Gastrocx: dispepsia e disfagia Flashcards
BARRET
Tamanho mínimo, classificação e seguimento de paciente com metaplasia intestinal e conduta
Tamanho mínimo: 1 cm (se < 1cm, mesmo com biópsia comprovando metaplasia, não é tratado como EB - não deveria nem ter biopsiado)
Classificação de Praga: circunferência (C) e projeções (M)
Sem displasia: EDA 3-5 anos
Displasia de baixo grau: IBP dose dobrada por 6 sem + repetir EDA > se mantiver displasia = ablação por radiofrequência
Displasia de alto grau: ablação por radiofrequência ou esofagectomia
CORPO ESTRANHO
Conduta diante de ingestão de corpo estranho e como diferenciar os objetos
Esôfago: aguardar até 12-24h ou remover com EDA se sintomático
Estômago: aguardar até 3-5d ou remover com EDA se sintomático
Duodeno: RX abdome seriado e vigilância quanto a dor abdominal, peritonite, febre
Bateria, perfurocortante ou 2 ímas: remover com EDA imediatamente
Bateria: duplo halo / Moeda: halo simples
DUP
Classificação de Forrest (6), risco de ressangramento (3)e conduta diante de sangramento (4)
=> Forrest
- IA: ativo em jato
- IB: ativo em babação
- IIA: vaso visível
- IIB: coágulo
- IIC: hematina
- III: fundo claro
(1 = sangramento ativo; 2 = sangramento recente; 3 = sem estigmas de sangramento)
=> Risco de ressangramento:
- IA - IIA: alto risco - necessidade de tratamento endoscópico
- IIB: risco intermediário
- IIC e III: baixo risco - apenas IBP, sem necessidade de tratamento endoscópico
Conduta:
- Vasoconstrição esplâncnica
- EDA com terapia (adrenalina ou escleroterapia)
- Embolização
- Cirurgia com sutura ou ressecção
DRGE
Abordagem inicial ao paciente sem sinais de alarme (2/2), e conduta se melhora mas recidiva após suspensão do IBP (1)
Teste terapêutico = IBP dose plena com reavaliação em 2 sem:
- Ausência de melhora: IBP dose dobrada por 8 sem
- Melhora dos sintomas: manter IBP dose plena por 8 sem
Após 8 sem:
- Ausência de melhora: investigação de refratariedade (EDA, pHmetria de 24h com impedanciometria)
- Melhora dos sintomas: tentar suspender a medicação
Se recidiva (80% dos casos):
- Investigação diagnóstico definitivo com EDA +/- impedâncio-pHmetria (se EDA não permitir fechar o diagnóstico)
[antes da EDA, suspender IBP por 2-4 sem]
[omeprazol 20 mg 1-2x/d // pantoprazol 40 mg 1-2x/d 45 min antes das refeições]
[hidróxico de alumínio 10 mL]
[metoclopramida 10 mg 3x/d]
DRGE
Complicações, quando suspeitar e tratamento (5) e indicações de tratamento cirúrgico (3) e exames necessários pré-operatórios (3)
Esofagite erosiva e úlcera péptica:
- Odinofagia e anemia ferropriva (sangramento oculto)]
- Dx diferencial com úlcera por comprimidos (na altura da carina devido à compressão extrínseca) e Zollinger-Ellison
Estenose péptica:
- Disfagia insidiosa, sem perda ponderal
- Dilatação endoscópica
Esôfago de Barret:
- Acompanhamento com EDA e intervenção, se displasia
AdenoCA esôfago:
- Disfagia súbita e sinais de alarme (anemia, perda ponderal)
Asma relacioada à DRGE:
- Asma de difícil controle com sintomas pós-prandiais
Indicações de tratamento cirúrgico (fundoplicatura):
- Refratariedade ao tratamento clínico
- Alternativa ao uso crônico de IBP
- Complicações (esofagite grave, estenose, EB, asma)
Exames pré-operatórios:
- EDA: descartar diagnósticos diferenciais e investigar complicações
- pHmetria de 24h com impedanciometria: confirmar DRGE
- Manometria esofágica: estudar a melhor proposta cirúrgica
DRGE
Fisiopatologia (3), sinais de alarme (5) e conduta se quadro refratário ao uso de IBP (2)
Fisiopatologia:
- Relaxamentos transitórios do EEI (mais comum)
- Hipotonia verdadeira do EEI
- Hérnia de hiato com alteração da válvula antirrefluxo (nem toda DRGE é por hérnia e nem toda hérnia hiatal causa DRGE)
Sinais de alarme:
- Emagrecimento
- Sangramento
- Anemia
- Disfagia
- Idade > 45a
Conduta se quadro refratário:
- EDA: investigar dx digerenciais e complicações
- pHmetria de 24h com impedanciometria:
~ se ausência de refluxo = distúrbio funcional (amitriptilina)
~ se refluxo não ácido (baclofeno)
~ se refluxo ácido = refratariedade absoluta (indicação cirúrgica)
DUP
Fatores de risco (4), fatores protetores (4) e sintomas (3)
Risco:
- H pylori (70% das gástricas e 90% das duodenais)
- AINEs (inibição da COX com redução de prostaglandinas)
- Tabagismo
- Zollinger-Ellison (gastrinoma)
Protetores:
- Prostaglandinas (estimula todos os abaixo)
- Muco
- Bicarbonato
- Vascularização sanguínea
Sintomas = síndrome dispéptica:
