Tuberculose, micoses pulmonares e SAHOS Flashcards
O que é a SAHOS (Síndrome da apneia/hipopneia obstrutiva do sono)?
Interrupções completas ou diminuições da ventilação do paciente durante o sono
Consequências da SAHOS
- Sonolência diurna por fragmentação do sono
- Aumento do risco cardiovascular
- Diminuição da função cognitiva
- Hiperatividade simpática por hipóxia»_space; aumento da PA, disfunção endotelial com aumenta da resposta pró-trombótica
- Hipoxemia»_space; estímulo inflamatório
Fisiopatologia da SAHOS
Diminuição da pressão da faringe/hipofaringe (pressão negativa)»_space; tônus neuromuscular dos músculos dilatadores do anel faríngeo diminui durante o sono»_space; sucção dos tecidos adjacentes (partes moles)»_space; obstrução aérea total ou subtotal»_space; hipoventilação / apneia»_space; reflexo de proteção desperta o córtex para que o paciente acorde e volte a respirar
Fatores de risco para SAHOS
- Aumento das partes moles na região faríngea»_space; obesidade
- Hiperplasia de adenoides
- Micrognatia e retrognatia
- Volume pulmonar/torácico diminuído (principalmente em decúbito dorsal)»_space; tração causal que a taqueia exerce na laringe diminui, favorecendo a obstrução
- Obstrução nasal»_space; respiração bucal»_space; negativando mais a pressão negativa
- Respitação bucal»_space; língua obstrui o percurso faríngeo
- Doenças neuromusculares
- Alcoolismo, drogas depressoras»_space; atrapalha o arco reflexo que restaura o tônus muscular
- Sexo masculino»_space; padrão androide de obesidade e faringe mais longa
- HF +
- Menopausa
- Síndrome de Down»_space; diminuição da faringe nessa síndrome genética
Ponto de maior obstrução na SAHOS
Palato mole
Fase do sono em que mais acontece a obstrução na SAHOS
Sono REM
Manifestações clínica na SAHOS
- Ronco»_space; turbilhonamento aéreo
- Sonolência diurna»_space; sono não reparador
- Xerostomia
- Diaforese caabeça/pescoço
- Noctúria
- Cefaleia matinal
- Dirtúrbio do humor/concentraçao
Diagnóstico de SAHOS
Polissonografia:
- Sintomas (roncos e/ou sonolência diurna) + >= 5 apneias/hipopneias por hora de sono
- Ausência de sintomas + >= 15 apneis/hipopneias por hora de sono
Apneia: fluxo zero >= 10 s
Hipopneia >= 30% do fluxo >= 10 s + diminuição da SpO2 >= 3% ou despertar
Tratamento da SAHOS
- CPAP noturno
- Uvulopalatofaringoplastia
- Bariátrica
TB é uma doença urbana ou rural?
Urbana!!
Como ocorre a primoinfecção da TB
Primeiro contato geralmente é na infância
Até 3ª semana do contato: proliferação/disseminação de bacilos por todo o organismo (organismo sem resposta imune para bloquear o bacilo)»_space; se proliferam no interior dos macrófagos
Resposta imune que bloqueia o bacilo é mediada por CÉLULAS T helper CD4»_space; ativação de macrófagos em células epitelioides»_space; 3-8 sem: formação de granuloma em torno do bacilo, isolando-o»_space; granuloma diminui o aporte de O2 do bacilo, deixando-o quiescente (por ser extremamente dependente do O2)»_space; GRANULOMA CASEOSO
90% desenvolve infecção LATENTE (contenção o processo infeccioso)»_space; não é doença, mas pode vir a ser se o granuloma caseoso ficar ativo
Bacilo de Koch (BK) é extremamente aeróbio. V ou F?
Vedadeiro
O que significa nódulo de Ghon?
Granuloma caseoso calcificado (foco primário) que é visto pela radiografia de tórax, geralmente do 1/3 médio
Não é sinal de adoecimento, mas de contato prévio
Diferença entre infecção latente x TB primária x TB pós-primária
90%»_space;
Infecção latente: não é doença, porém há granuloma com o bacilo quiescente
10%»
TB primária: adoencimento do paciente no primeiro contato com o bacilo (na primoinfecção)»_space; 3 primeiros anos da infecção»_space; FORMA CLÁSSICA NAS CRIANÇAS»_space; não cavitária (resposta imunológica mais branda, não liquenificando
-Quase sempre uma doença autolimitada
TB pós-primária: pode ser por reativação ou reinfecção (células do granuloma já formado são recrutadas pelo novo bacilo e o primeiro acaba se ativando) por imunossupressão»_space; FORMA CLÁSSICA NOS ADULTOS»_space; não cavitária
-Não é autolimitada
Por que a 80% da TB se localiza no pulmão?
