Doença Arterial Coronariana (DAC)

Question 1

Angina estável típica

Answer 1

Forma sintomática crônica da doença coronariana

PRESENÇA DOS 3

Sensação de aperto, peso, pressão retroestenal
+ Desencadeada opr esforço/estresse (esforço-induzida)
+ Melhora com repouso ou nitrato

Dor pode se irradiar para MSE e qualquer local entre a mandíbula e o umbigo

Tempo médio: 3-5 min, no máx
15 min

Question 2

Testes diagnósticos

Answer 2

ECG de repouso

Testes provocativos (de isquemia):

-Se paciente consegue realizar exercícios»_space; ECG basal normal»_space; teste ergométrico. Se ECG basal anormal (BRE, HVE)»_space; cintilografia ou ECO de esforço

• Se a pessoa não conseguir realizar exercício: testes com estresse farmacológico:
  a) Cintilografia de perfusão miocárdica com dipiridamol (pode provocar broncoespasmo, cuidado com asmáticos) ou adenosina
  b) ECO-stress com dubutamina
  c) RM cardíaca: paciente com limitações para a realização dos outros testes. Excelente para avaliar miocárdio viável e não viável

Question 3

O que é um achado de DAC no teste ergométrico?

Answer 3

Infra de ST >= 1 mm»_space; critérioo diagnóstico

Resultados de alto risco para eventos no futuro (indicam CATE):

• Isquemia no estágio 1 de Bruce (no início do teste, paciente ainda andando)
• Infra >= 2 mm
• Arritmia ventricular
• Distúrbio de condução (BR, BAV)
• PAS não sobe (déficit inotrópico)
• > 5 min para recuperar o infra

Question 4

Tratamento da angina estável

Answer 4

TTO NÃO FARMACOLÓGICO:

• Cessar tabagismo
• Exercício físico
• Diminuir IMC
• Avaliar comorbidades

TT FARMACOLÓGICO:
1. Drogas antianginosas: aumentam a tolerância ao esforço»_space; BB (1o, reduz RCV), BCC, nitratos de longa duração (mononitrato, isossorbitol > intervalo noturno de pelo menos 12h por conta da taquifilaxia)

2. Vasculoprotetores: estabilizam a placa, diminuindo a inflamação»_space; AAS, estatinas (independente de nível lipêmico)
3. Drogas antianginosas (resgate em caso de dor)»_space; nitrato sublingual (curta duração)»_space; isordil (isossorbida)
4. Vacinação contra influenza e pneumococo

Question 5

Quando pedir cateterismo / CATE (padrão-ouro)?

Answer 5

Método padrão-ouro para diagnóstico de doença coronariana e também é tratamento

• Alto risco no exame (mesmo se assintomático)
• Refratariedade às medidas farmacológica e não farmacológicas
• Paciente com angina após PCR abortada
• Angina + ICC

Question 6

Quando escolher entre a cirurgia de revascularização miocárdia ao invés da percutânea (angioplastia - CATE)

Answer 6

Indicações de revascularização miocárdica (cirurgia, ponte)»_space; quando é melhor que a angioplastia:

• Lesão de tronco de coronariana esq. (>= 50%)
• Bi ou trivascular + lesão proximal da descendente anterior ou grande área isquêmica em testes provocativos
• Bi ou trivascular + FEVE < 35% ou DM multivasculares
• Anatomia não favorável a angioplastia ou paciente refratário

Question 7

Ponte de safena x mamária

Answer 7

Mamária (artéria torácica interna): maior patência, ficando aberta por mais tempo»_space; principalmente quando se realizará a revascularização da DA

Safena: maior facilidade cirúrgica

Question 8

Paciente que tem DAC mas trabalha com atividade de risco (para pessoas ou para ele mesmo), qual a conduta?

