Infectologia

Question 1

SINAIS DE ALARME na dengue e conduta nesses casos.

Answer 1

Extravasamento de plasma:

• Hemoconcentração (aumento do Ht);
• Hipotensão postural;
• Derrames cavitários (pleural, pericárdico, ascite).

Disfunção orgânica leve:

• Dor abdominal;
• Vômitos;
• Hepatomegalia (> 2 cm);
• Letargia ou irritabilidade.

Plaquetopenia:
- Sangramento de mucosas

CONDUTA (plano C): Internação + reposição volêmica IV, 10 mL/Kg/h em 2 horas (até 3x)

Question 2

Sinais de DENGUE GRAVE e conduta nesses casos.

Answer 2

Choque:

• Hipotensão
• Pressão convergente
• Pulso fino e rápido
• Extremidades frias e perfusão capilar > 2 seg

Disfunção orgânica grave:

• Encefalite
• Hepatite
• Miocardite

Sangramento grave:

• Sangramento no SNC
• Sangramento no TGI (hematêmese ou melena)

CONDUTA (plano D): UTI + reposição volêmica 20 mL/Kg em bólus (até 3x)

Question 3

Definição de suspeita de dengue.

Quais exames podem ser solicitados para o diagnóstico?

Answer 3

Febre por 2-7 dias + 2 PROBLEMAS:

• Petéquias;
• Rash;
• OrBital (dor retroorbitária);
• LEUCOPENIA;
• Emese;
• Mialgia;
• Artralgia;
• Sefaléia.

Nos PRIMEIROS 5 DIAS de doença, o exame de escolha é a pesquisa do ANTÍGENO NS1 (lembre-se que a sensibilidade é decrescente, e deve idealmente ser realizado nos primeiros 3 dias).

A PARTIR DE 6 DIAS de doença, o teste de escolha é SOROLÓGICO.

📌 Só solicitamos os exames de diagnóstico etiológico fora de situações epidêmicas ou para grupos C e D durante a epidemia.

Question 4

Diagnóstico diferencial: dengue x Zika x Chikungunya.

Answer 4

1) Dengue → LEUCOPENIA, MIALGIA, CEFALEIA (com dor retro-orbital), febre e as ALTERAÇÕES HEMATOLÓGICAS mais graves, com maior MORTALIDADE.

2) Chikungunya → LINFOPENIA, FEBRE MAIS ALTA, RASH MAIS PRECOCE e ARTRALGIA mais intensa, que pode cronificar.

3) Zika → FEBRE BAIXA (ou até afebril), RASH maculopapular PRURIGINOSO, hiperemia CONJUNTIVAL, LINFONODOMEGALIA → está relacionada a complicações NEUROLÓGICAS como microcefalia fetal, síndrome de Guillain-Barré e lesões do nervo óptico.

Agora, vamos dividir por sintomas:

• Artrite: CHIK > Z > D;
• Conjuntivite: ZIKA > C > D;
• Precocidade do rash: CHIK > Z > D;
• Linfonodomegalia: ZIKA > C > D;
• Leucopenia: DENGUE > Z e C;
• Linfopenia: CHIK > D e Z;
• Mialgia: DENGUE > Z e C;
• Febre: CHIK > D > Z;
• Cefaleia: DENGUE > Z e C;
• Acometimento neurológico: ZIKA > C > D;
• Hemorragias e plaquetopenia: DENGUE > C > Z.

📌 Não confundir leucopenia (mais comum na dengue) com linfopenia (mais comum na Chikungunya).

📌 O Zika pode ter transmissão vertical, SEXUAL e transfusional, além da picada do mosquito.

Question 5

GRUPO DE RISCO na dengue e conduta nesses casos.

Answer 5

Grupos de risco:

• Lactentes (< 2 anos);
• Idosos (> 65 anos);
• Gestantes;
• Comorbidades;
• Vulnerabilidade social;
• Prova do laço positiva.

📌 A prova do laço é feita traçando um quadrado de 2,5x2,5cm na área que tenha maior concentração de petéquias após 5min em adultos (3min em crianças) de manguito inflado no valor intermediário entre PAS e PAD. O resultado será positivo se > 20 petéquias (ou > 10 em crianças).

