Diabetes e Síndrome Metabólica Flashcards
1
Q
Fisiologia do metabolismo intermediário normal
A
Metabolismo dos macronutrientes (carboidratos, gorduras, proteínas)
- Período pós-prandial:
a. Absorção intestinal de nutrientes»_space; aumento de glicose»_space; aumento de insulina»_space; anabolismo (síntese de glicogênio hepático e muscular + síntese de triglicerídeos nos adipócitos + síntese de proteínas em todos os tecidos) + utilização da glicose como principal substrato energético (glicólise) - Período interprandial (jejum):
b. Diminuição dos níveis séricos de glicose
c. Diminuição da insulina
d. Catabolismo: aumento do glucagon, adrenalina, cortisol e GH»_space; glicogenólise (primeira fase do jejum), gliconeogênese (quebra de gordura e proteínas em glicose e corpos cetônicos) + utilização de ácidos graxos como principal substrato energético
2
Q
Sintomas da hipoglicemia
A
a. Sintomas adrenérgicos (no jejum, ocorre aumento da adrenalina)
- Taquicardia
- Sudorese
- Palidez
- Ansiedade
- Tremor de extremidades
- Palpitações
b. Neuroglicopenia:
- Dificuldade de concentração
- Incoordenação
- Ataxia
- Cefaleia
- Vertigem
- Escurecimento da visão
- Lentificação do pensamento
- Letargia
- Sonolência
- Convulsões
- Coma
c. Acúmulo de corpos cetônicos (substâncias ácidas)
- Acidose metabólica
3
Q
Fisiopatologia da diabetes
A
Diminuição produção de insulina / resistência à insulina»_space; estado de jejum crônico»_space; predomínio do catabolismo + gliconeogênese + prodomínio da utilização de ácidos graxos como fonte energética
4
Q
Classificação da diabetes pela fisiopatologia
A
DM 1: células beta destruídas + hipoinsulinismo absoluto
a) Tipo 1A: autoimune (90%)
b) Tipo 1B: idiopático
c) LADA (latent autoimune diabetes of adults): DM1 que aparece após 30 anos de idade, por mecanismos autoimunes (30%)
DM 2: ilhotas disfuncionantes, com resistência periférica à insulina + exaustão secretória + hipoinsulinismo relativo
DM gestacional
MODY (maturity-onset diabetes of young): defeitos monogênicos (autossômico dominante). Raro, onde crianças (< 25 anos) desenvovlem um quadro parecido com DM2, SEM OBESIDADE
5
Q
Como avaliar a quantidade de insulina no corpo?
A
Dosagem de peptídio C (proteína ligada a insulina)
Se < 0,1»_space; hipoinsulinsmo absoluto
6
Q
Anticorpos da DM 1
A
Anti-ICA (80%)
Anti-GAD (70%)
Anti-IA2 (60%)
7
Q
Quadro clínico da DM1
A
Paciente típico: < 30 anos, magro
Quadro que se desenvolve em dias/semanas (início agudo):
- Polifagia»_space; corpo entende como se paciente estivesse em jejum
- Catabolismo»_space; emagrecimento
- Aumento dos níveis de glicose no sangue»_space; aumento da osmolaridade plasmática (hiperosmolaridade)»_space; polidipsia»_space; aumento do volume plasmático»_space; aumento da filtração glomerular»_space; poliúria
- Aumento da produção de corpos cetônicos»_space; acidose metabólica com anion gap aumentado (cetoacidose diabética)
- Candidíase vaginal
8
Q
Quadro clínico da DM2
A
Paciente > 45 anos e obesos
Assintomáticos por anos
Abrem o quadro com complicações micro e macrovasculares
Raro o desenvolvimento de cetoacidose»_space; a produção endógena de insulina é suficiente para evitar a cetogênese
Acantose nigricans
9
Q
Fisiopatologia da DM2
A
Aumento do acúmulo de gordura»_space; excesso de ácidos graxos dentro da células é capaz de alterar o seu funcionamento pela toxicidade destes»_space; menor incorporação de canais GLUT 4 na superfície celular, provocando menor entrada de glicose no citoplasma (aumento de resistência periférica à insulina)»_space; aumento da produção de insulina até a fadiga pancreática secretória
10
Q
Diagnóstico de diabetes mellitus
A
- Glicemia de jejum (pelo menos 8h) >= 126 mg/dl»_space; avalia o pâncreas descansado*
- Glicemia 2h pós-75g de glicose (TOTG) >= 200 mg/dl (avalia o pâncreas tomando porrada)*
- Hemoglobina glicada (HbA1C) >= 6,5%»_space; glicose se liga à hemácia irreversivelmente (tempo de vida da hemácia: 120 dias)*
- 2 testes positivos para evitar falso-positivo (hormônios contra-insulínicos aumentam pelo estresse e outros fatores)
- Glicemia >= 200 mg/dl com sintomas de DM em amostra aleatória (que não respeita o jejum)»_space; importante para quando o diagnóstico precisa ser feito de imediato
11
Q
Diagnóstico de pré-diabetes
A
(pessoas com alta probabilidade de desenvolver DM 2 em curto prazo – 30% em 5 anos)
Já é fator de risco para LOA, além de possuir risco cardiovascular aumentado
- Glicemia de jejum: 100-124 mg/dl»_space; paciente pode ser diabético ou pré-diabético. Pedir TOTG
- TOTG: 140-199 mg/dl»_space; mais sensível
- HbA1C entre 5,7 - 6,4%
Não é necessário repetir exames, mas o ideal é descartar a existência de DM com o TOTG 75g (mais sensível), caso tenha sido usado apenas o parâmetro de glicemia/HbA1C
12
Q
Rastreamento populacional do DM2
A
De 3 em 3 anos para pacientes com:
- Idade > 45 anos
- IMC > 25 anos + 1 fator de risco:
a. HAS
b. Sedentarismo
c. Dislipidemia
d. DM gestacional
e. HF 1o grau
f. SOP
g. Acantose nigricans
Pode ser com qualquer um dos exames
13
Q
Tratamento da DM1