Answer 8

A conduta é mais agressiva»_space; coronariografia

Question 9

Trombo da semi-oclusão coronariana

Answer 9

Trombo branco»_space; rico em plaquetas

Causado por fissuras mais superficiais

Question 10

Trombo da oclusão aguda

Answer 10

Trombo vermelho»_space; organizado, com rede de fibrinas

Causado por fissuras mais profundas, com exposição de conteúdos intraplaca (fatores fibrinogênicos)

Question 11

Dignóstico da síndrome coronariana aguda

Answer 11

Aumento e/ou queda dos marcadores de necrose (fazer dosagem seriada) na preseça de pelo menos 1:

• Exame físico e história condizentes
• Onda Q patológica nova
• Supra ou infra de ST ou BRE de 3o grau novo
• Imagem nova compatível com perda de miocárdico (acinesia, discinesia segmentar)

Question 12

Quem mais tem isquemia silenciosa?

Answer 12

Mulher idosa com DM, DRC e pacientes que fizeram Tx cardíaco

Question 13

ECG da sub-oclusão

Answer 13

Onda T negativa e simétrica > 2 mm

Infra de ST > 0,5 mm

É característico o aparcimento das alterações do ECG apenas durante a dor

Question 14

Consequências clínicas da suboclusão

Answer 14

• Angina instável
• IAM sem supra

Diferenciar é necessário para saber se a semi-oclusão está ou não matando músculo»_space; solicitar troponina

Question 15

Consequências clínicas da oclusão

Answer 15

-IAM com supra

Question 16

Exame laboratorial que define perda de músculo cardíaco

Answer 16

Troponina positivo (marcador de necrose)

Question 17

Quanto maior o nível de troponina, maior o RCV. V ou F?

Answer 17

Verdadeiro

Question 18

conduta inicial no IAMST:

Answer 18

• Internação
• ECG
• Rx de tórax
• Exames laboratoriais (incluindo troponina)
• MOV: monitorização, oxímetro/oxigênio, veia
• Desfibrilador / carrinho de parada disponível
• MONABICHA:
  a) Morfina IV se dor refratária»_space; diminui o tônus adrenérgico (2-4 mg a cada 5-15 min)
  b) Oxímetro»_space;> SatO2 < 94%»_space;> suplementar oxigênio a 100%
  c) Nitrato SL (nitroglicerina, isossorbida) de 5 em 5 min por até 3 vezes. Se 3 doses iniciais feitas ou se EAP, HAS»_space; IV
  d) AAS: menos em alérgicos ou sangramento ativo»_space; 200-300 mg ataque e 100 mg/dia
  e) BB VO»_space; reduz o gasto energético do coração. Não usar se hipotensão, bradicardia, BAV 2o ou 3o graus, disfunção do VE grave»_space; metoprolol 50 mg VO 6/6h D1, 100 mg VO 12/12h D2 em diante
  f) IECA VO: paciente estável, com IAM anterior, IC e FE < 40% e/ou DRC»_space; melhora hemodinâmica do paciente e inibição da ECA tecidual. Nas primeiras 24hs.
  g) Clopidogrel: melhor no IAM com supra que irá se submeter a trombólise. Ticagrelor é mais potente que o clopidogrel. Fazer dose de ataque em pacientes < 75 anos. Se o planejado é trombólise: ataque de 300mg. Se angioplastia: 600 mg
  h) Heparina: após trombólise química, a droga de escolha é a enoxaparina (HBPM) enquanto durar a internação hospitalar ou até 8 dias. Após a angioplastia, a droga de escolha é a HNF por 48h» garantem a patência da artéria relacionada ao infarto
  i) Atorvastatina assim que paciente estável, independente do nível lipêmico (80 mg/dia)»_space; é a estatina mais testada

NÃO USAR MORFINA (diminui a pré-carga e o débito de VD), NITRATO (reduz pré-carga) E BB SE INFARTO DE VD»_space; se paciente com infarto de parede inferior, cuidado!

