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SL Clínica Médica - Minhas Anotações > CA de pulmão e TEP > Flashcards

CA de pulmão e TEP Flashcards

1
Q

Espectros principais do tromboembolismo venoso (TEV)

A
  1. TVP

2. TEP

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Q

Fatores de risco para o tromboembolismo venoso

A

HEREDITÁRIOS (trombofilias):

  • Fator V de Leiden
  • Mutante do gene da protrombina)

ADQUIRIDOS

  • Pós-operatório (principal: cirurgia ortopédica)
  • Medicamentos (principal: Aco, TRH)
  • Neoplasia maligna» secreção de fatores pró-coagulantes pelo tumor
  • Imobilização prolongada
  • TEV prévio
  • Tabagismo
  • Trombocitopenia relacionada à heparina: ativação e agregação plaquetária induzida por autoanticorpos direcionados contra o complexo heparina-fator 44 plaquetário&raquo_space; formação de trombos venosos e ateriais
  • Policitemia vera
  • Hemoglobinúria paroxística noturna
  • Sd nefrótica
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Q

Tríade de Virchow

A
  1. Lesão endotelial
  2. Hipercoagulabilidade
  3. Estase sanguínea
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4
Q

Clínica da TVP

A
  • Maioria: assintomáticos
  • Edema assimétrico dos MMII
  • Empastamento de panturrilha
  • Sinal de Homans: dor com a dorsiflexão do pé
  • TEP: quanto mais proximal, maior o risco
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5
Q

Qual o território de TVP que aumenta a chance de evolução com TEP?

A

Trombose ileofemoral

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6
Q

Exame padrão-ouro para diagnóstico de tomboembolismo venoso

A

Venogafia

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7
Q

Exame mais utilizado para diagnóstico de TVP? e deTEP?

A

Us Doppler: perda da compressibilidade (lúmen não colaba)

Angiotomografia pulmonar

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8
Q

Clínica do TEP

A

-Evento cardiorrespiratório súbito&raquo_space; coringa das enfermarias, pois faz DD com várias outras doenças

  • Taquipneia (principal sinal)
  • Dispneia (principal sintoma relatado)
  • Dor torácica do tipo pleurítica (piora com a respiração): aumento da pressão no território vascular pulmonar&raquo_space; pela obstrução e vasoespasmo
  • Hemoptise: aumento de pressão&raquo_space; ruptura de vasos
  • Sibilância
  • Se TEP maciço:
    a) IC direita aguda (cor pulmonale)
    b) Choque obstrutivo&raquo_space; hipotensão
    c) Aumento de BNP e troponina
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9
Q

Fisiopatologia do TEP

A

Trombo de MI (a mairia assintomático)&raquo_space; trombo migra pelo sistema cava&raquo_space; vai para o coração > trombo impacta no pulmão&raquo_space; sangue não passa mais naquele território, apesar de ser ventilado&raquo_space; hipoxemia

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10
Q

O que significa TEP maciço?

A

Trombo que oblitera uma grande porção vascular pulmonar provoando hipotensão + choque (colapso circulatório agudo)

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11
Q

Exames complementares no TEP

A

-Gasometria: hipoxemia, hipocapnia

  • ECG:
    a) Taquicardia sinusal&raquo_space; mais frequente
    b) Padrão S1Q3T3 (sobrecarga aguda do VD)&raquo_space; procurar onda S negativa e profunda em DI, procurar onda Q em DIII precedendo o QRS, T invertida em DIII
  • Rx de tórax:
    a) Sinal de Westermark: oligoemia localizada (brônquios escuros por não haver sangue na região)&raquo_space;> WerterDARK
    b) Sinal da Corcova de Hampton: hipotransparência triagular periférica perto do coração, por necrose
    c) Palla: dilatação da artéria pulmona direita
  • Ecocardiograma: disfunção de VD (pior prognóstico)
  • Marcadores: aumento de BNP e troponina (pior prognóstico)
  • D-dímero: produto de degradação de fibrina (PDF)&raquo_space; gerado pela atividade fibrinolítica endógena&raquo_space; não é específico e nem obrigatório ser solicitado&raquo_space; alto VPN (benefício de excluir a suspeita diagnóstica)
  • NÃO SE FAZ DIAGNÓSTICO APENAS COM A SUSPEITA CLÍNICA*
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12
Q

Como avaliar o risco de TEP do paciente?

A

ESCORE DE WELLS

  • Clínica de TVP (3 pts)
  • Sem outro diagnóstico mais provável (3 pts)
  • FC > 100 bpm (1,5 pts)
  • Imobilização prolongada (1,5 pts)
  • Cirurgia recente (1,5 pts)
  • Episódio anterior de TVP/TEP (1,5 pts)
  • Hemoptise (1 pt)
  • Malignidade (1 pt)

*Se > 4&raquo_space; TEP provável&raquo_space; NÃO FAZER D-DÍMERO&raquo_space; REALIZAR ANGIO-TC!&raquo_space; autorização de iniciar terapia na suspeita diagnóstica!

