Doença Arterial Coronariana (DAC) Flashcards
Angina estável típica
Forma sintomática crônica da doença coronariana
PRESENÇA DOS 3
Sensação de aperto, peso, pressão retroestenal
+ Desencadeada opr esforço/estresse (esforço-induzida)
+ Melhora com repouso ou nitrato
Dor pode se irradiar para MSE e qualquer local entre a mandíbula e o umbigo
Tempo médio: 3-5 min, no máx
15 min
Testes diagnósticos
ECG de repouso
Testes provocativos (de isquemia):
-Se paciente consegue realizar exercícios»_space; ECG basal normal»_space; teste ergométrico. Se ECG basal anormal (BRE, HVE)»_space; cintilografia ou ECO de esforço
- Se a pessoa não conseguir realizar exercício: testes com estresse farmacológico:
a) Cintilografia de perfusão miocárdica com dipiridamol (pode provocar broncoespasmo, cuidado com asmáticos) ou adenosina
b) ECO-stress com dubutamina
c) RM cardíaca: paciente com limitações para a realização dos outros testes. Excelente para avaliar miocárdio viável e não viável
O que é um achado de DAC no teste ergométrico?
Infra de ST >= 1 mm»_space; critérioo diagnóstico
Resultados de alto risco para eventos no futuro (indicam CATE):
- Isquemia no estágio 1 de Bruce (no início do teste, paciente ainda andando)
- Infra >= 2 mm
- Arritmia ventricular
- Distúrbio de condução (BR, BAV)
- PAS não sobe (déficit inotrópico)
- > 5 min para recuperar o infra
Tratamento da angina estável
TTO NÃO FARMACOLÓGICO:
- Cessar tabagismo
- Exercício físico
- Diminuir IMC
- Avaliar comorbidades
TT FARMACOLÓGICO:
1. Drogas antianginosas: aumentam a tolerância ao esforço»_space; BB (1o, reduz RCV), BCC, nitratos de longa duração (mononitrato, isossorbitol > intervalo noturno de pelo menos 12h por conta da taquifilaxia)
- Vasculoprotetores: estabilizam a placa, diminuindo a inflamação»_space; AAS, estatinas (independente de nível lipêmico)
- Drogas antianginosas (resgate em caso de dor)»_space; nitrato sublingual (curta duração)»_space; isordil (isossorbida)
- Vacinação contra influenza e pneumococo
Quando pedir cateterismo / CATE (padrão-ouro)?
Método padrão-ouro para diagnóstico de doença coronariana e também é tratamento
- Alto risco no exame (mesmo se assintomático)
- Refratariedade às medidas farmacológica e não farmacológicas
- Paciente com angina após PCR abortada
- Angina + ICC
Quando escolher entre a cirurgia de revascularização miocárdia ao invés da percutânea (angioplastia - CATE)
Indicações de revascularização miocárdica (cirurgia, ponte)»_space; quando é melhor que a angioplastia:
- Lesão de tronco de coronariana esq. (>= 50%)
- Bi ou trivascular + lesão proximal da descendente anterior ou grande área isquêmica em testes provocativos
- Bi ou trivascular + FEVE < 35% ou DM multivasculares
- Anatomia não favorável a angioplastia ou paciente refratário
Ponte de safena x mamária
Mamária (artéria torácica interna): maior patência, ficando aberta por mais tempo»_space; principalmente quando se realizará a revascularização da DA
Safena: maior facilidade cirúrgica
Paciente que tem DAC mas trabalha com atividade de risco (para pessoas ou para ele mesmo), qual a conduta?
A conduta é mais agressiva»_space; coronariografia
Trombo da semi-oclusão coronariana
Trombo branco»_space; rico em plaquetas
Causado por fissuras mais superficiais
Trombo da oclusão aguda
Trombo vermelho»_space; organizado, com rede de fibrinas
Causado por fissuras mais profundas, com exposição de conteúdos intraplaca (fatores fibrinogênicos)
Dignóstico da síndrome coronariana aguda
Aumento e/ou queda dos marcadores de necrose (fazer dosagem seriada) na preseça de pelo menos 1:
- Exame físico e história condizentes
- Onda Q patológica nova
- Supra ou infra de ST ou BRE de 3o grau novo
- Imagem nova compatível com perda de miocárdico (acinesia, discinesia segmentar)
Quem mais tem isquemia silenciosa?
