Pneumonia (PAC, PN e PAVM) Flashcards
Etiopatogenia da PAC (pneumonia adquirida na comunidade)
Microaspiração: colonização da orofaringe»_space; aspiração para VVAA (maior comum)
Inalação de aerossol: pneumonia por legionella (água do ar condicionado)
Hematogênica: endocardite de câmaras direitas»_space; êmbolo séptico para pulmão»_space; pneumonia necrosante (s aureus)
Extensão direta
Quais os agentes etiológiocos mais comuns da PAC?
- Pneumococo (principal)
- Micoplasma (principal atípico)
- Vírus (atípico)
- C. pneumoniae (atípico)
- Haemophilus influenzae (típico)
- Legionella: se paciente é grave e necessitou de internação
Qual a diferença entre agente típico x atípico?
O agente típico cora bem pelo gram por possuir barreira de peptidoglicana»_space; sensíveis aos betalactâmicos
- Pneumococo
- S. aureus
O agente atípico não possui parede de peptideoglicana»_space; não se coram pelo gram, não cresce em meios de cultura comuns e não são responsíveis aos betalactâmicos»_space; usar macrlídeos (azitro, claritro)
- Mycoplasma pneumoniae
- Chlamydia pneumoniae
- Coxiela burnetii
- Legionella
- Vírus
Característica do pneumococo na bacterioscopia
Diplococo gram positivo
Como fazer o diagnóstico etiológico de PAC por pneumococo?
Teste do antígeno urinário pneumocócico
Pneumococo pode causar derrame pleural e PNM redonda (pseudotumoral). V ou F?
Verdadeiro
Quadro de PAC por mycoplasma pneumoniae
Síndrome gripal +
- Miringite bolhosa
- Anemia hemolítica
- Aumento de IgM
- Stevens-Johnson
- Raynaud, Guillain-Barré
QUESTÃO DE PROVA, NA VIDA REAL É RARO SE APRESENTAR DESTA FORMA
Como é a clínica da PAC pelo vírus influenza?
Febre Tosse seca Dor de garganta Mialgia Cefaleia Artralgia
Síndrome respiratória aguda grave (SRAG): síndrome gripal +
- Dispneia / desconforto
- SatO2 < 95%
- Piora da doença de base
Como fazer o diagnóstico de PAC pelo vírus influenza?
Swab nasofaríngeo + PCR
Quando tratar PAC pelo vírus influenza e qual a medicação de escolha?
Em casos de SRAG ou alto risco:
- Idade < 2 anos ou >= 60 anos
- Imunossupressão
- Comorbidades (exceto HAS)
- Indígena
- IMC >= 40
- Gestante e puérpera (até 2 sem)
- Oseltamivir (Tamiflur)»_space; na prática é questionável
- Zanamivir
Característica do H. influenzae na baciloscopia
Cocobacilo gram negativo
Qual o agente etiológico bacteriano mais comum de PAC no paciente com DPOC?
Haemophilus influenzae
Depois: pneumococo, Moraxella catarrhalis, Pseudomonas aeruginosa
Quadro clínico da PAC por Klebsiella pneumoniae
Quadro GRAVE em pacientes etilistas e diabéticos
Pode causar PNM do lobo pesado
Agente etiológico atípico que provoca quadro típico grave
Legionella pneumophila
Quadro clínico da PAC por Legionella pneumophila
Quadro típico grave (o batante para ser internada)
- Sinal de Faget: dissociação do pulso/temperatura»_space; paciente febril sem taquicardia
- Diarreia, dor abdominal
- Hiponatremia, aumento de transaminases (típico)
Como diagnosticar PAC por Legionella?
Teste do antígeno urinário da legionella
Pensar em S. aureus em casos de PAC grave em quais situações?
Usuários de droga IV
Fibrose cística
Bonquiectasias
Pós-influenza»_space; lesão do epitélio traqueobrônquico
Quadro clínico da PAC por S. aureus
Quadro típico grave em pacientes grupos de risco (droga IV, fibrose cística, bronquictasia)
Pneumatocele»_space; complica com piopneumotórax (não é patognomônico)
Derrame pleural
PNM necrosante (< 2 cm) ou abscesso (>= 2 cm)
Pensar em Pseudomonas (típico) em casos de PAC grave em quais situações?
Fibrose cística Bronquiectasia DPOC Neutropênicos Uso de corticoide
Quando e como procurar o agente etiológico da PAC?
