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SL Clínica Médica - Minhas Anotações > Pneumonia (PAC, PN e PAVM) > Flashcards

Pneumonia (PAC, PN e PAVM) Flashcards

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1
Q

Etiopatogenia da PAC (pneumonia adquirida na comunidade)

A

Microaspiração: colonização da orofaringe&raquo_space; aspiração para VVAA (maior comum)

Inalação de aerossol: pneumonia por legionella (água do ar condicionado)

Hematogênica: endocardite de câmaras direitas&raquo_space; êmbolo séptico para pulmão&raquo_space; pneumonia necrosante (s aureus)

Extensão direta

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2
Q

Quais os agentes etiológiocos mais comuns da PAC?

A
  • Pneumococo (principal)
  • Micoplasma (principal atípico)
  • Vírus (atípico)
  • C. pneumoniae (atípico)
  • Haemophilus influenzae (típico)
  • Legionella: se paciente é grave e necessitou de internação
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3
Q

Qual a diferença entre agente típico x atípico?

A

O agente típico cora bem pelo gram por possuir barreira de peptidoglicana&raquo_space; sensíveis aos betalactâmicos

  • Pneumococo
  • S. aureus

O agente atípico não possui parede de peptideoglicana&raquo_space; não se coram pelo gram, não cresce em meios de cultura comuns e não são responsíveis aos betalactâmicos&raquo_space; usar macrlídeos (azitro, claritro)

  • Mycoplasma pneumoniae
  • Chlamydia pneumoniae
  • Coxiela burnetii
  • Legionella
  • Vírus
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4
Q

Característica do pneumococo na bacterioscopia

A

Diplococo gram positivo

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5
Q

Como fazer o diagnóstico etiológico de PAC por pneumococo?

A

Teste do antígeno urinário pneumocócico

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6
Q

Pneumococo pode causar derrame pleural e PNM redonda (pseudotumoral). V ou F?

A

Verdadeiro

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7
Q

Quadro de PAC por mycoplasma pneumoniae

A

Síndrome gripal +

  • Miringite bolhosa
  • Anemia hemolítica
  • Aumento de IgM
  • Stevens-Johnson
  • Raynaud, Guillain-Barré

QUESTÃO DE PROVA, NA VIDA REAL É RARO SE APRESENTAR DESTA FORMA

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8
Q

Como é a clínica da PAC pelo vírus influenza?

A 
Febre
Tosse seca
Dor de garganta
Mialgia
Cefaleia
Artralgia

Síndrome respiratória aguda grave (SRAG): síndrome gripal +

  • Dispneia / desconforto
  • SatO2 < 95%
  • Piora da doença de base
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9
Q

Como fazer o diagnóstico de PAC pelo vírus influenza?

A

Swab nasofaríngeo + PCR

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10
Q

Quando tratar PAC pelo vírus influenza e qual a medicação de escolha?

A

Em casos de SRAG ou alto risco:

  • Idade < 2 anos ou >= 60 anos
  • Imunossupressão
  • Comorbidades (exceto HAS)
  • Indígena
  • IMC >= 40
  • Gestante e puérpera (até 2 sem)
  • Oseltamivir (Tamiflur)&raquo_space; na prática é questionável
  • Zanamivir
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11
Q

Característica do H. influenzae na baciloscopia

A

Cocobacilo gram negativo

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12
Q

Qual o agente etiológico bacteriano mais comum de PAC no paciente com DPOC?

A

Haemophilus influenzae

Depois: pneumococo, Moraxella catarrhalis, Pseudomonas aeruginosa

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13
Q

Quadro clínico da PAC por Klebsiella pneumoniae

A

Quadro GRAVE em pacientes etilistas e diabéticos

Pode causar PNM do lobo pesado

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14
Q

Agente etiológico atípico que provoca quadro típico grave

A

Legionella pneumophila

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15
Q

Quadro clínico da PAC por Legionella pneumophila

A

Quadro típico grave (o batante para ser internada)

  • Sinal de Faget: dissociação do pulso/temperatura&raquo_space; paciente febril sem taquicardia
  • Diarreia, dor abdominal
  • Hiponatremia, aumento de transaminases (típico)
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16
Q

Como diagnosticar PAC por Legionella?

