Gastrocx: CA gastrintestinal Flashcards
ESTÔMAGO
Classificação de Lauren e diferenças entre os grupos (epidemiologia, histopatologia, fatores de risco e prognóstico)
Intestinal:
- Homem idoso
- Organização em glândulas (bem diferenciado)
- H pylori (gastrite atrófica > metaplasia intestinal), alimentos ultraprocessados, tabagismo, Billroth 1 e 2 (gastrite alcalina por refluxo biliar), síndromes genéticas (PAF, Lynch) - úlceras pépticas NÃO sofrem malignização
- Prognóstico melhor
Difuso:
- Mulher jovem, incidência crescente
- Células em anel de sinete (pouco diferenciado)
- Mutação da e-caderina e sangue tipo A (sem associação com H pylori)
- Prognóstico pior
ESTÔMAGO
Exames para estadiamento (3) e propostas terapêuticas possíveis (3)
Estadiamento:
- TC tórax e abdome (metástase à distância (M))
- USG endoscópico (linfonodos regionais (L) e extensão tumoral (T)): apenas para tumores precoces para avaliar possibilidade de ressecção endoscópica
- Laparoscopia com lavado peritoneal: se suspeita de carcinomatose peritoneal não identificada em TC
Tratamento:
- Ressecção endoscópica (mucosectomia): < 2 cm, restrito à mucosa (T1a), sem invasão angiolinfática
- Gastrectomia + linfadenectomia D2: padrão-ouro, podendo ser precedida de QT/RT neoadjuvante (T3, Bormann IV, N1)
- QT/RT: se metástase à distância (M1)
FÍGADO
Rastreamento de CHC (2) e conduta diante dos achados (2) e formas de diagnóstico (2)
Rastreamento:
- USG + AFP 6/6m
- População alvo: cirrose, hep B crônica, hepatopatia crônica com fibrose avançada
Conduta diante dos achados:
- Lesão < 1 cm: antecipar o próximo USG
- Lesão >= 1 cm OU AFP > 400: avaliar com TC ou RNM
Formas de diagnóstico:
- Cirróticos: apenas imagem (hipercaptação arterial + hipocaptação portal (wash out) + pseudocápsula)
- Não cirróticos: necessário biópsia
ESÔFAGO
Exames para estadiamento (3), possibilidades terapêuticas (3) e classificação de Siewart (3)
Estadiamento:
Ecoendoscopia
TC pescoço, tórax e abdome
Laringoscopia ou broncoscopia
Tratamento:
Ressecção endoscópica (apenas restrito à mucosa < 2 cm)
QT/RT neoadjuvante + esofagectomia com linfadenectomia
˜ Se tumor em TEG: esofactomia distal + gastrectomia total com linfadenectomia D2
QT/RT paliativa: doença metastática ou invasão de estruturas irresecáveis (grandes vasos, via aérea, corpo vertebral)
˜ Se obstrução ou fístula traqueoesofágica: prótese metálica transtumoral via endoscópica
Se TEG = classificação de Siewart:
- 1: esofagectomia total com linfadenectomia
- 2: esofagectomia ou gastrectomia total com esofagectomia distal com linfadenectomia D2
- 3: gastrectomia total com linfadenectomia D2
ESTÔMAGO
Linfoma MALT: histopatologia, epidemiologia, diagnóstico, fator de risco, tratamento e prognóstico
Histopatologia:
- Tecido linfoide associado à mucosa (MALT)
Epidemiologia:
- Homem idoso, principal sítio extra-linfonodal de linfoma
Diagnóstico:
- EDA com biópsia + avaliação imuno-histoquímica
Fator de risco:
- H pylori (inflamação crônica)
Tratamento:
- Erradicação do H pylori com remissão em 75% dos casos +/- RT/QT (se não remitir)
Prognóstico: muito bom, tumor indolente
ESTÔMAGO
GIST: histopatologia, diagnóstico, tratamento e prognóstico
HIstopatologia:
- Células intersticiais de Cajal (estromal)
Diagnóstico:
- EDA com abaulamento recoberto por mucosa normal
- USG endoscópico com punção por agulha fina e avaliação imuno-histoquímica (biópsia da mucosa não é suficiente, deve ser retirado material profundo)
Tratamento:
- Acompanhamento clínico-endoscópico: < 2 cm em estômago
- Ressecção com margens livres sem linfadenectomia
Prognóstico:
- No etômago: muito bom, tumor pouco agressivo (apesar de maligno)
- Fora do estômago: mal prognóstico, comportamento maligno
FÍGADO
Acompanhamento de tumores hepáticos benignos (1), indicações de cirurgia (3), orientações específicas do adenoma hepático (2) e do cisto simples (2)
Acompanhamento:
- TC ou RNM a cada 6m-2a
Indicações de cirurgia:
- Sintomáticos (dor abdominal, dispepsia, náuseas e vômitos)
- Crescimento excessivo com compressão ou risco de rotura/sangramento
- Para adenoma hepático: homem (independente do tamanho) ou mulher >= 5 cm
[exceção = pouco remanescente hepático OU gestação - se crescimento > 25%, embolizar e ressecar após o parto]
Orientações específicas para adenoma:
- Suspender ACO e esteroides anabolizantes
- TC ou RNM a cada 6m, pelo miaior risco de malignização
Orientações específicas do cisto simples:
- Seguimento com USG, sem necessidade de TC ou RNM
- Imagem circular anecoica com reforço acústico, sem captação de contraste, sem septos ou cápsula
[Em geral, diagnosticados como achados de imagem]
FÍGADO
Classificação utilizada (1), possibilidades de tratamento (3/3) do CHC e condições para tratamentos específicos (2)
Classificação:
- Classificação de Barcelona
Tratamento curativo:
- Ressecção cirúrgica (apenas Child A)
- Transplante hepático (critérios de Milão)
- Ablação com álcool absoluto ou radiofrequência
Tratamento paliativo:
- Quimio e radioembolização
- QT sistêmica (sorafenibe)
- Prevalizumabe
Condições:
- Para tratamento curativo = critérios de Milão
- Cirrose descompensada = permite apenas transplante ou paliativo
FÍGADO
Conceitos de drop off e downstaging no tratamento do CHC e tipo de tratamento utilizado nesses cenários
Drop off:
- Tumor inicialmente dentro dos critérios de Milão, porém que cresce durante a fila de espera e deixa de ser transplantável
Downstaging:
- Tumor inicialmente fora dos critérios de Milão, sendo submetido a um tratamento inicial que reduz seu tamanho e o coloca dentro dos critérios, sendo transplantável
Tipo de tratamento:
- TACE (quimio e radioembolização) pode evitar o drop off e causar o downstaging
FÍGADO
Epidemiogia e prognóstico do CHC fibrolamelar (2) e origem de metástases hepáticas (4) e situações de possibilidade de cura (2)
CHC fibrolamelar:
- Paciente jovem SEM cirrose
- Melhor prognóstico
Metástases hepáticas:
- Origem: CA colorretal, pâncreas, estômago, mama, pulmão
- Possibilidade de metastasectomia: colorretal e geniturinário (possibilidade de tratamento curativo mesmo na presença de metástase)
CÓLON E RETO
Fatores de risco (6) e sintomas (3) do CCR
Fatores de risco:
- Idade
- Obesidade e alimentação inadequada (defumados, processados)
- Tabagismo
- Etilismo
- Histórico familiar
- DII
Sintomas:
- Alteração do HI
- Sangramento nas fezes e anemia (melena no cólon direito, hematoquezia no cólon esquerdo)