Refratários
Gaves/UTI
______________
Exame direto do escarro e cultura (ideal >= 25 PMN e < 5 céls epiteliais)
Hemocultura
Antígeno urinário: pneumococo, legionella
Testes moleculares
Quadro clínico típico da PAC
- Apresentação hiperaguda 82-3 dias)
- Febre alta (39-40º) com calafrios
- Tosse produtiva, purulenta
- Taquipneia (FR > 24 ipm)
- Taquicardia
- Dispneia
- Dor torácica (pleurítica)
- Creptações, consolidação
- Aumento do FTV
- Broncofonia»_space; 33 é auscultado nitidamente, não abafado
- Pectorilóquia fônica»_space; 33 é sussurrado e o som é auscultado nitidamente
- Leucocitose neutrofílica com desvio
- Rx de tórax com infiltrado pulmonar do tipo lobar ou broncopneumônico
- *Quanto mais idoso ou quanto maior a debilitação por comorbidades, mais o quadro clínico se afasta do tradicional. Nesses casos, o comum é:
- Febre baixa
- Prostração
- Desorientação
- Taquidispneia
- Queda do estado geral
Quadro clínico atípico da PAC
- Instalação subaguda = 10 dias em média
- Progressão mais lenta (parece um gripão)
- Predominânia de sintomas sistêmicos sobre os respiratórios
- Quadro abre com manifestações gerais: dor de gartanta, mal-estar, mialgia, cefaleia
- Febre baixa (38-39º)
- Tosse seca (domina o quadro)
- Exame físico respiratório pobre: discretos estertores creptantes ou sibilos
- Rx com infiltrado que tende a ser de padrão intersticial
Agente etiológico mais comum da pneumoia comounitária
Pneumococo»_space; faz um quadro típico (exceto em RN)
Principal bactéria causadora de quadros atípicos de PAC
Mycoplasma pneumoniae
Diagnóstico da PAC
Clínica + imagem (Rx de tórax PA e perfil é o mais comum)»_space; caso indisponível, pode-se fazer o TTO se houver somente a clínica
US tórax possui maior sensibilidade e especificidade
TC de tórax: mais sensível que US
Como determinar prognóstico da PAC?
Procalcitonina»_space; aumenta nas infecções bacterianas e diminui nas virais
PCR
Como escolher o local de tratamento da PAC? Ambulatorial ou hospilatar?
ESCORE CURB-65
C. Confusão mental (1 pt) U. Ureia >= 43 (1 pt) R. Respiração >> FR >= 30 (1 pt) B. Baixa PA (90x60) (1 pt) >= 65 anos (1 pt)
0-1»_space; ambulatório
2»_space; considerar internação
>= 3»_space; internação
4-5»_space; UTI
Escore para avaliar necessidade de UTI na PAC
IDSA/ATS
Critérios maiores:
- Necessidade de VM
- Choque séptico
Citérios menores:
- CURB
- Temperatura < 36 ºC
- Relação P/F <= 250
- Pneumonia multilobar (infiltrado multilobar no Rx)
- Leuco < 4000
- Plaq < 100.000
1 maior ou 3 menores
Tratamento da PAC
- Pessoa hígida + TTO ambulatorial:
- B-LACTÂMICO (com ou sem betalactamase) por 7 dias OU
- MACROLÍDEO: azitro 3-5 dias ou claritromicina 7 dias OU
- Doxiciclina»_space;»> *****apenas nos EUA
______
- Comorbidades ou ATB prévio + caso um pouco mais grave porém TTO ambulatorial:
- Betalactômico + macrolídeo
_______
- Alergia a B-lactâmicos e macrolídeos:
-Quinolona respiratória (moxi/levofloxacino)
________ - Internação em enfermaria ou UTI:
- Betalactâmico + (quinolona ou macrolídeo)»_space; de preferência ampi + sulbactam ou cefa de 3ª (ceftriaxona, cefotaxima) por 7 a 10 dias
*Antes de suspender a medicação, o paciente deve estar afebril por, no mínimo 3 dias.
Efeitos adversos das quionolonas
Tendinite»_space; rotura de tendão de Aquiles
Neuropatia
Alterações psíquicas»_space; suicídio
Aneurismo de AO
Fatores de risco para pneumonias por anaeróbios
(Depende da colonização oral por esses indivíduos)
-Dentes em mau estado + macroaspiração
Quem macroaspira? Etilista, distúrbio de consciência, distúrbios da deglutição
Como descobrir a posição em que o paciente estava quando broncoaspirou e uma PAC por anaeróbio?