CONDUTA (plano B): → realização de hemograma no serviço de saúde:

• Se Ht com alteração < 10% e plaquetas > 50.000, liberar para casa com SRO e retornos diários;
• Se alterações hematológicas mantidas em 2 hemogramas (4-6h de intervalo), tratar como plano C (hidratação venosa).

Question 6

Quais são as características e a conduta no grupo A na dengue?

Answer 6

Pacientes que não apresentam sinais de alarme, não pertencem a grupo de risco e tem prova do laço negativa.

CONDUTA: Hidratação domiciliar com 60 mL/Kg/dia, sendo 1/3 de SRO. Retorno 48h após baixar a febre.

📌 Não precisamos de pedir hemograma para o grupo A. Ele só entra a partir do grupo B.

Question 7

Quadro clínico e laboratorial da LEPTOSPIROSE.

Answer 7

Lembre-se que a transmissão ocorre pela urina de ratos, sobretudo em contexto de enchentes 🐀

A leptospirose se apresenta como uma VASCULITE INFECCIOSA:

• A forma anictérica é mais comum: febre + SUFUSÃO CONJUNTIVAL + MIALGIA nas panturrilhas (por onde a bactéria penetrou).
• Na forma íctero-hemorrágica (doença de WEIL) ocorre piora do quadro febril entre 4-9 dias de evolução: ICTERÍCIA rubínica, HEMOPTISE e NEFRITE INTERSTICIAL ALÉRGICA (que pode ser hipocalêmica!).

📌 A forma grave da leptospirose é uma SÍNDROME PULMÃO-RIM!

Achados laboratoriais incluem: PLAQUETOPENIA e elevação de CPK.

O tratamento é feito com PENICILINA CRISTALINA ou com CEFTRIAXONA.

Question 8

Quadro clínico e laboratorial da FEBRE TIFÓIDE.

Answer 8

A febre tifóide possui algumas fases clínicas clássicas:

1) Na 1º semana, é um quadro febril (tipo dengue) com ALTERAÇÃO DO HÁBITO INTESTINAL.

2) Na 2ª e 3ª semanas, ocorre a fase hiperreativa, com piora da febre, quadro semelhante à APENDICITE, ROSÉOLAS tifoidicas e ENCEFALOPATIA séptica (por isso o nome typhi, que significa “nebuloso”).

📌 Complicações: mais comum é o sangramento de TGI, mas o mais grave é a PERFURAÇÃO INTESTINAL (“febre que te fode”).

3) A última fase, na 4ª semana, é de convalescença.

Do ponto de vista laboratorial, ocorre LEUCOPENIA PARADOXAL e LINFOMONOCITOSE REATIVA. Também chama atenção VHS normal.

O exame para diagnóstico etiológico mais sensível, em qualquer momento, é a mielocultura. Entretanto, por ser invasivo, não é o exame de escolha. Na PRIMEIRA SEMANA prefere-se HEMOCULTURA, e, na SEGUNDA SEMANA, a COPROCULTURA

📌 Primeira opção de tratamento do MS é o CLORANFENICOL. Outras opções são ceftriaxona e ciprofloxacino.

Question 9

Quadro clínico e laboratorial da LEISHMANIOSE VISCERAL.

Answer 9

O leishmania infecta os macrófagos do sistema retículo-endotelial, causando febre arrastada, HEPATOESPLENOMEGALIA importante e PANCITOPENIA.

Laboratorialmente, é característica a HIPERGAMAGLOBULINEMIA policlonal e HIPOALBUMINEMIA (inversão da relação albumina/globulina).

Sobre os exames de diagnóstico etiológico, guarde alguns conceitos:

• A IMUNOFLUORESCÊNCIA INDIRETA é o método recomendado pelo MS;
• O rK39 mede o grau de atividade da doença;
• A reação de Montenegro (tipo PPD) está negativa nos doentes, pois eles apresentam baixa imunidade celular.

📌 Há também os métodos parasitológicos, que são invasivos. Embora a punção esplênica seja o método mais sensível, também é mais arriscado. Por isso, prefere-se o aspirado de medula óssea.