NÃO USAR BB SE PACIENTE USUÁRIO DE COCAÍNA OU EM PACIENTE QUE EVOLUIU COM INSUFICIÊNCIA VENTRICULAR ESQUERDA

NÃO USAR O NITRATO SE PACIENTE TIVER USADO VIAGRA

Question 19

A morte súbita da isquemia cardíaca se á em qual ritmo (principalmente)?

Answer 19

FV

Question 20

Tratamento da semi-oclusão: angina instável e IAMSST

Answer 20

MONABCH

HEPARINA DE BAIXO PESO MOLECULAR (Enoxaparina) exceto se se planeja revasc em 24-48h»_space; usar HNF

NÃO FAZER TROMBOLÍTICO!!!!!!!!

Cateterismo imediato (em até 2h):

• Iniciar inibidores IIb/IIIa»_space; tripla agregação, somente se alto risco que se submeterá à angioplastia
• Paciente instável hemodinamicamente (choque, IVE) ou com alterações elétricas (TV, FV), irresponsivo ou com complicações mecânicas

Cateterismo precoce (em 2-24h): escores GRACE > 140 ou TIMI > 5, aumento de troponina, infra de ST

Question 21

Se tem infra e supra no ECG:

Answer 21

quem manda é o supra!

O infra é imagem em espelho

Question 22

Sinal de necrose no ECG (IAM prévio)

Answer 22

Onda Q pronuncida (onda Q patológica)

Question 23

DD de supra de ST

Answer 23

1. Supra de ST difuso (em várias paredes/derivasões) + infra de PR»_space; pericardite»_space; paciente que tem dor que melhora sentando com o tronco pra frente, dor que piora com a inspiração e irradiação para trapézio
2. Variante de Prinzmetal (vasoespasmo coronariano)»_space; homem jovem, sem fator de risco para sd coronariana, tabagista, com desconforto (não é dor), que acontece a noite ou nas primeira hora da manhã, com duração de 15 min, com melhora absurda do quadro e do supra com nitrato. Teste ergométrio geralmente negativo
3. Takotsubo: mulher pós-menopausa + grande estresse»_space; supra de parede anterior e QT prolongado, aumento discreto de troponina, coronárias normais

Question 24

Conduta na variante de prinzmetal (angina de Prinzmetal)

Answer 24

BCC»_space; diltiazem, anlodipina

Estatina

Question 25

Como saber quais paredes infartaram

Answer 25

Ver em quais derivações há supra: D1, aVL > parede lateral alta > a. circunflexa D2, D3 e aVF > parede inferior > coronária direita V1, V2, V3, V4 > parede anterior > descendente anterior V5, V6 > parede lateral baixa > a. circunflexa V1 a V6, D1, aVL > infarto anterior extenso (paredes lateral alta, baixa e anterior) > ou pegou tronco de coronári esquerda ou descendente anterior e circunflexa AVR e V1 > tronco de coronária esquerda

Question 26

Se tem supra na parede inferior, o que fazer?

Answer 26

VER SE TEM INFARTO DE VD ASSOCIADO! Pedir V3R e V4R para olhar VD

Question 27

Tratamento de abertura da coronária da oclusão total (IAM com supra de ST)

Answer 27

MONABICHA Indicações de reperfusão: - Sintomas compatíveis > 20 min - Delta-T de até 12 horas (depois disso não há mais músculo cardíaco) - Supra ST em >= 2 derivações ou BRE novo ou presumivelmente novo - Persistência da dor entre 12-24h se também persistirem os supras de ST Tipos de reperfusão: a) Química (trombolíticos): estreptoquinase, alteplase, tenecteplase (melhor para < 75 anos) - Sem angioplastia no hospital e sem possibilidade de transferência - Tempo porta-agulha de 30 min no máx - Após trombólise ou se falha ou se reoclusão >> transferir para hospital com angioplastia - Realizar coronariografia 3-24h após administração do trombolítico b) Angioplastia (melhor!): - Angioplastia no hospital ou transferência de paciente para hospital com tempo de porta-balão em até 120 min - Tempo porta-balão até 90 min se no mesmo hospital - Paciente grave independente do tempo (choque, IC grave, contraindicação aos trombolíticos)