- Em reto: tenesmo, fezes afiladas
CÓLON E RETO
Rastreamento de CA colorretal para população de risco habitual, antecedente familiar e DII
Risco habitual:
- A partir de 50 anos com sangue oculto anual OU colonoscopia a cada 10 anos
Antecedente familiar
- 1 parente > 60a: a partir de 40 anos, com sangue oculto anual OU colonoscopia a cada 10 anos
- 2 parentes ou 1 parente < 60a: a partir de 40 anos ou 10 anos antes do familiar, com colonoscopia a cada 5 anos
DII:
- A partir de 8-10 anos após o diagnóstico, colonoscopia a cada 1-2 anos
CÓLON E RETO
Características dos pólipos associadas a alto risco de malignização (4) e seguimento dos portadores de pólipos (4)
Características de alto risco:
- Componente viloso
- Displasia de alto grau
- Tamanho > 1 cm
- Pólipos serrilhados
Seguimento:
- 10+ pólipos: repetir em 1a
- Alto risco OU 3+ pólipos: repetir colonoscopia em 3 anos
- Baixo risco E até 2: repetir colonoscopia em 5-10 anos
- Geral: repetir após 3a > se normal, continuar a cada 5a
CÓLON E RETO
Estadiamento (4) e exames necessários (2) e sítios de metástases (2)
Estadios:
- Estadio 1: limitada ao cólon (T1, T2)
- Estadio 2: invasão de estruturas adjacentes (T3, T4)
- Estadio 3: linfonodos acometidos (N+)
- Estadio 4: metástases à distância (M+)
Exames necessários:
- Para todos: TC de tórax, abdome e pelve
- Se CA retal: RNM de pelve +/- USG endoscópico
Sítios de metástases:
- Cólon: fígado
- Reto distal: pulmão
CÓLON E RETO
Tratamento do CA de cólon (3) e de reto (3)
Tratamento de cólon:
- Cirurgia (estadios I e II baixo risco)
- Cirurgia + QT adjuvante (estadios II alto risco [T4, pouco diferenciado, invasão angiolinfática] e estadio III)
- QT paliativa (estadio IV) OU metastectomia (se lesão hepática ressecável)
| Cirurgia = colectomia segmentar (seguindo a vascularização da região) com linfadenectomia
| RT não é uma opção, pela proximidade com o delgado
Tratamento de reto:
- Cirurgia (estadio I - em T1, possibilidade de excisão local)
- QT+RT neoadjuvante + cirurgia + QT adjuvante (estadios II e III)
- QT paliativa (estadio IV)
| Cirurgia = RAB ou Miles, dependendo da distância em relação à borda anal e do comprometimento esfincteriano
CÓLON E RETO
Síndromes genéticas associadas ao maior risco de CA colorretal (PAF [4], Lynch [3] e Peutz-Jeghers [3]) e suas características e rastreamento de CCR nessa população (1)
PAF:
- Autossômica dominante (APC)
- > 100 pólipos colorretais + duodeno e estômago
- Retocolectomia profilática com anastomose reservatório ileal-anal aos 20a (100% risco de CA) > cirurgia realizada apenas em PAF e RCU
˜ Pode ser feita apenas colectomia com preservação do reto, porém deve realizar retoscopia a cada 6m
- Maior risco de tumor desmoide (fibrossarcoma de baixo grau) - cicatriz cirúrgica de paciente com PAF ou de cesárea
Lynch:
- Autossômica dominante (MLH1, MSH2)
- Maior risco de CA colorretal, endométrio, ovário, estômago, tireoide
- Ausência de polipose intestinal (assintomático até surgimento do CCR)
Síndrome de Peutz-Jeghers:
- Autossômica dominante
- Máculas hipercrômica em lábios e mucosa oral
- NÃO aumenta o risco de CCR (pólipos hamartosos, não adenomatosos)
- Localização mais comum = delgado!
