DPOC e Asma Flashcards
O que DPOC e asma possuem em comum? e de diferente?
Doenças crônicas com obstrução de vias aéreas, sendo que na asma a doença é REVERSÍVEL e a DPOC é praticamente IRREVERSÍVEL
Qual exame utilizar para fazer o diagnóstico da asma e do DPOC?
Espirometria
Peculiaridades da espirometria diagnóstica
- Abandonar o uso de drogas broncodilatadoras por > 24h
- Paciente faz uma inspiração máxima seguida de uma expiração forçada máxima
- Vol de ar máximo na expiração no primeiro segundo»_space; VEF1
- Valor normal da VEF1 = 4 L
- Vol total de ar na expiração forçada máxima»_space; CVF (capacidade vital forçada)
- Valor normal da CVF = 5 L
- Razão VEF1/CVF (índice de Tiffeneau)»_space; demonstra se paciente possui algum distúrbio obstrutivo
- Razão VEF1/CVF normal = > 0,75 (adultos), > 0,9 (crianças)
Variáveis da espirometria nos distúrbios restritivos e obstrutivos
Obstrutivo:
- VEF1 baixa»_space; cai mais do que a CVF
- CVF baixa: entra pouco ar e sai pouco ar»_space; como não sai muito ar na VEF1, a CVF fica prolongada, tentando compensar, por isso cai menos
- VEF1/CVF: < 0,7
Restritivo:
- VEF1 baixo
- CVF baixo: cai proporcionalmente ao VEF1, porque o pouco que entra consegue sair
- VEF1/CVF: normal por ser proprocional a queda
Fisiopatologia da asma
Doença inflamatória CRÔNICA das vias aéreas inferiores, mesmo o paciente econcontrando-se assintomárico»_space; inflamação gera hipersensibilidade a diferentes estímulos»_space; desencadeamento de surtos de broncoespasmo quando exposto a alérgenos
Hiperreatividade das vias aéreas»_space;> contato da via aérea com alérgenos»_space; inflamação aguda»_space; exacerbação com broncoconstrição e hiperprodução de muco»_space; obstrução reversível ao fluxo expiratório
Inflamação crônica»_space; remodelamento brônquico»_space; estreitamento luminal por fibrose, hipertrofia da camada muscular»_space;componente de obstrução fixa ao fluxo aéreo com o passar o tempo
Variabilidade clínica: tempos de crise e intercrises
Fenótipos da asma
- Alérgica / extrínseca (80%):
- Deflagradores são aeroalérgenos oriundos dos ácaros na poeira domiciliar, pólens, pelos etc
- HF ou pessoal de atopia
- Inflamação eosinofílica
- Boa resposta ao corticoide inalatório - Não alérgica / intrínseca:
- Início tardio (idade adulta)
- Não responde bem ao corticoide inalatório - Obstrução persistente:
- Asma de qualquer tipo, com longa duração e tratamento inadequado
- Perda irreversível da função»_space; parece DPOC - Relacionado à obesidade
Broncoespasmo induzido pelo exercício. O que fazer?
- Aquecimento antes do exercício
- Uso de medicamentos antes do exercício (SABA)
Na gestação, o quadro clínico da asma piora, melhora ou fica a mesma coisa?
1/3 melhora
1/3 piora
1/3 fica igual
Como tratar uma gestante com asma?
Do mesmo jeito, como se não estivesse grávida
OBS:
Se, durante o TP, ocorrer o broncoespasmo, se esta fizer uso de excesso de B2agonista o RN tem risco de hipoglicemia
Quadro clínico da asma
Dispneia
Sibilância
Tosse crônica, tendendo a ser não produtiva
Desconforto torácico»_space; sensação de aperto no peito
Rinite alérgica
Sintomatologia variável e intermitente, deflgrada por gatilhos»_space; paciente pode ser completamente assintomático nos intervalos entre as crises ou pode apresentar sintomas residuais contínuos
Sintomas piores à noite ou no início da manhã»_space; pessoa fica mais tempo em contato com a susbtância alergênica + predomínioo do sistema colinérgico no sono (broncoconstritor)
Diagnóstico da asma
Espirometria!!!
