Doenças da Adrenal Flashcards
Divisão anatômica e camadas da adrenal
Córtex: origem no mesoderma. Dividida em 3 camadas:
- Glomerulosa: mais externa»_space; produção de ALDOSTERONA
- Fasciculada: produção de CORTISOL
- Reticular: produçao de ANDROGÊNIOS
Medula: origem no ectoderma (crista neural)»_space; produz ADRENALINA
Gatilho para liberação da aldosterona
Hipovolemia/hipoperfusão renal»_space; SRAA
Níveis de K
ACTH (efeito discreto)
Função da aldosterona (mineralocorticoides)
- Reabsorção de Na
- Excreção de K e H
Restaura volemia por controlar o balanço corporal de Na»_space; como atua no TC, realiza um controle fino do equilíbrio hidrossalino
Gatilho para liberação do cortisol
Situações de estresse / jejum
Função do cortisol
Efeito metabólico (fígado e músculos):
- Aumenta a disponibilidade de glicose (principal combustível) para órgãos nobres: coração e SNC
- Estimula a gliconeogênese, glicogenólise, lipólise»_space; EFEITO CATABÓLICO E HIPERGLICEMIANTE
- Protege contra a hipoglicemia durante o jejum
No sistema imune:
- Reduz a ativação exagerada do sistema (imunomodulador)
- Diminui a quantidade de linfócitos e eosinófilos
Na circulação:
- Estimula a expressão de recetores para catecolaminas no coração e vasos sanguíneos
- Por isso que pode ser feito glicocorticoide em pacientes sépticos: para aumentar a resposta à nora, além de que nesses pacientes é comum a insuficiência adrenal relativa
Função dos androgênios suprarrenais
Andrógenos fracos, necessitando de conversão para testosterona em tecidos periféricos.
Pilificação feminina
Libido
Gatilho para liberação da adrenalina (catecolamina)
Situação de luta ou fuga e estímulo tátil
Função da adrenalina
Cardiovascula:
Aumento do tônus vascular
Aumento da FC
Eixo que controla a aldosterona
SRAA (rins)
Fisiopatologia do Hiperaldosteronismo primário
A própria glândula produz muito aldosterona
Supressão de todas as outras substâncias do eixo:
Diminuição de angiotensina II, I e renina
Causas de hiperaldo primário
Hiperplasia bilateral
Adenoma
Fisiopatologia do Hiporaldosteronismo secundário
Hiperprodução de renina, com aumento de todos os hormônios do eixo
Causas de hiperaldosteronismo secundário
Fisiológico: hipovolemia
Patológico: estenose de artéria renal
O que é doença de Conn?
Adenoma adrenal produtor de aldosterona (aldosteronoma)
Principal causa de hiperaldo primário
Hiperplasia bilateral da adrenal
Clínica do hiperaldosteronismo
Hipertensão arterial grave e refratária
Hipocalemia»_space; fraqueza muscular
Alcalose Metabólica
Diagnóstico de hiperaldosteronismo primário
Dosagem de aldosterona - concentração de aldosterona plasmática - (alta) e renina plasmática -atividade de renina plasmática - (baixa)»_space; aumento da razão A/R (> 50)
*Se entre 30 e 50, é necessário realização de testes de sobrecarga de Na
Exame de imagem: TC de abdome»_space; qual adrenal? é adenoma (nodulação) ou hiperplasia (parênquima aumentado)?
Adenoma (doença de Conn) tem risco de transformação maligna. V ou F?
Verdadeiro
Tratamento do hiperaldosteronismo primário
Se hiperplasia»_space; Espironolactona
Se adenoma ou se hiperplasia refratário ao TTO»_space; adrenalectomia unilateral VLP
Eixo da produção de cortisol
Hipotálamo >> CRH \+ Hipófise >> ACTH \+ Adrenal >> Cortisol >> feedback negtivo inibe a produção de CRH e ACTH
O que é a síndrome de Cushing?