Por ser um local rico em O2 (bacilo extremamente aeróbio)
Características clínicas da forma primária da TB pulmonar
Mais comum em crianças de 2-12 anos (1º contato):
- Pneumonia “arrastada” (como se fosse pneumonia atípica), não responsiva ao ATB»_space; febre baixa + tosse seca. Estado geral costuma a ser bom.
- Adenopatia hilar ipsilateral ao foco primário no rx de tórax»_space; principalmente no hemitórax direito»_space; resposta imunológica dos linfonodos é exacerbada
- Paucibacilífera (praticamente não elimina bacilos)
Adenopatia hilar unilateral em crianças. Diagnóstico?
TB pulmonar (primária)
Agente etiológico da TB
Mycobacterium tuberculosis, também chamado de bacilo de Koch (BK) ou bacilo álcool-ácido resisdente (BAAR)
O que é uma pessoa Multibacilífera?
Pessoa capaz de transmitir a TB (bacilo) pela tosse/escarro»_space; baciloscopia positiva»_space; principais responsaveis pela transmissão da TB
O que é uma pessoa paucibacilífera?
Pessoa que quase não elimina bacilo no ambiente»_space; baciloscopia de escarro negativa, cultura positiva
Baciloscopia: 1 a 9 BAAR/campo em 100 campos
Fisiopatologia da TB miliar
Disseminação hematogênica do bacilo (como se fosse uma sepse)»_space; foco primário lança bacilos no sangue
Tecidos mais afetados: interstício pulmona, meninges, sistema reticuloendotelial
Micronódulos pulmonares difusos, bilaterais. Diagnóstico?
TB com padrão miliar
Quem são as pessoas que mais desenvolvem TB miliar?
< 2 anos não vacinados com BCG e/ou com imunodepresão modrada/grave
Quando o organismo não consegue oferecer resistência adequada à micobactéria
Clínica da TB pós-primária
Mais comum: 15 - 40 anos
Reativação ou reinfecção
Bacilífera: bacilo com acesso a via respiratória pelo rompimento do granuloma
Rx de tórax: infiltrado/cavitação
Radiografia de tórax de TB pós-primária
Fase inicial: infiltrado pulmonar
Fase cavitária
Fase cavitária com disseminação broncogênica (cavitações + novos infiltrados)
Qual a área pulmonar em que ocorre a maior parte dos casos de TB pós-primária? e na TB primária?
Pós-primária:
Lobo superior, principalmente nos segmentos apical (1) e posterior (2)
Se lobo inferior: segmento superior (6)
_________________
Pimária: lobos centrais
Principal complicação de TB pós-primária
Colonização por aspergillus da cavitação»_space; bola fúngica
Como suspeitar de bola fúngica (complicação da TB)?
Paciente que foi devidamente tratado, que após melhora do quadro, volta a piorar
Diagnóstico de TB em adultos
2 de 3 critérios:
A. Clínica:
- Tosse >= 3 semanas
- Febre (vespertina)
- Perda de peso
B. Rx de tórax
- Infltrado
- Cavitações
C. Escarro:
- Teste rápido molecular (GENEXPERT) (padrão-ouro): resultado em 2h e avalia resistência à rifampicina (principal droga)»_space; PCR que encontra o DNA da bactéria (não distingue entre bactéria viva ou morta»_space; não serve para acompanhamento)
- Baciloscopia (BAAR): pesquisa direta do bacilo de Koch pelo exame microscópico (geralmente de uma amostra de escarro)»_space; pelo menor 2 amostras»_space; bacilo álcool-ácido resistente (uma amostra na consulta e uma no dia seguinte)»_space; indica TB sempre ativa»_space; exame de escolha para acompanhar a resposta terapêutica na TB pulmonar bacilífera
_______________
A. Cultura: em casos de dúvida
ou se TB confirmada (ex: clínica e rx compatíveis e genexpert negativo) ou casos de resistência. Demora em média de 45 dias.