- Obstrução reversível
- VEF1/CVF < 0,75 ou < 0,90 em crianças»_space;> distúrbio obstrutivo
- Prova broncodilatadora: após B2 de curta (salbutamol»_space; 15-30 min)»_space; aumento do VEF1 >= 12% E >= 200 ml em relação ao basal (VEF1)
*Em crianças > 6 anos, só é necessário o critério do percentual de 12%
**Em < 6 anos, o diagnóstico é empírico (baseado na clínica)
Se espirometria inicial normal: procurar hiperreatividade»_space; prova broncoprovocadora:
1. Teste provocativo com metacolina ou histamina»_space; queda de >= 20% da VEF1
Tratamento de manutenção da asma pelo GINA 2020
PARA TODOS COM ASMA:
- Aderência ao TTO
- Cessar tabagismo
- Vacina p/ influenza
- Ativ física
- Ambiente com menos umidade e mofo
- Imunoterapia SC ou sublingual»_space; questionável, melhores resultados em pacientes com hiperreatividade a ácaros
EM QUAL PASSO DEVO COMEÇAR?
- Passo 1: sintomas ou uso de SABA < 2x/mês, sem despertares noturnos
- Passo 2: sintomas > 2x/mês, mas não são diários OU sintomas < 2x/mês com despertar noturno >= 1x/mês
- Passo 3: sintomas quase diários OU quando paciente acorda a noite com asma >=1x/sem OU doença começa com exacerbação aguda grave ou com critériosde asma não controlada (fazer corticoide oral e começar no passo 3)
- Passo 4: sintomas quase diários E paciente acorda a noite com asma >=1x/sem E função pulmonar reduzido (peak flow)
- Passo 5: asma descontrolada (crises)»_space;> 5-7 dias de corticoide oral
PASSOS PARA >= 12 ANOS
- Passo 1 (alívio): CI + LABA (budesonia + formoterol) em dose baixa conforme a necessidade (SN)»_space; paciente pouco sintomático, utilizando só a droga de resgate quando necessário
- Passo 2: CI diário dose baixa (budesonida 200-400 mcg/dia)
- Passo 3: CI dose baixa + LABA diários
- Passo 4: CI dose média (budesonida: 400-800 mcg/dia) + LABA diários
- Passo 5: CI dose alta (budesonida > 800 mcg/dia) + LABA + encaminhar ao ESPECIALISTA (+- tiotrópio, anti-IgE etc)
PASSOS PARA 6-11 ANOS
- Passo 1 (alívio): CI dose baixa + SABA SN
- Passo 2: CI dose baixa (budesonida 100-200 mcg/dia)
- Passo 3: CI dose média (budesonida 200-400 mcg/dia) (preferível) OU CI dose baixa + LABA
- Passo 4: CI dose média + LABA + ESPECIALISTA
- Passo 5: CI dose média + LABA + especialista + anti-IgE
PASSOS PARA < 5 ANOS
- Passo 1 (alívio): SABA 2 puffs de 20/20min por até 3 vezes SN (resgate)
- Passo 2: CI em dose baixa (budesonida NBZ 500 mcg/dia)
- Passo 3: CI em dose baixa “dobrada”
- Passo 4: CI em dose baixa “dobrada” + ESPECIALISTA
- Não existe passo 5
- 0-3 anos: espaçador + máscara facial »_space; 5-10 incursões respiratórias
- 4-5 anos: espaçador
**Antes de aumentar o passo, verificar ambiente, aderência e técnica do TTO
**Se asma controlada por 3 meses»_space;> diminuir o passo
Avalição da asma: classificação do grau de controle da doença
PERGUNTAS: no último mês..
- Limitação das atividades?
- Broncodilatadores de alívio > 2x/sem? (se < 5 anos, > 1x/dia)
- Sintomas noturnos?