Sinais e sintomas decorrentes da exposição crônica do organismo a um excesso de glicocorticoide
Fisiopatologia do Hipercortisolismo primário
Problema na adrenal:
Cortisol aumentado
Diminuição do ACTH
Fisiopatologia do Hipercortisolismo secundário
Problema central:
Cortisol aumentado
ACTH aumentado
Principal causa de hipercortisolismo primário
Adenoma de adrenal
Principal causa de hipercortisolismo secundário
Adenoma de hipófise sectretante de ACTH (Doença de Cushing)
Principal causa de hipercortisolismo ENDÓGENO
Adenoma de hipófise (Doença de Cushing)»_space; 80%
Principal causa de síndrome de Cushing
Exógena (uso crônico de corticoide)
Clínica do hipercortisolismo
- Consumo de gordura e músculo na periferia (catabolismo periférica)»_space; Anabolismo central (para dsponibilizar glicose para órgãos nobres)
- Fisiologicamente, o cortisol CATABOLIZA (EMAGRECE). Porém, o excesso de cortisol cursa com confusão do metabolismo»_space; redistribuição da gordura corporal»_space; sempre consume na periferia e acumula no centro
- Obesidade central
- Fácies de lua cheia
- Giba: acúmulo de gordura no dorso e o espaço supraclavicular
- Inibição da produção de colágeno: pele mais delgada, estrias
- Hiperglicemia, podendo cursar com DM
- Diminuição da imunidade celular»_space; susceptibilidade a infecções, principalmente de pele
- HAS»_space; cortisol em altos níveis adquire funções mineralocorticoides (semelhante a aldosterona) + aumento dos receptores adrenérgicos no coração
- Amonorreia»_space; inibição do eixo hipotálamo-hipofisário-gonadal pelo excesso de cortisol
- Pletora facial
- Fragilidade capilar»_space; atrofia do estrato córneo
- Hiperpigmentação cutânea»_space; somente se excesso de ACTH
- Fraqueza muscular proximal (cintura escapular e pélvica)»_space; catabolismo proteico
- Osteopenia/osteoporose»_space; menor absorção de Ca intestinal, diminuição da reabsorção renal de Ca, aumento da atividade osteoclástica e diminuição da atividade osteoblástica
- Labilidade emocional
- Retardo do crescimento
- Alcalose metabólica hipocalêmica»_space; excesso de glicocorticoide satura a enzima 11b-HD2 no CT e provoca efeito mineralocorticoide
- Insônia: ausência de redução do cortisol durante a noite
- Depressão
Diagnóstico da Síndrome de Cushing
DEFINIR HIPERCORTISOLISMO»_space; Dosagem de cortisol: varia durante o dia»_space; mais alto pela manhã (após jejum do sono) e mais abaixo pela noite. Tipos de dosagens:
- Cortisol salivar a noite: cortisol deveria estar baixo, mas está alto
- Cortisol urinário 24h: dosagem durante o dia > média aritmética > aumento de 3 x LSN
- Teste da DEXAmetasona (manhã): administrar dexa a noite (liberação lenta e gradual)»_space; inibe o eixo pela noite»_space; cortisol de manhã deveria estar baixo, mas se estiver alto é por conta do hipercortisolismo
* Na vida, pedir 2 desses exames. Na prova, só 1.
DEFINIR SE PROBLEMA É CENTRAL OU PRIMÁRIO:
- Dosagem de ACTH plasmático:
a) Baixo: primário
b) Alto: secundário
DEFINIR A ETIOLOGIA:
- Se primário > TC de abdome
- Se secundário > RM de sela túrcica
Tratamento da síndrome de Cushing
Se primário: adrenalectomia VLP unilateral
Se secundária: ressecção transesfenoidal do corticotropinoma
O que é o feocromocitoma
Neoplasia (90% benigna) das células cromafins, com hiperprodução de adrenalina
Etiologias do feocromocitoma
Esporádico (90%)
Hereditário: relação com NEM
Etiologia mais comum do feocromocitoma
Esporádico
Neoplasia endócrina múltipla (NEM) 1
PPP:
Paratireoide + pâncreas + pituitária (hipófise)
Normalmente: hiperpara primário + tu neuroendócrino (ex: gastrinoma) + hiperprolactinoma
Neoplasia endócrina múltipla (NEM) 2
Carcinoma medular de tireoide (100%) + feocromocitoma (50%)
Divisão da NEM 2
NEM 2 A: CMT + Feo + hiperpara
NEM 2 B: CMT + Feo + neuromas + Marfan
Música para gravar NEM
No NEM 1 a gente guarda o PPP No NEM 2 o mais comum é CMT Mas metade tem o Feo Hiperpara só no A Neuromas e Marfan só no B
Clínica do feocromocitoma
Crise adrenérgica ao estímulo tátil
HAS + Paroxismos (tumor não libera adrenalina o tempo inteiro):
Cefaleia
Palpitações
Sudorese profusa
Palidez
Diagnóstico do feocromocitoma
Confirmação do excesso de catecolaminas:
Dosagem de catecolaminas/metanefrinas (metabólitos das catecolaminas) fracionadas na urina de 24h (o hormônio não é produzido com valores constantemente ao longo do dia, sendo mais trabalhoso a doagem sanguínea)
Locailzação do tumor: TC de abdome
Se adrenal ectópica (trajeto do ectoderma anormal)»_space; solicitar cintilografia com marcador (metaiodobenzilguanidina - MIBG)
O que são Paragangliomas?