Mulher idosa com DM, DRC e pacientes que fizeram Tx cardíaco
ECG da sub-oclusão
Onda T negativa e simétrica > 2 mm
Infra de ST > 0,5 mm
É característico o aparcimento das alterações do ECG apenas durante a dor
Consequências clínicas da suboclusão
- Angina instável
- IAM sem supra
Diferenciar é necessário para saber se a semi-oclusão está ou não matando músculo»_space; solicitar troponina
Consequências clínicas da oclusão
-IAM com supra
Exame laboratorial que define perda de músculo cardíaco
Troponina positivo (marcador de necrose)
Quanto maior o nível de troponina, maior o RCV. V ou F?
Verdadeiro
conduta inicial no IAMST:
- Internação
- ECG
- Rx de tórax
- Exames laboratoriais (incluindo troponina)
- MOV: monitorização, oxímetro/oxigênio, veia
- Desfibrilador / carrinho de parada disponível
- MONABICHA:
a) Morfina IV se dor refratária»_space; diminui o tônus adrenérgico (2-4 mg a cada 5-15 min)
b) Oxímetro»_space;> SatO2 < 94%»_space;> suplementar oxigênio a 100%
c) Nitrato SL (nitroglicerina, isossorbida) de 5 em 5 min por até 3 vezes. Se 3 doses iniciais feitas ou se EAP, HAS»_space; IV
d) AAS: menos em alérgicos ou sangramento ativo»_space; 200-300 mg ataque e 100 mg/dia
e) BB VO»_space; reduz o gasto energético do coração. Não usar se hipotensão, bradicardia, BAV 2o ou 3o graus, disfunção do VE grave»_space; metoprolol 50 mg VO 6/6h D1, 100 mg VO 12/12h D2 em diante
f) IECA VO: paciente estável, com IAM anterior, IC e FE < 40% e/ou DRC»_space; melhora hemodinâmica do paciente e inibição da ECA tecidual. Nas primeiras 24hs.
g) Clopidogrel: melhor no IAM com supra que irá se submeter a trombólise. Ticagrelor é mais potente que o clopidogrel. Fazer dose de ataque em pacientes < 75 anos. Se o planejado é trombólise: ataque de 300mg. Se angioplastia: 600 mg
h) Heparina: após trombólise química, a droga de escolha é a enoxaparina (HBPM) enquanto durar a internação hospitalar ou até 8 dias. Após a angioplastia, a droga de escolha é a HNF por 48h» garantem a patência da artéria relacionada ao infarto
i) Atorvastatina assim que paciente estável, independente do nível lipêmico (80 mg/dia)»_space; é a estatina mais testada
NÃO USAR MORFINA (diminui a pré-carga e o débito de VD), NITRATO (reduz pré-carga) E BB SE INFARTO DE VD»_space; se paciente com infarto de parede inferior, cuidado!
NÃO USAR BB SE PACIENTE USUÁRIO DE COCAÍNA OU EM PACIENTE QUE EVOLUIU COM INSUFICIÊNCIA VENTRICULAR ESQUERDA
NÃO USAR O NITRATO SE PACIENTE TIVER USADO VIAGRA
A morte súbita da isquemia cardíaca se á em qual ritmo (principalmente)?
FV
Tratamento da semi-oclusão: angina instável e IAMSST
MONABCH
HEPARINA DE BAIXO PESO MOLECULAR (Enoxaparina) exceto se se planeja revasc em 24-48h»_space; usar HNF
NÃO FAZER TROMBOLÍTICO!!!!!!!!
Cateterismo imediato (em até 2h):
- Iniciar inibidores IIb/IIIa»_space; tripla agregação, somente se alto risco que se submeterá à angioplastia
- Paciente instável hemodinamicamente (choque, IVE) ou com alterações elétricas (TV, FV), irresponsivo ou com complicações mecânicas
Cateterismo precoce (em 2-24h): escores GRACE > 140 ou TIMI > 5, aumento de troponina, infra de ST
Se tem infra e supra no ECG:
quem manda é o supra!
