Taquiarritmias Cardíacas Flashcards
Elemento que dispara e comanda a FC
Nodo sinusal»_space; se despolariza mais rapidamente do que os outros feixes nervosos»_space; ritmo normal: ritmo sinusal
Significado da onda P
Despolarização dos átrios
Responsável pela sintonia átrio-ventricular (atraso fisiológico da condução entre o átrio e o ventrículo)
Nodo átrioventriculr
O que representa as ondas QRS e por que as estudamos em conjunto
Representam a despolarização ventricular»_space; o ventrículo em um todo se despolaria de uma vez, formando este traçado representado pelo QRS
A onda tem alta amplitude porque a massa ventricular é grande
Por que o QRS é considerado fisiológico quando se encontra “estreitado”?’
Porque o sistema de condução ventricular deve ser rápido, despolarizando o ventrículo de uma vez só e sem atrasos
Onda que representa a repolarização atrial
Não conseguimos ver no ECG pois a repolarização atrial ocorre no mesmo momento que a despolarizaçao ventricular (e o ventrículo possui mais massa)
O que representa a onda T?
A repolarização ventricular
Forma da FC pelo ECG
FC = 1500 / RR (espaço entre 2 ondas R)
Forma mais fácil para verificar a FC no ECG
1 quadradão >> 300 2 quadradões >> 150 3 quadradões >> 100 4 quadradões >> 75 5 quadradões >> 60
OU 300 / quadradões
Macete para identificar taquicardia no ECG
Se R-R < 3 quadradões
O que representa o intervalo PR?
Tempo que a atividade elétrica leva para chegar do átrio para o ventrículo»_space; condução átrio-ventricular
Normal: 3 a 5 mm (quadradinhos)
Valor normal o QRS
Até 3 quadradinhos
O que representa o intervalo QT?
Mede o tempo que o ventriculo demora para despolarizar e repolarizar novamente (período refratário efetivo)»_space; não adianta estimular o ventrículo neste intervalo pois ele não irá responder»_space; período refatário»_space; predispoição a morte súbita
VALOR NORMAL: até 11 quadradinhos
O que representao ritmo sinusal?
O impulso se inicia pelo átrio»_space; onda P positiva seguida de QRS, simétrica na derivação DII
Ritmo sinusal + QRS alargado
Bloqueio de ramo
Melhor derivação para ver se o bloqueio de ramo é direito ou esquerdo
V1:olhar se o QRS está mais positivo ou negativo»_space; regra da seta do carro»_space; positivo»_space; levanta a seta»_space; bloqueio de ramo direito
Negativo»_space; abaixa a seta»_space; esquerda
rSR’ é patognomônico de qual alteração?
Boqueio de ramo direito
Ritmo sinual + taquicardia
Taquicardia sinusal
Onda P diferente (ex: onda P negativa) + taquicardia
Taquicardia atrial»_space; outra parte do átrio começou a disparar que não o nodo atrial
Doença que cursa com taquicardia atrial
DPOC»_space; hipoxemia e hipercapnia»_space; fibras no nodo atrial começam a ficar irritadas, principalmente se cor pulmonale
Taquicardia sem onda P com aspecto serrilhado (ondas F) em DII, DIII e aVF
Flutter atrial»_space; recirculação de corrente elétrica no átrio
Ondas F de quadradão e quadradão»_space; FC 150
Batimento que surge antes de tempo
Extrassístole
Se onda P diferente + QRS estreito»_space; extrassístole atrial
Se SEM onda P + QRS alargado»_space; extrassístole ventricular »_space; QRS alargado pois a atividade elétrica anda de miócito a miócito
As duas são do bem
Extrassístoles ventriculares que ocorrem quando o paciente possui doença cardíaca de base (4)
BIGEMINISMO: 1 extrassístole ventricular para cada batimento sinusal
TRIGEMINISMO: 1 extrassístole venticular para cada 2 batimentos sinusai
PAREADA: par de extrassístoles ventriculares