Feocromocitoma originado de adrenal ectópica (remanescentes de células cromafins que não regrediram no período pós-natal)
Produzem apenas nora
Tratameno do feocromocitoma
Adrenalectomia
Preparo pré-operatório do feocromocitoma
Bloqueio de receptores da adrenalina»_space; alpha-bloqueadores por 14 dias
Não usar BB pois toda a adrenalina será direcionada para os receptores alpha»_space; vasoconstrição e aumento da PA
Se bloquear alpha-bloqueadores, os receptores B1 provocam aumento da PA e B2 provocam diminuição da PA (mantendo o equilíbrio)
Fisiopatologia da insuficiência adrenal primária (doença de Addison)
Problema na glândula consequente à destruição do córtex ou falência metabólica da produção hormonal
Diminuição do cortisol
Aumento do ACTH»_space; aumenta a pigmentação da pele (lábio, cicatrizes)
Fisiopatologia da insuficiência adrenal secundária
Deficiência na produção de ACTH pela hipófise
Diminuição do cortisol
Diminuição do ACTH
Principais etiologias da doença de Addison
Infecção (ex: TB)
Autoimunidade
Adrenalectomia bilateral
Hemorragia adrenl
Causa mais comum de insuficiência adrenal secundária
Suspensão abrupta de corticoide exógeno»_space; hipófise não consegue produzir agudamente ACTH
Doses superiores a 7,5 mg/dia de prednisona por > 15 dias
*Não há hiperpigmentação e nem hipercalemia, desidratação (aldosterona encontra-se normal)
Qual é causa mais comum de insuficiência adrenal? Primária ou secundária?
Secundária
Clínica da insuficiência adrenal
- Manifestações gastrointestinais
- Hiponatremia
- Hipercalemia
- Hipovolemina
- Hipotensão, hipotensão postural
- Avidez por sal
- Acidose metabólica
- Redução da pilificação axilar e corporal em mulheres
- Hipoglicemia
- Hiperpigmentação: apenas se elevação do ACTH (primária)»_space; POMC (precursora do ACTH) também origina hormônio melanotrófico
- Eosinofilia/Linfofilia
- Crise Addisoniana
- Diminuição do libido em mulheres
Diagnóstico da insuficiência adrenal
Dosagem de corticoide (manhã): se der baixo, cofirma hipocortisolismo (< 3-5)
Teste da estimulação rápida com ACTH: se dúvida diagnóstica. Cortisol continua baixo.
Tratamento da insuficiência adrenal
Estabilização hemodinâmica»_space; reposição de eletrólitos e hidratação
Reposição de corticoide:
a) Aguda (crise addisoniana): Hidrocortisona IV 100 mg de 6/6h, durante 24h (também atua como mineralocorticoide). Reduzir dose para 50 mg de 6/6h quando paciente estabilizar.
b) Crônica: prednisona 4-7,5 mg às 8h e 2,5 - 5 mg às 16h VO + fludrocortisona 0,005-0,02 mg às 8h VO SE PRIMÁRIA (análogo da aldosterona)
* Ajustar corticoides em estados de estresse
Geralmente não se repõe DHEA, somente se paciente feminina referir necessidade
O que é a Hiperplasia adrenal congênita?
Deficiência da enzima 21-hidroxilase em graus variados»_space; não consegue produzir aldosterona e cortisol e acaba produzindo mais adrogênios:
- Hipocortisolismo»_space; insuf adrenal
- Hipoaldosteronismo»_space; insuf adrenal
- Hiperandrogenismo»_space; virilização
Função da enzima 21-hidroxilase
Transforma colesterol em aldosterona e cortisol
Hiperplasia adrenal congênita grave
Forma clássica perdedora de sal
Insuficiência adrenal + virilização
RN com vômitos e desidratação Hiponatremia Hipercalemia Livedo reticular Genitália atípica (se XX)
Hiperplasia adrenal congênita moderada
Forma clássica virilizante simples
Meninos: Puberdade precoce isossexual nos primeiros 6 meses
Meninas: genitália atípica
Hiperplasia adrenal congênita leve
Forma não clássica
A maioria assintomática
Classificação da Hiperplasia adrenal congênita
- Grave: forma perdedora de sal
- Moderada: forma virilizante simples
- Leve: forma não clássica
Diagnóstico da Hiperplasia adrenal congênita
Aumento de 17-OH-progesterona»_space; substância imediatamente antes da enzima 21-hidroxilase transfromar o colesterol em aldosterona e cortisol
Tratamento da Hiperplasia adrenal congênita
Se Insuficiência adrenal:
- Estabilizar RN
- Hidrocortisona IV
- Repor glicocorticoides cronicamente
Se genitália atípica: cirurgia plástica
Quando operar o incidentaloma adrenal?
