Hepatites virais e introdução à Hepatologia Flashcards
Principal vaso que é fonte de O2 do parênquima hepático’’
veia porta (70%)
Todo sangue que vem do leito intestinal passa pelo fígado pela artéria hepática. V ou F?
Falso. O sangue do leito intestinal passa pela veia porta
Veias que originam a veia porta
Veia esplênica + veia mesentérica superior
veia mesentérica deságua na veia esplênica
Unidade funcional do fígado
Lóbulo hepático
Estrutura do lóbulo hepático
Veia centrolobular
Sinusoides hepáticos
Hepatócitos
Espaço-porta
Funções hepáticas (3)
Depuração de toxina (amônia) e BI (capta, conjuga e excreta)
Ativação/inativação de medicações
Síntese de glicose, albumina e outras proteínas plasmáticas; lipídios e fatores de coagulação
Tipos de hepatites virais (classificação temporal)
Aguda: duração < 6 meses
Crônica duração > 6 meses → B e C → risco de cirrose
Fulminante: encefalopatia em < 8 sem → hepatite aguda que evolui rapidamente para deterioração hepática → principalmente hepatite B (insuficiência hepática)
Dados laboratoriais que podem sugerir que o doente irá evoluir com hepatite fulminante
↑ TAP e ↑ INR
O fator que determina se o paciente evoluirá com hepatite aguda, crônica ou fulminante
Resposta imunológica
Resposta imunológica ruim → crônica
Resposta imunológica patente → aguda
Resposta exacerbada → fulminante
Fases clínicas das hepatites e suas características
Prodrômica: manifestação inespecífica
Ictérica: ↑↑ transaminases (> 10x VR)
Convalescência: melhora dos sintomas, melhora e evolui para a cura ou cronifica (B/C)
Fases do metabolismo da bilirrubina
Captação
Conjugação
Excreção → fase mais sensível, onde a falha é mais evidente
Sinais da síndrome ictérica nas hepatopatias
Icterícia
Colúria
Acolia fecal
↑ BD
Hepatite que mais cronifica
Hepatite C
Hepatite que mais fulmina
Hepatite B
Hepatite A pode cronificar. V ou F?
Falso, não há cronificação e a maioria é assintomátcio
Transmissão do vírus da hepatite A
Fecal-oral
Anticorpos da hepatite A
Anti-HAV IgM (4-6 meses) e IgG (cicatriz)
Tratamento da hepatite A
Sintomáticos
Afastar das atividades por 2 semanas → evita transmissão
Não se utiliza drogas antivirais
Profilaxia da hepatite A
Vacina dose única aos 15 meses
Período para realizar profilaxia secundária na hepatite A
Fazer até 14 dias, idealmente até 48h
Transmissão da hepatite E
Fecal-oral
A possibilidade de quadro fulminante na hepatite E ocorre mais em gestantes. V ou F?
Verdadeiro
Transmissão da hepatite B (4)
Sexual (principal)
Vertical
Percutânea
Tx
O HBV é um vírus de RNA, sendo o único dentre os vírus das hepatites. V ou F?
Falso. O HBV é o único vírus entre as hepatites cujo material genético é composto por DNA
O que representa o HBsAg
Antígeno viral de superfície → indica a presença física do vírus → pode ser encontrado antes da fase prodrômica → infecção aguda ou crônico
O que representa o HBcAg
Antígeno relacionado ao core do vírus → interior do vírus, não se consegue dosar
O que representa o HBeAg
É secretado quando o vírus está se replicando → marca a replicação do vírus
O que representa o anti-HBs
Garante a imunidade contra o vírus → vacina ou cura
O que representa o Anti-HBc
Possui IgM e IgG → indica que a pessoa teve contato com o vírus, seja em uma infecção aguda ou crônica
O que representa o anti-HBe
Significa que não está havendo replicação viral
Sorologia da hepatite B aguda
HBsAg +
Anti-HBc IgM +
Anti-HBc IgG -/+
Anti-HBs -
Sorologia da hepatite B crônica
HBsAg +
Anti-HBc IgM -
Anti-HBc IgG +
Anti-HBs -
Sorologia da cura da hepatite B
HBsAg -
Anti-HBc IgM -
Anti-HBc IgG +
Anti-HBs +
Sorologia da vacinação da hepatite B
HBsAg -
Anti-HBc IgM -
Anti-HBc IgG -
Anti-HBs +
Nome da variante mais importante do vírus da hepatite B
Mutante pré-core → variante mais agressiva → maior risco de desfechos mais desfavoráveis
Significado prático da mutação pré-core
O vírus consegue se replicar sem demonstrar → falha na síntese do HBeAg
Quando suspeitar que estamos diante de um mutante pré-core?