Tratamento da TB
Só é necessário 2 critérios para iniciar tratamento
RIPE»_space; drogas juntas no comprimido COXIP-4 (o nº de comprimidos depende do peso):
- Rifampicina
- Isoniazida
- Pirazinamida
- Etambutol
Tratamento diretamente observado (TDO): agente de saúde presencia a tomada da medicação pelo paciente
________________________
Esquemas:
-Básico (2RHZE/4RH):
2 meses com RIPE
4 meses com RI
*Não prescrever etambutol para < 10 anos (pode causar neurite óptica > maio toxicidade ocular neste subgrupo)»_space; RIP por 6 meses
-Meningite/osteoarticular (2RHZE/10 RH):
2 meses com RIPE
10 meses com RI (12 em < 10 anos)
Prednisona oral 1-2 mg/kg/dia por 4 semanas para reduzir sequelas cerebrais no caso de TB meníngea
**Em gestantes, associar piridoxina (vit B6) 50 mg/dia»_space; reduz toxicidade neurológica da isoniazida para o feto
Diagnóstico de TB em < 10 anos
- Cultura do lavado gástrico
_____________
- Sistema de pontuação:
- Clínica típica
- Rx de tórax típico
- Contato com paciente com TB nos últimos 2 anos
- PPD
- Estado nutricional (desnutrição grave)
Se >= 40 pontos: tratar
Se 30-35 pontos: tratar ACM
TB extrapulmonar mais comum no BR
TB pleural
TB extrapulmonar mais comum na coinfecção com HIV ou em crianças
TB ganglionar
Características do líquido pleural na TB pleural
- Exsudato (rico em proteínas)
- Glicose baixa (menor do que a glicemia)
- PMN (primeiros dias)»_space; linfomonocitário
- Sem eosinófilos
- Sem células mesoteliais»_space; só aumentada se carcinomatose
- ADA > 40 U»_space; enzima produzida por linfócitos e macrófagos em guerra imune/atividade (muito sugestiva)
- Baciloscopia positiva < 5%
- Cultura positiva < 40%
Diagnóstico padrão-ouro de TB pleural
Bx pleural »_space; não é necessária, pode-se fazer o TTO empírico
BCG previne quais os tipos de TB?
Formas miliar e meníngea
Clínica da TB meníngea
Imunodeprimidos, não vacinados
Quadro arastado
Predominância pela base do crânio (onde há os nervos cranianos)»_space; forma mais sequelante da TB
Pode ultrapassar a meninge e atingir neurônios
Características do líquor na TB meníngea
- Exsudato (rico em proteínas)
- Glicose baixa (menor do que a glicemia)»_space; normal é 2/3 da glicemia»_space; hipoglcorraquia
- PMN (primeiros dias)»_space; linfomonocitário
- Sem eosinófilos
- ADA > 40 U»_space; enzima produzida por linfócitos em guerra imune (muito sugestiva)
- Baciloscopia positiva < 15%
- Cultura positiva < 50-80%
Diagnóstico padrão-ouro de TB meníngea
Bx meníngea»_space; não é necessária, pode-se fazer o TTO empírico
Tratamento da TB no caso de falência do RIPE ou multirresistência
Esquema CLEPT (18 meses):
- Capeomicina IV (paciente precisa ficar indo pro hospital)
- Levofloxacino
- Etambutol
- Pirazinamida
- Terizidona
Como se define TB multirresistência (MDR)?
Resistência a pelos menos ambos: rifampicina e isoniazida
Segmento do paciente em TTO para TB
-Baciloscopia mensal (ideal) ou de 2 em 2 meses (minimo)»_space; exame de escolha para acompanhar a resposta terapêutica na TB pulmonar
Critérios de falência ao TTO da TB
- BAAR (+) ao final do TTO
- BAAR (2+/3+) até o 4º mês
- BAAR que volta a ser (+) e se mantém por 2 meses
Efeitos adversos do TTO para TB
Todos causam:
-Intolerância gástrica
R, I e P:
-Hepatotoxicidade (P > I > R)
Rifampicina: antigênico, com reações autoimunes (piscina»_space; gripe)
- Gripe
- NIA
- Asma
- Suor laranja
- Púrpura
Isoniazida:
-Neurpatia periférica (depleta piridoxina - B6)
Pirazinamida:
-Hiperuricemia (pode precipitar gota)
Etabutol: neurite óptica (etambutolho)
Levofloxacino (quinolonas):
- Lesão aórtica
- Ruptura do tendão de Aquiles
Esquemas de substitição no TTO de TB para intolerância
Se não puder usar R ou I»_space; levofloxacino
Se não puder usa R»_space; passar tratamento para 12 meses
Se não puder usar P»_space; passar tratamento para 9 meses
Pausar TTO com RIPE por até 30 dias se:
Lesão hepátia:
- Icterícia
- TGO/TGP > 3x LSN + sintomas
- TGO/TGP > 5x LSN
Como reintroduzir o RIPE após pausa de 30 dia pós lesão hepática?