O infra é imagem em espelho
Sinal de necrose no ECG (IAM prévio)
Onda Q pronuncida (onda Q patológica)
DD de supra de ST
- Supra de ST difuso (em várias paredes/derivasões) + infra de PR»_space; pericardite»_space; paciente que tem dor que melhora sentando com o tronco pra frente, dor que piora com a inspiração e irradiação para trapézio
- Variante de Prinzmetal (vasoespasmo coronariano)»_space; homem jovem, sem fator de risco para sd coronariana, tabagista, com desconforto (não é dor), que acontece a noite ou nas primeira hora da manhã, com duração de 15 min, com melhora absurda do quadro e do supra com nitrato. Teste ergométrio geralmente negativo
- Takotsubo: mulher pós-menopausa + grande estresse»_space; supra de parede anterior e QT prolongado, aumento discreto de troponina, coronárias normais
Conduta na variante de prinzmetal (angina de Prinzmetal)
BCC»_space; diltiazem, anlodipina
Estatina
Como saber quais paredes infartaram
Ver em quais derivações há supra:
D1, aVL > parede lateral alta > a. circunflexa
D2, D3 e aVF > parede inferior > coronária direita
V1, V2, V3, V4 > parede anterior > descendente anterior
V5, V6 > parede lateral baixa > a. circunflexa
V1 a V6, D1, aVL > infarto anterior extenso (paredes lateral alta, baixa e anterior) > ou pegou tronco de coronári esquerda ou descendente anterior e circunflexa
AVR e V1 > tronco de coronária esquerda
Se tem supra na parede inferior, o que fazer?
VER SE TEM INFARTO DE VD ASSOCIADO!
Pedir V3R e V4R para olhar VD
Tratamento de abertura da coronária da oclusão total (IAM com supra de ST)
MONABICHA
Indicações de reperfusão:
- Sintomas compatíveis > 20 min
- Delta-T de até 12 horas (depois disso não há mais músculo cardíaco)
- Supra ST em >= 2 derivações ou BRE novo ou presumivelmente novo
- Persistência da dor entre 12-24h se também persistirem os supras de ST
Tipos de reperfusão:
a) Química (trombolíticos): estreptoquinase, alteplase, tenecteplase (melhor para < 75 anos)
- Sem angioplastia no hospital e sem possibilidade de transferência
- Tempo porta-agulha de 30 min no máx
- Após trombólise ou se falha ou se reoclusão»_space; transferir para hospital com angioplastia
- Realizar coronariografia 3-24h após administração do trombolítico
b) Angioplastia (melhor!):
- Angioplastia no hospital ou transferência de paciente para hospital com tempo de porta-balão em até 120 min
- Tempo porta-balão até 90 min se no mesmo hospital
- Paciente grave independente do tempo (choque, IC grave, contraindicação aos trombolíticos)
Contraindicações aos trombolíticos
- Sangramento ativo
- Risco alto de sangramento
- Dissecção aórtica
- Tumor de SNC, MAV, AVE hemorragico
- AVE isquêmico ou TCE ou trauma de face < 3 meses
Quadro clínico de infarto de VD
Acompanha IAM inferior (D2, D3, aVF)
Hipotensão com pulmões limpos, turgência e bradiaritmia
Conduta no infarto de VD
Reposição volêmica + repercussão
NÃO USAR DROGAS QUE DIMINUAM O RETORNO VENOSO (MORFINA, NITRATO) OU BRADICARDIZANTES (BB, DIURÉTICOS)
Alfabeto da alta do paciente coronariopata
A: AAS, atorvastatina B: BB C: clopidogrel e comorbidades D: dieta E: enalapril, exercícios
Quadro clínico da angina estável
Sinais e sintomas de isquemia durante o esforço, desaparecendo no repouso (somente quando alta demanda)
Complicações do IAM
a) elétricas: arritmias
b) mecânicas: falência do VE, ruptura de septo interventricular ou dos mm papilares, aneurisma miocárdico
O que significa reserva coronariana e como se altera nos casos de DAC?