TAQUICARDIA VENTRICULAR: 3 extrassístoles ventriculares juntas
> = 3 extrasístoles ventriculares juntas
Taquicardia ventricular
Diferença entre taquicardia ventricular sustentada e não sustentada
Não sustentada: quando as extrassístoles duram < 30 segundos e não gera instabilidade hemodinâmica
Sustentada: extrassístoles duram > 30 segundos OU há repercussão hemodinâmica (ta tão rápido que o ventrículo acaba empurrando pouco sangue pra frente, faltando sangue pra circulação»_space; hipotensão, síncope, angina, congestão pulmonar)
Conduta nas extrassístoles ventriculares especiais (bigeminismo, trigeminismo, pareada, taquicardia ventricular não sustentada) exceto na taqui ventricular sustentada
Tirando a taquicardia ventricular sustentada»_space; Não matam a pessoa mas o coração já tem cardiopatia de base»_space; controlar a condição de base. Se sintomático: BB (retira a atividade simpática)
Outra opção: cardiodesfibrilador implantável (CDI) em corações muito doentes
Clasificação da taquicardia ventricular sustentada
TV Monomórficas: QRS iguais
TV Polimórficas: QRS diferentes»_space; geralmente FC +- 300»_space; pode ser considerada como parada, pois o coração não consegue bombear o sangue»_space; infarto fulminante (múltiplos sistemas de reentrada)»_space; GRAVE
Principal mecanismo que “sustenta” a taquicardia ventricular
Patologia de base: cicatriz por IAM prévio etc»_space; fibrose promove a recirculação da corrente por despolarização e repolarização mais lentamente (circuito de reentrada)
Fisiopatologia do IAM fulminante
IAM»_space; hipoxemia na musculatura cardíaca»_space; respiração anaeróbica»_space; acúmulo de ácido lático»_space; diminuição do pH»_space; irritação dos miócitos»_space; deflagração de vários circutos de reentrada
TV polimórfica especial que o complexo polimórfico inverte a polaridade
Torsades de Pointes
Situação única que ocorre Torsades des Pointes
Intervalo QT longo (predisposição)
Principal complicação dos antiarrítmicos, dos distúrbios “hipo” (hipocalemia, hiponatremia), cloroquina, azitro, BAVT, loratadina
Aumentam o QT»_space; predisposição a morte súbita por Torsades des Pointes
Evitar a classe de drogas _____________ em um ritmo torsades des pointes e utilizar ______________
Antiarritmicos»_space; aumentam o QT
Sulfato de Mg
Usos clínicos do sulfato de Mg
Torsades des Pointes Pré-eclâmpsia Hipocalemia refratária Asma grave refratária Insônia
Ritmo que é considerado a degeneração da TV polimórfica
Fibrilação ventricular»_space; parada
Mecanismo mais comum de parada em adultos
FV (fibrilação ventricular)
Complete: um ventrículo fibrilando é um ventrículo ________________
infartando»_space; cada minuto de parada, 10% da massa cardíaca degenera
Função da adrenalina na parada
Aumento da vasoconstrição periférica»_space; tentar chegar mais sangue às coronárias e ao cérebro
Taquicardia sem P com QRS estreito e intervalo RR irregular
Fibrilação atrial
Comum ter oscilação da linha de base
Diferença entre fibrilação atrial com alta resposta (ventricular) e baixa resposta
Nodo AV deixa passar > 100 estímulos por min »_space; a resposta do ventrículo é maior»_space; alta resposta
Se nodo AV não deixa passar»_space; baixa resposta»_space; disfunção do nodo AV?»_space; fazer apenas anticoagulação crônica
QUEM COMANDA A FC NA FIBRILAÇÃO ATRIAL É ____________________
O nodo AV
Taquicardia sem P, com QRS estreito e RR regular
Taqui supraventricular
Mulher jovem, sadia, que experimenta episódios de palpitação. Ritmo?