Question 10

Indicações de anfotericina B lipossomal na leishmaniose

Answer 10

📌 A 1ª escolha do MS para o tratamento de Leishmaniose é o GLUCANTIME (antimonial pentavalente), que pode ser feito de forma AMBULATORIAL. Porém, é muito CARDIOTÓXICO e NEFROTÓXICO.

Por isso, para alguns grupos indica-se a ANFOTERICINA B LIPOSSOMAL (parenteral), que requer INTERNAÇÃO:

• < 1 ou > 50 anos;
• Gestantes;
• Insuficiência cardíaca, hepática ou renal;
• Imunodeprimidos;
• Pacientes graves → esplenomegalia > 10 cm, hepatomegalia > 8 cm, Hb < 8, plaquetopenia < 40.000 e leucopenia < 3.000.

📌 Errei o FC diversas vezes imaginando que seria “leucocitose”… mas é fácil lembrar: a leishmaniose causa é pancitopenia.

Question 11

Qual é o vetor da:

• Malária?
• Leishmaniose?
• Febre amarela?

Answer 11

Malária → Anopheles → transmite o plasmodium.

Leishmaniose → Lutzomyia (mosquito palha, birigui ou tatuquira). → transmite a leishmania.

Febre amarela → Aedes aegypti (forma urbana) ou pelo Haemagogus (silvestre).

Question 12

Quadro clínico e laboratorial da MALÁRIA

Answer 12

Crises febris, ANEMIA HEMOLÍTICA SEM RETICULOCITOSE (porque os reticulócitos são parasitados) e HEPATOESPLENOMEGALIA.

O exame de escolha é o da GOTA ESPESSA, mas requer treinamento específico. Também há teste rápido.

📌 O P. VIVAX é mais COMUM e o P. FALCIPARUM gera os quadros mais GRAVES, relacionados à complicações. Ele causa maior parasitemia, deforma as hemácias (que podem obstruir a microcirculação) e induz metabolismo anaeróbio pelas células (HIPOGLICEMIA + ACIDOSE METABÓLICA).

Question 13

Qual é o tratamento da malária por P. vivax?

E da malária por P. falciparum?

Answer 13

1) P. vivax → CLOROQUINA por 3 dias + PRIMAQUINA por 7 dias

📌 Apenas P. VIVAX e P. OVALE possuem HIPNOZOÍTOS (formas latentes no fígado). Por isso, devem receber PRIMAQUINA, que é responsável pela eliminação dessa forma. Porém, ela não pode ser utilizada em gestantes pelo risco de induzir anemia hemolítica no feto, caso ele seja portador de deficiência de G6PD.

2) P. falciparum → ARTESUNATO + MEFLOQUINA (por 3 dias), fazendo também PRIMAQUINA no 1º dia.
- Para as FORMAS GRAVES = artesunato (6 dias) + clindamicina (7 dias).

📌 Embora menos comum, o P. falciparum causa as formas mais graves.

Question 14

Quadro clínico e laboratorial da FEBRE AMARELA.

Answer 14

A forma LEVE da febre amarela é igual à DENGUE, sendo que o SINAL DE FAGET (febre sem taquicardia) pode direcionar para o diagnóstico.

Já a forma GRAVE cursa com disfunção HEPATORRENAL → elevação de transaminases, ICTERÍCIA, HEMORRAGIAS, OLIGÚRIA.

📌 O sinal de Faget também pode ocorrer na febre tifoide.

Question 15

Qual é a definição de sepse e os parâmetros avaliados pelo SOFA e pelo qSOFA?

Answer 15

Segundo o Sepsis 3, sepse é caracterizada pela presença de disfunção de órgãos ameaçadora à vida, ocasionada por resposta inflamatória desregulada do hospedeiro a uma infecção.

A disfunção é determinada por uma elevação aguda no escore SOFA ≥ 2. São 6 parâmetros considerados, cada qual pontuado de 0 a 4:

• PaO2/FiO2;
• PAM ou necessidade de aminas;
• Escala de coma de Glasgow;
• Bilirrubina total;
• Contagem de plaquetas;
• Creatinina ou débito urinário.

📌 Outros parâmetros incluem hipoperfusão tissular, taquicardia e taquipneia.

Como são muitos parâmetros, inicialmente lançamos mão do qSOFA. Uma pontuação também ≥ 2 indica pior prognóstico e necessidade de realizar o SOFA. Os parâmetros são:

• Alteração do estado mental (ECG < 15);
• FR > 22;
• PAS < 100.