Question 28

Contraindicações aos trombolíticos

Answer 28

- Sangramento ativo - Risco alto de sangramento - Dissecção aórtica - Tumor de SNC, MAV, AVE hemorragico - AVE isquêmico ou TCE ou trauma de face < 3 meses

Question 29

Quadro clínico de infarto de VD

Answer 29

Acompanha IAM inferior (D2, D3, aVF) Hipotensão com pulmões limpos, turgência e bradiaritmia

Question 30

Conduta no infarto de VD

Answer 30

Reposição volêmica + repercussão NÃO USAR DROGAS QUE DIMINUAM O RETORNO VENOSO (MORFINA, NITRATO) OU BRADICARDIZANTES (BB, DIURÉTICOS)

Question 31

Alfabeto da alta do paciente coronariopata

Answer 31

``` A: AAS, atorvastatina B: BB C: clopidogrel e comorbidades D: dieta E: enalapril, exercícios ```

Question 32

Quadro clínico da angina estável

Answer 32

Sinais e sintomas de isquemia durante o esforço, desaparecendo no repouso (somente quando alta demanda)

Question 33

Complicações do IAM

Answer 33

a) elétricas: arritmias | b) mecânicas: falência do VE, ruptura de septo interventricular ou dos mm papilares, aneurisma miocárdico

Question 34

O que significa reserva coronariana e como se altera nos casos de DAC?

Answer 34

Capacidade das arteríolas pré-capilares do leito coronariano se dilatarem de acordo com a necessidade de O2, aumentando o fluxo sanguineo e, por conseguinte, o aporte de O2 Mais subprodutos do metabolismo celular >> podução endotelial de NO >> vasodilatação Reserva coronariana progressivamente requisitada >> diminuição da capacidade de aumentar o fluxo sanguíneo em resposta a um aumento da demanda >> isquemia mesmo em repouso

Question 35

Fisiopatologia do IAM causado pela cocaína

Answer 35

Espasmo coronariano + aumento do tônus adrenérgico

Question 36

Estágios evolutivos da isquemia coronariana em relação a disfunção cardíaca mecânica

Answer 36

Primeiro momento > disfunção diastólica Segundo momento > disfunção sistólica 1. Hipocinesia: segmento isquêmico se contrai, porém a contração é mais fraca 2. Acinesia: segmento isquêmico não se contrai, ficando imóvel em relação aos outros segmentos 3. Discinesia: o segmento não se contrai e apresenta movimento paradoxal de "abaulamento" em relação aos segmentos não isquêmicos

Question 37

Características eleltrocardiográficas da isquemia miocárdica

Answer 37

ALTERAÇÕES NA REPOLARIZAÇÃO VENTRICULAR - Onda T alta, pontiaguda e simétrica >> isquemia subendocárdica - Onda T invertida, pontiaguda e simétrica >> isquemia subepicárdica - INFRA de ST >>isquemia grave e persistente, com lesão não transmural >> coronária semi-obstruída - SUPRA de ST: isquemia grave, persistente, transmural (acomete do endocárdio ao epicárdio) >> coronária fechada Istabilidade elétrica >> fenômenos de reentrada >> predisposição a morte súbita

Question 38

Anatomia coronariana

Answer 38

Raiz aórtica >> - TRONCO DA CORONÁRIA ESQUERDA >> a) Descendente anterior (DA): irriga quase todo o septo IV, parede anterior e região apical do VE >> irriga a maior parte do miocárdio do VE b) Circunflexa (Cx): irriga parede lateral do VE. É dominante em 30% dos casos, dando origem a ramos posteriores - TONCO DA CORONÁRIA DIREITA: irriga o VD. Na maioria das vezes é dominante (70%), ou seja: origina ramos posteriores (artéria do nodo AV e descendente posterior/interventricular posterior)

Question 39

Fisiopatologia da angina estável

Answer 39

Obstrução > 50% (hemodinamicamente significativa) de uma ou mais coronárias epicárdicas por placas de ateroma ESTÁVEIS (sem trombo na superfície)

Question 40

Angina atípica

Answer 40

PRESENÇA DE SOMENTE 2 CARACTERÍSTICAS Sensação de aperto, peso, pressão retroestenal + Desencadeada opr esforço/estresse (esforço-induzida) + Melhora com repouso ou nitrato

Question 41

Grupo de pacientes que mais referem precordialgia atípica

Answer 41

