Urologia Flashcards
Julgue como V ou F:
Na nefrolitíase por hipercalciúria idiopática, devemos restringir a quantidade de ingesta de cálcio.
FALSO!
Se restringirmos o cálcio, mais oxalato ficará livre no intestino para ser reabsorvida e piorar o quadro.
Mulher de 28 anos com história de dor lombar direita recorrente há 2 anos. Tem história de ITU de repetição, inclusive com 3 episódios prévios de pielonefrite. Traz USG que mostra cálculo de 2,5 cm em pelve do rim direito.
Qual é a conduta?
Temos uma paciente com um cálculo PROXIMAL > 2 cm. Provavelmente as ITUs foram predispostas pela doença calculosa.
Nesse caso, a conduta deve ser a NEFROLITOTRIPSIA PERCUTÂNEA.
Homem de 30 anos com dor lombar em cólica à direita, inicialmente irradiando para testículos, associada a náuseas e vômitos. Evoluiu com calafrios, febre e leucocitose no hemograma, toxemiado e com dor forte à punho-percussão lombar à direita. TC mostra grande cálculo na região pielocalicial do rim direito.
Qual deve ser a conduta, além de ATB?
Paciente com cólica nefrética e sinais de infecção associada.
Diante de toda obstrução urinária infectada, a conduta consiste em DESCOMPRESSÃO EMERGENCIAL do trato urinário, devido ao grande risco de sepse e pionefrose. A mesma conduta é válida em caso de obstrução total do fluxo urinário, com risco de IRA pós-renal.
Em geral, quando o cálculo está no ureter podemos utilizar o CATETER DUPLO J. Para esse paciente, no entanto, com cálculo grande na pelve renal, será necessária a NEFROSTOMIA.
Homem de 75 anos, sem queixas urinárias. Em exames de rotina, constatou-se PSA = 4,1 e toque retal com nodulação na próstata. Biópsia realizada por USG transretal demonstrou adenocarcinoma de próstata, escore de Gleason 3+3. RNM de pelve é normal.
Qual deve ser a conduta?
Temos um paciente de > 75 anos com adenocarcinoma de próstata de baixo risco → Gleason ≤ 6, PSA < 10 e ausência de metástases.
Para ele, é preferencial a conduta de VIGILÂNCIA ATIVA, com exames periódicos de toque retal e PSA.
Homem de 65 anos, tabagista e hipertenso, com queixa-se de sangue na urina, sem sintomas urinários. US de vias urinárias mostrou lesão vegetante de 2cm na parede da bexiga. Qual é a HD?
Homem > 40 anos + TABAGISTA + HEMATÚRIA MACROSCÓPICA INDOLOR = quadro clássico de CARCINOMA DE BEXIGA, que quase sempre é do tipo UROTELIAL (e a maioria é do subtipo PAPILÍFERO). São tumores frequentemente MÚLTIPLOS e RECIDIVANTES.
Fazemos a CISTOSCOPIA com biópsia para avaliar principalmente o T e determinar o melhor tratamento.
📌 O tratamento do TUMOR NÃO-INVASIVO (Ta, Tis e T1) envolve RESSECÇÃO + quimioterapia intravesical com mitomicina C, podendo ser associada a instilação vesical de BCG. Já o tratamento do TUMOR INVASIVO (T ≥ 2) geralmente envolve CISTECTOMIA RADICAL, retirando até a próstata nos homens e útero/trompas/ovário nas mulheres.
Paciente de 65 anos, apresentando jato urinário fraco e entrecortado, aumento da frequência e urgência miccional.
Exames mostraram função renal normal, EAS e urocultura negativos, PSA = 2,8, toque retal com próstata aumentada, de consistência fibroelástica, sem nódulos.
Qual é a conduta?
Trata-se de HIPERPLASIA PROSTÁTICA BENIGNA. Como o PSA é < 4 e não há nodulações ao toque, não há indicação de biópsia.
