Exploration biochimique des syndromes coronariens aigus (SCA) + insuffisance cardiaque Flashcards
Marqueurs biochimiques dans l’IDM
Rupture de plaque d’athérosclérose + thrombose occlusive (coronaire)
→ IDM = nécrose myocardique
→ libération dans la circulation de marqueurs biochimiques
☞ IDM : diagnostic à faire en urgence car risque vital lié aux arythmies ventriculaires. Mise en route immédiate du traitement de reperfusion pour sauver le plus possible de tissu myocardique d’une ischémie irréversible.
Le diagnostic repose avant tout sur les signes cliniques et l’ECG
↪ marqueurs inutiles pour le diagnostic mais permet d’apprécier
- l’apparition d’un 2nd IDM
- l’efficacité ou la non-efficacité du traitement instauré
Aide :
- douleurs thoraciques SANS modifications nettes de l’ECG
- dans les douleurs atypiques ou les formes indolores d’IDM (diabétique +++)
Critères importants à prendre en compte pour un marqueur d’IDM : cinétique d’apparition, spécificité, sensibilité
✯ Myoglobine
✯ CK “totale” et son isoenzyme CK-MB
✯ Troponines (Tn) : les TnIc et TnTc
Myoglobine
- fonction
- localisation
- libération dans le sang
- cinétique
- place dans le diagnostic
- Fonction
Transport et mise en réserve de l’O2 dans les muscles - Localisation
Muscles squelettiques et myocarde → ⚠ non spécifique du muscle cardiaque - Protéine cytosolique de faible MM : en cas de nécrose, libération rapide et PRECOCE dans les circulations. Se normalise rapidement (en l’absence de complications). Elimination rénale.
- Cinétque :
Apparaît au bout de 2-3h après les douleurs, atteint sa concentration maximale (pic) au bout de 6-7h et se normalise en 1 jour
Non spécifique d’une atteinte cardiaque car myoglobin ↑ dans :
- traumatismes musculaires
- efforts intenses et prolongés
- états de choc
- insuffisance rénale sévère
A quoi sert-elle ?
A exclure l’existence d’un IDM : si sa valeur est normale entre la 3e et 6e heure après le début des symptômes, à 90-95%, on peut conclure à l’absence d’un IDM : valeur prédictive négative
CK “totale” et son isoenzyme CK-MB
- fonction
- localisation
- cinétique
- spécificité
Fonction
fournir l’ATP lors de la contraction musculaire
Localisation
muscles squelettiques, myocarde, cerveau → ⚠ non spécifique du muscle cardiaque → n’a plus d’intérêt dans l’IDM
VU :
H < 171 UI/L
F < 145 UI/L
Dimère : 2 sous-unités M et B → 3 isoenzymes : MM, MB, BB (cerveau uniquement)
Muscle squelettique :
CK-MM : 95%
CK-MB : 5%
Muscle cardiaque
CK-MM : 80%
CK-MB : 20%
Donc CK-MB + spécifique du myocarde que la CK totale
Nécrose myocarique : ↑ CK-MB
Dosage de la protéine (masse)
Cinétique : apparaît au bout de 4-8h après les douleurs, atteint sa concentration maximale (pic) au bout de 24h et se normalise en 3-4 jours
MAIS la spécificité myocardique n’est pas totale car la CK-MB augmente dans :
- les traumatismes musculaires
- les efforts physiques intenses et prolongés
- myopathies
- défibrillation électrique
Troponines Tn (TnIc et TnTc)
- fonction
- localisation
- cinétique
- spécificité
- Fonction
3 molécules différentes de Tn : C T, I associées en hétérotrimères
Rôle clé dans la contraction musculaire - Localisation
• TnT : 4 isoformes cardiaques (TnTc) dont l’expression est régulée au cours du développement : TnTc3 dans le coeur adulte
• TnI : il existe une seule isoforme spécifique du coeur humain : TnIc
La TnIc diffère de la TnI du muscle squelettique par 31 aa supplémentaires : dosage immunologique SPECIFIQUE, automatisable, rapide, fiable et sensible.
(Pb de standardisation donc pas de VU)
Le dosage de la TnIc (ou TnTc) est parfaitement spécifique d’une souffrance myocardique.