A
TERAPIA INTENSIVA COM INSULINA
MEDIDA DA DX IDEALMENTE 4XDIA (pré-prandiais + antes de dormir)
ESQUEMAS DE INSULINA:
***Esquema de múltiplas aplicações:
Insulinoterapia 0,5 a 1 UI/kg/dia sendo 1/2 de insulina rápida e 1/2 de insulina lenta. Em crianças: 0,3 - 0,5 UI/kg/dia
a) Pós-prandial:
i. Lispro / aspart / glulisina (apidra)»_space; ultrarrápidas: na hora da refeição
ii. Regular»_space; rápida: 30 min antes das refeições
b) Basal:
i. Glargina (lantus) / detemir / Degludeca: 1x/dia»_space; não apresentam pico, insulinas de ação prolongada
ii. NPH: 2x/dia, antes do café e antes de deitar. Insulina de ação intermediária
Menor risco de hipoglicemia
***Esquema de 2 aplicações: aplicação da regular +NPH na mesma seringa»_space; necessita que o paciente seja extremamente regrado:
Insulinoterapia 0,5 a 1 UI/kg/dia sendo 2/3 no café, sendo 70% NPH e 30% regular e 1/3 no jantar sendo 50% NPH e 50% regular
Paciente pode ficar desprotegido no período matinal antes da aplicação da insulina, NPH da manhã pode ser insuficiente para controlar o pico glicêmico pós-almoço
***Bomba de infusão contínua de insulina: padrão-ouro
14
Q
Tipos de insulinas exógenas
A
a) Insulinas de ação ultra-rápida: início em 5 min!! e duração de 4h»_space; permitem que se aplique a dose com base na contagem de carboidratos da refeição»_space; 1 U / 4g carboidrato
i. Lispro
ii. Aspart
iii. Glulisina
b) Insulina de ação rápida: início em 30 min!! e duração de 6h
i. Regular
c) Insulina de ação intermediária: início em 2h e duração de 12h!!
i. NPH
d) Insulina de ação lenta: início em 2h e duração de 18-42h!!
i. Detemir
ii. Glargina (lantus)
iii. Degludeca
15
Q
Interpretando o mapa glicêmico:
Qual a insulina responsável pela:
- Glicemia pré-café da manhã
- Glicemia pré-almoço
- Glicemia pré-jantar
- Glicemia antes de dormir
A
- NPH da noite
- regular da manhã
- NPH da manhã
- regular da noite
16
Q
Fenômeno do alvorecer x Efeito somogyi
A
Fenômeno do alvorcer: pico dos hormônios contrainsulínicos pela manhã»_space; aumento fisiológico da glicemia»_space; paciente em uso de insulinoterapia pode ter hiperglicemia matinal pois a NPH da noite já tem seu efeito diminuído no momento em que o paciente acorda
Conduta: passar a NPH para mais tarde, antes de dormir, em vez de antes do jantar, com insulina regular pré-jantar
O aumento da NPH pré-jantar pode desencadear o efeito Somogiy
Efeito somogiy: paciente com dose exagerada da NPH da noite»_space; hipoglicemia da madrugada»_space; hormônios contrainsulínicos começam a atuar para aumentar a glicemia»_space; pela manhã, após a queda do efeito do NPH, pode haver hiperglicemia de rebote»_space; diminuir dose de NPH da noite
Conduta: reduzir NPH, passar a tomada para antes de dormir ou realizar lanche à noite
17
Q
Drogas para tratamento da DM2 (hipoglicemiantes orais)
A
A. Grupo que diminui a resistência insulínica:
- Biguanidas (metformina):
- Mecanismo de ação: inibição da gliconeogênese hepática (hipoglicemiante + aumento da atividade da tirosina-quinase do receptor da insulina (diminui a resistência a insulina)
- Diminui o peso: não estimula a secreção de insulina e tem pequeno efeito anorexígeno
- Diminui o metabolismo não oxidativo da glicose em células intestinais»_space; risco de acidose láctica, principalmente caso haja DRC ou hepatopatia crônica
- Não usar no DRC ClCr < 30
- Diminui vit B12
- Única medicação que determinou diminuição significativa da incidência de complicações microvasculares em pacientes obesos
- EA: sintomas gastrointestinais»_space;> administrar junt com a alimentação - Glitazonas (pioglitazona):
- Aumentam o efeito periférico da insulina por interferência no genoma (demora algumas semanas para fazer efeito), porém agem muito mais no estímulo à captação de glicose pelo musculoesquelético do que bloqueio da gliconeogênese hepática
- Aumentam o peso por trasformar os pré-adipócitos em adipócitos pequenos sensíveis à insulina, que se acumulam no tecido subcutâneo periférico
- Retém sal, provocando edema que pode aumentar a pré-carga» não usar em IC classe III ou IV
- Risco de fraturas
- Não usar em IC grave
- Interfere com medicações que são metabolizadas pelo citocromo p450. Ex: Aco, digoxina, ranitidina, nifedipina etc
B. Grupo que aumenta a liberação de insulina pelas células beta:
- Aumentam o peso
- Risco de hipoglicemia
- Sulfonilureias (gliclazida - diamicron -, glipizida, glimepirida):
- Aumentam a secreção basal de insulina pelo bloqueio de canais de K dependentes de ATP, que promove despolarização das células beta e degranulação (não estimulam a síntese de insulina)»_space; dose única
- Eliminação renal
- Com o passar do estágio da DRC, o paciente passa a apresentar hipoglicemias (a droga circula por mais tempo)
- Aumentam o peso do paciente por aumentar a sereção de insulina
- Paraefeito mais temido: hipoglicemia - Glinidas (rapaglinida, nateglinica):
- Aumentam o pico pós-prandial de insulina (funciona como uma insulina rápida)»_space; 3x/dia
- Aumenta o peso
C. Grupo que retarda a absorção de carboidratos:
- Acarbose:
- Diminui a glicemia pós-prandial pois inibem a ação das enzimas digestivas presents no enterócito que clivam polissacarídeos complexos em monossacarídeos, como a glicose
- Provoca sintomas do TGI por aumentar a disponibilidade de glicose para bactérias»_space; flatulência, diarreia
- Medicação cara
- Múltiplas tomadas durante o dia
D. Incretinomiméticos: incretina é uma proteína que aumenta o estímulo para a síntese de insulina dependente da glicemia + reduz a produção de glucagon»_space; aumenta a insulina mas não causa hipoglicemia
- Inibidores da DPP-4 (gliptinas): evitam a degradação da incretina
- Reduzem o peso - Análogos de GLP-1 (exenatida, liraglutida): funciona como a própria incretina
- Diminuição do peso
- Aumento do benefício cardiovascular
- Administração subcutânea
- Droga cara
E. Inibidores do SGLT2 (dapaglifozina, canaglifozina, empagliflozina): inibe o receptor que reabsorve a glicose no túbulo renal
- Diminui peso: funciona como diurético osmótico
- Diminui a HAS
- Aumento do benefício cardiovascular e também apresenta benefício no DRC
- Efeito adverso: candidíase, ITU, poliúria
- Medicação cara
18
Q
Tratamento da DM2
A
- Controle dos fatores de risco para doença metabólica
- Metformina 500 g a 2,5g/dia»_space; antes das refeições, iniciar vagarosamente por conta dos efeitos no TGI
* Reavalir paciente a cada 3-6 meses com HbA1C. Se > 7»_space;> - Metformina + 2º ou 3º agente
- Doença aterosclerótica: análogo do GLP-1 (tida para tica)
- DRC ou IC: inibidor do SGLT-2 (glifozin para o rim)
- Preocupação com o ganho de peso: análogo da GLP-1 ou inibidor SGLT-2
- Custo da medicação importa?»_space; sulfonilureia e/ou pioglitazona
- Avaliação de 3-6 meses. Não melhorou com 3 medicações? insulina basal
3. Insulinização plena
19
Q
Indicações de iniciar esquema de insulinização plena no TTO da DM2
A
Glicemia >= 300 (HbA1C >= 9,5%) na primeira consulta
Gestação
Falha terapêutica dos hipoglicemiantes orais
Estresse agudo (infecção, cirurgia, IAM, AVE)
Doença hepática e renal avançada
Internamento
Presença de sinais claros de insuficiência insulínica: polifagia, poliúria, polidpsia
COMO INICIAR?
- Insulina “bedtime” 0,2 UI/kg ou 10 UI»_space; se níveis não estiverem no alvo (80-130 mg/dl), aumentar dose em 2 UI a cada 3 dias
- Na presença de glicemia < 70mg/dl»_space; reduzir em 4 UI ou 10% (o que for maior)
20
Q
Paciente em uso de metformina fará exame de imagem com contraste. O que fazer?
A
Suspender metformina antes do exame
21
Q
Medidas gerais no tratamento das comorbidades no paciente diabético
A
- Alvo PA < 130x80 (se proteinúria: IECA/BRA)
- LDL < 70. Se doença aterosclerótica clínica, LDL < 50
- Dieta
- Ativ física
22
Q
Complicações agudas da DM
A
Cetoacidose diabética
Estado hiperosmolar
23
Q
Fisiopatologia da cetoacidose diabética
A
Aumento da glicose por baixa insulina»_space; corpo age como se estivesse em jejum»_space; hormônios contrainsulínicos promovem a gliconeogênese»_space; cada vez mais gordura é quebrada, além de geração e acúmulo de corpos cetônicos»_space; pH diminui, consumindo bicarbonato e gerando novo ânion»_space; acidose metabólica com AG elevado
Mais comum na DM1. DM2 pode ocorrer em casos de condições de estresse (ex: infecções graves)
24
Q
Tipos de corpos cetônicos
A
Ácido beta-hidroxibutírico
Ácido acetoacetétco
Acetona
25
Diagnóstico da cetoacidose diabética
Glicose plasmática > 250 mg/dl
Cetonemia / cetonúrica (3+/4+)
pH arterial < 7,3 e HCO3 < 15 (AM com AG elevado)
26
Clínica da cetoacidose diabética
- Desidratação (osmótica): doar abdominal, náuseas, vômitos, taquicardia (+gastroparesia9
- Hiperventilação (Kussmaul): resposta compensatória
- Leucocitose
- Aumento da creatinina, amilase (por desidratação >> pré-renal)
- Hálito cetôncio
- Coma
27
Tratamento da cetoacidose diabética
VIP: volume, insulina e potássio (nessa ordem)
- Volume: SF 0,9% 1 L na 1a hora (15-20 ml/kg em crianças). Após 1h, avaliar Na (hiponatremia dilucional) >> se Na baixo, manter SF 0,9%. Se Na normal ou aumentado, passar para SF 0,45%
- Insulina: após o volume! ataque: 0,1 UI/kg + manutenção 0,1 UI/kg/h. Alvo: reduzir glicemia 50-75 mg/dl/h. Quando glicemia = 250 mg/dl, iniciar SG 5% (metade/metade para não provocar hipoglicemia) 150-250 mg/h, mantendo glicemia entre 150-200 mg/dl
- Potássio: célula sem potássio por aumento da osmolaridade, diminuição da insulina e redução do pH. Se função renal preservada, K fica normal. Mas se estiver prejudicada >> hiperK. Com o tratamento, vai cair K
a) Se K > 5,2 >> não repor K
b) Se K entre 3,3 - 5,2 >> repor K 20-30 mEq/L
c) Se K < 3,3 >> repor K e ADIAR INSULINA para não provocar hipoK extrema
-HCO3 se pH < 6,9 (100 mEq)
28
Parâmetros do paciente compensado após cetoacidose metabólica e a conduta posterior
pH > 7,3
HCO3 > 15
AG <= 12
Glicemia < 200
Manter insulina venosa e voltar aos poucos com insulina subcutânea e alimentação
29
Complicações da cetoacidose diabética
- Trombose vascular: consequência da desidratação e aumento da viscosidade/coagulabilidade no sangue
- Edema cerebral: quando ocorre reposição volêmica rápida