A

Teste do antígeno urinário da legionella

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17
Q

Pensar em S. aureus em casos de PAC grave em quais situações?

A

Usuários de droga IV
Fibrose cística
Bonquiectasias
Pós-influenza&raquo_space; lesão do epitélio traqueobrônquico

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18
Q

Quadro clínico da PAC por S. aureus

A

Quadro típico grave em pacientes grupos de risco (droga IV, fibrose cística, bronquictasia)

Pneumatocele&raquo_space; complica com piopneumotórax (não é patognomônico)

Derrame pleural

PNM necrosante (< 2 cm) ou abscesso (>= 2 cm)

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19
Q

Pensar em Pseudomonas (típico) em casos de PAC grave em quais situações?

A 
Fibrose cística
Bronquiectasia
DPOC
Neutropênicos
Uso de corticoide
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20
Q

Quando e como procurar o agente etiológico da PAC?

A

Refratários
Gaves/UTI

______________

Exame direto do escarro e cultura (ideal >= 25 PMN e < 5 céls epiteliais)

Hemocultura

Antígeno urinário: pneumococo, legionella

Testes moleculares

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21
Q

Quadro clínico típico da PAC

A
  • Apresentação hiperaguda 82-3 dias)
  • Febre alta (39-40º) com calafrios
  • Tosse produtiva, purulenta
  • Taquipneia (FR > 24 ipm)
  • Taquicardia
  • Dispneia
  • Dor torácica (pleurítica)
  • Creptações, consolidação
  • Aumento do FTV
  • Broncofonia&raquo_space; 33 é auscultado nitidamente, não abafado
  • Pectorilóquia fônica&raquo_space; 33 é sussurrado e o som é auscultado nitidamente
  • Leucocitose neutrofílica com desvio
  • Rx de tórax com infiltrado pulmonar do tipo lobar ou broncopneumônico
  • *Quanto mais idoso ou quanto maior a debilitação por comorbidades, mais o quadro clínico se afasta do tradicional. Nesses casos, o comum é:
  • Febre baixa
  • Prostração
  • Desorientação
  • Taquidispneia
  • Queda do estado geral
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22
Q

Quadro clínico atípico da PAC

A
  • Instalação subaguda = 10 dias em média
  • Progressão mais lenta (parece um gripão)
  • Predominânia de sintomas sistêmicos sobre os respiratórios
  • Quadro abre com manifestações gerais: dor de gartanta, mal-estar, mialgia, cefaleia
  • Febre baixa (38-39º)
  • Tosse seca (domina o quadro)
  • Exame físico respiratório pobre: discretos estertores creptantes ou sibilos
  • Rx com infiltrado que tende a ser de padrão intersticial
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23
Q

Agente etiológico mais comum da pneumoia comounitária

A

Pneumococo&raquo_space; faz um quadro típico (exceto em RN)

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24
Q

Principal bactéria causadora de quadros atípicos de PAC

A

Mycoplasma pneumoniae

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25
Q

Diagnóstico da PAC

A

Clínica + imagem (Rx de tórax PA e perfil é o mais comum)&raquo_space; caso indisponível, pode-se fazer o TTO se houver somente a clínica

US tórax possui maior sensibilidade e especificidade

TC de tórax: mais sensível que US

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26
Q

Como determinar prognóstico da PAC?

A

Procalcitonina&raquo_space; aumenta nas infecções bacterianas e diminui nas virais

PCR

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27
Q

Como escolher o local de tratamento da PAC? Ambulatorial ou hospilatar?