REintroduzir:
RE + I + P»_space; intervalo de 3-7 dias
Qual o tratamento alternativo para paciente que, mesmo após pausa de 30 dias, continua a ter lesão hepática pelo RIPE (ou possui história de CIRROSE)?
Esquema CEL (não levar o fígado para o céu) por 12 meses:
Capreomicina
Etambutol
Levofloxacina
Tratamento da gestate com TB
RIPE + piridoxina 50 mg/dia
Qual a droga que depleta vitamina B6?
Isoniazida
Tratamento do paciente com coinfecção HVI + TB
Começar com RIPE
Após 2 semanas»_space; TARV
Como fazer o controle da doença?
Tratamento dos bacilíferos
Vacinação com BCG
Avaliação dos contactantes:
- Anamnese + exame físico
- Se sintomático: fazer rx de tórax e escarro
- Se assintomático: fazer PPD para ver se a pessoa tem infecção latente
Em quanto tempo após o início do tratamento o bacilífero deixa de transmitir o bacilo (passa a ser não-bacilífera)?
15 dias após o início do TTO
Como interpretar o PPD?
Avalia a existência de contato prévio com o bacilo: infecção-doença e infecção latente
Injeção de derivado proteico do bacilo na derme da face anterior do antebraço esquerdo»_space; lesão endurada»_space; leitura após 48-72h
- Medida da enduração < 5 mm»_space; não reator: sem infecção»_space; repetir em 8 semanas (a pessoa ainda está no início da infecção ou realmente é negativa?)»_space; viragem (infecção) se aumento de 10 mm
- Medida da enduração >= 5 mm»_space; reator: tratar infecção latente
- BCG não influencia a análise da prova tuberculínica
- Em profissionais de saúde: fazer PPD 1x/ano»_space; o que indica infecção latente é o aumento do PPD (PPD >= 10 mm em 1 ano)
Como tratar a infecção latente (ex: contactantes?)
Isoniazida 270 doses (ente 9-12 meses)
- Alternativa: rifampicina 120 doses (4-6 meses)
- < 10 anos
- > 50 anos
- Intolerância à isoniazida
Conduta no RN contactante de bacilífero (prevenção da primoinfecção)?
Não vacinar com BCG ao nascer
Isoniazida ou Rifampcina por 3 meses»_space; PPD»_space; se PPD >= 5 mm, não vacinar nunca mais + 3m de I ou 1 m de R. Se PPD < 5 mm»_space; vacinar com BCG + suspender I/R
Se paciente tiver sido vacinado advertidamente com BCG»_space; isoniazida por 6 meses.
Mãe com TB pode amamentar?
Sim! Utilizando máscara e em local arejado. Só nao fazer de TB mamária
Agente etiológico da paracoccidioidomicose
Paracoccidioides braziliensis
Outro nome para paracoccidioidomicose
Blastomicose sulamericana
Toda micose pulmonar tem uma forma aguda, que se assemelha à TB, e uma forma crônica, que em nada se assemelha à TB. V ou F?