Taqui supra
Mecanismos da taqui supra
70% reentrada nodal
30% reentrada por via acessória (pessoa nasce com este defeito)
Paciente com PR curto (onda P quase se junta com o QRS) + onda delta (atraso inicial da despolarização do ventrículo > início do QRS alargado)
Síndrome da pré-excitação ventricular (paciente que nasceu com via acessória)»_space; síndrome de Wolff-Parkinson-White»_space; taqui supra
Pergunta para diagnóstico das taquiarritmias (5)
- Existe taquicardia?»_space; RR < 3 quadradões
- Exste onda P?»_space; se existir é atrial ou sinusal
A. Taqui sinusal: onda P positiva em D2
B. Taqui atrial: ondas P de morfologia diferentes da sinusal
C. Taqui atrial multifocal: >= 3 morfologias diferentes na mesma derivação
- Existe onda F?»_space; se existir é flutter atrial
- QRS alargado?»_space; se sim é uma taqui ventricular ate que se prove o contrário.
A. TV monofórfica: QRS idênticos na mesma derivação
B. TV polimórfica: QRS diferentes entre si.
C. Se > 30 segundos ou instabilidade»_space; sustentada
- Se sem onda P, QRS estreito: RR regular ou irregular? > irregular é fibrilação, regular é taqui supra
Paciente mais velho
Taquicardia
IAM prévio recente
Ritmo provável?
E se houver sintomas de instabilidade (síncope)?
Taquicardia ventricular
TV sustentada
Palpitações em crianças saudáveis. Ritmo?
Taqui supra
Paciente com TV sustentada (sintomático). Conduta?
Cardioversão elétrica
Cardioversão elétrica x desfibrilação
Cardioversão é SINCRONIZADA»_space; onda de choque junto com o ritmo do paciente»_space; paciente não está parado»_space; taqui INSTÁVEL
Desfibrilação»_space; onda de choque em qualquer período do ritmo»_space; na fibrilação ventricular não tem QRS!»_space; paciente parado»_space; TV sem pulso, TV polimórfica, FV
Se houver QRS e fizermos uma desfibrilação»_space; risco de fibrilação ventricular
Causas de TV monomórfica sustentada
IAM agudo >> isquemia Cocaína pó-IAM >> fibrose >> risco de ter reentradas repetidas IC Cardiomiopatia
Conduta na TV monomórfica sustentada com paciente instável
Cardioversão elétrica
Conduta na TV monomórfica sustendada com paciente estável
Amiodarona, procainamida
pode fazer cardioversão elétrica também
Prevenção de morte em paciente com TV monomórfica sustentada por causa não reversível (cardiopatias)
BB +- cardiodesfibrilador implantável (CDI)
Fibrilação atrial. Qual o 1o exame a ser solicitado? e quais as doenças vistas por este?
ECO
Cardiopatias!! Principalmente as que sobrecaregam os átrios (ex: disfunção do VE) ou que infiltram e inflamam o miocárdio HAS ICC DM >> vasculopatias > cicatriz Doença valvar >> Febre reumática IAM/TEP/Cx cardíaca: cicatriz
Outras causas: hipertireoidismo, apneia obstrutiva do sono, DPOC descompensada, libação alcoólica (FA paroxístia»_space; miotóxico)
Fibrilação atrial com ECO normal. Qual exame solicitar?