Quanto aos sintomas, a conduta inicial é medicamentosa, com o uso de alfa-bloqueadores (tansulosina, doxazosina) + inibidores da 5-alfa redutase (finasterida).
Paciente de 30 anos, sexo feminino, com cólica nefrética há 3 dias, afebril e com volume urinário normal. USG evidenciou cálculo ureteral distal, de 0,8cm, sem dilatação do trato urinário.
Qual deve ser a conduta?
Paciente com nefrolitíase não complicada.
Primeiramente, fazer ANALGESIA (AINES e opióides).
Como o cálculo é < 1cm, pode-se tentar expulsão espontânea com terapia medicamentosa, utilizando alfa-bloqueadores como a TANSULOSINA.
Paciente jovem com história de nefrolitíase tratada medicamentosamente, sendo os cálculos de oxalato de cálcio. Quais são as medidas para prevenção de recorrência?
É fundamental que o paciente tenha INGESTA HÍDRICA abundante (>2,5L/dia), e REDUÇÃO DE SÓDIO na dieta.
Pode-se também utilizar citrato de potássio (que é um quelante intestinal do cálcio) e utilizar diuréticos TIAZÍDICOS, que inibem o transportador de Na-Cl no TCD, promovendo maior reabsorção do cálcio no local do sódio.
📌 Não caia na pegadinha: NÃO se deve reduzir a ingesta de cálcio!
Paciente de 30 anos com cólica nefrética. TC de abdome sem contraste mostrou cálculo de 1,5cm impactado em terço distal do ureter.
Qual é a conduta?
Cálculo > 1cm requer intervenção cirúrgica.
Para os cálculos distais, o procedimento indicado é a URETEROSCOPIA.
Quais são as indicações de tratamento cirúrgico na HPB?
- Refratariedade após 6 meses de tratamento clínico;
- Retenção urinária aguda refratária ou recidivante;
- ITU de repetição;
- Hematúria macroscópica persistente;
- Litíase vesical ou divertículos vesicais grandes;
- Insuficiência renal.
Homem de 69 anos de idade, negro, obeso. Apresentou PSA = 6 em exame de rastreio, mostrando aumento de 0,8 em relação ao ano anterior.
Foi, então, realizada biópsia de próstata, mostrando adenocarcinoma de próstata com escore de Gleason 7 (4+3).
Qual é a conduta?
PSA > 4 ou ELEVAÇÃO > 0,75, bem como TOQUE retal ALTERADO, são indicações para realização de BIÓPSIA prostática guiada por USG transrretal.
A biópsia mostrou adenocarcinoma de moderado risco (Gleason > 6 e < 8).
Nesse caso (GLEASON > 7), está indicado ESTADIAMENTO com RNM de pelve, cintilografia óssea e linfadenectomia pélvica.
Na ausência de metástases, a conduta “padrão-ouro” é a PROSTATECTOMIA RADICAL associada a LINFADENECTOMIA PÉLVICA para permitir o adequado estadiamento. Pode-se associar RADIOTERAPIA.
Diagnóstico diferencial de escroto agudo: torção de cordão espermático vs. torção de apêndices testiculares vs. orquiepididimite.
Torção de CORDÃO espermático → a DOR é o principal sintoma (tem início súbito e é muito intensa).
Torção de APÊNDICES testiculares → clínica parecida com a torção de de cordão espermático, mas com dor e alterações locais mais BRANDAS.
ORQUIEPIDIDIMITE → quadro gradual e com sintomas gerais (ex: febre e prostração). É mais comum em idosos, em uso de SVD, com HPB e naqueles submetidos a procedimentos urológicos.
📌 Pontos principais ao exame físico:
- Sinal de PREHN (alívio da dor ao elevar o testículo) só é POSITIVO na ORQUIEPIDIDIMITE.
- Sinal do “PONTO AZUL” só é POSITIVO na torção de APÊNDICES testiculares.
