelástico coesivo, para dilatar e manter o saco capsular formado. Uma boa opção seria seria usar o dispersivo para proteger o endotélio, e o coesivo para preencher o saco capsular.
lentes esféricas
Têm como indicação mais precisa olhos com aberração esférica positiva.
Questão que deveria ter sido anulada, mas infelizmente não foi. Existem duas alternativas corretas… mas nenhuma delas é o gabarito oficial da banca! Vamos lá…
Recordando o tema de aberrações ópticas, temos as aberrações de baixa ordem (corrigíveis por óculos, lentes de contato ou cirurgia), e as aberrações de alta ordem (coma, aberração esférica, trifólio, tetrafólio, etc). A córnea, em indivíduos normais, apresenta geralmente uma aberração esférica positiva de, em média, + 0,27. Nos jovens isso é compensado pela asfericidade do cristalino de - 0,27. Por isso foram desenvolvidas lentes intraoculares com o intuito de compensar as aberrações da córnea. De modo geral, existem lentes esféricas e asféricas, e é sobre as características delas que se trata essa questão.
As lentes esféricas podem ter maior profundidade de foco do que as lentes asféricas O que acontece na aberração esférica é que os raios são refratados a diferentes distâncias do centro da lente, o que teoricamente causaria um efeito de multifocalidade.
As lentes intraoculares esféricas geralmente tendem a induzir aumento da aberração esférica positiva, o que associado à aberração esférica positiva da córnea, pode gerar queixas visuais como ofuscamentos e halos, sobretudo à noite As lentes asféricas geralmente induzem aberração esférica negativa, e assim melhoram a qualidade visual e a sensibilidade ao contraste, em comparação às lentes esféricas.
Pacientes submetidos à cirurgia refrativa para correção de hipermetropia tendem a apresentar aberração esférica negativa, portanto, teoricamente poderiam se beneficiar do implante de uma lente intraocular esférica, que teria uma aberração esférica positiva para compensar. O contrário ocorre com pacientes submetidos à refrativa para correção de miopia, que tendem a apresentar aberração esférica positiva na córnea.
As lentes de aberração neutra não introduzem aberrações ao sistema óptico e preservam as aberrações provenientes da córnea. Em casos de descentração, elas minimizam a indução da aberração tipo coma. A descentração das lentes esféricas e das lentes asféricas com aberração negativa podem induzir aberração de alta ordem do tipo coma
lentes intraoculares tóricas
Seu uso deve ser evitado em astigmatismos irregulares e assimétricos.
Segundo a American Academy of Ophthalmology (AAO), cada grau de rotação reduz a correção do astigmatismo em aproximadamente 3%, e pode induzir aberrações de alta ordem. Portanto, uma diferença de 10 graus provavelmente irá provocar uma diferença significativa de 30%.
O cirurgião influencia no astigmatismo a depender da posição da incisão e da sua técnica cirúrgica. O cirurgião que pretende utilizar lentes tóricas deve coletar dados ceratométricos antes e depois das cirurgias de, no mínimo, 20 olhos, para saber o astigmatismo que a sua técnica normalmente induz
As lentes tóricas estão indicadas para correção do astigmatismo corneano, e não do astigmatismo de outras origens. Os resultados são melhores nos astigmatismos corneanos simétricos e regulares.
lente intraocular
Azul
Estudos demonstraram que o dano de determinados comprimentos de luz dos raios solares às células da retina é um fator de risco para degeneração macular relacionada à idade. Neste contexto, a lente intraocular abaixo foi desenvolvida com objetivo de proteger para qual parte do espectro da luz?
Mais uma imagem retirada diretamente da coleção de livros do CBO. Essa é uma lente de coloração amarelada com filtro para luz azul:
O intuito é bloquear o comprimento de onda igual ou inferior ao da luz azul (o comprimento de onda da luz azul é de 455-492 nm), pois estudos demonstraram que altos graus de exposição à luz azul podem causar dano às células retinianas, levando à doença macular relacionada à idade. Acredita-se que a exposição retiniana à luz azul após o implante de uma lente intraocular transparente poderia justificar o aumento da incidência de DMRI avançada após cirurgia de catarata.
Entretanto, há questionamentos sobre se essas lentes poderiam interferir na visão em condições escotópicas ou no ciclo circadiano. Existem alternativas, como lentes que bloqueiam apenas a luz violeta (390-455 nm).
facoemulsificação
tipos de bomba de aspiração
A: Venturi; B: diafragmática; C: peristáltica.
O gráfico abaixo mostra a relação entre o “vácuo” (eixo y) e o tempo (eixo x) de três diferentes tipos de bomba de aspiração utilizados em aparelhos de facoemulsificação. Assinale a alternativa que correlaciona corretamente os padrões de bomba (A, B e C) apresentados abaixo:
Figura extraída diretamente do livro de Cristalino e Catarata do CBO. Mas não precisava decorar a figura pra acertar, então vamos entender!
Estamos vendo no gráfico que a bomba de aspiração A é a mais rápida para alcançar o vácuo máximo. Correspondendo à bomba de Venturi, que tem como característica uma produção imediata de altos níveis de aspiração. Logo, A: Venturi.
Já a bomba de aspiração C é a mais lenta para formar o vácuo. Essa é uma característica da bomba peristáltica, que consiste em uma roda giratória com saliências que comprimem o tubo de aspiração, formando o vácuo gradativamente após a oclusão da ponteira. Logo, C: Peristáltica.