- Epigastralgia
- Plenitude pós-prandial
- Náuseas e vômitos
DUP
Tratamento (3), indicação de EDA (2), indicação de controle de cura do H pylori e exame (3) e da úlcera péptica (2)
Tratamento:
- Investigar H pylori pelo teste respiratório da urease e erradicar
- IBP + bloqueador H2 dose plena ou dobrada por 8 sem (empiricamente)
- Suspender AINEs e cessar tabagismo/etilismo
Indicação de EDA:
- Dispepsia com sinais de alarme
- Refratário ao IBP por 8 sem
Controle de cura do H pylori:
- DUP
- Linfoma MALT
- Teste respiratório da urease 2 sem após IBP e 4 sem após ATB
~ NÃO pode ser sorologia, pois permanece positiva mesmo após a cura
~ NÃO pode ser teste da urease por EDA, apenas histopatológico
Controle de cura da úlcera péptica:
- Úlcera gástrica (sempre repetir EDA + biópsia pelo risco de CA)
- Úlcera duodenal sem melhora com IBP
[omeprazol 20 mg 1-2x/d]
[cimetidina 400 mg 2x/d]
DUP
Indicações de tratamento cirúrgico (2) e possibilidades terapêuticas (2)
Indicações:
- Refratariedade ao tratamento clínico
- Complicações (perfuração, obstrução, sangramento) - Barret NÃO é indicação rotineira de cirurgia, pois há evidências de que a fundoplicatura NÃO reverte a metaplasia
Possibilidades terapêuticas:
- Úlceras gástricas I e IV (hipocloridria): ressecção da porção gástrica que contém a úlcera
- Úlceras gástricas II e III e duodenais (hipercloridria): vagotomia superseletiva OU vagotomia + antrectomia/piloroplastia
DRGE
Medidas comportamentais antirrefluxo (6) e maneiras de fazer o diagnóstico definitivo (4)
Comportamentais:
- Evitar refeições copiosas e fracionar
- Diminuir ingesta líquida nas refeições
- Evitar gaseificados, álcool, café, cigarro, condimentos e alimentos desencadeantes
- Perda 10% do peso
- Deitar 2h após comer
- Deitar com cabeceira elevada e DLE
Diagnóstico definitivo de DRGE:
- Sintomas típicos + esofagite B+ (esofagite A pode ser encontrada em pacientes sem DRGE)
- EB >= 3 cm
- impedâncio-pHmetria (índice de DeMeester)
- Manometria com hipotonia do EEI
[DRGE pode ser confirmada apenas com EDA, sem impedâncio-pHmetria]
DRGE
Tratamento de manutenção após confirmada a DRGE (4) e quando fazer EDA de controle para esofagite (1)
- IBP contínuo (sintomas persistentes ou esofagite grave) ou sob demanda
- Adjuvantes:
˜ bloqueadores H2 (praticamente apenas em sintomas noturnos) = ranitidina ou cimetidina -
~ antiácidos (alívio temporário) = hidróxido de alumínio ou magnésia
~ procinéticos (se gastroparesia - empachamento, saciedade precoce, náuseas) = metoclopramida, bromoprida
EDA de controle: graus C e D (e tratar com IBP dose dobrada diretamente)
[antes da EDA, suspender IBP por 2-4 sem]
[omeprazol 20 mg 1-2x/d // pantoprazol 40 mg 1-2x/d 45 min antes das refeições]
[hidróxico de alumínio 10 mL]
[metoclopramida 10 mg 3x/d]
DUP
Perfuração: quadro clínico (3) investigação inicial e conduta cirúrgica (2)
Clínica:
- Dor abdominal de início súbito e alta intensidade
- Abdome em tábua, peritonite importante
- Risco: AINEs, úlcera péptica prévia
Investigação:
- RX tórax e abdome
- Se RX tórax normal e alta suspeita = TC tórax e abdome
- Se TC indisponível = SNG com 100-200 mL de ar para aumentar o pneumoperitônio
Cirurgia:
Sutura da perfuração OU gastrectomia + lavagem de cavidade
DUP
Classificação de Sakita (3)
Sakita:
A = ativo (1 e 2)
H = healing (1 e 2)
S = scar (1 e 2)
DRGE
Cuidados no pós-operatório de fundoplicatura e hiatoplastia (2)
- Ondansetrona com dose de ataque e manutenção de rotina > vômitos podem ser deletérios no pós-op, causando abertura do hiato e herniação gástrica, necessitando de cirurgia de urgência
- Repouso: evitar esforço físico por pelo menos 60 dias
DISPEPSIA
Classificação diagnóstica (3), investigação inicial (4), indicações de tratamento de H pylori (1) e esquema alternativo utilizado (1), efeitos adversos do IBP (2)
Classificação:
- Dispepsia não investigada (não fez EDA)
- Dispepsia funcional (sem lesão na EDA - no máximo, gastrite enantematosa, que não é considerada lesão orgânica)
- Dispepsia orgânica (com lesão na EDA)
Investigação além da EDA:
- DM ou hipotireoidismo (gastroparesia)
- Colelitíase (empachamento - USG abdome)
- Medicamentos
- Doença celíaca
Indicações de tratamento:
- Todos, exceto se baixa expectativa de vida
Esquema alternativo:
- Levofloxacino + amoxicilina + IBP (alta resistência à claritromicina)
Efeitos adversos:
- Hipomagnesemia +/- hipocalemia
- Pólipos gástricos (sem risco de CA)