Capacidade das arteríolas pré-capilares do leito coronariano se dilatarem de acordo com a necessidade de O2, aumentando o fluxo sanguineo e, por conseguinte, o aporte de O2
Mais subprodutos do metabolismo celular»_space; podução endotelial de NO»_space; vasodilatação
Reserva coronariana progressivamente requisitada»_space; diminuição da capacidade de aumentar o fluxo sanguíneo em resposta a um aumento da demanda»_space; isquemia mesmo em repouso
Fisiopatologia do IAM causado pela cocaína
Espasmo coronariano + aumento do tônus adrenérgico
Estágios evolutivos da isquemia coronariana em relação a disfunção cardíaca mecânica
Primeiro momento > disfunção diastólica
Segundo momento > disfunção sistólica
- Hipocinesia: segmento isquêmico se contrai, porém a contração é mais fraca
- Acinesia: segmento isquêmico não se contrai, ficando imóvel em relação aos outros segmentos
- Discinesia: o segmento não se contrai e apresenta movimento paradoxal de “abaulamento” em relação aos segmentos não isquêmicos
Características eleltrocardiográficas da isquemia miocárdica
ALTERAÇÕES NA REPOLARIZAÇÃO VENTRICULAR
- Onda T alta, pontiaguda e simétrica»_space; isquemia subendocárdica
- Onda T invertida, pontiaguda e simétrica»_space; isquemia subepicárdica
- INFRA de ST»_space;isquemia grave e persistente, com lesão não transmural»_space; coronária semi-obstruída
- SUPRA de ST: isquemia grave, persistente, transmural (acomete do endocárdio ao epicárdio)»_space; coronária fechada
Istabilidade elétrica»_space; fenômenos de reentrada»_space; predisposição a morte súbita
Anatomia coronariana
Raiz aórtica»_space;
- TRONCO DA CORONÁRIA ESQUERDA»_space;
a) Descendente anterior (DA): irriga quase todo o septo IV, parede anterior e região apical do VE»_space; irriga a maior parte do miocárdio do VE
b) Circunflexa (Cx): irriga parede lateral do VE. É dominante em 30% dos casos, dando origem a ramos posteriores
- TONCO DA CORONÁRIA DIREITA: irriga o VD. Na maioria das vezes é dominante (70%), ou seja: origina ramos posteriores (artéria do nodo AV e descendente posterior/interventricular posterior)
Fisiopatologia da angina estável
Obstrução > 50% (hemodinamicamente significativa) de uma ou mais coronárias epicárdicas por placas de ateroma ESTÁVEIS (sem trombo na superfície)
Angina atípica
PRESENÇA DE SOMENTE 2 CARACTERÍSTICAS
Sensação de aperto, peso, pressão retroestenal
+ Desencadeada opr esforço/estresse (esforço-induzida)
+ Melhora com repouso ou nitrato
Grupo de pacientes que mais referem precordialgia atípica
Mulheres Idosos Diabéticos (neuropatia) Tx cardíaco (não sentem dor) Marcapasso definitivo
Equivalentes anginosos
Queixas diferentes daprecordialgia que refletem as consequências da isquemia
Dispneia Fadiga Tonteira Sensação de desmaio Sopro transitório de regurgitação mitral Palpitações Sudorese Palidez Náuseas Vômitos
Classificação da Sociedade Canadense de Cardio (CCS) em relação a gravidade da angina estável
I. Atividades ordinárias não desencadeiam angina, apenas esforços intensos, prolongados ou muito rápidos
II. Atividades ordinárias desencadeiam angina, porém com pouca limitação
III. Atividades ordinárias desencadeiam angina com limitação significativa
IV. Qualquer atividade desencadeia angin
Angina instável
Forma aguda da doença
- Paciente com angina prévia, porém com diminuição progressiva do limiar anginoso (ANGINA EM CRESCENDO)
- Angina de início há no máx 2 meses, que evolui de forma rápida até a classe III da CCS (ANGINA DE INÍCIO RECENTE)
- Angina em repouso com > 20 min de duração, ocorrendo há no máx 1 semana (ANGINA DE REPOUSO)
DD das precodialgias
- Dor esofagiana (espasmo esofagiano difuso): sem relação direta com o esforço, e sim com a alimentação
- Dor musculoesquelética: dor agravada pela digitopressão local
- Dor pericárdica: dor contínua, piora com inspiração profunda (dor pleurítica), se agrava com decúbito dorsal e melhora com a posição genupeital, irradiação para trapézio
- TEP: distensão aguda do tronco da artéria pulmonar, com presença de dispneia e pulmões limpos num paciente com fatores de risco
- Distúrbios psiquiátricos: diagnóstico de exclusão
B4
Disfunção diastólica do VE
B3
Disfunção sistólica do VE
Mecanismo de ação das estatinas
Inibem a enzima HMG-CoA redutase, responsável pela síntese de colesterol nos hepatócitos
Efeito adverso das estatinas
Miotoxicidade»_space; miopatia (dor e fraqueza muscular)
Mecanismo de ação dos nitratos
Aumentam a produção endotelial de NO»_space; redução da pré e pós-carga, vasodilatação coronariana
Quais BCC não utilizar em conjunto com os BB?
