V- 12 Médicaments de l’insuffisance cardiaque. Flashcards

1
Q

Familles de médicaments utilisés dans l’insuffisance cardiaque CHRONIQUE ?

A

• médicaments du SRAA :
→ IEC : 1ere intention de l’insuffisance cardiaque symptomatique avec altération de la fraction d’éjection < 40-50%
↪ captopril, enalapril, fosinopril, périndopril, quinapril, ramipril

→ ARA II : insuffisance cardiaque avec FEVG < 40% en cas d’intolérance aux iEC ou en association aux IEC si persistance des symptômes
↪ candesartan, losartan, valsartan

 •   β- bloquants sans ASI : indiqués en 1ere intention en association aux IEC chez les patients avec FEVG < 40% ↪ bisoprolol, carvédiol, metoprolol, nebivolol

 •   diurétiques :  → indiqués en association aux IEC ou ARA II, en cas de surcharge hydrosodée (état congestif pulmonaire et oedème) ↪  diurétiques de l'anse : furosémide, bumétamide ↪ diurétiques thiazidiques : hydrochlorothiazide 

→ indiqués dans l’insuffisance cardiaque sévère (stades III et IV) et avec FEVG < 35% en association à un traitement standard par IEC, β-bloquant et diurétique de l’anse
↪ diurétique anti-aldostérone : spironolactone, éplérénone

 * ivabradine : indiquée en association au traitement standard en cas d'IC de stade II à IV avec FEVG < 35% (si et seulement si le rythme sinusal et fréquence cardiaque > 75bpm ⚠ >70 si angor stable chronique)
 * digitalique : digoxine : indiquée dans la fibrillation auriculaire et à tous les stades de l'insuffisance cardiaque symptomatique avec FEVG basse ou non 

 •   dérivés nitrés VO : traitement de l'insuffisance cardiaque gauche ou globale, en association aux traitements standards ↪ dinitrate d'isosorbide, mononitrate d'isosorbide 

 •  α1- bloquant : prazosine  Indiquée dans l'insuffisance ventriculaire gauche congestive 

 •  inhibiteur de néprilysine : sacubitril
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2
Q

Traitements de l’insuffisance cardiaque aigue

A

✯ Dérivés nitrés: indiqués dans l’insuffisance ventriculaire gauche (phase aigue de l’IDM)
↪ trinitrine, dinitrate d’isosorbide

✯ Inhibiteurs des phosphodiestérases de type 3 : insuffisance cardiaque aigue congestive
→ Les phosphodiestérases de type 3 sont présentes essentiellement au niveau du myocarde. Leur inhibition se traduit par un effet inotrope positif et une action vasodilatatrice directe (diminution de la pré-charge et de la post-charge)

CI :

  • hypersensibilité
  • cardiomyopathie et valvulopathie obstructive sévère
  • fibrillation auriculaire
  • hypovolémie sévère

↪ énoximone, milrinone

✯ sympathomimétiques injectables : agonistes adrénergiques α et β : traitement de l’arrêt cardiovasculaire et des états de choc

  • cardio stimulants par effet β1 adrénergiques (inotrope, chronotrope, dromotrope et bathmotrope positifs) → augmentation du débit cardiaque, de la tension artérielle et de l’excitabilité cardiaque pouvant être responsable d’arythmies
  • vasoconstricteur par effet α1 vasculaire

CI

  • arythmies ventriculaires
  • cardiomyopathie obstructive
  • insuffisance coronarienne

↪ adrénaline, dobutamine, dopamine, isoprénaline

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Q

Traitements de l’oedème aigu du poumon

A

✯ diurétique : furosemide, bumétanide

✯ dérivés nitrés : trinitrine, dinitrate d’isosorbide en cas de signes de gravité

✯ sympathomimétiques injectables : adrénaline, noradrénaline, dobutamine, dopamine
Agonistes adrénergiques mixtes α et β :
- cardio stimulants par effet β adrénergique (inotrope, chronotrope, dromotrope, bathmotrope positifs) → augmentation du débit cardiaque, de la tension artérielle et de l’excitabilité cardiaque pouvant être responsable d’arythmies

Indications :

  • dobutamine et dopamine : utilisée en cas de choc cardiotonique ou si échec des autres traitements
  • adrénaline et noradrénaline : en cas de choc cardiogénique ou si hypotension artérielle sévère

CI :

  • arythmie ventriculaire
  • cardiomyopathie obstructive
  • valvulopathie
  • insuffisance coronarienne

✯ morphine : utilisée en cas de douleur thoracique ou d’angoisse

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4
Q

Stratégie thérapeutique de l’insuffisance cardiaque chronique

A

-règle hygiène-diététique
-identification et traitement de la cause
- traitement médicamenteux ayant pour objectifs :
→ traitement des oedèmes pulmonaires/périphériques
→ amélioration du débit cardiaque et de la perfusion des organes
→ modulation de la réponse neuro hormonale
→ augmentation de la survie

-traitement non médicamenteux (transplantation cardiaque)

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5
Q

Effets bénéfiques des antagonistes β-adrénergiques dans l’insuffisance cardiaque

A

Rationnel : limiter les effets néfastes de l’activation chronique du SNA sympathique induisant une désensibilisation de la voie β- adrénergique cardiaque.