Falso!! A crônica que se assemelha e a aguda não parece em nada a TB
Regras básicas para o TTO de micoses pulmonares:
Quadros leves são tratados com o grupo de drogas __________
Quadros leves são tratados com _______
- Itraconazol (azóis)
Alternativa: SMX/TMP - Anfo B ( plano B)
Clínica da forma aguda da paracoccidioidomicose
< 30 anos
Em pré-puberes, incidência em mulheres = homens
Síndrome mono-like: febre, adenomegalia, hepatoesplenomegalia, adinamia, perda de peso
Adenopatia do hilo hepático»_space; icterícia obstrutiva
Adenopatia mesentérica»_space; enteropatia perdedorade proteínas (drenagme linfática prejudicada)
Clínica da forma crônica da paracoccidioidomicose
> 30 anos
Sintomas respiratórios arrastados
Infiltrado pulmonar em asa de morcego
Lesões cutâneomucosas que acometem lábio, mucosa oral, orofaringe (polimóficas)
Principal diferença radiográfica da TB x paracoccidioidomicose
TB: infiltrado em lobos superiores
Paracocci: infiltrado em asa de morcego
Diagnóstico de paracoccidioidomicose
Evidência de paracoco no escarro, raspado de lesões ou bx (lesões ricas em paracoco)
Aspecto do paracoco ao MO
Roda de leme
Principal atividade laboral do paciente com paracoccidioidomicose (epidemiologia)
Homem (14:1) em atividades agrícolas (TB rural)
Agente etiológico da histoplasmose
Histoplasma capsulatum
Clínica da histoplasmose
Forma aguda: síndrome gripal
Forma crônica:
- Acomete mais paciente com DPOC, pneumopatias
- Sintomas respiratórios arrastados
- Rx de tórax igual ao da TB
- Forma disseminada pode se passar por TB miliar
Diagnóstico de histoplasmose
Cultura do escarro
Bx
Sorologia
Fator epidemiológico importante para se pensar em histoplasma
Contato com fezes de morcego/pássaros: cavernas, caixa de arcondicionado, galinheiros etc
Como é feita a transmissão da TB?
Inalação de partículas de aerossol contaminadas, produzidas pela tosse, espirro ou fala de um paciente bacilífero (aquele que elimina bacilos pelas VVAA)
No meio rural, o principal agente etiológico da tuberculose é o ________, adquirido pela ________.
M. bovis
ingesta de leite ou dervados não pasteurizados a partir do gado bovino contaminado
O paciente com TB extrapulmonar transmite para outras pessoas?
Não! São considerados não pacilíferos
A lesão pulmonar é provocada diretamente pelo bacilo, por suas toxinas. V ou F?
Falso!! O bacilo não tem toxinas, o que ocorre na verdade é lesão tecidual pela resposta imunológica do hospedeiro na tentativa de controlar a infecção
Como ocorre formação das cavernas tuberculosas?
Liquefação da necrose caseosa: liberação excessiva de enzimas destrutivas pelos macrófagos ativados»_space; produtos derivados dadegradação do cáseo aumentam a osmolaridade local»_space; material se torna um excelente meio de cultura»_space; bacilo consegue se multiplicar no ambiente extracelular
Ocorre quando a resposta imunológica não consegue controlae a proliferação bacilar (ex: inócuo muito grande)
Reações a distância que a TB primária pode causar em crianças
- Eritema nodoso
- Conjuntivite flictenular
- Síndrome poliarticular
Causa mais comum de adenopatia hilar unilateral em crianças
TB primária
Complicações da TB pulmonar primária
- Atelectasia»_space; linfonodos hilares podem comprimir o brônquio lobar
- Pneumonia tuberculosa»_space; inoculação alveolar de uma grande quantidade de bacilos por um linfonodo hilar infectado que fistuliza para o brônquio
- Evolução para a forma miliar (< 2 anos, não vacinados)
- Evolução para a forma primária progressiva»_space; principalmente nos desnutridos e nos HIV positivos»_space; pneumonia multilobar necrosante
Características clínicas da TB pós-primária
Típica entre 15-40 anos
Maioria é oligossintomática
- Tosse crônica seca ou mucoide ou com expectoração purulenta
- Hemoptoicos
- Perda de peso
- Febre vespertina
- Sudorese noturna
- Anemia leve (da doença crônica)
Quando um paciente desenvolve a forma primária da TB, qual o tecido mais acometido?
Pleura!! TB pleural primária é a mais comum
Critérios para classificar o indivíduo como sintomático respiratório
- Tosse >= 3 semanas
- Profissionais de saúde, HIV, indígenas, presidiários, imigrantes, moradores de rua»_space; tosse de qualquer duração
- Pacientes com maior vulnerabilidade (ex: DM)»_space; tosse >= 2 semanas
Qual exame colher nos pacientes considerados sintomáticos respiratórios?