Rastreamento:
- A partir de 10-15a (20-25a para Lynch), com colonoscopia a cada 1-2a
[apenas a polipose associada ao MUTYH é recessiva]
CÓLON E RETO
Rastreamento populacional e seguimento do CCR após tratamento (3)
Rastreamento:
- 50a (tendência a iniciar aos 45a)
- Sangue oculto anual E colonoscopia 10/10a
˜ Sangue oculto é pouco sensível, pois o sangramento pode ser intermitente e não ocorrer no dia da coleta (exame bom a nível populacional, não individual)
Seguimento:
- Colonoscopia 1a após e, a partir de então, a cada 3a
- CEA 6/6 meses
- USG abdome 6/6 meses
- RX tórax 6/6 meses
ESÔFAGO
TIpos de tumor (2), fatores de risco (6/1) e complicações (3)
Tipos:
- Escamoso (90% - epitélio nativo)
- Adenocarcinoma (10% - metaplasia intestinal)
Fatores de risco:
- Escamoso: etilismo, tabagismo, muito ultraprocessados e pouca fibra, acalásia, ingestão de soda cáustica, Plummer-Vison
- Adenocarcinoma: esôfago de Barret
Complicações:
- Obstrução do TGI
- Fístula esôfago-traqueal: engasgos, tosse e broncoaspirações frequentes, tumor em estágio irresecável por invasão de via aérea, diagnóstico com EDA (lesão tumoral) + broncoscopia (infiltração)
- Disfonia: acometimento de n. laríngeo recorrente por infiltração de BFE
FÍGADO
Abscesso hepático piogênico: fisiopatologia e fatores de risco (3), clínica (3), diagnóstico (1) e tratamento (2)
Fisiopatologia:
- Colangite. manipulação cirúrgica da árvore biliar, trombose infectada, pós-quimioembolização
- Paciente com DM2, transplantado
Clínica:
- Dor em HCD
- Febre, taquicardia, leucocitose
- Icterícia, alteração de enzimas hepáticas
Diagnóstico:
- USG
- TC abdome com contraste (padrão-ouro_
[apenas 20% dos casos apresentam ar]
Tratamento:
- Drenagem cirúrgica (totalmente contraindicada se presença de ascite, pelo risco de PBS)
- Metronidazol + ceftriaxone ou Unasyn (polimicrobiana = E coli, Klebsiela, S aureus, anaeróbios)
FÍGADO
Abscesso hepático amebiano: achados de imagem e punção (3), diagnóstico (1) e tratamento (1)
Achados de imagem e punção:
- Lobo direito
- Conteúdo achocolatado
Diagnóstico:
- Sorologia e coprológico (Entamoeba histolytica)
Tratamento:
- Metronidazol (raramente necessita de drenagem)
ESTÔMAGO
Conduta e seguimento de úlcera gástrica (3)
1ª EDA + biópsia normal:
- tratamento com IBP por 8 sem
Aṕos 8 sem: 2ª EDA + biópsia:
- se úlcera cicatrizada e biópsia normal = finalizada investigação
- se úlcera NÃO cicatrizada e biópsia normal = tratamento com IBP por mais 4 sem
Após 4 sem: 3ª EDA + biópsia
- se úlcera cicatrizada e biópsia normal = finalizada investigação
- se úlcera NÃO cicatrizada, mesmo com biópsia normal = gastrectomia! (alto risco de CA não identificado na biópsia)
ESTÔMAGO
Achados possívees do exame físico do CA gástrico (4)
- Anemia, massa epigástrica palpável(estômago e colorretal são os tumores gastrointestinais que podem causar anemia)
- Linfonodo de Virchow e Irish
- Ascite: indica carcinomatose peritoneal
- Prateleiras de Blumer: implante neoplásico no fundo de saco de Douglas, palpados via toque retal (sinal indireto de carcinomatose peritoneal)
- Sinal da irmã Maria José: nódulo em cicatriz umbilical representando implante neoplásico, indicativo de disseminação intra-abdominal
CÓLON E RETO
Medicamento utilizado nos casos de obstrução intestinal por malignidade e conduta cirúrgica mais adequada no momento
Corticoide: diminui inflamação e edema, podendo aliviar os sintomas e evitar abordagem cirúrgica
Se necessidade de cirurgia: colostomia para manejo aguda da obstrução, deixando a cirurgia oncológica em segundo momento, após adequado estadiamento (não fazer Hartmann pelo risco de neoplasia residual!)
