Toxicologie des Inhibiteurs calciques (ajout 2019?)

Question 1

Inhibiteurs calciques : propriétés thérapeutiques

Answer 1

3 familles
• dihydropyridine : amlodipine, félodipine, isradipine, lacidipine, nicardipine, nitrendipine, lercanidipine, manidipine, nifédipine (action vasculaire préférentielle)

 * Phénylalkylamine : vérapamil (action cardiaque préférentielle, celui avec la plus forte toxicité +++)
 * Benzothiazépine : diltiazem (entre les deux)

Traitement de l’HTA, des coronaropathies et des arythmies

NB : La sélectivité tissulaire s’estompe à forte dose

Question 2

Toxicocinétique des inhibiteurs calciques

Answer 2

A : résorption digestive rapide et importante
C max < 2h

D : forte LPP (90%), Vd élevés

M : métabolisme hépatique (CYP 450)
☞ DHP formation de métabolites inactifs
☞ Vérapamil et Diltiazem : formation de métabolites actifs dont le norvérapamil et le N-déméthyldiltiazem

Biodisponibilité faible (10 à 20%) en raison d’un EPPH important (sauf amlodipine)

E : rénal et biliaire

t1/2 d’élimination plutôt courte (< 12h sauf pour amlodipine)

Question 3

Mécanisme de l’intoxication aux inhibiteurs calciques

Answer 3

Blocage de l’ouverture des canaux calciques L voltages-dépendants (par blocage de la sous-unité α)

Au niveau cardiaque : effet inotrope (choc cardiogénique), dromotrope, et chronotrope négatifs

Au niveau vasculaire : vasoplégie (diminution perfusion tissulaire, acidose métabolique) → stimulation sympathique réflexe et SRAA

Pancréas : baisse de la sécrétion d’insuline (hyperglycémie)

Les inhibiteurs calciques appartiennent à la classe IV de la classification de Vaughan Williams

Question 4

Symptomatologie / intoxication aux inhibiteurs calciques

Answer 4

Les symptômes cliniques apparaissent rapidement (souvent < 2h) après l’ingestion et sont dose-dépendant

Le tableau clinique commun à tous les IC associe des troubles circulatoires (vasoplégie veineuse, collapsus, choc cardiogénique) et des troubles du rythme (bradycardie) et de la conduction (bloc)

Cependant, l’importance respective des troubles de conduction et dy type de choc (cardiogénique/vasoplaégique) reste fonction de la molécule incriminée.

Ainsi, bradycardie et bloc de conduction s’observent dans 80% des intoxications par vérapamil et diltiazem, un collapsus dans environ 60% des cas et un arrêt cardiaque dans 10% des cas.

L’insuffisance circulatoire associe fréquemment une acidose lactique, une insuffisance rénale, des troubles de conscience et une détresse respiratoire.

Dosage :
Techniques chromatographiques coupées à la spectrométrie de masse.
Pas de techniques de dépistage.

Intérêt décisionnel dans la prise en charge :
NON, intérêt diagnostic

Question 5

prise en charge : intoxication aux inhibiteurs calciques

Answer 5

CLINICO-BIOLOGIQUES :

• hospitalisation en réanimation
• monitoring CV avec surveillance continue de l’ECG

TRAITEMENT EVACUATEUR

• uniquement dans les phases précoces (<1h)
• charbon activé : peu efficace, LG inutile

TRAITEMENT SYMPTOMATIQUE
- intubation trachéale et oxygénation en cas de coma, convulsion, HTA, état de choc
- si bradycardie et/ou bloc auriculo-ventriculaire :
• atropine 0,5 à 1 mg IV à renouveler sans dépasser 3 mg (souvent inefficace, surtout sur les blocs)
• isoprénaline 1 à 5 mg/ h PSE (Pousse-seringue électrique), à adapter selon le rythme ventriculaire et la TA

Si hypotension et/ou état de choc
1) remplissage vasculaire
Si échec =
2) Amines pressives (corrigent également les troubles de la conduction auriculaire)
• adrénaline ou dobutamine si choc essentiellement cardiogénique
• noradrénaline ou dopamine si choc essentiellement vasoplégique

TRAITEMENT ANTIDOTIQUE
• dobutamine
• sels de calcium (chlorure ou gluconate) :
Efficacité (inconstante sur l’état hémodynamique, mais pas d’action sur la fréquence cardiaque ou sur la conduction auriculo-ventriculaire)
Surveillance de la calcémie par des dosages itératifs nécrose cutané en cas d’extravasation.
• Insuline-glucose (insuline euglycémique) : l’insuline est inotrope positive par correction des anomalies métaboliques au niveau du myocarde. Apport de glucose adapté à la glycémie capillaire, à contrôler toutes les 20 minutes pendant la 1ere heure puis toutes les heures + surveillance K+
Permet de réduire la dose de catécholamines

AUTRE TRAITEMENT
Emulsion lipidique IV (faible au niveau de preuve efficacité)
Entraînement extra systolique (EES)
Assistance circulaire externe (ECMO)

Question 6

Signes de gravité / intoxication aux inhibiteurs calciques ?

Answer 6

• pathologies associées (cardiaques et pulmonaires)
• intoxication associant des médicaments cardiotropes
• vérapamil
• Hypokaliémie profonde
• convulsions
• dose

Question 7

Analyse toxicoogique

Answer 7

Dosage
Techniques chromatographiques couplées à la spectrométrie de masse
Pas de techniques de dépistage

Intérêt décisionnel dans la prise en charge :
NON, juste intérêt diagnostic