TSH e T4 livre»_space; tireotoxicose»_space; aumento do tônus adrenérgico sobre o miocárdio atrial
Fibrilação atrial paroxística x persistente x permanente
- Paroxística permanece apenas por 7 dias
- Persistente dura mais de 7 dias até o paciente ser cardiovertido
- Permanente dura mais de 1 ano e é refratário a cardioversão
IMPORTÂNCIA: se > 48h, maior o risco da FA ficar de maneira crônica e maior a formação de trombos murais
Consequências da FA
Baixo débito»_space; alta frequência com consumo elevado de O2 e com pouco enchimento do ventrículo
Tromboembolismo»_space; estase no interior dos átrios»_space; AVE isquêmico cardioembólico, abdome agudo por isquemia mesentérica, isquemia agua de MMII
Piora da congestão pulmonar»_space; AE não consegue se esvaziar»_space; EDP
Pode precipitar uma síndrome coronariana aguda em coronariopatas
Hipotensão arterial grave com sintomas (alterações hemodinâmicas)
Fatores de risco que predispõem a formação de tromboembolismo empaciente com FA (decisão de anticoagular ou não o paciente)
CHA2DS2VAS
Congestão >> mais estase Hipertensão Age > 75 anos (2 pontos) DM Strke, TIA Vasculopatia Age > 65 anos (2 anos) Sexo fem
Se >= 2 em homens ou >= 3 em mulheres»_space;»> anticoagular pelo resto da vida, mesmo após cardioversão
Na prática, sempre anticoagular
Conduta na FA
I. PACIENTE INSTÁVEL» cardioversão elétrica imediata (sincronizada) com 200 J + sedoanalgesia
*se não reverter»_space; repetir choque com aumento da carga + ibutilida IV
II. PACIENTE ESTÁVEL»_space; forma mais comum de apresentação. Opções:
a) Controle da FC, deixando o ritmo como FA mesmo»_space; menos invasivo, risco de fazer outra vez e cardioverter
- Digital, BB, BCC: alvo de FC< 110 bpm em repouso
- Anticoagulação (warfarin, novos anticoagulantes)»_space; preferir novos anticoagulantes, exceto de doença valvar ou DRC
b) Controle do ritmo, com cardioversão farmacológica ou elétrica eletiva»_space; tentar no 1o episódio de FA, persistência dos episódios mesmo com controle da FC e impossibilidade de uso de BB
* Antes da cardioversão eletiva, deve-se controlar a FC igualmente.
- Anticoagulação
- Antiarritmicos profiláticos (amiodarona)
- Caso o controle do ritmo seja a opção terapêutica escolhida e a FA já tenha mais de 48 de duração ou duração desconhecida»_space; fazer ECOTE para avaliar presença de trombos antes da cardioversão. Se ausência de ECO no hospital»_space; Warfarin por 3-4 se antes da cardioversão. Paciente deve permanecer com anticoagulação mesmo após cardioversão em FA > 48 h.
III. PACIENTE REFRATÁRIO AS MEDIDAS ACIMA: terapia intervencionista (ablação)
Conduta no flutter atrial
I. PACIENTE INSTÁVEL: Cardioversão elétrica emergencial com 50 J
II. PACIENTE ESTÁVEL: cardioversão elétrica eletiva (preferível) ou farmacológica (pouca resposta)
- BB, BCC ou digitais antes da cardioversão (controle da FC)
*Rastreio de trombo se > 48h»_space; flutter pode se converter em uma FA
- Anticoagulação se:
- História de FA
- Flutter > 6 meses
- Fatores de risco para tromboembolismo (AVE, reumática)
III. CURA: ablação
Conduta na taqui supra
Instável»_space; cardioversão elétrica sincronizada 150 J
Estável»_space; descarga parassimpática: estímulo vasovagal (manobra vagal)»_space; valsalva por 10-15 s + deitar e elevar a perna (mais eficaz) ou massagem carotídea OU ADENOSINA (efeito dura segundos e acaba a arritmia) se refratário»_space; prolonga o período refratária da via lenta
CURA»_space; ablação
Características da fibrilação atrial no ECG
FC 90-170
Irregularidade do intervalo RR
Ausência de onda P
QRS estreito
Pré-requisitos para que se forme um circuito de reentrada
- Áreas adjacentes com períodos refratários diferentes
- Áreas de condução lentificada
- Gatilho: extrassístole
Taquiarritmia crônica mais comum
Fibrilação atrial
Quem tem FA não pode ter B4 nem onda A no pulso venoso. V ou F?
Verdadeiro. B4 depende da ação contrátil dos átrios
Características do Flutter atrial no ECG
- Frequêna atrial > 250 bpm (2 ondas F para um QRS)»_space; lembrar que também pode haver 4:1 (doença do nodo AV associada), 1:1 etc
- FC > 150 (geralmente)
- Ondas F
- QRS estreito
As etiologias do flutter atrial são as mesma das da fibrilação atrial. V ou F?
