Torácica Flashcards
NÓDULO
Condutas iniciais, características tipicamente benignas que descartam investigação e características que sugerem malignidade
Condutas iniciais:
- Solicitar TC tórax SEM contraste
- Avaliar exames anteriores
Benignidade:
- Calcificação em pipoca e densidade de gordura (hamartoma)
- Calcificação central, concêntrica e difusa (TB ou histoplasmose)
- Perifissural
- Estabilidade por 2 anos (5 anos, se semi-sólido)
Malignidade:
- Calcificação em vidro fosco, salpicada ou excêntrica
- Crescimento > 2mm em 2 anos
- Lobos superiores, margens irregulares/espiculadas
NÓDULO
Investigação com base no tamanho
- Se < 0,6 cm:
Acompanhar com TC apenas se fator de risco (idade avançada, tabagismo, exposição ocupacional) - Se 0,6-0,8 cm:
Acompanhar com TC sempre - Se >= 0,8 cm:
Calcular o risco com base em escores/calculadoras - Brock ou Fleischner
~ Baixo risco (até 5%): acompanhar com TC
~ Risco intermediário (6-64%): PET-CT +/- biópsia (captação normal = SUV < 1,2)
~ Alto risco (65% ou mais): cirurgia ou biópsia
EGFR
Epidemiologia e importância
Epidemiologia:
- 20% dos adenoCA apresentam EGFR positivo
- Mutação mais comum em mulheres asiáticas não tabagistas
Importância:
- Terapia alvo com inibidores de tirosina quinase - gefitinibe, erlotinibe, afatinibe
[Há outras mutações com terapia-alvo, porém não disponíveis no SUS]
PRÉ-OP
Exames de pré-op de cirurgia torácica e valores de espirometria
- Geral: globais, coagulograma, tipagem sanguínea
- Pulmão: gasometria arterial (pCO2), espirometria +/- TC6 min
- Coração: RX, ECG, EcoTT +/- teste de esforço
- Rim: creatinina e potássio
- Fígado: AST, ALT, GGT e FALC
Espirometria:
- Precisa ficar, após a ressecção, com 35% de VEF1 e CVF
- Valores gerais: 1 lobo = - 20% / 1 pulmão = - 50%
- Se valores limítrofes: cintilografia V/Q para avaliar os valores reais de cada área
~ Se valor muito alto, indica a cx sem medo // se valor muito baixo, pode contraindicar sem a cintilografia
SEQUESTRO PULMONAR
Definição e características
- Consolidação em LIE (mais comum)
- Sem comunicação com a via aérea normal (árvore traqueobrônquica)
- Nutrição por artéria proveniente diretamente da aorta ou de seus ramos
TRAQUEOSTOMIA
Indicações de confecção, tipos de procedimento e diferenças entre plástica e metálica
Indicações:
- IOT prolongada (>= 14 dias) -> em pacientes com previsão, desde o início, de IOT prolongada (ex: neurocríticos), pode-se realizar TQT antes desse tempo
- IRespA por obstrução alta (tumor de cavidade oral)
- Ajudar no desmame da ventilação: menor sedação, paciente mais acordado e participativo do próprio cuidado + menor esforço respiratório para puxar o ar do pescoço em comparação à boca e nariz + com o cuff insuflado, a TQT produz PEEP e mantém os alvéolos abertos
Procedimentos:
- Cirúrgico: maturação do traqueostoma em 2-5 dias
- Percutâneo: maturação do traqueostoma em 7-10 dias
–> Importância prática: se perda da cânula após óstio já maturado, pode apenas reintroduzir no mesmo orifício / se óstio não maturado, é preciso realizar nova TQT
Materiais:
- Plástica: presença do cuff, usada se necessidade de acoplar ao ventilador ou, mesmo sem ventilador, se o paciente ainda precisa reduzir esforço respiratório e manter PEEP, e protege contra macroaspiração (sem benefício contra microaspiração) -> mais usada em paciente internado
- Metálica: presença da endoprótese, que favorece a higienização, sem necessidade de aspirações frequentes -> mais usada em paciente ambulatorial
TRAQUEOSTOMIA
Etapas para decanulação
Função pulmonar adequada:
- Sem necessidade de VM
- Sem necessidade de cuff insuflado (para manter PEEP e diminuir esforço respiratório)
Perviedade da via aérea:
- Ficar 48h com TQT ocluída (ou menos tempo, se realização de nasofibro / broncoscopia)
- Ausência de estridor ou disfonia
Proteção de via aérea:
- Paciente pouco secretivo
- Tosse mobilizadora de secreção
- Proteção contra microaspiração (teste do corante azul na saliva = pequena quantidade de corante na boca e avalia se há aspiração de conteúdo corado pela traqueostomia nas próximas 6h)
TRAQUEOSTOMIA
Manejo de complicações: decanulação acidental, IRespA, sangramento
Decanulação:
- Se óstio maturado: reintroduzir cânula pelo mesmo orifício
- Se óstio não maturado: realizar IOT+ nova TQT após
- Se óstio não maturado com impossibilidade de IOT (ex: obstrução): tentar achar o orifício com um bougie
–> para reintroduzir a cânula, o paciente deve ser colocado na mesma posição em que a TQT foi feita = hiperextensão cervical!
