DPOC e Asma Flashcards
O que DPOC e asma possuem em comum? e de diferente?
Doenças crônicas com obstrução de vias aéreas, sendo que na asma a doença é REVERSÍVEL e a DPOC é praticamente IRREVERSÍVEL
Qual exame utilizar para fazer o diagnóstico da asma e do DPOC?
Espirometria
Peculiaridades da espirometria diagnóstica
- Abandonar o uso de drogas broncodilatadoras por > 24h
- Paciente faz uma inspiração máxima seguida de uma expiração forçada máxima
- Vol de ar máximo na expiração no primeiro segundo»_space; VEF1
- Valor normal da VEF1 = 4 L
- Vol total de ar na expiração forçada máxima»_space; CVF (capacidade vital forçada)
- Valor normal da CVF = 5 L
- Razão VEF1/CVF (índice de Tiffeneau)»_space; demonstra se paciente possui algum distúrbio obstrutivo
- Razão VEF1/CVF normal = > 0,75 (adultos), > 0,9 (crianças)
Variáveis da espirometria nos distúrbios restritivos e obstrutivos
Obstrutivo:
- VEF1 baixa»_space; cai mais do que a CVF
- CVF baixa: entra pouco ar e sai pouco ar»_space; como não sai muito ar na VEF1, a CVF fica prolongada, tentando compensar, por isso cai menos
- VEF1/CVF: < 0,7
Restritivo:
- VEF1 baixo
- CVF baixo: cai proporcionalmente ao VEF1, porque o pouco que entra consegue sair
- VEF1/CVF: normal por ser proprocional a queda
Fisiopatologia da asma
Doença inflamatória CRÔNICA das vias aéreas inferiores, mesmo o paciente econcontrando-se assintomárico»_space; inflamação gera hipersensibilidade a diferentes estímulos»_space; desencadeamento de surtos de broncoespasmo quando exposto a alérgenos
Hiperreatividade das vias aéreas»_space;> contato da via aérea com alérgenos»_space; inflamação aguda»_space; exacerbação com broncoconstrição e hiperprodução de muco»_space; obstrução reversível ao fluxo expiratório
Inflamação crônica»_space; remodelamento brônquico»_space; estreitamento luminal por fibrose, hipertrofia da camada muscular»_space;componente de obstrução fixa ao fluxo aéreo com o passar o tempo
Variabilidade clínica: tempos de crise e intercrises
Fenótipos da asma
- Alérgica / extrínseca (80%):
- Deflagradores são aeroalérgenos oriundos dos ácaros na poeira domiciliar, pólens, pelos etc
- HF ou pessoal de atopia
- Inflamação eosinofílica
- Boa resposta ao corticoide inalatório - Não alérgica / intrínseca:
- Início tardio (idade adulta)
- Não responde bem ao corticoide inalatório - Obstrução persistente:
- Asma de qualquer tipo, com longa duração e tratamento inadequado
- Perda irreversível da função»_space; parece DPOC - Relacionado à obesidade
Broncoespasmo induzido pelo exercício. O que fazer?
- Aquecimento antes do exercício
- Uso de medicamentos antes do exercício (SABA)
Na gestação, o quadro clínico da asma piora, melhora ou fica a mesma coisa?
1/3 melhora
1/3 piora
1/3 fica igual
Como tratar uma gestante com asma?
Do mesmo jeito, como se não estivesse grávida
OBS:
Se, durante o TP, ocorrer o broncoespasmo, se esta fizer uso de excesso de B2agonista o RN tem risco de hipoglicemia
Quadro clínico da asma
Dispneia
Sibilância
Tosse crônica, tendendo a ser não produtiva
Desconforto torácico»_space; sensação de aperto no peito
Rinite alérgica
Sintomatologia variável e intermitente, deflgrada por gatilhos»_space; paciente pode ser completamente assintomático nos intervalos entre as crises ou pode apresentar sintomas residuais contínuos
Sintomas piores à noite ou no início da manhã»_space; pessoa fica mais tempo em contato com a susbtância alergênica + predomínioo do sistema colinérgico no sono (broncoconstritor)
Diagnóstico da asma
Espirometria!!!