A

ESCORE CURB-65

C. Confusão mental (1 pt)
U. Ureia >= 43 (1 pt)
R. Respiração >> FR >= 30 (1 pt)
B. Baixa PA (90x60) (1 pt)
>= 65 anos (1 pt)

0-1&raquo_space; ambulatório
2&raquo_space; considerar internação
>= 3&raquo_space; internação
4-5&raquo_space; UTI

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28
Q

Escore para avaliar necessidade de UTI na PAC

A

IDSA/ATS

Critérios maiores:

  • Necessidade de VM
  • Choque séptico

Citérios menores:

  • CURB
  • Temperatura < 36 ºC
  • Relação P/F <= 250
  • Pneumonia multilobar (infiltrado multilobar no Rx)
  • Leuco < 4000
  • Plaq < 100.000

1 maior ou 3 menores

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29
Q

Tratamento da PAC

A
  1. Pessoa hígida + TTO ambulatorial:
    - B-LACTÂMICO (com ou sem betalactamase) por 7 dias OU
    - MACROLÍDEO: azitro 3-5 dias ou claritromicina 7 dias OU
    - Doxiciclina&raquo_space;»> *****apenas nos EUA

______

  1. Comorbidades ou ATB prévio + caso um pouco mais grave porém TTO ambulatorial:
    - Betalactômico + macrolídeo

_______

  1. Alergia a B-lactâmicos e macrolídeos:
    -Quinolona respiratória (moxi/levofloxacino)
    ________
  2. Internação em enfermaria ou UTI:
    - Betalactâmico + (quinolona ou macrolídeo)&raquo_space; de preferência ampi + sulbactam ou cefa de 3ª (ceftriaxona, cefotaxima) por 7 a 10 dias

*Antes de suspender a medicação, o paciente deve estar afebril por, no mínimo 3 dias.

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30
Q

Efeitos adversos das quionolonas

A

Tendinite&raquo_space; rotura de tendão de Aquiles
Neuropatia
Alterações psíquicas&raquo_space; suicídio
Aneurismo de AO

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31
Q

Fatores de risco para pneumonias por anaeróbios

A

(Depende da colonização oral por esses indivíduos)

-Dentes em mau estado + macroaspiração

Quem macroaspira? Etilista, distúrbio de consciência, distúrbios da deglutição

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32
Q

Como descobrir a posição em que o paciente estava quando broncoaspirou e uma PAC por anaeróbio?

A

0 graus&raquo_space; parte posterior do lobo superior

Com a cabeceira elevada&raquo_space; parte superior do lobo inferior

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33
Q

Clínica da PAC por anaeróbio

A

Paciente etilista, com dentes em mau estado de conservação

Evolução lenta
Polimicrobana (anaeróbio e aeróbio)
Pode formar abscessos pulmonares

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34
Q

TTO da PAC por anaeróbio

A

Clindamicina ou amoxi-clav (mesmo com abscesso)

Cirurgia se: abscesso em melhora em 7-10 dias ou > 6-8 cm

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35
Q

Todo paciente com PAC + derrame deve ser submetido a toracocentese diagnóstica. V ou F?

A

Verdadeiro, apesar de que nem todos os pacientes podem se submeter.

36
Q

Como saber se a toracocentese diagnóstico é segura em um paciente com PAC + derrame pleural?

A

Se a coluna de líquido em perfil tiver altura >= 5 cm e em decúbito lateral > 1 cm (líquido escorre e forma coluna na lateral) na radiografia ou US

37
Q

Tipos de derrame pleural consequentes de uma PAC

A

A. Derrame parapneumônico:

  • Líquido não purulento
  • Exsudato
  • Classificação:
    i. Simples: pH e glicose normais&raquo_space; sem infecção
    ii. Complicado: bacteriologia positiva, diminuição da glicose (<40-60), pH < 7,2, LDH > 1000

B) Empiema

  • Pus
  • ATB + drenagem
38
Q

Tratamento da PAC complicada por derrame pleural

A

Derrame simples:
-Manter ATB

Derrame complicado ou empiema:

  • Manter ATB
  • Drenagem (toracstomia + drenagem com tubo em selo d’água)
  • Se não melhorar: reavaliar ATB e técnica de drenagem&raquo_space; instilar fibrinolítico (tPA + Dnase) + mucolítico pelo dreno por 3 dias + novo dreno (lise de aderências)
39
Q

Definição de pneumonia hospitalar

A
  • Nosocomial ou adquirida no hospital&raquo_space; ocorre >= 48 horas de internação
  • Associada a VM&raquo_space; após 28-72h de tubo
40
Q

Como diagnosticar pneumonia hospitalar?