- Sintomas diurnos > 2x/sem (se < 5 anos, > 1x/dia)
* Excluir uso de B2agonista para profilaxia do broncoespasmo induzido por exercício
CONTROLADA: nenhum “sim”
PARCIALMENTE CONTROLADA: até 2 “sim”
DESCONTROLADA: 3 ou 4 “sim” ou exacerbação no PA
Avaliação da asma: classificação da gravidade da doença (intensidade do tratamento necessário para manter a doença sob controle)
Classificação retrospectiva: paciente já deve estar com a doença sob controle, com a menor dose efetiva do tratamento de manutenção
- Asma Leve: controle com passos 1/2
- Asma Moderada: controle com passo 3
- Asma Grave: controle com passos 4/5
Tratamento da crise asmática (exacerbações)
Espaçador ou máscara
LEVE A MODERADA:
- Fala frases completas, não usa musculatura acessória
- Peak flow > 50%
- FC <= 120
- SatO2 > 90
- FR < 30
- TTO: SABA 4-10 puffs 20/20min por 1h + prednisolona VO 1 mg/kg máx 50mg em adultos e 1-2 mg/kg máx 40 se >5 anos ou 1-2 mg/kg máx 40 mg + O2 suplementar se SatO2 93-95%
GRAVE:
- Fala por palavras
- Agitação
- Peak flow <= 50%
- FC > 120
- SatO2 < 90
- FR > 30
- Não melhora
- TTO: SABA 29/20 min por 1 h + ipratrópio + prednisona EV 1mg/kg/dia, máx 50 mg/dia se > 5 anos + considera MgSO4 IV dose única de 2g em 20 min
MUITO GRAVE:
- Sonolência, confusão mental
- Tórax silencioso
- Acidose respiratória
- TTO: anteriores + pedir vaga de UTI + preparar IOT
Não esquecer ao dar alta de orientar ao paciente com diagnóstico de crise asmática:
Se crise, ir para casa no passo 5
5-7 dias de corticoide VO (3-5 dias em crianças)
Medidas ambientais
Nova consulta em 2-7 dias
Definição da DPOC pelo GOLD
Doença com sintomas persistentes e limitação ao fluxo aéreo, devido a alterações nas vias aéreas causadas por exposições significativas a partículas e gases nocivos, que cursa com destruição progressiva do parênquima pulmonar
Tipos de DPOC (fenótipos)
Dois componentes da doença com achados patológicos distintos:
- Bronquite obstrutiva crônica:
- Estado hipersecretor principalmente em vias aéras proximais
- Redução do lúmen das via aéreas distais (bronquilite obliterante)
- Ausculta: ruídos adventícios (sibilos, roncos, creptos + diminuição do MV)
- Blue bloaters (inchados azuis): distúrbio mais grave da troca gasosa, com hipoxemia significativa (cianose). Inchados pela IVD (cor pulmonale)»_space; geralmente apresentam síndrome da apneia obstrutiva do sono - Enfisema pulmonar:
- Alargamento dos espaços aéreos distais aos bronquíolos pela destruição dos septos alveolares
- Ausculta: diminuição do MV apenas
- Hipertimpanismo
- Elasticidade e expansibilidade pulmonar reduzidas
- Pink puffers (sopradores rosas): pletora, tórax em tonel, geralmente magros, dispneia expiratória (sopradores), sem cor pulmonale e hipoxemia significativa.
*A maioria dos pacientes não está nos extremos, mas em um espectro misto da doença
Quando suspeitar de deficiência de alpha1-anti-tripsina?