Question 16

Qual é a definição de CHOQUE SÉPTICO e a conduta inicial?

Answer 16

Choque séptico é definido por sepse com persistência de instabilidade hemodinâmica (PAM < 65) E hiperlactatemia (> 18 mg/dL ou > 2 mmol/L) APESAR da reposição inicial adequada de volume.

A conduta inicial é o uso de aminas vasoativas, sendo a NORADRENALINA a primeira escolha.

📌 Se um paciente com sepse começou mas ainda não terminou a reposição de cristalóides e tem PAM < 65, não precisa esperar terminar a infusão total para chegar à conclusão de que necessita de vasopressor. Salva esse cara logo e depois tira a amina, porra!

Question 17

Qual é a conduta inicial em paciente com SEPSE?

Answer 17

Reposição volêmica com CRISTALÓIDES (SF 0,9% ou RL) em bolus, visando a 30mL/Kg nas primeiras 3h.

Deve-se também colher HMC (preferencialmente antes do ATB), lactato, demais exames do SOFA e iniciar ATB DE AMPLO ESPECTRO na PRIMEIRA HORA hora (ou até 3h se o diagnóstico for possível e não provável).

Question 18

Um paciente de 30 anos com pneumonia desenvolve icterícia às custas de bilirrubina indireta.

Trata-se provavelmente de qual agente etiológico?

Quais são as outras manifestações extrapulmonares que podem ocorrer?

Answer 18

Trata-se provavelmente de hemólise causada por MYCOPLASMA, às custas de IgM.

Outras manifestações podem incluir:

• MIRINGITE BOLHOSA;
• Guillain-Barré;
• Stevens-Johnson.

Question 19

Tratamento da PAC em paciente hígido

Answer 19

Amoxicilina OU azitromicina/claritromicina

Question 20

Paciente com DPOC e quadro clínico-radiológico de pneumonia adquirida na comunidade.

Qual deve ser o tratamento?

Answer 20

📌 O principal agente de pneumonia no paciente com DPOC é o HAEMOPHILUS INFLUENZAE.

Nos pacientes com COMORBIDADES, o tratamento da PAC deve ser feito com:

• ASSOCIAÇÃO de beta-lactâmico E macrolídeo;

OU

• QUINOLONA RESPIRATÓRIA (moxi ou levofloxacino).

Question 21

Paciente de 62 anos internada para tratamento de DM descompensado. No D7, evoluiu com tosse produtiva, febre alta e prostração. RX mostrou consolidação em base direita.

Qual é o diagnóstico e a conduta?

Answer 21

Trata-se de PNEUMONIA NOSOCOMIAL (iniciada após 48h de internação).

O tratamento deve incluir cobertura anti-pseudomonas (no mínimo 1 dos seguintes) → CEFEPIME, PIPE-TAZO ou CARBAPENÊMICO.

Outros antibióticos podem ser acrescentados se houver risco de organismos resistentes (Pseudomonas ou MRSA) ou alto risco de mortalidade (choque séptico, necessidade de suporte ventilatório ou uso de ATB EV nos últimos 90 dias).

📌 Dentre os carbapenêmicos, podemos usar imipenem ou meropenem (ertapenem não cobre peseudomonas).

Question 22

Descreva os critérios do CURB-65 e a conduta com base neles.

Answer 22

• Confusão mental;
• Ureia > 43-50;
• fR ≥ 30;
• Baixa PA → PAS < 90 e/ou PAD ≤ 60;
• ≥ 65 anos.

Cada variável soma 1 ponto → CURB ≥ 2 indica INTERNAÇÃO.

📌 Indicamos também CTI se houver choque séptico ou necessidade de suporte respiratório (normalmente compatível com um CURB ≥ 4).

Question 23

Quais são os fatores de risco para pseudomonas resistente na pneumonia nosocomial?

Quais antibióticos devem ser incluídos ao esquema terapêutico?

Answer 23

Fatores de risco = bronquiectasias, fibrose cística ou grande quantidade de gram-negativos à bacterioscopia.

Deve-se acrescentar: AMINOGLICOSÍDEO ou CIPROFLOXACINO ou LEVOFLOXACINO.