- SDRA: paciente com pressão coloidosmótica intravasc baixa, a reposiçao de volume pode gerar gradiente pressórico que faz com que o volume saia do vaso e vá para os pulmões
- Hipocalemia grave
- Mucormicose (Rhizopus sp e mucor sp.) >> micose profunda, que invade o septo nasal, palato e atinge seios carvernosos e cérebro, destrutiva, com extensa necrose >> saída de secreção enegrecida da cavidade nasal >> TTO: anfoB + desbridamento
- Como hipoglicêmico
30
Fisiopatologia do estado hiperglicêmico hiperosmolar não cetótico
Aumento da glicose no DM 2 e corpo atuando como se estivesse em estado de jejum (paciente come bastante) >> neoglicogênese com limite (pois ainda há insulina endógena, sem haver formação de corpos cetônicos) >> excesso de glicose cursa com hiperosmolaridade (tanto pela hiperglicemia como pela hipernatremia pela diminuição de ingesta de água livre) >> POLIDIPSIA >> volume arterial efetivo aumentado >> aumento da TFG >> perda de mais água >> ciclo de polidipsia e hiperosmolaridade. Quando paciente não consegue beber água >> aumento da osmolaridade >> neurônio sofre, perdendo volume para o extracelular >> coma hiperosmolar sem cetoacidose
É necessário haver ingesta inadequadamente baixa de líquidos >> ex: pacientes idosos, acamados, crianças com alteração do nível de consciência
Fatores precipitantes: infecção, IAM, AVE, endocrinopatia, excesso de bebidas alcoólicas
31
Diagnóstico do estado hiperglicêmico hiperosmolar não cetótico
Glicemia plasmática > 600
Osmolaridade plasmática efetiva > 320
pH arterial > 7,3
HCO3 > 18
Cálculo da osmolaridade efetiva: 2 x Na + glicose/18
32
Tratamento do estado hiperosmolar não cetótico
Mesmo da cetoacidose, porém a INSULINOTERAPIA SÓ DEVE SER INSTITUÍDA APÓS GENEROSA RESIÇÃO HÍDRICA
Obrigatório reposição de insulina IV em BIC
VIP: volume, insulina e potássio (nessa ordem)
- Volume: SF 0,9% 1 L na 1a hora (15-20 ml/kg em crianças). Após 1h, avaliar Na (hiponatremia dilucional) >> se Na baixo, manter SF 0,9%. Se Na normal ou aumentado, passar para SF 0,45%
- Insulina: após o volume! ataque: 0,1 UI/kg + manutenção 0,1 UI/kg/h. Alvo: reduzir glicemia 50-75 mg/dl/h. Quando glicemia = 250 mg/dl, iniciar SG 5% (metade/metade para não provocar hipoglicemia)
- Potássio: célula sem potássio por aumento da osmolaridade, diminuição da insulina e redução do pH. Se função renal preservada, K fica normal. Mas se estiver prejudicada >> hiperK. Com o tratamento, vai cair K
a) Se K > 5,2 >> não repor K
b) Se K entre 3,3 - 5,2 >> repor K 20-30 mEq/L
c) Se K < 3,3 >> repor K e ADIAR INSULINA para não provocar hipoK extrem
33
Complicações oftalmológicas do DM
Retinopatia
| Maculopatia
34
Quadros evolutivos da retinopatia diabética
Não proliferativa
Não proliferativa avançada
Proliferativa
35
Fisiopatologia da retinopatia diabética
Doenças microvascular
Pericitos (células de reserva) dos vasos retinianos sofrem com hiperglicemia crônica >> degeneração dos pericitos >> perda da estruturação da parede vascular (parede fragilizada) + perda da barreira de impermeabilidade:
Retinopatia diabética não proliferativa (sem neovasos):
- Microaneurismas (onde os pericitos desapareceram)
- Exsudatos duros (acúmulo de lipoproteínas no interstício retiniado pelo aumento da permeabilidade), que formam macroagregados moleculares. Limites bem definidos
Retinopatia diabética não proliferativa avançada:
- Hemorragias em chama de vela: aneurismas rompidos
- Manchas algodonosas (exsudatos moles): mal definidas, que representam a isquemia da retina por microvasos ocluídos
- Veias em "conta de rosário" >> até as veias começam a sofrer, com estenoses intecaladas por dilatações
- Edema de mácula
Retinopatia diabética proliferativa:
- Neovasos anômalos, friáveis, formados pela secreção de VEGF pelas células isquemiadas
- Alteração da visão por ruptura de neovasos, alterações inflamatórias destes (podem cursar com descolamento de retina do tipo tração)
- Hemorragia vítrea por vários motivos: uso de heparina, pico pressórico >> reação inflamatória >> fibrose >> descolamento de retina
- Fibrose de neovasos na íris pode acarretar glaucoma agudo
36
Fisiopatologia da maculopatia
Edema de mácula reversível, difícil de perceber pelo fundo de olho desarmado
Causa mais comum de sintoma visual no DM e principal causa de perda da visão cental em DM
Pode aparecer antes da retinopatia
Distribuição de exsudatos duros perimaculares
37
Exames que evidenciam a maculopatia
- Tomografia de coerência óptica
| - Angiografia com fluoresceína
38
Fatores de risco da oftalmopatia diabética
```
Duração do DM
Controle glicêmico
HAS
Dislipidemia
Gestação
```
39
Screening da retinopatia diabética
Fundo de olho com oftalmologista anualmente
Início no DM1 após 5 anos de doença e no DM2 após o diagnóstico
40
Tratamento das complicações oftalmológicas
- Controle glicêmico e pressórico rigoroso >> possível piora inicial da visão pela diminuição do volume plasmático, que piora a isquemia retiniana
- RDNP incial >> acompanhamento 6/6 meses