- Enfisema em jovem sem risco conhecido
- Enfisema em região basal
- Doença hepática associada inexplicável
- Vasculite C-ANCA (+)
- HF (+)
- Enfisema panacinar (o tabagismo provoca enfisema centroacinar)
Fatores de risco para DPOC
- Tabagismo!!! (90%): ativo ou passivo
- HF +
- Def alpha-1-antitripsina
- Exposição a poluição
- Exposição ocupacional a poeiras orgânicas (minas de carvão, ouro) ou fumaças (cádmio) e vapores
Clínica da DPOC
- Tosse crônica»_space; geralmente produtiva, mucoide
- Expectoração crônica
- Dispneia as esforços (progride com a gravidade da lesão)
- Hiperinsuflação pulmonar
- Tórax em tonel
- Pletora facil»_space; policitemia reativa à hipoxemia crônica
- Cianose: dessaturação da Hb pela eritrocitose
- Se cor pulmonale: edema de MMII, turgência jugular patológica
Diagnóstico da DPOC
Espirometria!!»_space; obstrução praticamente irreversível
VEF1/CVF < 0,7»_space; obstrução
Pós-broncodilatador: sem melhora
Se razão VEF1/CVF pós BD entre 0,6 - 0,8»_space; repetir o exame em outro dia
Classificação GOLD da DPOC
Avalia a gravidade da obstrução ao fluxo aéreo
Analisar a VEF1 pós BD
- GOLD 1: VEF1 >= 80%
- GOLD 2: VEF1 >= 50%
- GOLD 3: VEF1 >= 30
- GOLD 4: VEF1 < 30%
Classificação ABCD do DPOC
Avalia os sintomas e exacerbações
Gravidade dos sintomas: -A: CAT < 10 ou mMRC: 0-1 -C: CAT < 10 ou mMRC: 0-1 \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_ -B: CAT > 10 ou mMRC >= 2 -D: CAT > 10 ou mMRC >= 2
Exacerbações por ano: -A: 0-1 exacerbação -B: 0-1 exacerbação \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_ -C: >= 2 ou internação -D: >= 2 ou internação
|
C | D >= 2 ou IH
\_\_\_\_ exacerbações/ano
A | B 0-1
|
CAT< 10 | CAT >= 10
mMRC 0-1 | mMRC>= 2
gravidade dos sintomas
Tratamento de manutenção do DPOC
P/ TODOS:
- Cessar tabagismo
- Vacinas: influenza e pneumococo
- Reablitação pulmonar para B/C/D»_space; nutrição, fisioterapia motora e respiratório, suporte psicológico para o paciente não voltar a fumar
- Atividade física
- Oxigenoterapia domiciliar se hipoxemia crônica e grave em repouso
CLASSIFICAÇÃO A:
-Qualquer broncodilatador
CLASSIFICAÇÃO B:
-LABA ou LAMA. Se sintomas persistentes: LAMA* + LABA
CLASSIFICAÇÃO C:
-LAMA. Se sintomas persistirem: LAMA + LABA
CLASSIFICAÇÃO D:
- LAMA OU
- LABA + CI »_space; se overlap entre asma e DPOC OU
- LABA + LAMA (se CAT > 20)
*LAMA reduz risco de exacerbações
Principal fator de risco para exacerbção do DPOC
Já ter tido uma exacerbação anterior
Medidas que reduzem a mortalidade no paciente DPOC
Cessar tabagismo
Oxigenoterapia domiciliar (por 15h) se:
- PaO2 <= 55 ou
- SatO2 <= 88% em AA ou
- PaO2 56-59 + Ht > 55% ou cor pulmonale
Cirurgia de pneumoredução em paciente enfisematoso grave se enfisema apical
O que descompensa um paciente com DPOC
Infecção pulmonar (principal)
IAM
IC
Embolia pulmonar
Principal agente etiológico da infecção pulmonar que descompensa o DPOC
Vírus
Principal agente bacteriano da infecção pulmonar que descompensa o DPOC
H. influenzae»_space; pneumococo
Se infecção grave ou ATB recente (até 3m): cobrir pseudomonas
Como suspeitar que a DPOC está descompensada?
Sintomas cardinais (>= 1):
a) Piora da dispneia
b) Aumento do volume do escarro
c) Mudança da cor no esparro (purulenta)
Tratamento da DPOC descompensada (exacerbação)
A) ATB
- Se sintomas cardinais (piora da dispneia ou aumento do volume do escarro ou purulência no escarro)
- Se indicaçao de suporte ventilatório
- GOLD: amoxi-clav ou macrolídeo 5-7 dias
B) Broncodiltadores inalatórios de curta (SABA ou SAMA 1 puff a cada 1 horas nas primeiras 2-3h
C) Corticoide por 5-7 dias (prednisona 40 mg/dia por 5-7 dias)
D) Dar oxigênio em baixo fluxo, com alvo de SatO2 88-92%
- VNI se:
- pH <= 7,35 +-
- PaCO2 >= 45 +-
- TTO refratário
- Dispneia grave
Qual o brônquio fonte que mais recebe material aspirado das VAS?