Exame do escarro
Grupos de maior vulnerabilidade para TB no Brasil
Índios Presidiários HIV Moradores de rua Profissionais de saúde Contatos de TB multirresistente
Sempre solicitar teste rápido para HIV em pacientes diagnosticados com TB. V ou F?
Verdadeiro.
Sempre internar pacientes com meningoencefalite tuberculosa. V ou F?
Verdaeiro, na fase inicial do tratamento)
Efeitos adversos da Rifampicina
Antigênico, com reações autoimunes (piscina»_space; gripe)
- Gripe
- NIA
- Asma
- Suor e urina vermelho-alaranjados
- Púrpura
- Prurido / exantema
- Hepatotoxicidade
- Trmobocitopenia, leucopenia, anemia hemolítica, eosinofilia, agranulocitose, vasculite
Efeitos adversos da pirazinamida
- Hiperuricemia (pode precipitar gota)
- Artralgia, artrite
- Exantema
- Hepatotoxicidade
- Rabdomiólise grave com mioglobinúria e IRA
Efeitos adversos da isoniazida
- Neurpatia periférica (depleta piridoxina - B6)
- Artralgia ou artrite
- Cefaleia / mudança de comportamento
Efeitos adversos do etambutol
- Neurite óptica »_space; dose-dependente (etambutolho)
- Hiperuricemia
Quais os pacientes que apresentam aumento de risco para efeitos colaterais das drogas anti-TB?
- Idade > 40 anos
- Alcoolismo
- Desnutrição
- Hepatopatas
- Coinfecção com HIV
Se no momento do parto a mãe apresentar TB ativa, realizar cultura e histopatologia do LA. V ou F?
Falso!!! Da placenta
Esquema do RIPE em pacientes com ClCr < 30 ml/min
2 meses: RHZE segunda, quarta e sexta + RH terça, sábado e dmingo
2 meses: RH diariamente
Fator de risco independente comprovado para o desenvolvmento de TB doença
Tabagismo
Como conduzir os contactantes >= 10 anos de paciente com TB?
Se sintomático: fazer rx de tórax e escarro
________________
Se assintomático: realizar PPD para ver se a pessoa tem infecção latente
-PPD < 5 mm»_space; repetir em 8 semanas. Se diferença entre eles >= 10 mm»_space; realizar rx de tórax. Se rx normal»_space; tratar infecção latente. Se rx alterado»_space; continuar investigação
Não fazer a vacina BCG em RN < que _____ kg
< 2 kg
Quadro clínico da TB pleural
Febre
Dor pleurítica
Tosse seca
Derrame unilateral
Quadro clínico da TB miliar
Adinamia Febre alta Tosse seca Dispneia Taquipneia Derrame pleural Adenomegalias Hepatoespplenomegalia Meningite Meningoencefalite Aumento de enzimas hepáticas Anemia normo-normo
Complicaões clássicas da TB meníngea
- Comessão de pares cranianos
- Hidrocefalia
- Vasculite cerebral com infartos
- Hiponatemia (SIADH)
- Tuberculomas (lesões expansivas)
2ª forma mais comum de TB extrapulmonar
TB ganglionar (escrófula)
Quadro clínico da TB ganglionar
Gânglios mais acometidos: cervicais, submandiblares supraclaviculares
Síndrome mono-like
Unilateralidade
Aumento da consistência dos linfonodos
Fistulização cutânea com liberação de material caseoso
Quando suspeitar de TB renal?
Repetidos exames monstrando Piúria asséptica:
-Cultura para germes comuns negativa
> 10 piócitos/campo
> 10 hemácias/campo
O que é o mal de Pott?
TB da coluna vertebral»_space; acometimento característico da porção anteriordo corpo vertebral de 2 a 3 vértebras contíguas»_space; gibosidade
Segmento da coluna vertebral mais acometido pela TB
Torácico baixo
Transmissão da paracoccidioidomicose
Inalação do fungo durante atividades agrícolas
Não há transmissão interpessoal
Fatores de risco para as candidíases
- ATB de amplo espectro
- Imunossupressão
- DM
- QT
- Corticosteroides
- HIV com baixo CD4
- Cateteres IV ou vesicais
- Cirurgia do TGI ou de tórax
- Uso d drogas IV
- Grandes queimaduras