A 
-Infiltrado pulmonar novo ou progressivo
\+
- 2 sinais de infecção:
Temperatura < 36 ou > 38
Leucócito < 4 mil ou > 12 mil
Secreção purulenta
Piora da oxigenação (função pulmonar)
41
Q

Quais os principais agentes das pneumonias hospitalares

A

Pseudomonas aeruginosa
S. aureus
MRSA
Germes MDR

Sempre olhar a epidemioloogia do hospital

42
Q

Por quanto tempo se trata um pneumonia hospitalar?

A

Idealmente 7 dias, mas depende do paciente

43
Q

Qual ATB para tratamento da pneumonia hospitalar

A

Depende da epidemiologia hospitalar

Ideia geral:

  1. Paciente sem risco para MDR (germe multidroga resistente) e nem para MRSA + baixa comorbidade:
    - Cefepime
    - Tazocin (piperacilina-tazobactam)
    - Imipenem/meropenem (carbapenêmicos)
  2. Paciente com risco para gram negativo MDR (muitos bacilos negativos nas amostras, fibrose cística ou bronquiectasias):
    - Adicionar ao item 1 aminoglicosídeo, cipro/levo ou aztreonam
  3. Paciente com risco para MRSA (> 20% de MRSA na unidade, prevalência de MRSA na unidade desconhecida)
    - Adicionar ao item 1 vancominica ou linezolida
  4. Paciente de alta mortalidade (choque séptico, VM, ATB IV nos últimos 90 dias):
    - Escolher um ATB de cada grupo acima
44
Q

Histopatológico da pneumonia

A

Preenchimento do espaço alveolar por infiltrado necroinflamatório (leucócitos, exsudato purulento, debris celulares, bactérias

45
Q

Critérios para dizer que a pneumonia é comunitária

A
  • Paciente em história de intervação > 48h por últimos 90 dias
  • Pacientes sem história de uso de ATB IV, QT ou TTO para LPP nos últimos 30 dias
  • Pacientes não oriundos de unidades especiais de internação prolongada
  • Pacientes que não se encontram sob tratamento em clínicas de diálise
46
Q

Principal agente da pneumonia lobar

A

Pneumococo

47
Q

Tipo mais frequente de pneumonia: lobar ou broncopneumonia?

A

Broncopneumonia

48
Q

Bactérias aeróbicas (típicas, provocam quadro típico) que causam quadro de PAC (7)

A
  • Streptococcus pneumoniae
  • Haemophilus influenzae
  • Moraxella catarrhalis
  • Klebsiella pneumoniae
  • Staphylococcus aureus
  • Streptococcus pyogenes
  • Pseudomonas aeruginosa
49
Q

Bactéras anaeróbicas da cavidade bucal (causam pneumonia aspirativa) (4)

A
  • Peptostreptococus sp
  • Fusobacterium nucleatum
  • Prevotella sp
  • Pseudomonas aeruginosa
50
Q

Bactérias atípicas que causam PAC (quadro típico ou atípico) (3)

A
  • Mycoplasma pneumoniae
  • Chlamydia pneumoniae
  • Legionella pneumophila > quadro típico
51
Q

Vírus respiratório que provocam PAC (quadros atípicos) (3)

A
  • Influenza
  • Parainfluenza
  • Adenovírus
52
Q

Por que DPOC, DM e alcoolismo tem propensão de PAC por gram-negativos?

A

Tais patologias e outras doenças debilitantes reduzem a quantidade de fibronectina do epitélio faríngeo (proteína receptora para a adesão de aeróbios gram-positivos)&raquo_space;> modificação da microbiota faríngea&raquo_space; exposição de receptores para agentes gram-negativos aeróbios&raquo_space; bactérias como Haemophilus influenzae, Moraxella Catarrhalis e Klebsiella pneumoniae se sobressaem e colonizam as VVAA.

