Ventilação Mecânica, Insuficiência Respiratória e SDRA Flashcards
A pressão intratorácica no estado de repouso (final da expiração) é negativa, sempre mantendo uma pressão subatmosférica. V ou F?
Verdadeiro! É de aproximadamente -5 cmH20 na pleura
O que é volume corrente e qual seu valor normal?
Volume de ar que entra e sai dos pulmões a cada ciclo respiratório
Normal = 500 ml (6-7 ml/kg)
O que é volume minuto e qual o seu valor normal?
É o volume corrente (volume de ar que entra e sai dos pulmões) durante um minuto (débito)
Como FR normal é 12-16 ipm (média 14 ipm), o volume minuto corresponde a 7 L/min, sendo que deste 5 L/min preenche os alvéolos (ventilação alveolar - 70%) e 2 L/min preenchem a traqueia e árvore brônquica (espaço morto anatômico - 30%)
PaCO2 é inversamente proporcional à ventilação alveolar e à produção de CO2 pelo metabolismo celular. V ou F?
FALSO! É inversamente proporcional à ventilação (quando mais se ventilar, menor é a PaCO2) e diretamente proporcional ao emtabolismo celular (quanto maior o metabolismo, maior a produção de CO2)
Onde se localiza o centro respiratório?
No bulbo
Nervo principal responsável pela inervação diafragmática
Nervo frênico (C2-C3)
Principal regulador da ventilação pulmonar (controle bulbar)
[PaCO2] arterial, que diminui o pH do sangue por se transformar em H2CO2 quando ligado a água e pela ação da enzima anidase carbônica»_space; quimiorreceptores na bifurcação carotídea e arco aórtico mandam estímulos para promover hiperventilação
CO2 se difunde com facilidade pela BHE»_space; aumento da PaCO2 no líquor»_space; acidificação do líquor»_space; pH influencia na atividade dos neurônios do centro bulbar»_space; hiperventilação
O2 só controla os centros bulbares se franca hipoxemia (< 65 mmHg)
O que acontece com a pressão intratorácica durante a ventilação mecânica?
Pressão intratorácica positiva durante a inspiração, voltando a ser negativa no final da expiração
O que é pressão de pico e qual a seu valor normal?
Pressão transtorácica inspiratória total»_space; somatório da pressão de distensão (pressão necessária para distender os pulmões e a caixa torácica) + pressão de resistência (pressão necessária para vencer a resistência das VVAA)
Valor em torno de 15 cmH2O
O que é a pressão de platô e qual seu valor normal?
Pressão de distensão pulmonar descontaminada do componente de resistência
Valor em torno de 10 cmH2O
O que representa a resistência da VVAA?
Expressa a dificuldade da passagem do ar através da árvore respiratória
Exemplos de condições que aumentam a resistência das VVAA
Broncoespasmo
Secreção em VVAA (diminui o lúmen)
Congestão da parede brônquica
Tubo orotraqueal de diâmetro pequeno
O que representa a complacência pulmonar?
Mede o grau de distensibilidade dos pulmões e caixa torácica»_space; quando mais complacente, mais facilmente o pulmão se enche de ar
Fórmula da complacência pulmonar
CP = Volume corrente / gradiente de pressão que move o ar para dentro dos pulmões (pressão transtorácica)
O que representa a SaO2 e como se corresponde à PaO2??
Saturação de oxigênio da hemoglobina, que deve ser > 90%
SaO2 90% = PaO2 60 mmHg
Situações que desviam a curva de saturação da hemoglobina para a direita e para a esquerda
CONDIÇÕES DE ESTRESSE, ACIDOSE, AUMENTO DA [pCO2], HIPERNATREMIA»_space;> Hemácia perde afinidade pelo O2»_space; O2 é facilmente liberado aos tecidos (desvio para a direita)
Se a hemácia perder afinidade, é necessário uma PaO2 maior para aumentar a SaO2
CONDIÇÕES DE ALCALOSE, AUMENTO DE TEMPERATURA, DIMINUIÇÃO DO [pCO2]»_space; hemácia ganha afinidade pelo O2»_space; a liberação de O2 aos tecidos fica mais difícil (desvio para esquerda), Necessário PaO2 menor para amentar a SaO2
O que significa shunt arteriovenoso pulmonar?