HBeAg -
HBsAg +
↑↑ transaminases
Como confirmar a presença de um mutante pré-core?
↑ Carga viral (DNA viral)
O vírus da hepatite B pode cursar com carcinoma hepatocelular antes de haver cirrose hepática. V ou F?
Verdadeiro. O vírus é de DNA, podendo cursar mais facilmente em erros genéticos por se mesclar com o nosso DNA
Indicações principais do tratamento da hepatite B
Hepatite aguda grave com coagulopatia
Hepatite crônica agressiva ( HBeAg +, ↑ transaminase ou mutante pré-core)
Coinfecção HIV, HCV ou HBV
Prevenção de reativação em casos de imunossupressão ou QT
Tratamento da hepatite B
Tenofovir (1a linha)
Entecavir → se contraindicação ao tenofovir e em casos de prevenção de reativação
Só há 2 tipos de genótipos do vírus da hepatite C. V ou F?
Falso. São 6 genótipos
Genótipo mais prevalente do HCV
Tipo 1
Principal forma de contágio da hepatite C
drogas injetáveis
Diagnóstico da hepatite C
HCV-RNA (carga viral) → presença física do vírus»_space; sempre solicitar
Anti-HCV → mostra contato com o vírus → pode indicar atividade, cura ou falso-positivo
Conduta quando anti-HCV positivo
Pedir a carga viral (RNA)
Os dois devem ser positivos
Indicações de tratamento da hepatite C
tratar todos os casos!
Objetivo do tratamento da hepatite C
Resposta viral sustentada → vírus indetectável
Esquema de tratamento da hepatite C
8-24 semanas
Drogas antivirais de ação direta +- ribavirina se cirrose
Genótipo 1: ledipasvir + sofosbuvir (sole 1)
Demais genótipos: velpatasvir + sofosbuvir
Se DRC (ClCr < 30): glecaprevir + pibrentasvir (TODOS)
O vírus D depende de qual vírus para sobreviver?
Vírus B
Diferença entre coinfecção e superinfecção
Coinfecção: D e B agudas
Superinfecção: D aguda + B prévia → risco de fulminante e cirrose
A coinfecção aumenta o risco de cronificação da hepatite. V ou F?
Falso
Função das células de Kupffer
Defesa do organismo
Hemocaterese
Conteúdo dos espaços-porta
- Ducto biliar
- Artéria hepática
- Veia porta
Na doença hepática aguda ocorre hiperglicemia e na doença hepática crônica há hipoglicemia. V ou F?
Falso.
Doença aguda: hipoglicemia sem hiperinsulinemia → fígado não consegue fazer gliconeogênese e glicogenólise
Doença crônica: hiperglicemia com hiperinsulinemia
Fígado é a principal fonte de colesterol endógeno. V ou F?
Verdadeiro
Imunoglobulinas, assim como a proteína C-reativa, fibrinogênio e transferrina são sintetizadas no fígado. V ou F?
Falso. As imunoglobulinas não são sintetizadas no fígado, mas pelos plasmócitos
Por que pacientes com HDA podem evoluir mais facilmente com encefalopatia hepática?
Hemoglobina é metabolizada pela flora intestinal → liberação de amônia pelo catabolismo de aminoácidos → amônia é absorvida → pacientes com disfunção hepática crônica podem exceder sua capacidade já prejudicada de metabolizar a amônia em ureia → ↑ amônia → encefalopatia
A albumina só é produzida pelo fígado. V ou F?
Verdadeiro
Bilirrubina ligada à albumina é chamada de bilirrubina direta (conjugada). V ou F?
Falso. É chamada de bilirrubina indireta ou não conjugada. Quem conjuga a bilirrubina é o fígado e esta se liga a albumina justamente por ser livre e insolúvel
* Você não consegue achar a bilirrubina diretamente, mas indiretamente pela ligação bilirrubina + albumina
O que acontece quando a etapa de excreção da bilirrubina está alterada? e Por que ela se altera com facilidade?