0 graus»_space; parte posterior do lobo superior
Com a cabeceira elevada»_space; parte superior do lobo inferior
Clínica da PAC por anaeróbio
Paciente etilista, com dentes em mau estado de conservação
Evolução lenta
Polimicrobana (anaeróbio e aeróbio)
Pode formar abscessos pulmonares
TTO da PAC por anaeróbio
Clindamicina ou amoxi-clav (mesmo com abscesso)
Cirurgia se: abscesso em melhora em 7-10 dias ou > 6-8 cm
Todo paciente com PAC + derrame deve ser submetido a toracocentese diagnóstica. V ou F?
Verdadeiro, apesar de que nem todos os pacientes podem se submeter.
Como saber se a toracocentese diagnóstico é segura em um paciente com PAC + derrame pleural?
Se a coluna de líquido em perfil tiver altura >= 5 cm e em decúbito lateral > 1 cm (líquido escorre e forma coluna na lateral) na radiografia ou US
Tipos de derrame pleural consequentes de uma PAC
A. Derrame parapneumônico:
- Líquido não purulento
- Exsudato
- Classificação:
i. Simples: pH e glicose normais»_space; sem infecção
ii. Complicado: bacteriologia positiva, diminuição da glicose (<40-60), pH < 7,2, LDH > 1000
B) Empiema
- Pus
- ATB + drenagem
Tratamento da PAC complicada por derrame pleural
Derrame simples:
-Manter ATB
Derrame complicado ou empiema:
- Manter ATB
- Drenagem (toracstomia + drenagem com tubo em selo d’água)
- Se não melhorar: reavaliar ATB e técnica de drenagem»_space; instilar fibrinolítico (tPA + Dnase) + mucolítico pelo dreno por 3 dias + novo dreno (lise de aderências)
Definição de pneumonia hospitalar
- Nosocomial ou adquirida no hospital»_space; ocorre >= 48 horas de internação
- Associada a VM»_space; após 28-72h de tubo
Como diagnosticar pneumonia hospitalar?
-Infiltrado pulmonar novo ou progressivo \+ - 2 sinais de infecção: Temperatura < 36 ou > 38 Leucócito < 4 mil ou > 12 mil Secreção purulenta Piora da oxigenação (função pulmonar)
Quais os principais agentes das pneumonias hospitalares
Pseudomonas aeruginosa
S. aureus
MRSA
Germes MDR
Sempre olhar a epidemioloogia do hospital
Por quanto tempo se trata um pneumonia hospitalar?
Idealmente 7 dias, mas depende do paciente
Qual ATB para tratamento da pneumonia hospitalar
Depende da epidemiologia hospitalar
Ideia geral:
- Paciente sem risco para MDR (germe multidroga resistente) e nem para MRSA + baixa comorbidade:
- Cefepime
- Tazocin (piperacilina-tazobactam)
- Imipenem/meropenem (carbapenêmicos) - Paciente com risco para gram negativo MDR (muitos bacilos negativos nas amostras, fibrose cística ou bronquiectasias):
- Adicionar ao item 1 aminoglicosídeo, cipro/levo ou aztreonam - Paciente com risco para MRSA (> 20% de MRSA na unidade, prevalência de MRSA na unidade desconhecida)
- Adicionar ao item 1 vancominica ou linezolida - Paciente de alta mortalidade (choque séptico, VM, ATB IV nos últimos 90 dias):
- Escolher um ATB de cada grupo acima
Histopatológico da pneumonia
Preenchimento do espaço alveolar por infiltrado necroinflamatório (leucócitos, exsudato purulento, debris celulares, bactérias
Critérios para dizer que a pneumonia é comunitária
- Paciente em história de intervação > 48h por últimos 90 dias
- Pacientes sem história de uso de ATB IV, QT ou TTO para LPP nos últimos 30 dias
- Pacientes não oriundos de unidades especiais de internação prolongada
- Pacientes que não se encontram sob tratamento em clínicas de diálise
Principal agente da pneumonia lobar
Pneumococo
Tipo mais frequente de pneumonia: lobar ou broncopneumonia?