Quando o sangue passa pelo pulmão (perfusão - Q - preservada) porém não é bem ventilado (ventilação alveolar - V - mal distribuída)»_space; os capilares recebem sangue mas os alvéolos não são ventilados»_space; sangue passa sem receber O2
Tanto a PaCo2 como a PaO2 dependem diretamente da ventilação alveolar. Quando ocorre hiperventilação, ocorre hipocapnia e hipoxemia. V ou F?
Falso!! A PaCO2 realmente depende da ventilação alveolar total»_space;> se hiperventilação, ocorre hipocapnia. Se hipoventilação, ocorre hipercapnia»_space; CO2 é mais facilmente difusível pela membrana alvéolo-capilar
A PaO2 depende mais da distribuição da ventilação pelos alvéolos (relação ventilação/perfusão)»_space; O2 precisa da hemoglobina para ser carreado aos tecidos
Por que não oferecer O2 em alta quantidade para paciente DPOC?
Porque estes apresentam hipossensibilidade à pCO2, então a pO2 acaba influenciando mais e controlando os centros bulbares»_space; se fluxo alto de O2»_space; hiperóxia»_space; pO2 aumenta»_space; inibe os centros respiratórios bulbares»_space; bradipneia + hipoventilação»_space; retenção dsequilibrada de CO2 com excesso deste»_space; acidose respiratória crônica agudizada»_space; carbonarcose: CO2 consegue prenetrar nos neurônios e prejudicar o funcionamento neuronal»_space; edema cerebral
O que é hipoxemia?
PaO2 < 60 mmHg»_space;> a partir deste ponto, a capacidade do sangue de transportar O2 cai de maneira abrupta, cursando com comprometimento da entrega do O2 aos tecidos
Quais os tipos de insuficiência respiratória?
- Tipo 1: Hipoxêmica: pO2 < 60 mmHg
- Tipo 2: Ventilatória: pCO2 > 50 mmHg (hipoventilação»_space; hipercapnia)
Tipos de insuficiência ventilatória
- Hipoventilação crônica
- Hipoventilação aguda
- Hipoventilação crônica agudizada
O que é a hipoxemia da hipoventilação?
Quando a hipoventilação é tão gave que o O2 fica aprisionado na caixa torácica e sua quantidade no ar aprisionado começa a cair
O que é o gradiente (A-a) O2?
Mede a facilidade com que o O2 atravessa a membrana capilar»_space; se espessamento da membrana, maior o gradiente
Causas de insuficiência ventilatória
- Drive ventilatório (bulbo)
- Medula espinhal cervical (n. frênico)
- Doenças desmielinizantes
- Doenças musculares. Ex: miastenia gravis, miosite grave, fadiga muscular
- Doenças que prejudiquem a expansão da caixa torácica
- Diminuição do calibre de VA
- Paciente sem drive com aumento do espaço morto»_space; ex: embolia pulmonar no paciente em VM»_space; paciente não consegue fazer taquipneia para lavar mais CO2
O que é o espaço morto?
Quando há ventilação mas não há obstrução do fluxo sanguíneo
Tratamento da insuficiência ventilatória
Ventilação com pressão posiiva (invasiva ou não invasiva)
Principais indicações de VPP
ECG < 8 »_space; preferir invasiva pois o paciente não está com o sensório preservado
Respiração agônica
pH < 7,25
Causas de insuficiência hipoxemia
- Hipoxemia da hipoventilação
- Ar rarefeito (FIO2 < 0,21). Ex: incêndio
- Distúrbo V/Q. Ex:
- Shunt (relação V/Q = 0)»_space; sem oxigenação»_space; pulmonar ou cardíaco
Tipos de shunt
- Pulmonar
- Parenquimatoso: consolidação
- Vascular: MAV congênita, síndrome hepatopulmonar (cirrose»_space; acúmulo de vasodilatadores»_space; comunicação entre AV) - Cardíaco
pO2 esperada para o indivíduo
pO2 = 100 mmHg - 0,3 x idade
Ex: paciente de 75 anos»_space; pO2 = 77 mmHg
Como fazer o diagnóstico diferencial (mecanismo) da insuficiência hipoxêmica
P(A-a)O2 = PAlveolarO2 - Parterial O2
Normal: alvéolo (P maior)»_space; sangue (Pmenor)»_space;> até 15 mmHg
PAO2 = 150 - 1,25 x PaCO2
Se aumento de FIO2 aumenta a pO2»_space; distúrbio V/Q SEM shunt
Se aumento da FIO2 com pO2 inalterado»_space; distúrbio V/Q COM shunt»_space; ECO, TCAR
Como quantificar a hipoxemia?