Cinétique : apparaît au bout de 4-6h après les douleurs, atteint sa concentration maximale (pic) au bout de 16-24h et se normalise en 5-10 jours
Marqueurs biochimiques de l’IDM : résumé
- spécificité
- délai d’apparition
- pic
- normalisation
Spécificité
- myoglobine : 0
- CK-MB : +
- TnIc : ++++
Délai d’apparition
- Myoglobine : 2-3h +++ donc permet d’exclure le diagnostic
- CK-MB : 4-8h
- TnIc : 4-6h
Pic
- Myoglobine : 6-7h
- CK-MB : 24h
- TnIc : 16-24h
Normalisation
- Myoglobine : 1j
- CK-MB : 3-4j
- TnIc : 5-10j
Marqueurs biochimiques de l’IDM en pratique
La myoglobine n’est utile que si la prise en charge du patient est précoce < 4h après l’apparition des symptômes. ⚠ Non spécifique mais permet un diagnostic d’exclusion devant des symptômes atypiques
☞ Au-delà de 4e heure : TnIc ou TnTc seule :
- une ↑ de [TnIc] dans un contexte d’ischémie myocardique ou de douleur thoracique atypique → IDM
- par rapport à l’apparition des douleurs : cinétique de la TnIc retardée : si le 1er dosage est normal : le répéter à au moins 6h d’intervalle.
- la normalisation de la TnIc est tardive : permet un diagnostic rétrospectif (normalisation en 5-10j)
- IDM : ↑ [TnIc]. En cas de prise en charge réussie et en l’absence de complications, on s’attend à ce que la [TnIc] ↓ de moitié au bout de 24h
- le dosage de la TnIc peut aussi aider au diagnostic de la réussite de la reperfusion (☞ surtout par thrombolyse)
→ reperfusion réussie : “lavage interstitiel” de la zone nécrosée par la circulation sanguine rétablie => libération du ou des marqueurs de la circulation générale
→ dosage de la TnIc à T0 et à T90 (avant et 90 mins après la perfusion) : T90/ T0 > 5 => reperfusion réussie
NB : un patient ayant un IDM a d’autres analyses complémentaires :
- ionogramme sanguin (K+)
- glycémie
- créatinine
- NFS
- hémostase +++
Troponines ultrasensibles (us ou hs, haute sensibilité)
- progrès analytiques : quantification de concentration très faibles (10 à 100 fois plus faibles que les Tn standards)
=> ↓ du seuil de positivité : > 99e percentile d’une population normale si CV < 10% (seuil variable selon les techniques)
• NB : À la différence des autres analyses en biochimie qui utilisent le 95e percentile, le seuil utilisé pour les troponines est le 99e percentile (c’est-à-dire la valeur pour laquelle 99 % d’une population de référence est négative). Une valeur de troponine supérieure au 99e percentile (défini par sa moyenne plus 3 écarts-types) témoigne d’une atteinte myocardique qu’elle qu’en soit la cause. L’imprécision (coefficient de variation au 99e percentile) doit être de 10 %.
→ avantages :
gain de temps car on peut mesurer la présence de TnT ou TnI us dès la 2e heure après apparition des douleurs (myoglobine devient moins utile car pas spécifique)
- meilleure prise en charge de toute situation clinique “ambiguë”. Importance +++ pour SCA sans sus-décalage ST : vrai problème de prise en charge de ces patients (quels sont ceux qui ont le plus de risque à court terme de développer un évènement cardiaque majeur)
→ inconvénients :
ce que l’on gagne en précision analytique, on le perd en spécificité clinique
Le dosage est tellement sensible qu’il permet de détecter une micro-souffrance myocadique non liée à l’occlusion coronaire
↪ Faire une cinétique pour utiliser la Tn us pour un patient ayant une douleur thoracique faisant suspecter un SCA
Résumé : quels examens en cas de douleurs thoraciques → suspicion de SCA ?
- ECG
- SCA-ST (occlusion totale de l’artère) persistant
→ oui : IDM
→ non ; doser la troponine us
→ > seuil : cinétique 3h après
→ si ↑ ou ↓ de + de 30% => IDM ou angor instable à haut risque
→ si Tn us stable : recherche une autre étiologie à l’↑ de la T us
→ ≤ seuil
→ symptômes apparus depuis < 6h : cinétique 3h après ↪ si > seuil : IDM ou angor instable à haut risque ↪ si ≤ seuil = recherche une autre cause aux douleurs thoracique
→ symptômes apparus depuis > 6h et ayant cessé : recherche une autre cause
BNP
Brain Natriuretic Peptide
famille des peptides natriurétiques produits par le coeur (ANP, oreillettes)
Le BNP est une prohormone issue du clivage du proBNP en 2 fractions, le BNP et le NTproBNP.