Broncopneumonia
Bactérias aeróbicas (típicas, provocam quadro típico) que causam quadro de PAC (7)
- Streptococcus pneumoniae
- Haemophilus influenzae
- Moraxella catarrhalis
- Klebsiella pneumoniae
- Staphylococcus aureus
- Streptococcus pyogenes
- Pseudomonas aeruginosa
Bactéras anaeróbicas da cavidade bucal (causam pneumonia aspirativa) (4)
- Peptostreptococus sp
- Fusobacterium nucleatum
- Prevotella sp
- Pseudomonas aeruginosa
Bactérias atípicas que causam PAC (quadro típico ou atípico) (3)
- Mycoplasma pneumoniae
- Chlamydia pneumoniae
- Legionella pneumophila > quadro típico
Vírus respiratório que provocam PAC (quadros atípicos) (3)
- Influenza
- Parainfluenza
- Adenovírus
Por que DPOC, DM e alcoolismo tem propensão de PAC por gram-negativos?
Tais patologias e outras doenças debilitantes reduzem a quantidade de fibronectina do epitélio faríngeo (proteína receptora para a adesão de aeróbios gram-positivos)»_space;> modificação da microbiota faríngea»_space; exposição de receptores para agentes gram-negativos aeróbios»_space; bactérias como Haemophilus influenzae, Moraxella Catarrhalis e Klebsiella pneumoniae se sobressaem e colonizam as VVAA.
Para ocorrer a penumonia (e outras infecções), é necessário a presença de um ou mais fatores:
- Agente de alta virulência
- Grande inóculo de agente
- Defeito nos mecanismos de defesa do hospedeiro
Condições predisponentes a PAC
- Idade avançada»_space; diminui fibronectina
- Tabagismo»_space;> inibe a atividade ciliar
- DPOC»_space; inibe a atividade ciliar, diminui a fibronectina
- Alcoolismo»_space; inibe o reflexo da tosse e reflexos glóticos, diminui fibronectina
- DM»_space; diminui fibronectina
- ICC
- Uremia crônica: inibe o metabolismo oxidativo das células
- IVAS»_space; lesão do epitélio traqueobrônquico com perda da atividade ciliar
- Queda da consciência, doença cerebrovascular
Paciente com PAC + hiponatremia. Qual o agente?
Legionella pneumophila
Pneumonia do lobo pesado. Pensar em qual agente?
Klebsiella pneumoniae
*Lembrar que o mais comum é sempre o pneumococo. Não é patognomônico.
Pneumatocele. Pensar em qual agente?
S. aureus
*Lembrar que o mais comum é sempre o pneumococo. Não é patognomônico.
Pneumonia necrosante/abscesso (lesão cavitária respectivamente < 2 cm e >= 2 cm). Pensar em qual agente?
Anaeróbios
Klebsiella pneumoniae
S aureus
Pneumococo
Pneumonia redonda (condensação do tipo pseudotumor). Pensar em qual agente?
Pneumococo
Quando se deve procurar o agente etiológico da PAC?
- Pacientes com quadros graves
- Refratariedade ao TTO
- Pacientes com fatores de risco para MRSA ou P aeruginosa que serão internados»_space; história de uso de ATB prévio, hospitalização nos últimos 90 dias, história de infecção por esses germes»_space; para saber a epidemiologia dos pacientes (germe que causou infecção grave o suficiente para internar paciente)
Quanto tempo o paciente tem para melhorar após introdução da ATBterapia?
- Fralha precoce: ausência de resposta ou piora clínica/radiológica em 48-72h
- Falha tardia: piora do quad4o após 72 horas no início do TTO.
Principais causas de falha no TTO da PAC
- ATBterapia errada (resistência)
- Não era pneumonia. Pensar em embolia pulmonar, vasculites, pneumonia eosinofílica etc
- Pneumonia por agentes pouco usuais: fungos, pneumocistose, leptospitose etc
- Há complicações: abscesso, empiema etc
Diplococo gram-positivo. Agente?
Streptococcus pneumoniae
Cocobacilo gram-negativo. Agente?
Haemophilus influenzae
Diplococo gram-negativo. Agente?
Moraxella catarrhalis
Bastonete gram-negativo. Agente?
Klebsiella pneumoniae
Coco gram-positivo com tendência a formar cachos. Agente?
Staphilococcus aureus
Pessoas sem dentes possuem risco muito pequeno de pneumonia po anaeróbios. V ou F?
Verdadeiro! Quando o paciente tem dentes em mau estado de conservação, a população de anaeróbios torna-se muito maior!
Cocobacilo gram-negativo parasita intracelular obrigatório. Agente?
Legionella pneumophila
Bastonete procariótico. agene?