- Obstrução reversível
- VEF1/CVF < 0,75 ou < 0,90 em crianças»_space;> distúrbio obstrutivo
- Prova broncodilatadora: após B2 de curta (salbutamol»_space; 15-30 min)»_space; aumento do VEF1 >= 12% E >= 200 ml em relação ao basal (VEF1)
*Em crianças > 6 anos, só é necessário o critério do percentual de 12%
**Em < 6 anos, o diagnóstico é empírico (baseado na clínica)
Se espirometria inicial normal: procurar hiperreatividade»_space; prova broncoprovocadora:
1. Teste provocativo com metacolina ou histamina»_space; queda de >= 20% da VEF1
Tratamento de manutenção da asma pelo GINA 2020
PARA TODOS COM ASMA:
- Aderência ao TTO
- Cessar tabagismo
- Vacina p/ influenza
- Ativ física
- Ambiente com menos umidade e mofo
- Imunoterapia SC ou sublingual»_space; questionável, melhores resultados em pacientes com hiperreatividade a ácaros
EM QUAL PASSO DEVO COMEÇAR?
- Passo 1: sintomas ou uso de SABA < 2x/mês, sem despertares noturnos
- Passo 2: sintomas > 2x/mês, mas não são diários OU sintomas < 2x/mês com despertar noturno >= 1x/mês
- Passo 3: sintomas quase diários OU quando paciente acorda a noite com asma >=1x/sem OU doença começa com exacerbação aguda grave ou com critériosde asma não controlada (fazer corticoide oral e começar no passo 3)
- Passo 4: sintomas quase diários E paciente acorda a noite com asma >=1x/sem E função pulmonar reduzido (peak flow)
- Passo 5: asma descontrolada (crises)»_space;> 5-7 dias de corticoide oral
PASSOS PARA >= 12 ANOS
- Passo 1 (alívio): CI + LABA (budesonia + formoterol) em dose baixa conforme a necessidade (SN)»_space; paciente pouco sintomático, utilizando só a droga de resgate quando necessário
- Passo 2: CI diário dose baixa (budesonida 200-400 mcg/dia)
- Passo 3: CI dose baixa + LABA diários
- Passo 4: CI dose média (budesonida: 400-800 mcg/dia) + LABA diários
- Passo 5: CI dose alta (budesonida > 800 mcg/dia) + LABA + encaminhar ao ESPECIALISTA (+- tiotrópio, anti-IgE etc)
PASSOS PARA 6-11 ANOS
- Passo 1 (alívio): CI dose baixa + SABA SN
- Passo 2: CI dose baixa (budesonida 100-200 mcg/dia)
- Passo 3: CI dose média (budesonida 200-400 mcg/dia) (preferível) OU CI dose baixa + LABA
- Passo 4: CI dose média + LABA + ESPECIALISTA
- Passo 5: CI dose média + LABA + especialista + anti-IgE
PASSOS PARA < 5 ANOS
- Passo 1 (alívio): SABA 2 puffs de 20/20min por até 3 vezes SN (resgate)
- Passo 2: CI em dose baixa (budesonida NBZ 500 mcg/dia)
- Passo 3: CI em dose baixa “dobrada”
- Passo 4: CI em dose baixa “dobrada” + ESPECIALISTA
- Não existe passo 5
- 0-3 anos: espaçador + máscara facial »_space; 5-10 incursões respiratórias
- 4-5 anos: espaçador
**Antes de aumentar o passo, verificar ambiente, aderência e técnica do TTO
**Se asma controlada por 3 meses»_space;> diminuir o passo
Avalição da asma: classificação do grau de controle da doença
PERGUNTAS: no último mês..
- Limitação das atividades?
- Broncodilatadores de alívio > 2x/sem? (se < 5 anos, > 1x/dia)
- Sintomas noturnos?