Verdadeiro. Inclusive pode haver associação dos 2 ritmos no mesmo traçado eletrocardiográfico (fibrilo-flutter)
Quadro clínico do flutter atrial
Frequentemente sintomático»_space; palpitações, tonteiras, cansaço, dispneia, desconforto torácico, angina instável.
Significado da taquicardia sinsal
- Resposta fisiológica aos exercícios físicos e estresse
- Hiperatividade adrenérgica
- Resposta compensatória ao choque, ICC, anemia, embolia pulmonar
- Uso de cocaína, anfetamina
- Tireotoxicose»_space; hiperadrenergismo
- Reentrada sinusal»_space; caráter paroxístico
- Taquicardia sinusal inapropriada»_space; dx de exclusão
Características eletrocardiográficas da taquicardia sinusal
- FC entre 100-160
- Onda P positiva em D1 e D2
- QRS estreito
Def. e características da taquicardia atrial unifocal
Quando algum lugar qualquer do átrio comandou o estímulo de despolarização.
- Freq atrial 100-250 bpm
- QRS estreito
- FC pode ser 1:1 ou 2:1, 3:1 se houver bloqueio
Como saber em qual átrio se originou o estímulo elétrico (foco da arritmia) da taquicardia atrial unifocal?
Ver morfologia da onda P:
(-) em aVL e (+) em V1»_space;» originária no átrio esquerdo
(+) em aVL e (-) em V1»_space;» originária no átrio direito
Principal consequência da taquicardia atrial incessante
Taquicardiomiopatia»_space; disfunção progressiva do ventrículo (sistólica)
Características eletrocardiográficas da taquicardia atrial multifocal e sua fisiopatologia
- FC e freq. atrial > 100
- Pelo menos 3 morfologias diferentes da onda P na mesma derivação
- Variabilidade dos intervalos PR, PP e RR (ritmo irregular)
Múltiplosfocos automáticos ectópicos atriais
Principal diagnóstico diferencial da fibrilação atrial
Taquicardia atrial multifocal: ritmo irregular! Porém tem onda P, apesar desta aparecer como diversas morfologias
Principal etiologia da TAM (taquicardia atrial multifocal)
DPOC (pneumopatia)»_space; aumento atrial direito pela cor pulmonale, hipoxemia, hipercapnia, acidose»_space; irritação das fibras cardíacas atriais distendidas
Def. taquicardia supraventricular paroxística (TSVP)
Taquicardias de origem não ventricular que sempre começam e terminam subitamente, excluindo as taquiarritmias de origem atrial (geralmente de origem nodal)
Causa: existência de dupla via nodal (nodo AV) com propriedades eletrofisiológicas diferentes ou por via acessória
Características eletrocardiográficas da TSVP
- FC entre 120-220 bpm
- Início e término súbito, geralmente sucedendo uma extrassístole atrial
- QRS estreito
- Ritmo regular
- Sem onda P aparente
- Pode haver a onda pseudo-S’ (ativação atrial retrógrada)
Quadro clínico da TSVP
Paciente refere que precisa parar imediatamente seus afazeres quando vem a crise de palpitação, podendo ser acompanhada de dispneia tonteira e até síncope
Fisiopatologia da síndrome de Wolff-Parkinson-White (WPW)
Existência de feixe anômalo de tecido condutor ligando átrios e ventrículos (feixe de Kent / via acessória)»_space; estímulo sinusal chega aos ventrículos precocemente através davia acessória (via de condução rápida)»_space; intervalo PR curto. A ativação ventricular se inicia por esa via, que é bem mais lenta do que pelo sistema de His-Purkinje (miocárdioa miocárdio)»_space; onda Delta, até que o estímulo provenente da vida normal (nodo AV) passe para o sistema de His-Purkinje, “consertando” o QRS
Características eletrocardiográficas da taquicardia ventricular (TV) monomórfica
- QRS alargado, com 3 ou mais complexos QRS com frequência > 100/min
- Ritmo regular
- Morfologia do QRS se repete precisamente em cada derivação
Principal DD da TV monomórfica
Taquicardia supraventricular com bloqueio de ramo (aberrância)
Como diferenciar?