Brônquio fonte direito, por se desviar menos do eixo da traqueia
O que ocorre com o controle respiratório do centro bulbar nos retentores crônicos de CO2 (DPOC)?
Tornam-se hipossensíveis ao CO2, mantendo uma ventilação pulmonar normal apesar de altos níveis de CO2 no sangue
Pico de incidência da asma
3 anos de vida
Fatores de risco para asm
Atopia (principal) Predisposição genética Aeroalérgenos Ocupação Obesidade
Fatores desencadeantes das crises asmáticas
Alérgenos Infecções virais >> principal Betabloqueadores AAS Exercícios físicos >> pela hiperventilação Poluição
Paciente refere melhora dos sintomas da asma quando em período de férias ou feriado. Diagnóstico? Por que é importante fazer o diagnóstico precoce dessa condição?
Asma ocupacional
Até os 6 meses iniciis a doença é reversível. Depois, há remodelamento brônquico
O que verificar antes de sobir um degrau na escada do tratamento da asma?
- Técnica adequada de utilização do inalador»_space; pedir para paciente demonstrar na sua frente como ele utiliza
- Avaliar adesão ao tratamento
- Investigar exposição continuada a alérgenos
- Considear outras explicações para a sintomatologia respiratória. Ex: cardiopatias, apneia do sono etc
Ação dos broncodilatadores e seus principais representantes
Relaxam a masculatura lisa brônquica
Não evitam o remodelamento brônquico
Tipos:
- Agonistas B-2 adrenérgicos
- Antagonistas muscarínicos (anticolinérgicos): inibem apenas o componente neurogênico do broncoespasmo, menor eficaz que os B2)
- Teofilina
Tipos de agonistas B-2 adrenérgicos
- Agonistas B-2 adrenérgicos de curta ação (SABA)»_space; meia-vida de 3-6h:
- Salbutamol (Aerolin)
- Terbutalina
- Fenoterol (Berotec) - Agonistas B-2 adrenérgicos de longa açao (LABA)
- Salmoterol: 1/2 vida de 12h
- Formoterol: 1/2 vida de 12h
- Indacaterol: 1/2 vida de 24h
* LABAs não são ventidas seperadamente, mas com associação com um CI (para evitar uso isolado de LABA como terapia de controle)
Principais efeitos colaterais dos B-2 agonistas
Tremores
Palpitações
Tipos de anticolinérgicos (antagonistas muscarínicos)
- Anticolinérgicos de meia-vida curta (SAMA):
- Brometo de ipratrópio (Atrovent)»_space; pode ser usado comoadjuvante nas crises graves - Anticolinérgicos de meia-vida curta (LAMA):
- Tiotrópio (Spiriva)»_space; pode ser associado ao tratamento do paciente que não obtém controle da asma com CI + LABA
Principais efeitos colaterais dos anticolinérgicos (antagonistas muscarínicos)
Xerostomia
Retenção urinária
Glaucoma
Representantes dos controladores de inflamação no tratamento da asma
- Corticoide inalatório / sistêmico
- Antagonistas do receptor de leucotrieno
- Cromonas
- Anti-IgE (omalizumabe)
- Anti-IL-5 (reslizumabe)
Função da enzimaa alpha-1-antitripsina
Enzima que inibe a elastase, evitando o remodelamento brônquico
Caracteristicas da deficiência de alpa-1-antitripsina
- Doenças autossômica recessiva
- Enfisema pulmonar em pacientes jovens
- Elastase neutrofílica degrada o parênquima pulmonar pela deficiência da enzima que degrada a elastase
Tratamento da deficiência de alpha-1-antitripsina
Infusão venosa semanal de alpha-1-antitripsina
Fisiopatologia do DPOC
A força inspiratória depende da musculatura respiratória. Já a força expiratória depende da elasticidade do pulmão
Redução da elasticidade do pulmão (destruição do tecido elástico na parede dos alvéolos) + aumento da resistência das VVAA pela redução do lúmen (bronquiolite obliterante)»_space;> ar não consegue ser eliminado e é armazenado na periferia do pulão (aprisionamento de ar)»_space;> aumento do volume residual e da capacidade pulmonar total (hiperinsuflação)»_space; indivíduo passa a fazer cada vez mais esforço para respirar
Distúrbio V/Q pela lesão enfisematosa»_space; hipoxemia no exercício físico»_space; hipoxemia no repouso
Paciente acaba hipossensibilizando o centro respiratório bulbar ao CO2»_space; retenção de CO2 com acidose respiratória crônica»_space; caso haja descompensação do quadro por infecção etc, o centro bulbar fica mais sensível à hipoxemia»_space; inibição da ventilação alveolar»_space; retenção ainda maior de CO2»_space; acidose espiratória crônica agudizada
O que significa co pulmonale?