Relação P/F
P: PaO2
F: FiO2 (fração inspirada de O2)
Ideal > 400
Bom indicador do grau de oxigenação do paciente
O que é a SDRA?
Síndrome do Desconforto Respiratório Agudo
Lesão difusa da membrana alvéolo-capilar (geralmente inflamatória)»_space; aumento da permeabilidade»_space; exsudação rico em glicoproteínas»_space; dificuldade de troca gasosa + ocupação do espaço aéreo alveolar por líquido»_space; destruição da membrana basal»_space; edema pulmonar não cardiogênico
Classficação da SDRA
Direta (primária): pneumonite química por aspiração do conteúdo gástrico ou inalação de produtos tóxicos
Indireta (secundária): consequência pulmonar de um insulto inflamatório a distância, podendo ser infeccioso ou não. Ex: sepse, (aumento da expressão de fatores que ativam leucócitos»_space; degranulação com inflamação»_space; politrauma, pós-cirúrgico, pancreatite aguda, grande queimado, pós-TX pulmonar, overdose de droga, circulação extracorpórea
Principal etiologia da SDRA
Sepse
História natural da SDRA
- Fase exsudativa (1-2 dias)»_space; insulto inicial
- Fase proliferativa»_space; controle do processo inflamatório»_space; tentativa de reparo tecidual pelo pneumócito tipo II (5-7 dias)
- Fase fibrótica (7-21 dias)»_space;< lesão residual
Prnicipais consequências da SDRA
Distúrbio V/Q sem ou com shunt pulmonar»_space; insuficiência hipoxẽmica
Hipertensão arterial pulmonar»_space; cor pulmonale»_space; hipoxemia cursa com vasoconstricção»_space; aumento da pressão da artéria pulmonar»_space; choque
Critérios de Berlim para o diagnóstico de SDRA
- Início dos sintomas respiratórios dentro de uma semana após um insulto clínico conhecido, ou o paciente deve ter sintomas respiratórios novos ou progressivamentes piores ao longa da última semana
- Opacidades bilaterais (edema pulmonar com broncograma aéreo) no RX ou TC de tórax, não estando totalmente explicadas por derrame pleural, atelectasia ou nódulos pulmonares (ocupção aguda)
- Falência respiratória não pode ser totalmente explicada por falência cardíaca ou congestão volêmica»_space; sempre fazer ECO se paciente não possuir fatores de risco para SDRA
- Relação P/F <= 300
Estratificação da SDRA
SDRA leve: P/F <= 300 e > 200, com PEEP ou CPAP >= 5 cmH2O
SDRA moredara: P/F <= 200 e > 100, com PEEP ou CPAP >= 5 cmH2O
SDRA grave: P/F <= 100, , com PEEP ou CPAP >= 5 cmH2O
Principal DD da SDRA
EAP cardiogênico» cateter pulmonar com POAP > 18 mmHg*
*Requer cateter de Swan-Ganz»_space; padrão-ouro da quantificação da volemia (pressão de enchimento do VE)
Tratamento da SDRA
- Manter euvolemia»_space; considerar cateter de Swan-Ganz
- Ventilação protetora:
- Vol corrente <= 6 ml/kg»_space; evitar volutrauma: pressões altas na VA causam lesão nas áreas saudáveis do parênquima que não apresentam complacência reduzida (ou aumento da resistência)»_space; trauma mecânico»_space; inflamação»_space; principal deteminante da mortalidade
- P platô < 30 cmH2o»_space; evitar barotrauma: superdistensão alveolar, pneumotórax
- PEEP entre 10-25 cmH2O»_space; evita colabamento dos alvéolos»_space; pacientes com perda de pneumócitos e perda do surfactante pulmonar»_space; deixar na menor FiO2 possível»_space; HIPERCAPNIA PERMISSIVO - Glicocorticoide nos primeiros 14 dias»_space; controverso»_space; reversão da fibrose residual?
- Se refratário:
- Pronação (decúbito ventral)»_space; força da gravidade drena o exsudato que estava depositado e áreas gravidade-dependente»_space; recruta alvéolos
- ECMO: Oxigenação por membrana extracorpórea