- RDNP avançada ou a RDP: fotocoagulação a laser panretiniana >> provoca a apoptose do neurônio periférico isquêmico que produz VEGF >> paciente passa a ter a visão tunelizada, porém não corre o risco de cegueira
- Edema de mácula (sem retinopatia): anti-VEGF intravíteo de 6/6m (anticorpo). Opção: fotocoagulação focal
- Descolamento de retina / hemorragia retiniana: vitrectomia
41
Principal alvo renal do DM
glomérulo (glomeruloesclerose)
42
Tipos de glomeruloesclerose
- Nodular (Kimmestiel-Wilson): mais específica, material amorfo em forma de nódulo
- Difusa: mais comum. Material amorfo difuso
43
Fatores de risco para nefropatia diabética
Duração da DM
Controle glicêmico
Negros, hispânicos, índios norteamericanos
HF +
44
Fisiopatologia da nefropatia diabética e suas fases evolutivas
1. Hiperfiltração glomerular (aumento da TFG): glicose é reabsorvida no TCP juntamente com o Na >> juntamente com o Na, ocorre aumento da volemia >> aumento da TFG >> ao longo dos primeiros 5 anos
2. Espessamento da MBG e da matriz mesangial pela sobrecarga pressória glomerular >> hipertrofia glomerular (TFG normal) pelo aumento local da expressão de fatores de crescimento + alteração das moléculas pela hiperglicemia, com inflamação e disfunção >> ainda é reversível! Se controle da glicemia, ocorre rabsorção desta matriz >> a partir de 5 anos
3. Microalbuminúria (30-300 mg/dia): alteração da permeabilidade do glomérulo >> nefropatia incipiente >> fase potencialmente reversível. Só detectado por métodos especiais >> após +- 10 anos>>
* fator de risco cardiovascular independente
4. Macroalbuminúria (> 300 mg/dia) / nefropatia declarada >> fase irreversível, com queda da TFG progressiva >> irreversível >> após 7-10 anos >>
5. DRC
45
Screening da nefropatia diabética
Quem? Todas as formas de DM
Quando?
- DM1 >= 5 anos
- DM2 logo após dagnóstico
- Gestação (pela hipervolemia fisiológica)
Como? relação alb/cr + cr sérica (para estimar TFG) ANUALMENTE
46
Como confirmar albuminúria persistente?
1ª amostra (+) >> afastar causas de albuminúia transitória, ex: ITU, febre, exercício vigoroso, hematúria, aumento da PA ou glicose >> repetir o exame em 3-6 meses >> se 2 em 3 amostras positivas >> iniciar tratamento
47
Tratamento da nefropatia diabética
Fase pré-nefropatia: controle glicêmico
Microalbuminúria (nefropatia incipiente):
- Controle glicêmico
- Controle pressórico
- Anti-proteinúricos (IECA ou BRA) >> mesmo se não houver HAS, na dose máxima tolerada
- Controle da dislipidemia
Nefropatia declarada:
- Controle pressórico
- Anti-proteinúricos (IECA ou BRA) >> mesmo se não houver HAS, na dose máxima tolerada
- Controle da dislipidemia
- Cessar tabagismo
- Rever hipoglicemiantes pela TFG
- Meta pressórica: < 140x90, se possível < 130x80 mmHg
48
Complicação microvascular mais comum do DM
Neuropatia diabética
49
Fatores de risco para neuropatia diabética
```
Duração do DM
Controle glicêmico
IMC
Tabagismo
HAS
Aumento dos TG
DCV estabelecida
```
50
Tipos de apresentação da neuropatia diabética
Polineuropatia simétrica distal
Mononeuropatia
Mononeuropatia múltipla
Neuropatia autonômica
51
Fisiopatologia da neuropatia diabética
Perda de fibras mielinizadas e não-mielinizadas
Lesão dos vasa-nervorum (vasos que suprem os nervos)
52
Diagnóstico da neuropatia diabética
DIAGNÓSTICO DE EXCLUSÃO
53
Forma mais comum da apresentação clínica da neuropatia diabética
Polineuropatia distal simétrica (dor e perda sensitiva em bota e em luva) >> evolui para perda sensorial definitiva
Dor em queimação, que predomina em repouso, piora pela noite e com o controle glicêmico, melhora com a deambulação >>> desaparece com o tempo após perda sensorial
Alodínea: intolerância a estímulos simples, como contato com roupas, lençóis etc
Com o avançar da doença, é comum o acometimento das fibras mtoras >> causam deformidades e disfunção
54
Exame neurológico do paciente com neuropatia
Perda tátil com monofilamento 10 g
Hipo/arreflexia do aquileu
Perda da propriocepção
55
Características da polirradiculopatia diabética
Acometimento de raízes nervosas oriundas da medula
Fisiopatologia desconhecida
Dor + fraqueza em dermátomos (distribuição da raiz afetada)
Se acometimento de raiz baixa (MMII): amiotrofia diabética >> comprometimento motor, atrofia muscular
Autolimitada (6-12 meses)
56
Características da mononeuropatia diabética
Apresentação rara
Acometimento do nervo craniano ou periférico
Clássico: paralisia aguda do III par >> ptose + diplopia + oftalmoplegia + reatividade pupilar preservada (em outras formas há a perda da reatividade)
Por evoluir para mononeurite múltipla
Fisiopatologia desconhecia
57
Características da mononeurite múltipla
Um nervo de cada vez vai sendo afetado
Ex: uma mão cai, depois a outra, depois o pé etc
58
2 principais causas de mononeurite múltipla
DM
| Vasculites
59
Características da neuropatia autonômica
Sistema cardiovascular:
- Taquicardia em repouso
- Hipotensão ortostática
TGI e TGU:
- Gastroparesia
- Bexiga neurogênica
- Disfunção erétil
- Constipação / diarreia
Metabolismo intermediário:
-Diminuição dos hormônios contrarreguladoes + perda do reflexo adenérgico da hipoglicemia >> paciente não é avisado pelo estímulo adrenégico e não reconhece a hipoglicemia, podendo a ter sintomas neurológicos
Tônus sudomotor:
- Hiperidrose MMSS
- Anidrose MMII >> aumento do risco de pé diabético
60
Tratamento da neuropatia diabética
```
Controle glicêmico
Cessar tagabismo
Controle dos triglicerídeos
Reposição de vitamina B12
Medidas de prevenção do pé diabético
```
Se dor/desconforto:
- Duloxetina
- Pregabalina
- Amitriptlina: primeira linha
- Gabapentina
Se hipotensão postural:
- Aumento da ingesta de sal
- Meias compressivas
- Evitar desidratação e diuéticos
- Medidas comportamentais
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Principal fator etiopatogênico do pé diabético
Neuropatia
62
Fisiopatologia do pé diabético
Perda tátil e diinuição da sensibilidade dolorosa (paciente não sente a agressão que ocorre no pé) + alterações estruturais pela neuropatia motora + distúrbio da propriocepção que provoca má distribuição do peso corporal + anidrose pela neuropatia autonômica >>> malperfurante plantar
O que também influencia:
- DAP
- Disfunção leucocitária pelo DM
- Má cicatrização pelo DM
63
Rastreio do pé diabético
- Teste do monofilamento de 10g >> perda da sensiblidade
| - Índice tornozelo-braquial < 0.9 >> DAOP
64
Medidas preventivas para o pé diabético
```
Inspeção diária pelo próprio paciente
Calçado apropriado
Não andar descalço
Manter pele limpa e hidratada
Calos e aterações ungueais >> podiatria
Procurar auxílio médico em caso de úlcera
Não permitir o corte do canto das unhas
```
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Diagnóstico do pé diabético infectado
Diagnóstico clínico: secreção, celulite adjcente
Cultura somente se aspiração ou após desbridamento
66
Tratamento do pé diabético infectado
```
Evitar carga do pé
Desbridamento cirúrgico
Curativos (ex: hidrocoloide)
ATB com cobertura polimicrobiana >> o tópico e antisséptico não é recomendado
Revascularização
Amputação limitada
```
Se ausência de resposta >> investigar osteomielite com RNM
67
Principal fator de risco para amputaçao do pé diabético
Amputação anterior
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Def. de obesidade
Excesso de tecido adiposo que aumenta a morbimortalidade do indivíduo
69
Classificação do IMC
- IMC >= 25 - 29,9 >> sobrepeso
- IMC 30 -34,9 >> obesidade grau I
- IMC 35 - 39,9 >> obesidade gau II
- IMC >= 40 >> obesidade grau III (móbida)
- IMC >= 50 >> superobeso
70
Relação cintura-quadil (RCQ) normal e cicunferência abdominal (CA)
RCQ Homens: até 0,9
RCQ Mulheres: até 0,85
CA homem: < 94 cm
CA mulher: < 80 cm
Adipócitos centrais possuem maior atividade lipolítica >> liberação de ácidos graxos livres
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Fisiopatologia do adipostato
Hipotálamo regula o gasto (gasto energético basal) e o consumo (fome) energético:
Set point: influência genética que determina tendência à magreza ou acúmulo de gordura
Modulação do gasto energético:
- 70% do gasto é destinado à NEAT (termogênese não relacionada ao exercício)
- Como o hipotálamo modula o gasto? pela mudança da NEAT >> hipotálamo atua por meio da inervação adrenérgica no tecido adiposo marrom e células BEGES, pelos receptores beta-3-adrenérgicos, que estimulam a expressão da proteína UCP-1 >> energia que seria estocada no ADP é dissipada, gerando calor (ácidos graxos são queimados na própria célula para gerar calor) >> gasto calórico com geração de calor, elevando a NEAT
Modulação do apetite:
- N. vago: informa a distensão das vísceras ocas quando na presença de conteúdo alimentar >>> inibe o apetite
- Grelina: produzida pelo fundo gástico quando o estômago está vazio >> orexígeno (aumenta o apetite)
- PYY e CCK: produzidas pelo intestino delgado quando o alimento passa, com ação de inibição do apetite
- Insulina: diminui o apetite
- Cortisol: diminui o apetite
Modelo adipócito-leptina: adipócito secreta leptina, que atua no adipostato hipotalâmico >> diminui o apetite e aumenta o gasto energético >> quando ocorre aumento dos adipócitos, ocorre aumento da secreção da leptina >> resistência à leptina (pós-receptor) >> diminuição da saciedade
Adiponectina é produzida pelos adipócitos e diminui seus níveis quando a massa de adipócitos aumentam. Função: diminui a resistência a insulina e protege vasos contra aterosclerose
Resistina: aumenta com a massa de adipócitos >> causa resistência a insulina e provoca aterosclerose
Macrófagos intersticial do estroma do tecido adiposo aumenta a secreção de TNF-alpha, IL-6 (pró-inflamatórias) de acordo com a massa de adipócitos, além de angiotensinogênio, PAI-1, fator D (efeito negativo no sistema cardíaco)
72
Consequências patológicas da obesidade
Resistêcia à insulina:
aumento da liberação de ác graxos livres na veia porta >> hepatócito os capta e os transforma em TG dentro da célula >> oxidação e produção de citocinas inflamatórias >> inflamação aumenta a resistência à insulina
Cardiopatias: obesidade aumenta o tônus adrenérgico + aumenta as partículas aterogênicas