Diltiazem e verapamil»_space; possuem efeito inotrópico negativo
Quando é necessário realizar dupla antiagregação plaquetária? e por quanto tempo se faz esta terapia?
Pacientes com stents farmacológicos (stents metĺicos com substâncias antiproliferativas)»_space;
AAS + clopidogrel por pelo menos 12 meses
Tratamento agudo do IAMST
Stent convencional»_space; mínimo 1 mês
Após trombólise química por 2-4 semanas
O que é o espasmo coronariano (angina de Prinzmetal)?
Homem jovem, sem fator de risco para sd coronariana, tabagista, com desconforto (não é dor), que acontece a noite ou nas primeira hora da manhã, com duração de 15 min, com melhora absurda do quadro e do supra de ST com nitrato. Teste ergométrio geralmente negativo
O que significa stunned myocardium (miocárdio atordoado)?
O miocárdio, após a reperfusão, pode demorar horas a dias para se normalizar, mesmo que não haja necrose
Fases da necose miocárdica
Necrose subendocárdica»_space; necroose epicárdica (transmural)
Processo leva 6-12h
A necose miocárdica começa a se instalar após os primeiros ____ minutos
30 min
Resultado do remodelamento cardíaco pós-IAM
Afinamento e discinesia das áreas infartadas, com hipertrofia compensatória das áreas não infartadas»_space; predisposição a surgimento de aneurismas ventriculares e eventos elétricos
Drogas que devem ser evitadas nas primeiras 4-8 sem após o IAM
corticoides e AINEs»_space; prejudicam a cicatrizaçãomiocárdica e favorecem o remodelamento
Drogas que diminuem o remodelamento cardíaco
IECA
BRA
Quadro clínico do IAM
- Dor torácica anginosa, de forte intensidade, > 20 min, que não resolve por completo com repouco ou nitrato sublingual
- Palidez, náuseas, vômitos, sudorese fria
- Dispneia
- Sensação de morte iminente
- B4 pode surgir (disfunção diastólica)
Período do dia que ocorre com mais frequência os iAM
6h e 12h
Classificação prognóstica de Killip
Killip I: sem dispneia, estertoração pulmonar ou B3 (sem IVE)
Killip II: dispneia e estertoração pulmonar discreta, B3 ou TJP (IVE)
Killip III: franco EAP
Killip IV: choque cardiogênico
Critérios eletrocardiográficos de IAMST
Supra de ST >= 1 mm em duas derivações contíguas no plano frontal ou em duas derivações contíguas no precórdio (exceto V2-V3)
Em V2 e V3, é preciso que o supra seja >= 2 mm em homem >= 40 anos, >= 2,5 mm se homem < 49 anos e >= 1,5 mm m mulheres de qualquer idade
Marcadores de necrose miocárdica
- CK-MB massa
- Troponina I e T»_space; cardioespecíficas, inclusive usadas para diagnóstco tardio
O que fazer se suspeita de IAM com ECG normal?
ECGs seriados (a cada 5 a 10 min)
Como saber se houve a reperfusão miocárdica após trombólise química?
Redução de mais de 50% na altura do supra de ST na derivação onde o supra era maior
Quadro clínico da angina instável
Desconforto precordial com pelo menos uma das características a seguir:
- Surgimento em repouso ou aos mínimos esforços
- Duração > 10-20 min
- Caráter mais intenso
- Início recente (nas últims 4-6 semanas)
- Padão em crescendo
Tratamento da angina de Prinzmetal
Nitratos
BCC
Síndrome de Dressler
Pericardite autoime mediada por autoanticorpos contra antígenos cardíacos expostos após-IAM. Ocorre 2-6 semanas após o IAM.
Febre baixa
Dor pleurítica
Mialgia
Leucocitos
Classe de drogas que não devem ser utilizada em IAM por cocaína
BB!!! Cursa com desequilíbrio simpático/parassimpático, podendo inclusive piorar a isquemia
BDZ são uma excelente opção para reduzir PA e FC em pacientes com IAM por cocaína. V ou F?
Verdadeiro