53
Q

Para ocorrer a penumonia (e outras infecções), é necessário a presença de um ou mais fatores:

A
  • Agente de alta virulência
  • Grande inóculo de agente
  • Defeito nos mecanismos de defesa do hospedeiro
54
Q

Condições predisponentes a PAC

A
  • Idade avançada&raquo_space; diminui fibronectina
  • Tabagismo&raquo_space;> inibe a atividade ciliar
  • DPOC&raquo_space; inibe a atividade ciliar, diminui a fibronectina
  • Alcoolismo&raquo_space; inibe o reflexo da tosse e reflexos glóticos, diminui fibronectina
  • DM&raquo_space; diminui fibronectina
  • ICC
  • Uremia crônica: inibe o metabolismo oxidativo das células
  • IVAS&raquo_space; lesão do epitélio traqueobrônquico com perda da atividade ciliar
  • Queda da consciência, doença cerebrovascular
55
Q

Paciente com PAC + hiponatremia. Qual o agente?

A

Legionella pneumophila

56
Q

Pneumonia do lobo pesado. Pensar em qual agente?

A

Klebsiella pneumoniae

*Lembrar que o mais comum é sempre o pneumococo. Não é patognomônico.

57
Q

Pneumatocele. Pensar em qual agente?

A

S. aureus

*Lembrar que o mais comum é sempre o pneumococo. Não é patognomônico.

58
Q

Pneumonia necrosante/abscesso (lesão cavitária respectivamente < 2 cm e >= 2 cm). Pensar em qual agente?

A

Anaeróbios
Klebsiella pneumoniae
S aureus
Pneumococo

59
Q

Pneumonia redonda (condensação do tipo pseudotumor). Pensar em qual agente?

A

Pneumococo

60
Q

Quando se deve procurar o agente etiológico da PAC?

A
  • Pacientes com quadros graves
  • Refratariedade ao TTO
  • Pacientes com fatores de risco para MRSA ou P aeruginosa que serão internados&raquo_space; história de uso de ATB prévio, hospitalização nos últimos 90 dias, história de infecção por esses germes&raquo_space; para saber a epidemiologia dos pacientes (germe que causou infecção grave o suficiente para internar paciente)
61
Q

Quanto tempo o paciente tem para melhorar após introdução da ATBterapia?

A
  • Fralha precoce: ausência de resposta ou piora clínica/radiológica em 48-72h
  • Falha tardia: piora do quad4o após 72 horas no início do TTO.
62
Q

Principais causas de falha no TTO da PAC

A
  1. ATBterapia errada (resistência)
  2. Não era pneumonia. Pensar em embolia pulmonar, vasculites, pneumonia eosinofílica etc
  3. Pneumonia por agentes pouco usuais: fungos, pneumocistose, leptospitose etc
  4. Há complicações: abscesso, empiema etc
63
Q

Diplococo gram-positivo. Agente?

A

Streptococcus pneumoniae

64
Q

Cocobacilo gram-negativo. Agente?

A

Haemophilus influenzae

65
Q

Diplococo gram-negativo. Agente?

A

Moraxella catarrhalis

66
Q

Bastonete gram-negativo. Agente?

A

Klebsiella pneumoniae

67
Q

Coco gram-positivo com tendência a formar cachos. Agente?

A

Staphilococcus aureus

68
Q

Pessoas sem dentes possuem risco muito pequeno de pneumonia po anaeróbios. V ou F?

A

Verdadeiro! Quando o paciente tem dentes em mau estado de conservação, a população de anaeróbios torna-se muito maior!

69
Q

Cocobacilo gram-negativo parasita intracelular obrigatório. Agente?

A

Legionella pneumophila

70
Q

Bastonete procariótico. agene?

A

Mycoplasma pneumoniae

71
Q

Manifestações extrapulmonaresdo Mycoplasma pneumoniae

A
  1. Miringite bolhosa
  2. Anemia hemolítica por crioagutininas
  3. Síndrome de Stevens-Johnson
  4. Fenômeno de Raynaud
  5. Síndrome de Guillain-Barré
  6. Mielite tansversa, neuropatias periféricas
72
Q

Doenças das crioaglutininas. Agente?