INDICATIONS : 4 molécules ont l’AMM

  • carvédilol
  • bisoprolol
  • métoprolol
  • nébivolol

Indication dans l’IC stade II, III et IV - en association à un IEC +/- diurétique
Initiation du traitement par spécialiste à faible dose

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6
Q

Effets bénéifiques des IEC et sartans dans l’insuffisance cardiaque

Indications des IEC et sartans dans l’IC ?

A

Rationnel : limiter les effets néfastes de l’activation chronique de SRAA :

  • ↓ effets vasoconstricteurs de l’angiotensine II : ↓ de la précharge et de la postcharge
  • ↓ des taux d’aldostérone = ↓ oedèmes
  • ↓ le remodelage cardiaque = ↓ hypertrophie cardiaque

Effets bénéfiques des IEC et sartans chez les patients IC

  • amélioration de l’hémodynamique et des symptomes
  • ↓ du nombre d’hospitalisation
  • ↓ mortalité

INDICATIONS
✯ IEC
- indication en 1ere intention dans l’IC avec dysfonctionnement ventriculaire : tous les stades d’IC, +/- diurétiques et antagonistes β-adrénergiques
- administration par VO, AMM pour 10 molécules (captopril, énalapril, cilazapril, fosinopril, perindopril, quinapril, ramipril, rtandolapril, zofenopril)
- indication du traitement à faible dose : titration avec surveillance de la fonction rénale et de la kaliémie

✯ Sartans

  • indications en 2nd intention en cas d’effets indésirables avec IEC
  • administration VO, AMM pour 3 sartans (losartan, candesartan, valsartan)
  • initiation du traitement à faible dose avec titration
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7
Q

Népriysine ?

A

Protéase des peptides natriurétiques

☞ effets des peptides natriurétiques
✯ myocarde
↓ hypertrophie
↓ fibrose

✯ vaisseau
↑ vasodilatation
↑ perméabilité

✯ surrénales
↓ sécrétion aldostérone

✯ rein
↑ natriurèse et diurèse

Néprilysine : endopeptidase neutre de

  • peptides natriurétiques
  • bradykinine ⚠
  • substance P
  • angiotensine I
  • angiotensine II
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8
Q

Sacubitril

A

⚠ pas de dosage de BNP possible sous ENTRESTO → dose NT-pro BNP

MECANISME D’ACTION
Inhibition de néprilysine
↓ dégradation des peptides substrats de la néprilysine
- ↑ taux d’ANP, BNP et CNP 😊
- ↑ taux de bradykinine, substance P donc vasodilatation ↑ 😊
- ↑ taux d’angiotensine I, II 🙁

Pro-Médicament = ester inactif métabolisé en forme active par hydrolyse du groupement éthylique ester

☞ association fixe avec le valsartan
→ libération du sacubitrl et du valsartan après administration par VO
→ avantages de l’association :
- limiter les effets néfastes du sacubitril sur les taux d’angiotensine II par antagoniste des R. AT1
- cibles 2 mécanismes d’action (voie des peptides natriurétqiues + SRAA)

INDICATION
- IC chronique (classes I et II) à fraction d’éjection réduite (< 40%) en 2nde intention ⚠ SEULEMENT 1 indication

EI

  • hypotension +++ (vasodilatation donc ↓ résistance périphérique)
  • hyperkaliémie (association avec sartan)
  • risque d’angioedème à bradykinie
  • altération de la fonction rénale

CI

  • antécédent d’angio-oedèmes
  • associations avec IEC ou sartans
  • hypotension
  • hyperkaliémie
  • Insuffisance rénale sévère
  • Insuffisance hépatique sévère

PHARMACOCINÉTIQUE
Dans la mesure où le sacubitril et le valsartan sont à peine métabolisés par les enzymes du CYP450, leur administration concomitante avec des médicaments agissant sur ces enzymes ne devrait pas avoir d’incidence sur la pharmacocinétique
- valsartan : élimination biliaire
- sacubitril : 60% élimination rénale

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9
Q

Effets bénéfiques et utilisation des dérivés nitrés dans l’insuffisance cardiaque

Indications ?

A

Effets bénéfiques ; effet veinodilatateur

  • ↓ retour veineux et précharge
  • ↓ pression diastolique VG
  • ↓ pression capillaire pulmonaire

=> effet bénéfique sur l’oedème pulmonaire

Indications thérapeutiques : en association aux thérapeutiques usuelles
☞ insuffisance cardiaque aigue :
traitement d’urgence, perfusion IV (trinitrine, dinitrate d’isosorbide)

☞ insuffisance cardiaque chronique :
dérivés nitrés à action prolongée, voie orale

☞ oedème aigu du poumon
voie sublinguale et voie IV

CAS PARTICULIER DU NITROPRUSSIATE DE SODIUM
- donneur de NO avec effet vasdilatateur généralisé
- indications : voie IV
• urgence hypertensive, avec atteinte viscérale
• certaines IC aigues avec RVP élevées

  • effets indésirable spécifique : production d’ions CN- ⚠
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