CRITÉRIOS DE BRUGADA
A. Onda P assincrônica pode aparecer na TV (onda de estímulo retrógrado)
B. Olhar para V1 e verificar se por acaso há padrão de bloqueio de ramo esquerdo ou direito. LEMBRANDO: BRE > o estímulo desce rápido para o VD e vai de miócito a miócito para VE. No BRD ocorre o inverso»_space;»»»»> V1 com QRS mais positivo: BRD. V1 com QRS mais negativo: BRE.
O que é a Holliday heart syndrome?
FA que ocorre em paciente não cardiopata pós libação alcoólica
Novos antiacogulantes orais x marevan
Os novos não possuem antídoto e não podem ser utilizados em portadores de valva mecânica ou valvopatia reumática, porém são considerados 1a opção. O Marevan (warfarin) precisa ser iniciado no hospital juntamente com a enoxaparina e deve ser sempre controlado pelo INR
O que é o efeito pró-arritmico dos antiarrítmicos?
Se o paciente não tomar a medicação no horário certo todos os dias ou tomar algum outro medicamento que interaja com ele, pode haver um efeito pró-arritmico
Dogras para se evitar nas cardioversao química do paciente com FA + cardiopatia
Ibutilida
Propafenona
Flecainamida
Podem deprimir a função ventricular
Usar: amiodarona, sotalol, dofetilida
Conduta na taquicardia atrial unifocal
- Corrigir Precipitantes. Ex: intoxicação digitálica, hipocalemia, hipoxemia
- Caso persistente: bloqueio do NAV +- antiarrítmicos, ablação
Conduta na TAM
- Corrigir Precipitantes. Ex: hipocalemia, hipoxemia, intoxicação por teofilina
- Magnésio: 2g em 5 min ou 10g em 5h
- Bloqueador do NAV: verapamil ou diltiazem (não fazer BB, geralmente é um pneumopata crônico)»_space; nessa doença, reverte a arritmia.
Sempre avisar ao paciente que, ao infundir adenosina, ele sentirá..
Sensação de morte iminente»_space; adenosina corta a resposta ventricular subitamente
Diferença entre a forma ortodrômica e o antidrômica do mecanismo de reentrada em via acessória que ocorre na TSVP
Ortodrônica: estímulo elétrico caminha pelas fibras de His-Purkinje»_space; QRS estreito
Antidrômica o estímulo sobe pelo NAV e desce pela via acessória»_space; QRS alargado (miócito a miócito)
Na sd de pré-excitação ventricular (via anômala, tipo WPW) há predisposição ao surgimento de fibrilação ventricular. Inclusive é melhor fazer adenosina nesses casos. V ou F?
Mentira. A adenosina pode induzir FV, mas realmente há a predisposição
Def. do ritmo idioventricular
Ritmo quando há complexos que nascem no ventrículo (3 ou mais complexos ventriculares sucessivos), porém não há taquicardia
Def. e características do flutter ventricular
TV monomórfica muito rápida, fazendo com que o QRS se junte a onda T (aspecto sinusoidal)
TV polimórfica + QT longo
Torsades de pointes
Ativação contínua e irregular, sem QRS discernível
Fibrilação ventricular
Principais etiologias da TV monomórfica sustentada
Pós-IAM tardio (cicateizes)
Cardiomiopatias dilatadas
Pós-op congênitos
Principal etologia da TV polimórfica sustentada
Isquemia miocárdica aguda (maioria na 1a hora do evento) e a maioria degenera para FV
Principais drogas que podem causar torsades de pointes adquirido
Antiarritmicos:
- Sotalol
- Dofetilida
- Ibutilida