Se funcionante:
- Metanefrinas urinária
- Cortisol livre urinária
- Razão aldo/renina plasmática
Se > 4 cm (sugerem malignidade)
Drenagem venosa da adrenal direita
VCI
Drenagem venosa da adrenal esquerda
V renal esquerda
O que é o órgão de Zuckerkandl?
Persistência de um aglomerado de células da crista neural que ficaram no meio do caminho da migração do ectoderma para se transformar em medula adrenal
Geralmente se localiza em torno da bicurcação aórtica
Paciente com deficiência de 11-beta-hidroxilase possui hipotensão por perda de sal. V ou F?
Falso! Esta enzima atua na cascata tanto da aldosterona, como do cortisol. Porém, o último subproduto produzido sem esta enzima na cascata da aldosterona tem ação mineralocorticoide (DOC).
A deficiência manifesta é praticamente a de cortisol
O que ocorre na deficiência de 17-alpha-hidroxilase?
Acúmulo de pregnenola, cujo excesso será desviado para a síntese de aldosterona.
Ou seja: incapacidade de sintetizar glicocorticoides ou androgênios!
Quando há insuficiência adrenal secundária, todos os hormônios produzidos na adrenal estarão diminuídos. V ou F?
Falso!! A aldosterona é controlada pelo SRAA.
Já na insuf. primária, a glândula por um todo estará morta, então também haverá deficiência de aldosterona
O corticol plasmático de meia-noite deve ser muito baixo ou indetectável. V ou F?
Verdadeiro!
Sobre o ciclo circadiano:
Horário em que os níveis de cortisol tendem a serem máximos ___________
Horário em que os níveis de cortisol tendem a serem mínimos _________
Máximos: entre a 6ª e 8ª hora de sono (5-6h da manhã)
Mínimos: antes de dormir e no início do sono
Principal androgênio adrenal
S-DHEA (sulfato de deidroepiandrosterona)
Gatilho que controla os androgênios adrenais
ACTH
Principal causa de secreção ectópica de ACTH
Carcinoma de pequenas células do pulmão (oat cell)
Fazer cetoconazol»_space; inibe a secreção adrenal de cortisol
Principal causa de síndrome de Cushing na criança
65% por causa adrenal, sendo 1/2 dos casos causados pelo carcinoma adrenal, com curso clínico agressivo
Manifestação clínica específica que ocorre em crianças com carcinoma adrenal
Hiperprodução de androgênios adrenais»_space; puberdade precoce em meninos e síndrome de virilização em meninas
Virilização + lesão adrenal grande (> 6 sm): ______________ até que se prove o contrário
Carcinoma da adrenal
Como diferenciar corticotropinoma da secreção ectópica de ACTH?
O corticotropinoma não perde totalmente seu feedback negativo, abaixando seus níveis com doses altas de corticoide exógeno, o que não ocorre na secreção ectópica (não responde aos corticoides exógenos)»_space; teste de Liddle 2
Quando investigar hiperaldosteronsmo primário?
- HAS+ hipocalemia sem causa aparente
- HAS refratária
- HAS de início precoce < 40 anos
O que é a crise adrenal aguda ou crise Addisoniana?
Estado de insuficiência adrenal aguda que pode ocorrer em pacientes com doença de Addison expostos ao estresse de infecções, cirurgia ou desidratação, por falta do diagnóstico prévio ou pela dose inadequada da reposição dos glicocorticoides
Screening da hiperplasia adrenal congênita
Teste do pezinho»_space; dosagem de 17-OH-progesterona
Síndrome de Von-Hippel-Lindau
Feocromocitoma + angioma retiniano + hemangioblastoma cerebelar + cistos e carcinomas renais (hipernefroma) + cistos pancreáticos + cistadenoma do epididimo
Neurofibromatose hereditária
Feocromocitoma + neurofiroma + manchas café com leite
Características dos feocromocitomas associados às NEM
Bilaterais
Raramente malignos
Intra-adrenais
Scretam adrenalina
O que são incidentalomas?
Masas adenais > 1 cm assintomáticas, encontradas por acaso em exames de imagem realizados por outro motivo.
Tipo mais comum de acidentaloma maligno
Metástase (principais: mama e pulmão)
Tríade do feocromocitoma
Sudorese intensa
Cefaleia
Palpitações