``` Mulheres Idosos Diabéticos (neuropatia) Tx cardíaco (não sentem dor) Marcapasso definitivo ```

Question 42

Equivalentes anginosos

Answer 42

Queixas diferentes daprecordialgia que refletem as consequências da isquemia ``` Dispneia Fadiga Tonteira Sensação de desmaio Sopro transitório de regurgitação mitral Palpitações Sudorese Palidez Náuseas Vômitos ```

Question 43

Classificação da Sociedade Canadense de Cardio (CCS) em relação a gravidade da angina estável

Answer 43

I. Atividades ordinárias não desencadeiam angina, apenas esforços intensos, prolongados ou muito rápidos II. Atividades ordinárias desencadeiam angina, porém com pouca limitação III. Atividades ordinárias desencadeiam angina com limitação significativa IV. Qualquer atividade desencadeia angin

Question 44

Angina instável

Answer 44

Forma aguda da doença - Paciente com angina prévia, porém com diminuição progressiva do limiar anginoso (ANGINA EM CRESCENDO) - Angina de início há no máx 2 meses, que evolui de forma rápida até a classe III da CCS (ANGINA DE INÍCIO RECENTE) - Angina em repouso com > 20 min de duração, ocorrendo há no máx 1 semana (ANGINA DE REPOUSO)

Question 45

DD das precodialgias

Answer 45

- Dor esofagiana (espasmo esofagiano difuso): sem relação direta com o esforço, e sim com a alimentação - Dor musculoesquelética: dor agravada pela digitopressão local - Dor pericárdica: dor contínua, piora com inspiração profunda (dor pleurítica), se agrava com decúbito dorsal e melhora com a posição genupeital, irradiação para trapézio - TEP: distensão aguda do tronco da artéria pulmonar, com presença de dispneia e pulmões limpos num paciente com fatores de risco - Distúrbios psiquiátricos: diagnóstico de exclusão

Question 46

B4

Answer 46

Disfunção diastólica do VE

Question 47

B3

Answer 47

Disfunção sistólica do VE

Question 48

Mecanismo de ação das estatinas

Answer 48

Inibem a enzima HMG-CoA redutase, responsável pela síntese de colesterol nos hepatócitos

Question 49

Efeito adverso das estatinas

Answer 49

Miotoxicidade >> miopatia (dor e fraqueza muscular)

Question 50

Mecanismo de ação dos nitratos

Answer 50

Aumentam a produção endotelial de NO >> redução da pré e pós-carga, vasodilatação coronariana

Question 51

Quais BCC não utilizar em conjunto com os BB?

Answer 51

Diltiazem e verapamil >> possuem efeito inotrópico negativo

Question 52

Quando é necessário realizar dupla antiagregação plaquetária? e por quanto tempo se faz esta terapia?

Answer 52

Pacientes com stents farmacológicos (stents metĺicos com substâncias antiproliferativas) >> AAS + clopidogrel por pelo menos 12 meses Tratamento agudo do IAMST Stent convencional >> mínimo 1 mês Após trombólise química por 2-4 semanas

Question 53

O que é o espasmo coronariano (angina de Prinzmetal)?