PÂNCREAS
CA pâncreas: exame para diagnóstico e indicação cirúrgica (2), aspecto na imagem (1), critérios de irressecabilidade (2) e tratamento paliativo (3)
Diagnóstico:
- TC abdome com contraste (a biópsia NÃO é essencial e a cirurgia pode ser indicada apenas a partir da imagem, que é bem característica e fornece informações sobre invasão vascular e ressecabilidade)
˜ Se dúvida diagnóstica: ecoendoscopia com biópsia
Ressecabilidade:
- Invasão de tronco celíaco e AMS
- Invasão de porta ou VMS com trombose
Imagem:
- Lesão hipocaptante e infiltrativa
Paliativo:
- CPRE com prótese biliar
- Derivação biliodigestiva
- Drenagem externa ou transparietal (radiointervenção)
ESÔFAGO
Consideração sobre gastrostomia em CA esôfago e via alimentar pós-operatória (2)
Gastrostomia:
- Pode ser realizada, porém com maior cuidado e próximo à pequena curvatura para não comprometer a reconstrução com tubo gástrico futuramente
Pós-operatório:
- Jejum VO por 7 dias
- Jejunostomia a partir do 2o PO, fechada apenas após 1 sem de alimentação VO
[alto risco de deiscência]
CÓLON E RETO
Testes diagnóstico da Sd Lynch (4) e seguimento dos pacientes com teste positivo (4)
Suspeita diagnóstica:
- Critérios de Amsterdan 2 (dados clínicos)
Se positivo:
- Sequenciamento genético (definitivo)
- Imunoistoquímica (corou = normal; não corou = mutado)
- Teste da instabilidade dos microssatélites (sequência de nucleotídeos de íntrons não padronizada, indicando mutação no gene de reparo do DNA)
Seguimento:
- Colonoscopia
- EDA
- USG abdome
- USG tireoide
- Exames a cada 1-2a
[NÃO há indicação de colectomia profilática, mas diante de um CCR, pode ser considerado aproveitar e ressecar de todo o cólon e não apenas do segmento afetado]
PÂNCREAS
Neoplasias benignas e suas considerações: cistoadenoma seroso, cistoadenoma mucinoso, neoplasia mucinosa intraductal
Cistoadenoma mucinoso:
- Mais comum
- Único com aumento de CEA
- DEVE ser operado pelo risco de malignização
- Imagem: cistos maiores e em menor número
Cistoadenoma seroso:
- Imagem: cistos menores e em maior número
- Não operado de rotina, apenas se sintomático ou crescimento excessivo
Neoplasia mucinosa intraductal:
- DEVE ser operado pelo risco de pancreatite de repetição
˜ Suspeitar diante de paciente sem fator de risco com pancreatite de repetição
- Imagem: dilatação do ducto pancreático
PÂNCREAS
Tumores neuroendócrinos e suas considerações: insulinoma (2), glucagoma (1) e gastrinoma (1) e aspecto na imagem (2)
Insulinoma:
- Hipoglicemia de repetição
- Diagnóstico: teste do jejum prolongado = dosagem de insulina elevada durante episódio de hipoglicemia após jejum prolongado (antifisiológico)
Glucagonoma:
- DM de difícil controle em pacientes sem fator de risco
Gastrinoma:
- Zollinger Ellison: múltiplas úlceras, de difícil cicatrização, em topografias não usuais
Imagem:
- Lesão hipercaptante bem delimitada
˜ Diferente do adenoCA = lesão hipocaptante infiltrativa
FÍGADO
Doença hepática policística: definição (2), clínica (2) e conduta (2)
Definição:
- 20+ cistos hepáticos +/- cistos no rim, baço e pâncreas
Clínica:
- Assintomático
- Sintomas raros: dor, vômitos, compressão de órgãos (estômago = empachamento, inapetência, perda de peso)
- NÃO causa insuficiência hepático, por menor que seja o parênquima
Conduta:
- Acompanhamento clínico-radiológico