  • Se <= 4&raquo_space; TEP improvável&raquo_space; D-dímero (para descartar de vez) :
    a) se < 500 no D-dímero&raquo_space; sem TEP
    b) se >500 no D-dímero&raquo_space; angio-TC de tórax (principal) ou cintilorafia, doppler MMII, arteriografia
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13
Q

Tratamento de tromboembolismo venoso

A
  1. Anticoagulação por 3 meses&raquo_space; protege contra o aumento do trombo&raquo_space; o próprio sistema fibrinolítico que, com o tempo, degrada o trombo
    - Não iniciar se paciente muito grave, por não dissolver o trombo, só estabilizar. O trombo lentamente será dissolvido pelo nosso sistema fibrinolítico
  • Opções de tratamento:
    a) Heparina dose plena + warfarin 5 mg/d (começar juntos)&raquo_space; suspender heparina com 2 INRs entre 2-3
  • Se utilizar HNF&raquo_space; monitorizar TTPA de 6/6h. De escolha se instabilidade hemodinâmica&raquo_space; 80 U7kg em bolus + 18 U/kg/h em BIC (genérica: 5.000-10.000 UI bolus + 1.000-5.000 UI/h&raquo_space; ideal TTPA entre 1,5 e 1,5 acima do controle (60-80 segundos)
  • Se utilizar enoxaparina (clexane)&raquo_space; não é necessário monitorização&raquo_space; 1 mg/kg SC 12/12h&raquo_space; corrigir para o ClCr. Reversão com protamina + plasma
  • Monitorizar INR se uso de Warfarin&raquo_space; INR entre 2-3
    b) Rivaroxabana 15 mg 2x/dia
    c) Dabigatrana

______________

Se TEP maciço:

  1. Trombolisar até o 14º dia do início do quadro. Ex: alteplase, estreptoquinase 250.000 UI em 30min (ataque) + 100.000 UI por 24h (manutenção)

______________

Filtro de VCI: se refratário ou se contraindicação a anticoagulação&raquo_space; evita a chegada de trombos no pulmão

Embolectomia: se refratário ou contraindicação da tombólise

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14
Q

Def. de Nódulo pulmonar solitário

A

Lesão >= 3 cm envolta por parênquima normal

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15
Q

Características de malignidade de um Nódulo pulmonar solitário

A
  • Idade > 50 anos
  • História de tabagismo
  • Tamanho (quanto maior)
  • Contorno (irregular, espiculado)
  • Padrão de calcificação (em TC)!!!
  • Crescimento os últimos 2 anos!!!
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16
Q

Padrões de calcificação de um Nódulo pulmonar solitário

A
  • Central&raquo_space; benigna
  • Difusa&raquo_space; benigna
  • Pipoca&raquo_space; benigna, sugestiva de hamartoma
  • Periférica (excêntrica)&raquo_space; maligna
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17
Q

Conduta no achado de Nódulo pulmonar solitário

A
  1. Calcificação benigna?
  2. Imagem estável por 2 anos?

Se SIM + SIM&raquo_space; final da investigação

Se NÃO para uma dessas perguntas:

a) Lesão > 8mm?
- SIM + risco de CA baixo > TC seriada 3/9/24
- SIM + risco de CA alto > Bx ou ressecção
- SIM + risco de CA médio > PET-Scan avalia o metabolismo > se aumentado > bx ou ressecção. Se normal > TC seriada 3/9/24
- NÃO: TC seriada em 3/9/24 meses

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18
Q

Principal tipo histológico do CA de pulmão

A

Carcinoma broncogênico

19
Q

Principal fator de risco para CA de pulmão

A

Carga tabágica elevada (> 20 maços/ano)

Um maço = 20 cigarros

20
Q

Existe rastreio para CA de pulmão?

A

SIM!
TC de baixa dosagem de radiação anualmente a partir de 55 até os 80 anos, em pacientes com carga tabágica >= 30 maços/ano, sendo fumante ou ex-fumante (há < 15 anos)

21
Q

Tipos histológicos do CA de pulmão (carcinoma broncogênico)?