Por fim, a bomba de aspiração B é aquela que forma a força de aspiração mais rapidamente que a bomba peristáltica, porém, não tão rápida quanto a Venturi. Essa é a bomba diafragmática. Nesse tipo de bomba, um diafragma retira o ar de um recipiente conectado ao tubo de aspiração, formando assim o vácuo. Logo, B: Diafragmática.
Tumor de Wilms
paciente é portador de aniridia
Na imagem observamos que o paciente é portador de aniridia. Observe que é possível visualizar todo o cristalino, devido à ausência total da íris. Uma coisa super importante e que cai sempre na prova é a associação da aniridia com tumor de Wilms! O que o aluno precisa lembrar sobre esse tema é que os casos esporádicos de aniridia, que correspondem a 1/3 de todos os casos, são associados a uma alta incidência de tumor de Wilms. Os 2/3 restantes são casos com herança familiar.
Lembrando outras associações com a aniridia:
pannus corneano
epiteliopatia
glaucoma
hipoplasia foveal
hipoplasia do nervo óptico
nistagmo
catarata
Não esquecer que a mutação do gene PAX6 está associada a aniridia.
síndrome da retropulsão do diafragma iridocristaliniano.
As condições predisponentes para essa síndrome são: pacientes jovens, míopes e vitrectomizados.
Questão mais exigente, que cobrou uma associação de conhecimentos dos candidatos. Primeiramente devemos observar que a altura da garrafa está sinalizada no canto superior esquerdo, em “Irrigation”, e está configurada em 110 cmH2O.
A altura da garrafa elevada aumenta a pressão na câmara anterior, deixando-a mais profunda. Isso pode levar ao bloqueio pupilar reverso, que é a causa da síndrome da retropulsão do diafragma iridocristaliniano. Essa síndrome se caracteriza pelo aprofundamento da câmara anterior, associada ao abaulamento posterior da íris periférica e dilatação pupilar. As condições predisponentes para essa síndrome são: pacientes jovens, míopes e vitrectomizados.
Esse tema já caiu mais de uma vez no CBO, sendo perguntado o tratamento dessa síndrome, que é simplesmente separar a íris da cápsula anterior, igualando a pressão entre a câmara anterior e a posterior, desfazendo assim o bloqueio.
anel de Malyugin
O acessório ilustrado é um anel de Malyugin, utilizado no manejo intraoperatório de pupilas pequenas (definida como um diâmetro menor que 4 mm), funcionando como um expansor iriano. . A pupila pequena é um problema relevante encontrado pelo cirurgião, pois causa dificuldade na visualização da câmara anterior e redução da percepção de profundidade, tornando a cirurgia mais propensa à complicações.
Na figura da alternativa A observamos uma lente intraocular subluxada.
Na figura da alternativa B observamos um cristalino subluxado. Nesses casos pode ser necessária a utilização de anel capsular para estabilização do saco capsular.
Na figura D observamos uma ruptura da cápsula posterior.
Logo, nas outras situações não há indicação de utilizarmos o anel de Malyugin.
Doença de Wilson
Calcose (depósito de cobre nos tecidos). Ambas as condições podem cursar com o anel de Kayser-Fleischer,
A imagem demonstra uma catarata em girassol, que é uma catarata subcapsular anterior em formato estrelado. Esse tipo de catarata é uma das manifestações oculares da Doença de Wilson e da Calcose (depósito de cobre nos tecidos). Ambas as condições podem cursar com o anel de Kayser-Fleischer, que corresponde ao depósito de cobre na membrana de Descemet
A alternativa B corresponde à cistinose, que é uma doença metabólica autossômica recessiva rara. As manifestações oculares dessa doença são depósito de cristais de cistina na conjuntiva, córnea, íris e outras estruturas.
Na alternativa C visualizamos um ângulo aberto, bastante pigmentado, com a presença da linha de Sampaolesi, que pode ser encontrada na síndrome pseudoexfoliativa e na síndrome de dispersão pigmentar. A
Na alternativa A observamos uma distrofia Lattice, que se caracteriza pela presença de linhas refráteis corneanas.
Síndrome de Weil-Marchesani
A imagem da esquerda demonstra uma microesferofacia (observe que a pupila está dilatada e todo o equador do cristalino é visualizado). A imagem da direita demonstra uma braquidactilia (dedos curtos) e mãos largas. Juntos, esses sinais são característicos da Síndrome de Weil-Marchesani.
Pacientes com a síndrome de Marfan podem cursar ocasionalmente com microesferofacia, mas não apresentam braquidactilia. Muito pelo contrário, esses pacientes apresentam aracnodactilia, ou seja, dedos longos.
Pacientes com Homocistinúria não cursam com microesferofacia e apresentam um biotipo semelhante ao dos pacientes com Marfan. Portanto
A síndrome de Ehlers-Danlos tem como manifestações oculares o ceratoglobo, esclera azulada e, em alguns casos, glaucoma. Não cursa com as manifestações apresentadas nas imagens.
anel de Vossius
Decorre de quadro inflamatório ou traumatismo ocular
A imagem nos mostra um anel de Vossius, que é um “imprint” da borda pupilar posterior na superfície da cápsula anterior do cristalino. Isso ocorre quando uma sinéquia posterior se desprende da cápsula anterior do cristalino. Essas sinéquias posteriores podem se formar após um quadro inflamatório, ou ainda após um trauma.
O anel de Vossius não surge de maneira congênita.
No caso do glaucoma neovascular nós iríamos ver neovasos na borda pupilar e na íris
e no caso de glaucoma pseudoexfoliativo a alteração encontrada na superfície anterior da cápsula do cristalino seria uma área de depósito de material pseudoexfoliativo alternada com uma área sem depósito.