Mycoplasma pneumoniae
Manifestações extrapulmonaresdo Mycoplasma pneumoniae
- Miringite bolhosa
- Anemia hemolítica por crioagutininas
- Síndrome de Stevens-Johnson
- Fenômeno de Raynaud
- Síndrome de Guillain-Barré
- Mielite tansversa, neuropatias periféricas
Doenças das crioaglutininas. Agente?
Mycoplasma pnemoniae
Tratamento da SRAG (síndrome respiratória aguda grave) por influenza
Oseltamivir (tamiflu) 75 mg VO de 12/12h por 5 dias ou
Zanamavir 5 mg 12/12h por 5 dias
Definição de pneumonia nosocomial (PN)
Pneumonia que se instala >= 48h após a internação hospitalar
Definição de pneumonia associada à VM (PAVM)
Pneumonia que se instala 48-72h após a IOT
Principais patógenos envolvidos na PN
Bastonetes gram-negativos (BGN):
- Escherichia coli
- Klebsiela pneumoniae
- Enterobcter spp
- Pseudomonas aeruginosa (destaque)
- Acinetobacter baumannii
- Burkholderia cepacea
Cocos gram-positivos:
- MRSA
- Staphylococcus aureus sensível a meticilina
Principais fatores de risco para MDR (germes multidroga-resistentes)
- Choque séptico
- Necessidade de suporte ventilatório após início do quadro de PN
- Uso de ATB IV nos últimos 90 dias
- Doenças estruturais pulmonares
- internação >= 5 dias antes do início da PAVM
- SDRA precedendo o início da PAVM
Definição de MDR (germes multidroga-resistêntes)
Resistência a 2, 3, 4 ou 8 ATBs habitualmente empregados para TTO de germes gram-negativos
Definição de resistência extensa (XDR)
BGN sensível apenas à colistina (polimixina E), tigeciclina e/ou aminoglicosídos
Definição de pan-resistência
Sensibilidade reduzida a TODOS os ATBs empregados no TTO de PN/PAVM
Diagnóstico de PN
- Infiltrado radiológico novo OU
- Progressão de infiltrado antigo
E >= 2 dos seguintes:
- Febre >= 38 ºC
- Escarro purulento
- Leucocitose OU leucopenia
*Sempre colher culturas
Paciente não consegue azer expectoração espontânea para se coletr cultura de escaro. Como fazer a técnica do escarro induzido?
Nebulização com salina hipertônica
Diagnóstico de PAVM
Paciente intubado há mais de 48-72h com surgimento de:
- Febre
- Secreção traqueobrônquica purulenta
- Leucocitose
- Piora dos parâmetros ventilatórios e/ou da troca gasosa
- Rx de tórax sugestivo
- Sempre colher culturas
Método de escolha para coleta de secreções respiratórias para cultura na presença de PAVM
Aspirado endotraqueal: procedimento mais simples»_space; catéter estéril é inserido no TOT até encontrar resistência (carina), sendo aspirado secreções sem instilar nenhum tipo de líquido
Como realizar o TTO empírico para PN/PAVM?
PACIETE SEM FATORES DE RISCO PARA MORTALIDADE, PARA INFECÇÃO POR PSEUDOMONAS E OUTOS BGN MDR E PARA MRSA
- Piperacilina/tazobactam 4,5 g IV 6/6h
- Cefepime 2g IV 8/8h
- Meropenem 1g IV 8/8h
_______________________
PACIETE SEM FATORES DE RISCO PARA MORTALIDADE, PARA INFECÇÃO POR PSEUDOMONAS E OUTOS BGN MDR, MAS COM FATORES DE RISCO PARA MRSA
- 1 esquema do primeiro bloco +
- Vancomicina 15 mg/kg IV de 8/8h ou
- Linezolida 600 mg IV 12/12h
________________________
PACIENTE COM FATORES DE RISCO PARA MORTALIDADE E/OU USO DE ATB IV NOS ÚLTIMOS 90 DIS
- Escolher 2 esquemas do primiero bloco +
- Vancomicina ou
- Linezolida
*Duração do tratamento: 7 dias, independente do agente. Se prolongar em casos de resposta lenta, compliações supurativas etc
Drogas de escolha para KPC (Klebsiella pneumoniae carbapenemase positiva)
Polimixina E, polimixina B
Drogas de escolha para ESBL (Enterobactérias produtoras de betalactamases de espectro estendido)
Carbapenêmicos (meropenem, imipenem, ertapenem)