A
  • Não-pequenas células (80%)
    a) Epidermoide (escamoso / espinocelular): 30%, porém é ainda o mais comum no BR&raquo_space; mais associado a exposição maciça ao tabagismo&raquo_space; mais central
    b) Adenocarcinoma: 40%&raquo_space; perfil diferente: mulher, jovens e não fumantes. Geralmente periférico, com derrame pleural&raquo_space; pior prognóstico do que o escamoso
    c) Carcinoma de grandes células (anaplásico): 10%&raquo_space;< pior prognóstico dentre os não-pequenas células

_______
-Carcinoma de pequenas células (Oat-cell): pior prognóstico e maior agessividade entre os carcinomas broncogênicos&raquo_space; origem neuroendócrina, velocidade alta de crescimento&raquo_space; geralmente central&raquo_space; simulador por manifestações paraneoplásicas&raquo_space; sbtipo mais fortemente associado ao tabagismo

22
Q

Quadro clínico do CA de pulmão

A

CRESCIMENTO TUMORAL

  • Tosse&raquo_space; receptores da tosse
  • Hemoptise > ruptura vascular
  • Dispneia > atelectasia
  • Dor torácica
  • Síndrome de Pancoast: ocorre quando o CA é no sulco superior do ápice do pulmão&raquo_space; erosão do 1 e 2º arcos costais, dor em ombro e face ulnar do braço (na distribuição do nervo ulnar) + atrofia muscular e paresia distal pela compressão das raízes de C8 e T1, síndrome de Claude-Bernard-Horner pela compressão de gânglios simpáticos cervicais e do gânglio estrelado (miose, ptose, enoftalmia, anidose facial ipsilateral)
  • Síndrome da VCS: quando o tmor se origina do lobo superior do pulmão direito > cefaleia e turgência jugular (aumento da pressão), edema de face e MMSS, pletora facial, circulação colateral&raquo_space; principalmente Oat-Cell
  • Rouquidão&raquo_space; comprometimento do nervo laríngeo recorrente esquerdo quando o tumor invade linfonodos da janela aortopulmonar

METÁSTASE (foca):

  • Adrenal
  • Fígado
  • Osso
  • SNC

SÍNDROME PARANEOPLÁSICA:

  • Hipercalcemia (peptído PTH-like)&raquo_space; carcinoma epidermoide (ePTHidermoide)
  • Osteoartropatia pulmonar hipertrófica (baqueteamento digital por reação periosteal por substâncias produzidas no pulmão)&raquo_space; adenocarcinoma
  • SIADH&raquo_space; oat-cells
  • Síndrome de Cushing&raquo_space; oat-cells
  • Síndrome de Eaton-Lambert&raquo_space; oat-cells&raquo_space; síndrome miastênica
23
Q

O que é a síndrome de Pancoast?

A

Ocorre quando o CA é no sulco superior do ápice do pulmão&raquo_space; erosão do 1 e 2º arcos costais, dor em ombro e face ulnar do braço, síndrome de Horner pela compressão de gânglios simpáticos cervicais (miose, ptose, enoftalmia, anidose facial ipsilateral)

24
Q

O que é a síndrome da VCS?

A

Compressão da VCS pelo tumor&raquo_space; cefaleia e turgência jugular (aumento da pressão), edema de face e MMSS, pletora facial, circulação colateral&raquo_space; principalmente Oat-Cell

25
Q

Síndromes paraneoplásicas mais comuns do CA de pulmão

A
  • Hipercalcemia (peptído PTH-like)&raquo_space; indução da atividade osteoclástica e inibição da excreção renal de Ca&raquo_space; PTH sérico suprimio&raquo_space; carcinoma epidermoide
  • Osteoartropatia pulmonar hipertrófica (baqueteamento digital por aumento dos tecidos moles das extremidade / reação periosteal por substâncias produzidas no pulmão)&raquo_space; adenocarcinoma
  • SIADH&raquo_space; hiponatremia&raquo_space; oat-cells
  • Síndrome de Cushing&raquo_space; produação de ACTH ou CRH pelo tumor&raquo_space; HAS, hipeglicemia, aspecto cushingoide&raquo_space; oat-cells
  • Síndrome miastênica de Eaton-Lambert&raquo_space; produção de autoanticorpos contra canais de Ca sensíveis a voltagem presente nos neurônios pré-sinápticos da placa motora&raquo_space; fraqueza muscular proximal, hiporreflexia, disfunção autonômica, fácies miastênica&raquo_space; oat-cells
26
Q

Estadiamento dos CAs de pulmão não-pequenas células

A

T1: <= 3 cm
T2: > 3 cm OU brônquio fonte OU atelectasia/pneumonite
T3: > 5 cm OU Pancoast
-T4: >= 7 cm OU acometimento da carina, grandes vasos, esôfago, vértebra

N1: peri-brônquico e hilares ipsilaterais
N2: mediastinais ipsilaterais, subcarinais
N3: contralaterais, supraclaviculares&raquo_space; IRRESSECÁVEL
M1: derrame neoplásico, MTX à distância&raquo_space; IRRESSECÁVEL

27
Q

Tratamento curativo de CA de pulmão não-pequenas células

A

Lobectomia + QT adjuvante, exceto N3 e M1

28
Q

Estadiamento dos tumores oat-cells

A

Doença limitada: confinada a um pulmão e a seus respectivos linfonodos: QT + RT (cirurgia rara)

Doença avançada: ultrapassa os limites acima: paliativo QT +- RT

29
Q

O que é embolia pulmonar?