Answer 53

Homem jovem, sem fator de risco para sd coronariana, tabagista, com desconforto (não é dor), que acontece a noite ou nas primeira hora da manhã, com duração de 15 min, com melhora absurda do quadro e do supra de ST com nitrato. Teste ergométrio geralmente negativo

Question 54

O que significa stunned myocardium (miocárdio atordoado)?

Answer 54

O miocárdio, após a reperfusão, pode demorar horas a dias para se normalizar, mesmo que não haja necrose

Question 55

Fases da necose miocárdica

Answer 55

Necrose subendocárdica >> necroose epicárdica (transmural) Processo leva 6-12h

Question 56

A necose miocárdica começa a se instalar após os primeiros ____ minutos

Answer 56

30 min

Question 57

Resultado do remodelamento cardíaco pós-IAM

Answer 57

Afinamento e discinesia das áreas infartadas, com hipertrofia compensatória das áreas não infartadas >> predisposição a surgimento de aneurismas ventriculares e eventos elétricos

Question 58

Drogas que devem ser evitadas nas primeiras 4-8 sem após o IAM

Answer 58

corticoides e AINEs >> prejudicam a cicatrizaçãomiocárdica e favorecem o remodelamento

Question 59

Drogas que diminuem o remodelamento cardíaco

Answer 59

IECA | BRA

Question 60

Quadro clínico do IAM

Answer 60

- Dor torácica anginosa, de forte intensidade, > 20 min, que não resolve por completo com repouco ou nitrato sublingual - Palidez, náuseas, vômitos, sudorese fria - Dispneia - Sensação de morte iminente - B4 pode surgir (disfunção diastólica)

Question 61

Período do dia que ocorre com mais frequência os iAM

Answer 61

6h e 12h

Question 62

Classificação prognóstica de Killip

Answer 62

Killip I: sem dispneia, estertoração pulmonar ou B3 (sem IVE) Killip II: dispneia e estertoração pulmonar discreta, B3 ou TJP (IVE) Killip III: franco EAP Killip IV: choque cardiogênico

Question 63

Critérios eletrocardiográficos de IAMST

Answer 63

Supra de ST >= 1 mm em duas derivações contíguas no plano frontal ou em duas derivações contíguas no precórdio (exceto V2-V3) Em V2 e V3, é preciso que o supra seja >= 2 mm em homem >= 40 anos, >= 2,5 mm se homem < 49 anos e >= 1,5 mm m mulheres de qualquer idade

Question 64

Marcadores de necrose miocárdica

Answer 64

- CK-MB massa | - Troponina I e T >> cardioespecíficas, inclusive usadas para diagnóstco tardio

Question 65

O que fazer se suspeita de IAM com ECG normal?

Answer 65

ECGs seriados (a cada 5 a 10 min)

Question 66

Como saber se houve a reperfusão miocárdica após trombólise química?

Answer 66

Redução de mais de 50% na altura do supra de ST na derivação onde o supra era maior

Question 67

Quadro clínico da angina instável

Answer 67

Desconforto precordial com pelo menos uma das características a seguir: - Surgimento em repouso ou aos mínimos esforços - Duração > 10-20 min - Caráter mais intenso - Início recente (nas últims 4-6 semanas) - Padão em crescendo

Question 68

Tratamento da angina de Prinzmetal

Answer 68

Nitratos | BCC

Question 69

Síndrome de Dressler

Answer 69

Pericardite autoime mediada por autoanticorpos contra antígenos cardíacos expostos após-IAM. Ocorre 2-6 semanas após o IAM. Febre baixa Dor pleurítica Mialgia Leucocitos

Question 70

Classe de drogas que não devem ser utilizada em IAM por cocaína

Answer 70

BB!!! Cursa com desequilíbrio simpático/parassimpático, podendo inclusive piorar a isquemia

Question 71

BDZ são uma excelente opção para reduzir PA e FC em pacientes com IAM por cocaína. V ou F?

Answer 71

Verdadeiro