Farmacologia Flashcards
Dose máxima de colírios anestésicos
Tetracaína 0,5 %
Procaine 0,5 %
De acordo com o livro de Farmacologia da Coleção CBO, o número de gotas não pode exceder 25% da dose máxima de injeção do composto.
No caso da Tetracaína 0,5%, a dose máxima é de 5mg, e portanto isso equivale a 7 gotas.
Já a proparacaína 0,5%, a dose máxima é de 10mg, e portanto 14 gotas do colírio
Anestésicos
PABA - ácido para aminobenzoico
Benoxinato e tetracaína
A tetracaína é derivada do PABA (ÁCIDO PARA-AMINOBENZOICO) e promove uma anestesia que dura cerca de 20 min (apesar de ter relato que a dosagem a 1% possa durar até 1 hora). Esse colírio provoca bastante ardência ao ser instilado e seus efeitos adversos são principalmente relacionados a alergia local, como hiperemia, prurido e edema palpebral.
O Benoxinato é um colírio que geralmente vem associado à fluoresceína em algumas apresentações. Ela raramente causa reações alérgicas, porém possui uma epiteliotoxicidade maior que a tetracaína. Também é um éster derivado do PABA.
Anestésicos
A lidocaína é um anestésico utilizado na oftalmologia principalmente como injeção retrobulbar ou na anestesia local infiltrativa (na cirurgia plástica ocular, por exemplo). Pode ser usado também na forma de gel na preparação de pacientes que serão submetidos à cirurgia de pterígio ou catarata. Ele não é derivado do PABA, portanto, não seria contraindicado em pacientes com alergia a esse éster, porém ele ainda não está disponível comercialmente na apresentação tópica.
A proparacaína é o principal colírio anestésico utilizado na oftalmologia, uma vez que ele possui propriedades semelhantes à tetracaína, porém sua instilação cursa com menos incômodo para o paciente. Ele pode ser usado com segurança e sem causar reação alérgica em pacientes alérgicos a um derivado do PABA
Agentes cicloplegicos
são antagonistas colinérgicos, portanto vão atuar no sistema parassimpático, inibindo sua ação no músculo ciliar responsável pela acomodação e por isso geram cicloplegia.
atropina, ciclopentolato, escopolamina e tropicamida.
agentes anticolinérgicos também inibem os receptores do músculo esfíncter da pupila, responsável por manter a pupila contraída e, por isso, acabam gerando dilatação pupilar também. Logo, todo agente cicloplégico possui ação midriática.
Os antagonistas colinérgicos possuem tanto ação cicloplégica quanto midriática e isso é variável para cada classe de medicação. A atropina, por exemplo, possui maior ação cicloplégica do que midriática. Já o ciclopentolato provoca tanto cicloplegia quanto midríase ampla. Concluímos, portanto, que dependendo da necessidade do paciente é possível optar por fármacos que possuem ação apenas midriática ou que possuem ação cicloplégica e midriática.
Dilatação pupilar
é estimulada pelo sistema nervoso simpático, portanto, são considerados agentes midriáticos
os fármacos que possuem ação adrenérgica, como a fenilefrina.
Esse fármaco atua nos receptores alfa 1 que estão no músculo dilatador da pupila, estimulando-o e gerando midríase. Os agentes midriáticos possuem pouca ou nenhuma ação cicloplégica.
pilocarpina é um agonista colinérgico de ação direta (também chamado de parassimpaticomimético). Atua estimulando os receptores muscarínicos, que leva à contração do músculo ciliar e consequente abertura dos espaços da malha trabecular.
Pilocarpina
droga da classe dos colinérgicos, ou parassimpaticomiméticos.
Essa classe divide-se em fármacos de ação direta (atuam diretamente estimulando os receptores muscarínicos) e os de ação indireta (atuam inibindo a enzima colinesterase, impedindo assim a degradação da acetilcolina na fenda sináptica).
A pilocarpina está no grupo de ação direta
Ela causa a contração das fibras longitudinais do músculo ciliar, que traciona o esporão escleral, levando à abertura dos espaços da malha trabecular, aumentando dessa forma a drenagem do humor aquoso. Além disso, também ocorre a contração do esfíncter da íris, levando à miose. Devido à miose e à leve anteriorização do cristalino, ocorre aumento do contato iridocristaliniano.