Pneumopatias: diminuição da complacência da caixa torácica (como se fosse uma restrição pulmonar), apneia obstrutiva do sono
Hepatopatia: esteato-hepatite, cirrose, doença litiásica
Artropatia: sobrecarrega as articulações, aumento de gota (maior produção de ác úrico)
CA: aumenta a ocorrência de vários tipos de neoplasias e pioram a resposta. Ex: aumento da conversão periférica do estrogênio, aumentando o risco de CA de endométrio
73
Causas secundárias de obesidade
-SOP
-Cushing
-Hipotireoidismo
-Distúrbios hipotalâmicos (que cursam com distúrbios do apetite)
-Uso de drogas:
a) Esteroides
b) Antidiabéticos: secretagogo, TZLD, insulina
c) Psicóticos
Anticonvulsivantes (gabapentina, valproato)
74
Tratamento para IMC entre 25-29.9 (sobrepeso)
Dieta
Exercício físico
Drogas: se comorbidades
75
Tratamento entre 30-34,9 (obesidade grau I)
Dieta
Exercício físico
Drogas
Cirurgia questionável
76
Tratamento do IMC 35-39,9 (obesidade grau II)
Dieta
Exercício físico
Drogas
Cirurgia se comorbidades
77
Tratamento do IMC >= 40 (obesidade mórbida)
Dieta
Exercício físico
Drogas
Cirurgia
78
Alvo do tratamento da obesidade
Perda de 8-10% do peso em 6 meses >> benefícios significativos para a saúde
79
Peculiaridades da dieta indicada na obesidade
Déficit calórico de 500-1000 kcal/dia >> perda ˜ 1kg/sem
80
Recomendação básica de exercícios físicos
150 min/sem aeróbico moderada
| 75 min/sem aeróbico intenso
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Drogas liberadas pela ANVISA para obesidade
ANOREXÍGENOS:
- Sibutramina >> evitar em paciente com risco cardiovascular e paciente cardiopata
- Liraglutida >> otimiza a liberação da insulina
- Lorcaserina >> agonista serotomimético
BLOQUEADORES LIPASE LUMINAL:
-Orlistat >> risco de má absorção se uso crônico e pode levar a deficiência de vitaminas
82
Indicação de tratamento medicamentoso para obesidade
Falha na dieta + exercícios E
- IMC >= 30
- Comorbidades E IMC >= 27
83
Tipos de cirurgia para obesidade
- Restritivas: reduzem o volume de alimento que o TGI aceita
- Disabsortivas: reduzem a superfície de absorção >> não se faz mais >> sobrcarga de ácidos graxos livres >> esteatose hepática com crise aguda, cise litiásica
- Mistas
84
Indicações de cirurgia para obesidade no Brasil
```
Idade 18-65 anos
IMC >= 40
IMC > 35 + comorbidades
Falha no TTO conservador
Obesidade "estável" >> 5 anos ou mais
```
Entre 16-18 anos: presença de pediatra + cartilagens fechadas
85
Contraindicaçoes da cirurga bariátrica
Prader-Willi >> doença hipotalâmica com distúrbio na fome
Cuching
Precaução: doença psiquiátrica
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Procedimentos endossados pelo CFM para a cirurgia bariátrica
Banda gástrica ajustável: mais simples, restritivo, pode ser feito em pacientes com maior risco cirúrgicos. Não leva a muita perda de peso.
Gastrectomia vertical: puramente restritivo
Bypass gástrico em Y de Roux: mista, mais realizada na prática.
Derivação biliopancreática + gastrectomia
Switch duodenal: gatrectomia em manga com preservação do piloro (diferença entre a derivação biliopancreática)
87
No que consiste o anabolismo?
Reações de síntese das macromoléculas:
- Glicose >> glicogênio
- Aminoácidos >> proteínas
- Ácidos graxos (+ glicerol) >> triglicerídeos
88
No que consiste o catabolismo?
Reações de decomposição dos polímeros em unidades moleculares:
- Glicogênio >> glicose
- Proteínas >> aminoácidos
- Triglicerídeos >> ácidos graxos (+glicerol)
89
Grande hormônio anabólico
Insulina
| predomina no período pós-prandial
90
Hormônios catabólicos (contrainsulínicos)
Glucagon
Adrenalina
Cortisol
GH
(predominam no jejum)
91
Síntese, secreção e ação da insulina
Aumento dos níveis séricos de glicose >> glicose é percebida ao adentrar o citoplasma pelos canais GLUT 1 e 2 da célula beta pancreática >> pró-insulina é clivada em insulina + pepitídeo C (sem atividade hormonal) >> glicose passa por glicólise e formação de ATP >> fechamento dos canais de K ATP-sensíveis >> despolarização celular >> degranulação e secreção de insulina >> insulina se liga ao seu receptor na célula que irá atuar, estimulando uma cascata de tirosina-quinase que exerce importantes funções intracelulares, como estímulo a translocação dos receptores de glicose GLUT 4 do citoplasma para a membrana celular, transportador esteresponsável pela captação de glicoe pelo músculo etecido adiposo
Fases da liberação da insulina:
1. Grânulos pré-formados >> aumenta os níveis séricos rapidamente
2. Secreção de forma sustentada pelo aumento da sintese
92
Síntese e secreção do glucagon
Redução dos níveis de glicose >> síntese e liberação de glucagon pelas células alpha pancreáticas
93
Neurônios necessitam de insulina para conseguirem metabolizar a glicose. V ou F?
Falso! A glicose é a principal fonte de energia dos neurônios, porém estes já expressam em suas células canais de glicose (GLUT 1), não necessitando de insulina
Sem insulina, não conseguem realizar síntese e armazenamento de glicogênio >> não possuem reservas de glicose
94
O que é a betaoxidação?