Essa fase depende de ATP, sendo afetada se houver distúrbios nos hepatócitos
Acúmulo de bilirrubina direta, que já foi conjugada, regurgitando de volta para o plasma
Enzima que conjuga a bilirrubina indireta
Glucoronil-transferase
Explicar a causa da colúria e acolia fecal
Bilirrubina direta não consegue ser excretada pelos canalículos para a bilie → reflui para o plasma → bilirrubina direta é excretada pelo rim (colúria)
Secreção hepatocelular reduzida → urobiligonênio tende a ser baixo → não é oxidado e não vira estercobilina → acolia
Mecanismos que causam icterícia (5)
Superprodução de protoporfirina Diminuição da captação Diminuição da conjugação Alteração da excreção Obstrução biliar
Exemplos de alterações que cursam com superprodução / mecanismos de icterícia (2)
Hemólise
Exemplos de alterações que cursam com obstrução biliar / mecanismos de icterícia (4)
Estenose
Tumor
Corpo estranho
Calculose
Complete:
Hemólise → ↑ bilirrubina ________
Disfunção hepatocelular → ↑ bilirrubina ________
Colestase → ↑ bilirrubina ________
BI BD (mista, mas com predomínio de) BD (mista, mas com predomínio de)
Etiologia da síndrome de Gilbert
Distúrbio hereditário
Deficiência parcial de glucoronil-transferase
Etiologia da síndrome de Crigler-Najjar tipo II
Distúrbio hereditário
Deficiência grave de glucoronil-transferase
Etiologia da síndrome de Crigler-Najjar tipo I
Distúrbio hereditário
Ausência de glucoronil-transferase
Etiologia da síndrome de Dubin-Johnson
Distúrbio hereditário
Hepatócitos não conseguem excretar a bilirrubina já conjugada
Etiologia da síndrome do Rotor
Distúrbio armazenamento da bilirrubina conjugada, que retorna ao sangue antes de ser excretada pela bile
Distúrbio hereditária do metabolismo da bilirrubina mais comum
Síndrome de Gilbert
Características da síndrome de Gilbert (2)
Icterícia leve pós-jejum ou dieta hipocalórica
Predomínio de BI
Principal causa de hiperbilirrubinemia indireta depois da hemólise
Síndrome de Gilbert
Medicação para prurido colestático
Naloxona
Enzimas que se elevam na síndrome colestática
GGT e FA
Sinais e sintomas da síndrome colestática
Icterícia Acolia fecal Colúria Prurido Esteatorreia → casos mais graves Deficiência de vit K → casos mais graves
Colestase intra-hepática x colestase extra-hepática
Intra-hepática: hepatócito é incapaz de excretar bile ou há problemas na drenagem da bile pela árvore biliar dentro do parênquima hepático
- Hepatites (virais, tóxicas ou medicamentosas)
- Doenças infiltrativas do fígado
- Cirrose biliar primária
Extra-hepática: obstrução de uma grande via biliar
- Cálculos
- Neoplasia
Dosagem de enzimas hepáticas (3)
Transaminases
FA
GGT
Provas de função hepática (4)
Bilirrubinas
Albumina
INR (antes e depois da adm de vit K)
Dosagem de amônia
Fígado de volume reduzido exclui colestase extra-hepática. V ou F?
Veradeiro
Questionário para identificação de alcoolismo
CAGE
Sinais de encefalopatia hepática (4)
Inversão do ciclo sono-vigília
Desorientação temporoespacial
Flapping
Hálito hepático
Estigmas de hepatopatia crônica
Telangiectasias
Eritema palmar
Linhas brancas transversais nas unhas (sinal de Muehrcke)
Diminuição da pilificação
Causas de ↑FA (3)
Distúrbios ósseos
Colestase → diferente isoforma
Gestação → diferente isoforma
Causas de ↑ GGT (3)
Medicações
Álcool
Colestase
Quando pensar em hepatite alcoólica (exame laboratorial)
Quando TGO (AST) > TGP (ALT) numa relação > 2:1
Os maiores níveis de aminotransferases são observados nas seguintes doenças (3)
Hepatites virais
Hepatite isquêmica
Intoxicação por paracetamol
Descrever a prova da vitamina K
Diferir distúrbios de coagulação por hepatopatia (↓ síntese de fatores) ou por síndrome colestática (↓ absorção de vit K):
se INR alargado → 10 mg vit K IM → se for síndrome colestática*, o INR volta ao normal → se não houver alteração: hepatocelular**
*Na colestase, ocorre menor absorção de vit K pois esta é lipossolúvel, exigindo sais biliares para sua absorção intestinal
Alteração laboratorial mais precoce na insuficiência hepática
alargamento do INR
Anticorpo da cirrose biliar primária
Antimitocôndria
Exame de escolha na suspeita de coledocolitíase
CPRE
Exame de escolha na suspeita de microcálculos
US-encoscópica
Quando fazer Colangiografia percutânea trans-hepática?