- Sintomas diurnos > 2x/sem (se < 5 anos, > 1x/dia)
* Excluir uso de B2agonista para profilaxia do broncoespasmo induzido por exercício
CONTROLADA: nenhum “sim”
PARCIALMENTE CONTROLADA: até 2 “sim”
DESCONTROLADA: 3 ou 4 “sim” ou exacerbação no PA
Avaliação da asma: classificação da gravidade da doença (intensidade do tratamento necessário para manter a doença sob controle)
Classificação retrospectiva: paciente já deve estar com a doença sob controle, com a menor dose efetiva do tratamento de manutenção
- Asma Leve: controle com passos 1/2
- Asma Moderada: controle com passo 3
- Asma Grave: controle com passos 4/5
Tratamento da crise asmática (exacerbações)
Espaçador ou máscara
LEVE A MODERADA:
- Fala frases completas, não usa musculatura acessória
- Peak flow > 50%
- FC <= 120
- SatO2 > 90
- FR < 30
- TTO: SABA 4-10 puffs 20/20min por 1h + prednisolona VO 1 mg/kg máx 50mg em adultos e 1-2 mg/kg máx 40 se >5 anos ou 1-2 mg/kg máx 40 mg + O2 suplementar se SatO2 93-95%
GRAVE:
- Fala por palavras
- Agitação
- Peak flow <= 50%
- FC > 120
- SatO2 < 90
- FR > 30
- Não melhora
- TTO: SABA 29/20 min por 1 h + ipratrópio + prednisona EV 1mg/kg/dia, máx 50 mg/dia se > 5 anos + considera MgSO4 IV dose única de 2g em 20 min
MUITO GRAVE:
- Sonolência, confusão mental
- Tórax silencioso
- Acidose respiratória
- TTO: anteriores + pedir vaga de UTI + preparar IOT
Não esquecer ao dar alta de orientar ao paciente com diagnóstico de crise asmática:
Se crise, ir para casa no passo 5
5-7 dias de corticoide VO (3-5 dias em crianças)
Medidas ambientais
Nova consulta em 2-7 dias
Definição da DPOC pelo GOLD
Doença com sintomas persistentes e limitação ao fluxo aéreo, devido a alterações nas vias aéreas causadas por exposições significativas a partículas e gases nocivos, que cursa com destruição progressiva do parênquima pulmonar
Tipos de DPOC (fenótipos)
Dois componentes da doença com achados patológicos distintos:
- Bronquite obstrutiva crônica:
- Estado hipersecretor principalmente em vias aéras proximais
- Redução do lúmen das via aéreas distais (bronquilite obliterante)
- Ausculta: ruídos adventícios (sibilos, roncos, creptos + diminuição do MV)
- Blue bloaters (inchados azuis): distúrbio mais grave da troca gasosa, com hipoxemia significativa (cianose). Inchados pela IVD (cor pulmonale)»_space; geralmente apresentam síndrome da apneia obstrutiva do sono - Enfisema pulmonar:
- Alargamento dos espaços aéreos distais aos bronquíolos pela destruição dos septos alveolares
- Ausculta: diminuição do MV apenas
- Hipertimpanismo
- Elasticidade e expansibilidade pulmonar reduzidas
- Pink puffers (sopradores rosas): pletora, tórax em tonel, geralmente magros, dispneia expiratória (sopradores), sem cor pulmonale e hipoxemia significativa.
*A maioria dos pacientes não está nos extremos, mas em um espectro misto da doença
Quando suspeitar de deficiência de alpha1-anti-tripsina?
- Enfisema em jovem sem risco conhecido
- Enfisema em região basal
- Doença hepática associada inexplicável
- Vasculite C-ANCA (+)
- HF (+)
- Enfisema panacinar (o tabagismo provoca enfisema centroacinar)
Fatores de risco para DPOC
- Tabagismo!!! (90%): ativo ou passivo
- HF +
- Def alpha-1-antitripsina
- Exposição a poluição
- Exposição ocupacional a poeiras orgânicas (minas de carvão, ouro) ou fumaças (cádmio) e vapores
Clínica da DPOC
- Tosse crônica»_space; geralmente produtiva, mucoide
- Expectoração crônica
- Dispneia as esforços (progride com a gravidade da lesão)
- Hiperinsuflação pulmonar
- Tórax em tonel
- Pletora facil»_space; policitemia reativa à hipoxemia crônica
- Cianose: dessaturação da Hb pela eritrocitose
- Se cor pulmonale: edema de MMII, turgência jugular patológica
Diagnóstico da DPOC
Espirometria!!»_space; obstrução praticamente irreversível
VEF1/CVF < 0,7»_space; obstrução
Pós-broncodilatador: sem melhora
Se razão VEF1/CVF pós BD entre 0,6 - 0,8»_space; repetir o exame em outro dia
Classificação GOLD da DPOC
Avalia a gravidade da obstrução ao fluxo aéreo
Analisar a VEF1 pós BD
- GOLD 1: VEF1 >= 80%
- GOLD 2: VEF1 >= 50%
- GOLD 3: VEF1 >= 30
- GOLD 4: VEF1 < 30%
Classificação ABCD do DPOC
Avalia os sintomas e exacerbações
Gravidade dos sintomas: -A: CAT < 10 ou mMRC: 0-1 -C: CAT < 10 ou mMRC: 0-1 \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_ -B: CAT > 10 ou mMRC >= 2 -D: CAT > 10 ou mMRC >= 2
Exacerbações por ano: -A: 0-1 exacerbação -B: 0-1 exacerbação \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_ -C: >= 2 ou internação -D: >= 2 ou internação
|
C | D >= 2 ou IH
\_\_\_\_ exacerbações/ano
A | B 0-1
|
CAT< 10 | CAT >= 10
mMRC 0-1 | mMRC>= 2
gravidade dos sintomas