IRespA:
- Primeira possibilidade = rolha de muco -> aspirar e, se precisar, desmontar a TQT para higienização
- Se não resolver = provável estenose baixa + rolha/coágulo -> corticoide EV + inalação com adrenalina até realizar broncoscopia de urgência
Sangramento:
- Nos primeiros dias após confecção = vasos da tireoide ou musculatura cervical -> comprimir externamente e NÃO desmontar a traqueostomia, pelo risco de compressão extrínseca da via aérea
- Sangramento crônico = granuloma ou fístula traqueo-inominada (tronco braquiocefálico) -> broncoscopia
ESTENOSE TRAQUEAL
Causas, investigação e opções terapêuticas
Causas:
- Pós-IOT ou TQT
- Doenças granulomatosas (TB, histoplasmose, sarcoidose, GPA/GEPA)
- Artrite reumatoide
Investigação:
- TC cervical e tórax com reconstrução
- Broncoscopia
Tratamento:
- Broncoscopia com dilatação OU ressecção OU ablação com laser/crioterapia: normalmente a primeira tentativa
- Se estenose recorrente OU complexa: traqueoplastia
~ Após dilatação ou traqueoplastia, deixa-se o tubo T por 6 meses, para manter a perviedade da via aérea e evitar reestenose -> após, tira-se o tubo e avalia se há lesão residual ou malácia
- Se estenose refratária à traqueoplastia OU cirurgia não indicada (muito extensa) OU malácia importante: tubo T (órtese de Montgomery) ou traqueostomia
~ Tubo T é preferível, pois favorece a fonação e a respiração pelo nariz/boca
DRENO DE TÓRAX
Local anatômico, etapas da inserção, detalhes do recipiente e condições para sacar
Local:
- Urgência: 5o EIC entre as linhas axilares média e anterior
- Eletivo: no ponto mais baixo possível (toracocentese exploratória), na linha axilar posterior
Etapas:
- Incisão de 3 a 5 cm
- Divulsão do espaço com Kelly + dedo
- Inserção do dreno 5 cm após o último furo, em direção póstero-superior
Recipiente:
- Deve ficar abaixo do paciente (gravidade)
- Selo dágua = coluna de 2-3 cm -> funciona como uma válvula
- Respiro sempre aberto -> dissipa o excesso de pressão do recipiente para a atmosfera (se ficar fechado, a pressão no recipiente supera a pressão intratorácica, interrompendo a drenagem)
- Checar o correto funcionamento: deve ter saída de material pleural (ar, pus, sangue) E oscilar conforme a respiração do paciente
Condições para sacar:
- Débito < 200 mL/24h
- Ausência de ar, sangue ou pus
- Reexpansão pulmonar
PLEUROSCOPIA E PLEURODESE
Indicações de pleuroscopia e pleurodese
Pleuroscopia:
- Entrar com o vídeo na cavidade pleural, lisar as aderências e lavar a cavidade
- Indicações: derrame multiloculado (seria necessário > 1 dreno) OU loja posterior (um dreno no dorso é extremamente desconfortável e inviável)
Pleurodese:
- Provocar inflamação e aderência entre as pleuras visceral e parietal, acabando com o espaço pleural. Pode ser feita através de talco (reação de corpo estranho) ou tetraciclina (pH ácido).
- Indicações: derrame pleural de repetição (geralmente neoplásico) OU pneumotórax de repetição sem possibilidade de cirurgia pulmonar OU toraco-ascite de repetição