✯ Pathologies ventriculaires/ stress de la paroi (hyperpression, étirement des fibres musculaires)
→ stimulation ++ de l’expression du gène codant le BNP
→ synthèse et sécrétion de novo de BNP (pas de vésicules de stockage)
→ augmentation de la concnetration sanguine du BNP
=> sont libérés dans la circulation en quantité équimolaire : le NT-proBNP (inactif) et le BNP qui est actif car il possède une boucle de 17 aa → liaison au récepteurs
✯ Effets physiologiques du BNP - comme l'ANP - liaison à des récepteurs NPR-A et NPR-B → action biologique ANP et BNP luttent contre toute inflation hydrosodée et/ou toute HTA - ↑ de la perméabilité vasculaire - induction d'une vasodilatation - ↓ SRAA - ↑ DFG - ↑ de la diurèse et de la natriurèse
✯ Elimination des peptides natriurétqiues (BNP et NT-proBNP)
→ BNP : 2 mécanismes
- liaison à un récepteur (NPR-C) → internalisation → dégradation du BNP
- clivage par une endopeptidase neutre (membrane des reins, cerveau, poumon, PNN)
1/2 vie de l’ANP : 4 minutes
1.2 vie du BNP : 22 minutes
(inhibition de l’endopeptidase - la néprilysine - le sacubitril)
→ NT- proBNP : élimination essentiellement rénale
1/2 vie > 60 mins
Méthodes de dosage et précautions d’interprétation BNP et NT-proBNP)
Techniques immunologiques de type “sandwich”. Non standardisées
Précautions d’interprétation :
- âge et sexe : ↑ progressive des concentrations circulantes (entre après 75 ans). Valeurs + élevées chez la femme que chez l’homme dans une même tranche d’âge
- obésité : un IC avec un IMC > 30kg/m² a un BNP (ou un NT-proBNP) moins élevé qu’un IC avec un IMC < 25 kg/m² (↓ de la production cardiaque par une mauvaise protéolyse)
- insuffisance rénale : surtout quand elle est sévère = ↑ des concentrations circulantes surtout important pour le N-proBNP)
Intérêt diagnostic du BNP
INTERET POUR LE DIAGNOSTIC //
- Etiologie d’une dyspnée aigue aux urgences
IC aigue ou origine pulmonaire ?
→ Diagnostic clinique évident : débuter la prise en charge sans doser le BNP
→ Diagnostic clinique non évident : dosage du BNP en urgence
☞ BNP < 100pg/mL
IC peu probable (VPN < 90%) : recherche un autre diagnostic
☞ BNP entre 100 et 400 pg/mL
Diagnostic incertain : demander une échographie diagnostique
☞ BNP > 400 pg/mL
IC très probable (VPP < 90%) : débuter la prise ne charge
NB : même raisonnement pour le NT-proBNP mais avec des valeurs seuils différentes
- IC en dehors des cas de dyspnée aigue
Le BNP ou le NT-proBNP sont d’excellents marqueurs de la dysfonctionnelle du ventricule gauche - aide ++ quand diagnostic clinique non évident
- leur augmentation est proportionnelle à la sévérité de l’IC : valuer élevée = mauvais pronostic en terme de morbi-mortalité
Attention : leur dosage n’est pas à lui seul un tes diagnostic => toujours à interpréter en fonction du contexte clinique
Intérêt pronostique du BNP
- patient hospitalisé pour IC aigue → traitement → IC stabilisée => sortie
- dosage du BNP (ou du NT-proBNP) à la sortie oriente la prise en charge ultérieure
- si la valeur du peptide natriurétique :
- est ↓ d’au moins 30% par rapport à la valeur d’entrée : IC modérée : prise en charge classique
- n’est diminuée que de 10-30% : exigence d’une surveillance renforcée
- est identique à la valeur d’entrée : IC sévère → retour en consultation à l’hôpital dans un délai bref (< 1 mois)
Intérêt dans le suivi thérapeutique / BNP
- suivi dans l’évolution des valeurs de BNP (ou de NT-proNTP) en ambulatoire pour optimiser la prise en charge et adapter le traitement
- pas de consensus absolu
- HAS 2010 : dosage utile devant une suspicion de décompensation de l’IC qui n’est pas cliniquement franche, notamment pour adapter la posologie du diurétique
Dans ce cas, on considère comme significative une ↑ de la concentration d’au moins 50% de la valeur mesurée chez le patient quand son IC était stable.