- Transplante apenas se sintomas importantes (normalmente tipo III, que causa hipertensão portal, insuficiência renal)
FÍGADO
Doença de Caroli: definição (1), clínica e complicações (4) e condutas (2)
Definição:
- Dilatações saculares e fusiformes da árvore biliar intra-hepática, com formação de lagos biliares
Clínica e complicações:
- Litíase
- Colangite
- Colangiocarcinoma
[decorrentes da estase biliar]
Condutas:
- Se assintomático: acompanhamento clínico-radiolgico
- Se sintomático/complicações unilaterais: hepatectomia (se parênquima normal, pode remover até 75% do órgão)
- Se sintomático/complicações bilateral: transplante
[complicações = cálculos, espessamento da parede dos cistos ou colangite]
FÍGADO
Cisto complexo: característica do AP de maior valor prognóstico
Presença de estroma ovariano:
- Se presente = prognóstico bom, no máximo recidiva, mas sem causar mortalidade
- Se ausente = prognóstico ruim
FÍGADO
Principais usos da RNM com contraste hepatobiliar específico (primovist) (2)
- Diferenciar HNF de adenoma hepático (se excretou = HNF; se não excretou = adenoma)
- Diferenciar CHC de colangiocarcinoma (se excretou = colangiocarcinoma; se não excretou = CHC) [paciente cirrótico com lesão focal sem características típicas de CHC]
FÍGADO
Adenoma em gestante
- Pré-natal de alto risco
- USG a cada 15d
- Se crescimento > 25% = cirurgia
FÍGADO
Residual hepático seguro em pacientes saudáveis e cirróticos
- Parênquima normal: pode retirar até 25%
- Esteatose ou cirrose:
˜ MELD =< 10: reserva boa / MELD >= 11: reserva ruim, sem possibilidade de
˜ Mesmo com reserva boa, é seguro apenas remover até 2 segmentos
FÍGADO
Condições especiais: hepatectomia em 2 tempos e reversable aproach
Hepatectomia em 2 tempos:
- Se o remanescente for < 25%, remover o máximo possível na primeira, ligar a porta e esperar o remanescente crescer para que seja possível uma nova cirurgia com 25% de remanescente após remover todas as lesões
Reversable aproach:
- Em CA reto com metástase hepática: operar primeiro a metástase, pois o reto precisa de RT/QT neoadjuvante
PERIAMPULAR
Neoplasia periampular: definição e tipos histológicos (1/4) e prognóstico (1)
Definição:
- Tumor maligno adjacente à ampola de Vater, identificado na imagem como lesão estenosante
~ É um diagnóstico temporário, pois o tipo histológico é identificado apenas no AP
Tipos histológicos:
- Cabeça do pâncreas
- Colangiocarcinoma
- Ampola de Vater
- Duodeno
Prognóstico:
- Melhor do que o “original” do mesmo tipo histológico, pois causa icterícia precoce
COLANGIOCARCINOMA
Fatores de risco (2), local mais comum (1), exemplo clássico (1) e diferenças entre cálculo e pólipo vesical (3)
Fatores de risco:
- Estase biliar
- Inflamação (colangite)
Mais comum:
- Vesícula biliar (acúmulo de bile e possibilidade de colecistite)
Clássico:
- Tumor de Klatskin = colangiocarcinoma localizado na bifurcação das vias biliares extra-hepáticas
Diferenças:
- Cálculo: sombra acústica posterior, móvel, sem vascularização ao Doppler
- Pólipo: sem sombra acústica, fixo, com vascularização ao Doppler
PÂNCREAS
Cuidado tomado em pacientes que desenvolvem DM2, aparentemente sem fatores de risco
Acompanhamento ultrassonográfico do pâncreas pelo risco de CA (DM pode preceder o aparecimento da neoplasia!)
PÂNCREAS
Cirurgia de tumor neuroendócrino (2)
Enucleação (poupando parênquima pancreático) e linfadenectomia pouco extensa