Na suspeita de obstrução biliar alta
A dilatação do sistema biliar indica necessariamente ______________
Uma obstrução mecânica
Leucograma na hepatite viral aguda
Leucopenia que evolui para linfocitose
Fatores de mau prognóstico das hepatites virais agudas
Hipoalbuminemia
Alargamento do INR
Hepatite mais relacionada com a sindrome colestática intra-hepática
Hepatite A
A hepatite A e E atingem mais _______ (idade9
Crianças geralmente < 10 anos
O __________ pode causar falsa positividade do anti-HAV IgM
FR
Pofilaxia pós-exposição da Hepatite A
Em não vacinados com IgG negativo
Prazo máximo de 2 semanas
> 1 ano e < 40 anos: vacina dose única
< 1 ano: imunoglobulina isolada
40 anos e/ou imunossuprimidos: vacina + imunoglobulina
Paciente com icterícia, HAV IgG positivo e IgM negativo. Diagnóstico
Procurar outascausa que não hepatite A, pois ou o paciente já foi vacinado ou já se curou.
Achance de cronificação da hepatite B é ________ proporcional à idade
Inversamente.
Por isso a transmissão vertical é tão importante
Deve ser suspenso o aleitamento materno das pacientes com hepatite B. V ou F?
Falso. Sem edivências fortes
Principais manifestaçẽs extra-hepáticas da hepatite B (5)
PAN Glomerulonetrite membranosa Doença de Gianotti Guillain-Barré Púrpura de Henoch-Schonlein
30% dos portadores de PAN apresentam positividade para HBsAg. V ou F?
Verdadeiro
Sorologia da janela imunológica na hepatite B aguda
HBsAg -
anti-HBc IgM + e IgG +
Anti-HBs -
Sorologia da janela imunológica na hepatite B crônica
HBsAg -
anti-HBc IgM - e IgG +
Anti-HBs -
Detecção do DNA viral do HBC é feito pela técnica _______________
PCR em tempo real (teste molecular)
Transaminase mais específica do fígado
TGO
Imunização hepatite B em crianças
1ª dose: ao nascimento (até 12h)»_space; vacina monovalente
2ª dose: 2 meses»_space; vacina pentavalente
3ª dose: 4 meses»_space; vacina pentatalente
4ª dose: 6 meses»_space; vacina pentavalente
Imunização hepatite B adultos
Vacina monovalente
0, 1 e 6 meses
Indicações para imunização hepatite B
Vacinação universal
Profilaxia da transmissão vertical da hepatite B
imunoglobulina + vacinação em até 12h após o parto
Tenofovir no 3º trimestre para as gestantes com HBeAg +, carga viral > 200.000 ou ALT >< 2x VR e suspender 30 dias após o parto caso mãe não tenha indicação de continuar
A hepatite __ repesenta a principal causa de óbito por hepatite viral
C
A solicitação de genotipagem sempre deve ser feita após confirmação do diagnóstico. V ou F?
Verdadero. É necessário para o tratamento
Região onde a coinfecção HBV e HDV é endêmica
Região Amazônica
Diagnóstico de hepatite E
Dx de exclusão e epidemiológico
Anti-HEV IgM e IgG e RNA-HEV não são validados
Em alguns genótipos do vírus E, a transmissão pode ser por ingesta de carne suína. V ou F?
Verdadeiro. Genótipos 3 e 4, atingindo pessoas mais velhas e provocando diversas alterações extrahepáticas, principalmente neuropatias
Manifestações extrahepáticas mais comuns na hepatite C
Criogloblinemia mista (tipo II) Glomerulonefrite membranoproliferativa
Infecção crônica do vírus C aumenam a chance do paciente desenvolver qual tipo de neoplasia?
Linfoma não Hodgkin de células B
A chance de cronificação da hepatite B no paciente que fez quadro clásico de hepatite aguda ictérica é.. (maior/menor)
Menor
Não se trata paciente cirrótico com vírus B. V ou F?’
Falso! Se não conseguir alcançar a cura, pelo menos objetiva-se o controle da replicação viral
Tratamento padrão-ouro da hepatite fulminante
Transplante ortotópico de fígado
Definição de insuficiência hepática fulminante (falência hepática aguda)
Surgimento de encefalopatia dentro de 8 semanas após o início da doença em pacientes sem hepatopatia prévia e dentro de 2 semanas após o início da icterícia em pacientes com hepatopatia prévia
Principais etimologias da hepatite fulminante
Hepatites virais
Toxicidade medicamentosa
Medicação que pode cursar com hepatite fulminante
Intoxicação por paracetamol
Clínica da hepatite fulminante (13)
Predisposição a Infecção Coagulopatia ➡️ CIVD Encefalopatia (com ou sem edema cerebral) SDRA/pneumonia Icterícia Flapping Hipoglicemia Disturbio hidroeletrolíticos Insuficiência renal Bradi e taquiarritmias Hipotensão Comprometimento grave da função renal com achados laboratoriais compatíveis Redução do tamanho hepático
2 causas mais comuns de morte na insuficiência hepática fulminante
Herniação cerebral
Hipertensão intracraniana
Qual a transaminase mais específica do fígado
TGP (ALT)