Geração de ATP a partir de ác graxos >> principaais substratos na geração de energia no jejum
95
Substrato utilizado pelos neurônios como fonte de ATP na ausência de glicose
Corpos cetônicos produzidos pelo fígado a partir de ácidos graxos (cetogênese)
96
Nome do processo de formação de glicogênio
Glicogenogênese
97
Nome do processo de formação de ácidos graxos e como ele acontece
Lipogênese
Excesso de glicose no hepatócito >> acetil CoA produzida pela glicólise é convertida em malonilCoA >> síntese de ácidos graxos >> adipócitos transformam os ácidos graxos em triglicerídeos pela reação de esterificação
98
Nome do precesso de quebra de glicogênio para obtenção de glicose
Glicogenólise
99
Nome do processo de síntese de glicose a partir de moléculas não glicídicas
Gliconeogênese
100
Substratos da gliconeogêsene
Lactato do músculo
Glicerol do tecido adiposo
Glutamina da proteólise celular
101
O que são as incretinas?
Peptídeos secretados pelo TGI durante a absorção de nutrientes que aumenta a secreção pancrática de insulina em resposta à glicose
102
Principais incretinas
GLP-1
| GIP
103
Qual o nome da enzima que degrada a incretina?
DPP-4
104
Doenças endócrinas que podem provocar DM
Todas que que produzem desequilíbrio entre a insulina e os hormônios contra-insulínicos: catabolismo >> acúmulo de glicose/hiperglicemia >> aumento da produção de insulina
- Feocromocitoma (adrenalina)
- Acromegalia/gigantismo (GH)
- Cushing (cortisol)
105
Tratamento do paciente pré-diabético
Orientação nutricional + atividades físicas regulares
Cessação do tabagismo
Metformina se:
- IMC >= 35
- Idade < 60 anos
- História de DM gestacional
Exames anuais para rastreio de DM
Redução de >= 7% peso corporal
106
O que é o período de "lua de mel"?
Ocorre quando, no DM1, o pâncreas do paciente ainda possui alguma reserva de insulina endógena, necessitando de menores doses de insulina exógena no início do tratamento
107
Como reavaliar as doses de insulina?
LEMBRAR QUE:
1. Glicemia pré-café da manhã >> NPH da noite
2. Glicemia pré-almoço >> regular da manhã
3. Glicemia pré-jantar >> NPH da manhã
4. Glicemia antes de dormir >> regular da noite
```
SE:
< 70 mg/d >> - 2UI
71 - 140 mg/dl >> manter dose
141 - 160 mg/dl >> + 1UI
161 - 200 mg/dl >> + 2 UI
201 - 240 mg/dl >> + 3UI
> 240 mg/dl >> + 4UI
```
108
Principais causas de hipoglicemia no paciente diabético
Irregularidade dietética (ex: omissão da refeição)
Erro na dose de insulina
Exercício físico não programado
Ingesta de álcool (inibe a gliconeogênese hepática)
109
Valor de glicemia capilar considerado nível de alerta para hipoglicemia, independente dos sintomas
Dx <= 70 mg/dl
Hipoglicemia: <= 50 mg/dl
110
Medidas educativas para que o paciente reverta a hipoglicemia após sentir os sintomas
Paciente sempre deve andar com algum doce prontamente disponível
Evitar jejum prolongado após dose de insulina regular
Evitar exercícios extenuantes
111
O que significa hypoglycemia unawareness?
Falta de percepção da hipoglicemia, que tende a acometer pacientes com mau controle glicêmico crônico, por disfunção do sistema nervoso autônomo >> paciente passa do estado assintomático para neuroglicopenia de forma súbita
112
Nome da reação local no sítio da infusão de insulina exógena
Lipo-hipertrofia >> nódulos sob a pele pelo crescimento do tecido adiposo da região
113
Metas glicêmicas no DM2
HbA1C < 7%
Dx capilar pré-prandial 80-130 mg/dl
Dx capilar pós-prandial < 180 mg/dl
114
Diagnóstico de síndrome metabólica
- Obesidade central: cintura > 102 cm em homens e > 88 em mulheres
- Hipertrigliceridemia: TG >= 150
- HDL baixo: HDL< 40 em homens e < 50 em mulheres
- HAS: PA >= 135x85 ou tratamento anti-hipertensivo
- Glicemia de jejum alterada: >= 100 ou diagnóstico prévio de DM
* Obesidade + 2 critérios
115
Alvo glicêmico dos pacientes graves (críticos)
140 - 180 mg/dl >> hipoglicemia tem maior morbidade do que a hiperglicemia nestes pacientes
116
Fisiopatologia das lesões microvasculares provocadas pelo DM
Glicosilação não enzimática irreversível de fatores proteicos plasmáticos e teciduais (produtos finais de glicosilação avançada) >> fatores se ligam ao colágeno dos vasos >> lesão endotelial da microvasculatura >> obstrução, fragilidade e microtrombos
117
Conduta na suspeita clínica de hipoglicemia grave
- Coleta imediata de sangue para avaliação da glicemia
- Adm de 25-50 g de glicose IV (50 a 100 ml de glicose a 50%)
- Se probabildade de etilismo crônico ou desnutrição >>> 100 mg de tiamina IM ou IV lenta >> prevenção de encefalopati de Wernicke
118
Principal fator precipitante da cetoacidose metabólica
Infecções
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Outra nomeclatura para o Estado Hiperglicêmico hiperosmolar não cetótico
Como hiperosmolar
120
Clínica do Estado Hiperglicêmico Hiperosmolar Não Cetótico
Depressão do nível de consciência em paciente idoso
Desidratação progressiva. hipotensão, oligúria
Infecção associada
Submedicação com insulina
Gastroparesia pela hiperosmolaridade: distensão e dor abdominal
121
Cálculo da osmolaridade efetiva
Osm = 2 x Na + glicose/18
122
Paciente com DRC pode fazer uso da metformina?
ClCr entre 60-30 pode fazer até 1000 mg
| ClCr <= 30 >> contraindicação absoluta
