Vesícula E Vias Biliares

Question 1

COLELITÍASE

Fatores de risco e indicações de cirurgia

Answer 1

Fatores de risco: 6 Fs
- Female
- Forty
- Fat
- Fertile
- Fair (caucasiana)
- Family history

Indicações de cirurgia:
- Sintomáticos
- Cálculo > 2,5 cm ou < 0,5 cm (microcálculos)
- Vesícula em porcelana
- Pólipo de vesícula
- Hemólise
- Bypass gástrico ou transplante

Question 2

COLEDOCOLITÍASE

Lesão iatrogênica de via biliar: como diferenciar de coledocolitíase residual, classificação, investigação e tratamento

Answer 2

Diferenciar: icterícia precoce e progressiva, sinais de sepse abdominal (coleção biliar) - icterícia tardia e flutuante da coledocolitíase residual

Classificação:
- E1: > 2 cm da confluência dos ductos hepáticos
- E2: < 2 cm da confluência
- E3: na confluência, intacta
- E4: na confluência, destruída

Investigação:
- Intra-op: colangiografia
- Pós-op: colangiorressonância

Tratamento: Rafia intra-operatória OU derivação biliodigestiva

Question 3

COLECISTITE AGUDA

Complicações: empiema, perfuração, colecistite enfisematosa, íleo biliar e síndrome de Mirizzi

Answer 3

Empiema:
- Acúmulo de pus na VB

Perfuração:
- Abscesso perivesicular (se perfuração contida)
- Coleperitôneo com peritonite difusa (se perfuração livre para cavidade)

Colecistite enfisematosa:
- Infecção secundária da VB por bactérias produtoras de gás (Clostridioides, E. Coli)
- Clínica de colecistite aguda de início súbito e rápida evolução, predominante em idosos e diabéticos
- TC abdome: ar na VB

Íleo biliar:
- Obstrução intestinal (normalmente íleo terminal) por cálculo biliar que migrou através de fístula cistoentérica
- Tríade de Riegler: obstrução intestinal alta (empilhamento de moedas) + aerobilia (ar nas vias biliares) + cálculo biliar em FID

Síndrome de Mirizzi:
- Obstrução extrínseca do ducto hepático comum por efeito de massa provocado por cálculo na VB ou no ducto cístico

Question 4

COLECISTITE AGUDA

Critérios de Tokyo: diagnóstico e gravidade

Answer 4

Diagnóstico:
- A: inflamação local - Murphy, dor, sensibilidade e massa em HCD
- B: inflamação sistêmica - febre, leucocitose, PCR elevado
- C: USG evidenciando colecistite aguda

Suspeita = A + B
Dx definitivo = A + B + C

Gravidade:
- 1
- 2: complicações (enfisematosa, empiema, perfuração), dor > 72h, massa palpável, leuco > 18000
- 3: disfunção orgânica (SNC, cardiovascular, respiratória, renal, hepática)

Question 5

COLECISTITE AGUDA

Exames complementares e tratamento (risco cirúrgico, instabilidade, gestação)

Answer 5

Ex. complementares:
- USG abdome
- Cintilografia: se dúvida diagnóstica ao USG
- TC abdome: avaliar complicações da colecistite (gangrena, enfisema, empiema, perfuração)

Tratamento
- Baixo risco cirúrgico: colecistectomia
- Alto risco cirúrgico: ATB +/- colecistostomia ou colecistectomia
- Instabilidade hemodinâmica: ATB + colecistostomia imediata
- Gestação 3º trimestre: ATB + colecistectomia pós-parto (6 semanas - risco de TPP)

Question 6

COLECISTITE AGUDA

Visão crítica de segurança durante videolaparoscopia

Answer 6

Exposição do trígono de Calot, liberando os tecidos contidos, deixando apenas artéria e ducto císticos. Feita a partir da tração da VB para cranial (fundo) e para ínfero-lateral (infundíbulo)

Limites do trígono de Calot: borda hepática (superior) + ducto cístico (ínfero-lateral) + ducto hepático comum (ínfero-medial)

Question 7

COLECISTITE ALITIÁSICA

Fatores de risco e tratamento

Answer 7

Doentes gravemente enfermos, em cuidados intensivos:
- Queimaduras e traumas graves
- Sepse e imunossupressão
- Nutrição parenteral total
- Ventilação mecânica

Tratamento:
- Colecistectomia
- Colecistostomia, se alto risco cirúrgico

Question 8

COLEDOCOLITÍASE

Exames diagnósticos (3) e peculiaridade da CPRE

Answer 8

• Exames:
  USG abdome (pouco acurado)
  ColangioRM
  USG endoscópico (se dúvida)
• CPRE:
  APENAS terapêutico, nunca diagnóstico, pois é invasivo e tem risco de pancreatite, sangramento, perfuração e colangite