A pilocarpina está contraindicada em casos de inflamação intraocular (uveíte, glaucoma neovascular) pois causa aumento da permeabilidade da barreira hematoaquosa. A eficácia pressórica esperada com essa droga é de 15 a 25%
Os efeitos adversos oculares são: redução da acuidade visual, hiperemia, descolamento de retina em pacientes com lesões periféricas predisponentes, cistos irianos no uso crônico, crises de glaucoma agudo (devido à anteriorização da interface iridocristaliniana). A redução da acuidade visual pode ser tanto pela miose, quanto pela miopia induzida pela contração do músculo ciliar .Os efeitos adversos sistêmicos são incomuns, mas podem ocorrer em caso de superdosagem: náuseas, vômitos, dor abdominal, diarreia, salivação, broncoespasmo, bradicardia.
Atualmente, a pilocarpina não é mais comumente usada para o tratamento a longo prazo do glaucoma. Pode ser usada em pacientes com glaucoma pigmentar, para prevenir picos pressóricos, e também em pacientes com íris em plateau. Além disso, é usada como pré-tratamento em iridotomias a laser. Lembrando que a pilocarpina é ineficaz no tratamento do glaucoma agudo com PIO > 40 mmHg, pois o esfíncter da íris pode estar isquêmico, e por isso, não responder à medicação.
Azetazolamida
acetazolamida é um inibidor da anidrase carbônica. Os inibidores da anidrase carbônica são agentes hipotensores que atuam na redução da produção do humor aquoso, ao inibir a enzima anidrase carbônica no epitélio ciliar. Lembrando que mais de 90% da atividade dessa enzima deve ser inibida para que haja redução da produção de humor aquoso (já foi questão de prova!).
Latanaprosta
faz parte da classe dos análogos de prostaglandinas. Esses medicamentos atuam aumentando a drenagem do humor aquoso pela via uveoescleral.
Manitol
é um agente hiperosmótico, que atua reduzindo o volume vítreo
Solução Salina Balanceada (BSS) x Ringer Lactato (RL)
A solução salina balanceada (BSS) é a solução de escolha para irrigação ocular,
Ringer Lactato é uma formulação que não foi desenvolvida para uso oftalmológico, e sim parenteral.
A osmolaridade do humor aquoso é 304 mOsm, enquanto a do Ringer Lactato é 277 mOsm (hipotônico, em relação ao humor aquoso), e a do BSS é 305 mOsm (isotônico).
O humor aquoso tem pH de 7,4, que é o mesmo do BSS, enquanto o Ringer Lactato tem pH entre 6 e 7,2 (varia entre fabricantes).
A adição de adrenalina ao Ringer Lactato causa alterações do pH e osmolaridade, levando ao dano endotelial, pois o pH da adrenalina está entre 3 e 4, o que modifica o pH da solução original do Ringer Lactato, que não é tamponada. Por sua vez, o BSS é uma solução tamponada, o que mantém o pH próximo do neutro constantemente.
Ciprofloxacina - lesões brancas puntiformes na córnea
As fluorquinolonas de forma geral são bem toleradas, com baixa frequência de eventos adversos. Quando usadas sistemicamente, podem causar: náuseas, cefaléia, vertigem, erupções, boca amarga, elevação de enzimas hepáticas e eosinofilia. Quando utilizadas na forma de colírio podem apresentar queimação ou desconforto local, boca amarga, sensação de corpo estranho, prurido, hiperemia conjuntival, quemose e fotofobia. No caso específico da Ciprofloxacino é descrito a ocorrência de precipitados brancos da própria medicação na córnea.
farmacocinética
O lacrimejamento reflexo é induzido por soluções não isotônicas
A questão aborda a farmacocinética do uso de colírios. A capacidade de retenção do saco conjuntival é de aproximadamente 25 a 30 µL , o que sugere que a gota ideal para o colírio deveria ser de 20 µL. No Brasil utilizamos um volume muito maior, de 50 µL, causando um transbordamento e desperdício de parte da solução já com uma gota do colírio
A mistura fármaco-lágrima tem uma taxa de remoção da superfície ocular de em média 16% por minuto, o que promove uma remoção completa em 6 minutos. Por isso se recomenda um intervalo entre um colírio e outro de pelo menos 5 minutos
De forma geral, procura-se formulações oftálmicas com características o mais próximas da lágrima quanto possível, para melhor tolerabilidade. A instilação de soluções com características diferentes, incluindo as não isotônicas, induzem o lacrimejamento reflexo para remoção da superfície ocular.
pilocarpina
Paciente présbita refere ter usado colírio que causou salivação, cólicas intestinais e melhora da visão para perto. Provavelmente, ele utilizou
Salivação e cólicas intestinais são sintomas associados à ativação do sistema parassimpático. Dentre as alternativas, a única que é um parassimpaticomimético é a pilocarpina. A pilocarpina causa a contração do músculo ciliar, o que leva à miopização, podendo assim haver piora da visão para longe, e melhora da visão para perto. Os efeitos adversos sistêmicos são incomuns, mas podem ocorrer em caso de superdosagem: náuseas, vômitos, dor abdominal, diarreia, salivação, broncoespasmo, bradicardia.