A

Mycoplasma pnemoniae

73
Q

Tratamento da SRAG (síndrome respiratória aguda grave) por influenza

A

Oseltamivir (tamiflu) 75 mg VO de 12/12h por 5 dias ou

Zanamavir 5 mg 12/12h por 5 dias

74
Q

Definição de pneumonia nosocomial (PN)

A

Pneumonia que se instala >= 48h após a internação hospitalar

75
Q

Definição de pneumonia associada à VM (PAVM)

A

Pneumonia que se instala 48-72h após a IOT

76
Q

Principais patógenos envolvidos na PN

A

Bastonetes gram-negativos (BGN):

  • Escherichia coli
  • Klebsiela pneumoniae
  • Enterobcter spp
  • Pseudomonas aeruginosa (destaque)
  • Acinetobacter baumannii
  • Burkholderia cepacea

Cocos gram-positivos:

  • MRSA
  • Staphylococcus aureus sensível a meticilina
77
Q

Principais fatores de risco para MDR (germes multidroga-resistentes)

A
  • Choque séptico
  • Necessidade de suporte ventilatório após início do quadro de PN
  • Uso de ATB IV nos últimos 90 dias
  • Doenças estruturais pulmonares
  • internação >= 5 dias antes do início da PAVM
  • SDRA precedendo o início da PAVM
78
Q

Definição de MDR (germes multidroga-resistêntes)

A

Resistência a 2, 3, 4 ou 8 ATBs habitualmente empregados para TTO de germes gram-negativos

79
Q

Definição de resistência extensa (XDR)

A

BGN sensível apenas à colistina (polimixina E), tigeciclina e/ou aminoglicosídos

80
Q

Definição de pan-resistência

A

Sensibilidade reduzida a TODOS os ATBs empregados no TTO de PN/PAVM

81
Q

Diagnóstico de PN

A
  • Infiltrado radiológico novo OU
  • Progressão de infiltrado antigo

E >= 2 dos seguintes:

  • Febre >= 38 ºC
  • Escarro purulento
  • Leucocitose OU leucopenia

*Sempre colher culturas

82
Q

Paciente não consegue azer expectoração espontânea para se coletr cultura de escaro. Como fazer a técnica do escarro induzido?

A

Nebulização com salina hipertônica

83
Q

Diagnóstico de PAVM

A

Paciente intubado há mais de 48-72h com surgimento de:

  • Febre
  • Secreção traqueobrônquica purulenta
  • Leucocitose
  • Piora dos parâmetros ventilatórios e/ou da troca gasosa
  • Rx de tórax sugestivo
  • Sempre colher culturas
84
Q

Método de escolha para coleta de secreções respiratórias para cultura na presença de PAVM

A

Aspirado endotraqueal: procedimento mais simples&raquo_space; catéter estéril é inserido no TOT até encontrar resistência (carina), sendo aspirado secreções sem instilar nenhum tipo de líquido

85
Q

Como realizar o TTO empírico para PN/PAVM?

A

PACIETE SEM FATORES DE RISCO PARA MORTALIDADE, PARA INFECÇÃO POR PSEUDOMONAS E OUTOS BGN MDR E PARA MRSA

  • Piperacilina/tazobactam 4,5 g IV 6/6h
  • Cefepime 2g IV 8/8h
  • Meropenem 1g IV 8/8h

_______________________

PACIETE SEM FATORES DE RISCO PARA MORTALIDADE, PARA INFECÇÃO POR PSEUDOMONAS E OUTOS BGN MDR, MAS COM FATORES DE RISCO PARA MRSA

  • 1 esquema do primeiro bloco +
  • Vancomicina 15 mg/kg IV de 8/8h ou
  • Linezolida 600 mg IV 12/12h

________________________

PACIENTE COM FATORES DE RISCO PARA MORTALIDADE E/OU USO DE ATB IV NOS ÚLTIMOS 90 DIS

  • Escolher 2 esquemas do primiero bloco +
  • Vancomicina ou
  • Linezolida

*Duração do tratamento: 7 dias, independente do agente. Se prolongar em casos de resposta lenta, compliações supurativas etc

86
Q

Drogas de escolha para KPC (Klebsiella pneumoniae carbapenemase positiva)

A

Polimixina E, polimixina B

87
Q

Drogas de escolha para ESBL (Enterobactérias produtoras de betalactamases de espectro estendido)

A

Carbapenêmicos (meropenem, imipenem, ertapenem)

SL Clínica Médica - Minhas Anotações (22 decks)

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