- Reflexo CREMASTÉRICO (contração após estímulo na face medial da coxa) só é NEGATIVO na torção de CORDÃO espermático.
- Teste da transiluminação é positivo em massas líquidas (ex: hidrocele).
OBS: outras causas de escroto agudo → hérnia inguinoescrotal estrangulada, púrpura de Henoch-Schonlein, trauma escrotal, litíase ureteral (dor irradiada) e hidroceles de rápido aumento.
📌 A causa mais comum até a adolescência é a torção e na vida adulta a orquiepidimite.
Quais são as indicações de rastreamento de câncer de próstata?
Ministério da Saúde → NÃO deve ser realizado rotineiramente.
Sociedade Brasileira de Urologia → TOQUE + PSA de 50-75 ANOS (ou a partir dos 45 ANOS em pacientes com HF+ OU NEGROS). Não continuar após 75 anos ou não iniciar o rastreio se a expectativa de vida for < 10 anos.
Homem de 65 anos queixa-se de sintomas urinários obstrutivos progressivos há 10 anos com piora importante recente. Traz PSA de 2,5.
USG revelou uma próstata de 140g, bexiga trabeculada com alguns divertículos esparsos e presença de um cálculo vesical de 1 cm.
Ao exame físico apresentava ao toque retal próstata de consistência fibroelástica e sem nódulos palpáveis.
Qual é o tratamento adequado?
Inicialmente não indicamos biópsia pensando em câncer pois o toque foi normal e o PSA é < 4.
Mas, diante de um quadro de hiperplasia prostática benigna (HPB), temos que aliviar os sintomas do paciente. Há algumas dicas para a escolha da terapia:
- IPSS 0 a 7 → OLIGOSSINTOMÁTICO → acompanhamento;
- IPSS 8 a 19 → SINTOMÁTICO com piora na qualidade de vida → alfabloqueador se próstata < 60g ou terapia combinada (alfabloqueador + inibidor de 5a redutase) se ≥ 60g;
- IPSS ≥ 20 → intolerante ou REFRATÁRIO aos medicamentos, ou com presença de COMPLICAÇÕES (cálculos, alterações anatomofuncionais na bexiga, IRA pós-renal) → RTU se < 80g, ou cirurgia aberta se > 80g ou muitas complicações.
📌 A prostatectomia aberta consiste na enucleação da porção interna da próstata por via suprapúbica ou retropúbica. Não confundir com a prostatectomia radical, que é feita em casos de neoplasia!
Como o paciente da questão tem sintomas com piora na qualidade de vida, devemos tratá-lo. Como apresenta complicações ao ultrassom e próstata muito grande (140g), a melhor indicação é de prostatectomia aberta.
Descreva o protótipo das provas dos seguintes cálculos renais:
- Oxalato de cálcio;
- Estruvita;
- Ácido úrico;
- Fosfato de cálcio;
- Indinavir;
- Cistina.
- Oxalato de cálcio → é o tipo MAIS COMUM → é RADIOPACO → relacionado SÍNDROME METABÓLICA, doença de CHRON (gera hiperoxalúria), cirurgia bariátrica, dieta rica em PROTEÍNAS, acidose tubular renal II…
- Estruvita → segundo mais comum → RADIOPACO e CORALIFORME → formado em pH BÁSICO → infecção por PROTEUS (produz urease).
- Ácido úrico → terceiro mais comum → RADIOTRANSPARENTE → relacionado com gota, urina ÁCIDA, neoplasias.
- Fosfato de cálcio = são formados em pH BÁSICO → relação com HIPERPARATIREOIDISMO e ATR II (Fanconi).
- Indinavir = RADIOTRANSPARENTE e relacionado com a TARV DO HIV.
- Cistina = urina ÁCIDA e causado por HOMOCISTINÚRIA.
📌 Citrato e magnésio são fatores protetores contra nefrolitíase.