A fenilefrina é um simpaticomimético, portanto, os efeitos sistêmicos que ela poderia ocasionar são opostos ao que procuramos. Principalmente na dose de 10%, pode levar a efeitos sistêmicos como hipertensão arterial, infarto agudo do miocárdio, acidente vascular cerebral e parada cardíaca.
A atropina é um antagonista muscarínico, portanto, é uma droga que bloqueia os efeitos parassimpáticos. Nos olhos ela causa midríase e paralisa a acomodação, portanto, piora a visão para perto. Os efeitos sistêmicos incluem hiperemia facial, febre, taquicardia, constipação, retenção urinária, delirium. Ao invés de salivação e cólicas intestinais, na verdade pode causar boca seca e obstipação.
O timolol é um beta bloqueador com efeito hipotensor, e não tem efeito na visão. Seus efeitos sistêmicos mais comuns são broncoespasmo e arritmias cardíacas.
fluorquinolonas
Inibem a DNA-girase e topoisomerase IV das bactérias
As fluorquinolonas são fármacos que atuam interferindo na síntese do DNA durante a replicação bacteriana, por inibição da atividade da DNA girase e/ou da topoisomerase.
As quinolonas mais antigas (ofloxacino, ciprofloxacino, etc) apresentavam um mecanismo único, o que favoreceu o desenvolvimento de resistência por parte de algumas cepas de bactérias.
Nas formulações mais recentes de quarta geração (gatifloxacino e moxifloxacino) o mecanismo é duplo, o que mantém um amplo espectro de atuação contra bactérias gram positivas e negativas, incluindo Pseudomonas aeruginosa.
A ciprofloxacina é caracteristicamente associada a um risco de 17% de precipitados brancos na córnea.
corticoesteroides tópicos
alternativa que coloca em ordem decrescente o potencial de aumento de pressão intraocular:
Dexametasona 0,1% > Prednisolona 1% > Fluormetolona 0,1%
A dexametasona 0,1% é o corticoesteroide tópico com maior potencial de aumento da pressão intraocular. Em segundo lugar, temos o acetato de prednisolona 1%. O que menos causa elevação da PIO é a fluormetolona 0,1%. Logo,
A elevação da PIO pode ocorrer após o uso de corticoides não só pela via ocular (tópica, intraocular ou periocular), como também nasal e sistêmica. O tipo de medicamento, a forma de administração, a frequência de administração e a suscetibilidade do paciente afetam a resposta de elevação pressórica.
É proposto que o mecanismo seja a deposição de glicosaminoglicanos no trabeculado, levando a uma resistência na drenagem. De forma geral, a elevação da PIO ocorre a partir de 2 semanas de uso e geralmente é reversível se o uso não passou de 1 ano de duração, sendo menos comum após 1 ano e meio.
Em torno de 33% das pessoas sem glaucoma tem um aumento pressórico de até 15 mmHg com o uso de corticoides, e em torno de 5% das pessoas tem uma elevação superior a 15 mmHg. Fatores que influenciam o surgimento do glaucoma cortisônico são GPAA, história familiar de GPAA, idade (< 6 anos ou idoso), doença do tecido conjuntivo, diabetes mellitus tipo 1 e miopia.
mecanismo de ação do antibiótico ciprofloxacino
Inibe a enzima DNA girasse
A Ciprofloxacino é uma fluorquinolona que atua interferindo na síntese do DNA durante a replicação bacteriana, sendo a sua principal ação a inibição da DNA girase nas bactérias Gram negativas, mas apresenta também uma ação menor sobre a topoisomerase nas bactérias gram positivas.
Os inibidores da síntese proteica na unidade 30s do ribossomo são os aminoglicosídeos e as tetraciclinas.
Os agentes que interferem no metabolismo do ácido fólico são a trimetoprima e as sulfonamidas.
Macrolídeos, Cloranfenicol, Clindamicina e a Lindomicina atuam inibindo a síntese proteica na unidade ribossomal 50s