A

Obstrução de vasos da circulação arterial pulmonar causada pela impactação e partículas insolúveis cujo diâmetro seja maior que a do vaso acometido

30
Q

Etiologias de embolia pulmonar

A
  • TVP
  • Embolia gasosa (ex: hiatrogenia)
  • Corpos estranhos (ex: talco, usuário de drogas)
  • Gotículas de gordura (ex: politrauma)
  • Líquido amniótico
  • Células neoplásicas
  • Êmbolos sépticos (ex: enocardite tricúspide)
31
Q

Pesquisar trombofilia se:

A
  • TEV recorrente em < 50 anos
  • TEV sem fatores de risco evidentes
  • TEV em locais inusitados: seio sagital, veias mesentéricas, supra-hepáticas etc
  • HF +
32
Q

Tumor mais frequentemente associado ao TEV

A

CA de pulmão

33
Q

DD de TVP

A
  • Ruptura de cisto de Baker
  • Celulite
  • Síndrome pós-flebítica
  • Tromboflebite superficial
34
Q

O que é a síndrome pós-flebítica?

A

Edema crônico unilateral
Dermatite ocre
Varizes
Úlceras de estase (principalmente em maléolo medial)

35
Q

Clínica da tromboflebite

A

Dor
Edema
Eritema
Palpação de um cordão venoso endurecido

36
Q

DD de TEP

A 
Pneumonia
DPOC
Asma
ICC
Pericardite
Pleurite aguda (viral, autoimune)
Pneumotórax
SCA
Ataque de pânico
37
Q

Como avaliar o risco de TVP do paciente?

A

ESCORE DE WELLS

  • CA atual ou tratado nos últimos 6 meses (1 pt)
  • Paralisia, paresia ou imobilização no MI (1 pt)
  • Restrição ao leito > 3 dias ou cirurgia nas últimas 12 hora (1 pt)
  • Cordão doloroso (1 pt)
  • Edema comcacifo (1 pt)
  • Edema em todo o MI (1 pt)
  • Assimetria > 3cm entre uma perna e outra (1 pt)
  • Circulação colateral não varicosa (1 pt)
  • Outro diagnóstico mais provável que TVP (- 2 pts)

Moderada/alta: > 0

38
Q

Método de tromboprofilaxia

A
  • HNF 5.000 UI SC 2h antes de procedimentos cirúrgicos de alto risco + 5.000 uI de 8/8h&raquo_space; sem necessidadede monitorização do TTPA, somente da contagem plaquetária
  • Botas de compressão pneumátca intermitente em membros inferiores
39
Q

Como avaliar o risco de TEV em pacientes clínicos internados no hospital

A

ESCORE DE PADUA

3 PONTOS CADA

  • CA
  • História de TEV
  • Imobilidade
  • Trombofilia laboratorialmente confirmada

2 PONTOS CADA
-Trauma ou cirurgia <= 1 mês

1 PONTO CADA

  • Idade >= 70 anos
  • IAM ou AVC agudo
  • Infecção aguda
  • Doença reumatológica
  • IMC >= 30
  • TRH

Se >= 4&raquo_space; necessidade de tromboprofilaxia farmacolóica

40
Q

Clínica da embolia gordurosa

A

Após 24-48h da fratura de ossos longos/quadiril: (impactação em vasos de pequeno calibre)

  • Confusão mental
  • Petéquias no abdome
  • Taquidispneia
41
Q

Contraindicações a tromboprofilaxia

A

ABSOLUTAS

  • Hemorragia aguda a partir de drenos, feridas ou lesões
  • Hemorragia intracraniana nas últimas 24h
  • Trombocitopenia induzida por heparina
  • Trauma grave em crânio, coluna ou extremidades
  • Anestesia epidural nas últimas 12h

RELATIVAS

  • Coagulopatia com INR > 1,5
  • Lesão ou neoplasia intracraniana sem sangramento
  • Trombocitopenia < 50.000
  • Hemorragia intracraniana nos últims 6 meses
  • Hemorragia gastrointestinal ou do TGU nos últiimos 6 meses
42
Q

Tumor pulmonar que mais cavita?

A

Carcinoma epidermoide

43
Q

Métodos mais empregados para se obter tecido de uma lesão pulmonar

A

Bx brônquica ou transbrônquica através de broncofibroscopia

  • Bx transtorácica por agulha guiada por TC
  • Bx a ceu aberto
44
Q

Causa mais comum de nódulo benigno de pulmão

A

Granuloma pós-infeccioso

SL Clínica Médica - Minhas Anotações (22 decks)

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