Disfunção do VD consequente a um distúrbio pulmonar
Fisiopatologia da cor pulmonale no DPOC
Hipóxia crônca»_space; vasoconstriação dos vasos pulmonares»_space; hipertensão arterial pulmonar»_space; VD pode entrar em falência sistólica pelo aumento excessivo da pós-carga
Definição de bronquite crônica e suas características
Entidade clínica em que o paciete apresenta tosse produtiva, geralmente matinal, por >= 3 meses consecutivos de um ano e há mais de 2 anos
Grande causa da bronquite crônica: tabagismo
Arritmia do DPOC
Taquicardia atrial multifocal
Sinais clássicos de DPOC da radiografia de tórax
- Retificação das hemicúpulas diafragmáticas
- Hiperinsuflação pulmonr (aumento do número de costelas visíveis em PA, sendo > 9 arcos costais)
- Hipertransparência
- Aumento dos espaços intercostais
- Coração em gota
- Aumento do espaço aéreo retroesternal no perfil
- Espessamentos brônquicos
Avaliação mMRC dos sintomas do paciente com DPOC (dispneia)
Grau 0: dispneia apenas com esforços extenuantes
Grau 1: dispneia quando anda com pressão em nível plano, ou quando sobre normalmente uma leve inclinação
Grau 2: caminha mais lentamente do que pessoas da mesma idade pela dispneia ou necessita parar de andar, mesmo andando em seu próprio ritmo em nível plano
Grau 3: para de andar por casa da dispneia após 100 m de caminhada ou após alguns minutos em nível plano
Grau 4; dispneia que impede o indivíduo de sair de casa, ou aparece com esforços mínimos (se ventir, torar a roupa, escovar os dentes etc)
Parâmetros avaliados pelo CAT nos paciente com DPOC (impacto da dispneia outras manifestações)
Tosse Expectoração Aperto no peito Dispneia Limitação das atvidades Sono Fadiga
Principais opções de tratamento farmacológico para auxiliar o paciente a cessar tabagismo e quando estes serão indicados
Indicados em TODOS OS PACIENTES QUE DESEJAM PARAR DE FUMAR
Monoterapia ou combinadas:
- Reposição de nicotina (goma de mascar, pastilhas, adesivo transdérmico, spray nasal etc)
- Bupropiona 150 mg 12/12h»_space; ISRS
- Veraniclina 1 mg 12/12h»_space; agonista parcial dos receptores nicotínicos de acetilcolina no SNC
Definição de bronquiectasias
Desordem adquirida caracterizada por dilatação anormal e permanente nos brônquios, por um processo inflamatório persistente e intenso na parede brônquica»_space; fibrose
Etiologias de bronquiectasias
Fibrose cístixa Imunodeficiências HIV Sjogen TB AR deficiência de alpha-1-antitripsina
Clínica das bronquiectasias
Tosse persistente com produção de expectoração puruleta
Hemoptise
IVA de repetição
Melhor exame para análise de bronquiectasias
TCAR