Question 24

Em quais grupos é mais frequente a pneumonia por S.aureus?

Quais são os fatores de risco para MRSA na pneumonia nosocomial?

Quais antibióticos devem ser incluídos ao esquema terapêutico?

Answer 24

S.aureus está associado a quadros graves de pneumonia em lactentes, usuários de drogas, pacientes com fibrose cística ou bronquiectasia.

Está frequentemente associado a complicações como pneumatocele e abscesso pulmonar.

Fatores de risco para MRSA na pneumonia nosocomial dependem da prevalência na unidade de internação: desconhecida ou > 20%.

O tratamento deverá incluir VANCOMICINA, sendo teicoplanina outra opção.

OBS: Linezolida será melhor indicada se S. aureus resistente à vancomicina ou em caso de VRE. Daptomocina não pode ser usada em infeccção pulmonar.

Question 25

Paciente hígido de 62 anos com queixa de taquidispneia, febre alta e tosse há 3 dias. Ao exame, apresenta-se febril, orientado, FR = 32 irpm, PA = 100:80 mmHg, Ureia = 60.

Qual é o diagnóstico e a conduta?

Answer 25

Trata-se de quadro clínico de PAC e deve ser feita a RADIOGRAFIA de tórax para confirmação e investigação de complicações.

Este paciente tem indicação de INTERNAÇÃO, pois o CURB-65 soma 2 pontos: FR > 30 e Uréia > 50.

Na PAC de tratamento hospitalar utiliza-se antibióticos VENOSOS. Mantém-se o esquema de beta-lactâmico + macrolídeo, entretanto utiliza-se opções de espectro mais amplo → CEFTRIAXONA ou AMPICILINA-SULBACTAM.

📌 Outra opção é o uso em monoterapia de QUINOLONA RESPIRATÓRIA.

Question 26

Mulher de 74 anos evoluindo há 2 meses com fraqueza muscular, disfagia, dificuldade para deambular e de fala progressivas. Ao exame, pupilas isofotorreagentes, desorientada no tempo e no espaço, reflexo de Babinsky à esquerda.

Exame do líquor: 11 células, proteínas = 55, glicose = 75, tinta nanquim negativo, sorologia para HIV positiva. Quantificação de linfócitos TCD4 = 90.

RNM em T2 mostra extensa área hiperdensa na substância branca.

Qual é a HD e o tratamento?

Answer 26

Temos uma idosa HIV positivo com múltiplos déficits neurológicos focais e RNM mostrando lesão da substância branca. O líquor não tem alterações relevantes. Trata-se provavelmente de LEUCOENCEFALOPATIA MULTIFOCAL PROGRESSIVA (LEMP), causada pelo vírus JC.

Habitualmente o tratamento com TARV é suficiente para resolução do quadro.

Question 27

Paciente jovem, usuário de drogas intravenosas, internado com febre de 38, dispneia e tosse. Ao exame, apresenta-se emagrecido, com monilíase oral, estertores finos em bases pulmonares, SatO2 = 84%, FR = 25.

Hemograma mostra 3.000 leucócitos (85% de segmentados, 5% de linfócitos e 5% de monócitos).

Radiografia de tórax apresenta discreto infiltrado intersticial bilateral em terço médio, sem linfadenopatia ou derrame pleural

Qual é a HD e o tratamento?

Answer 27

Paciente com fator de risco para infecção pelo HIV, monilíase oral, e linfocitopenia. Devemos confirmar essa suspeita com 2 testes rápidos ou imunoensaios.

Com relação ao quadro pulmonar, em paciente imunodeficiente (sobretudo com CD4 < 200) a PNEUMOCISTOSE deve ser a principal hipótese! Se apresenta normalmente como um quadro ARRASTADO de TOSSE SECA, HIPOXEMIA, LDH > 500, infiltrados intersticiais bilaterais e pneumatocele.

📌 NÃO costuma ter DERRAME PLEURAL ou LINFONODOMEGALIA.

O tratamento é feito com SULFAMETOXAZOL-TRIMETOPRIMA por 21 dias, acrescentando CORTICÓIDE se PaO2 < 70 ou gradiente alveolo-capilar > 35.

Question 28

Mulher de 32 anos, previamente hígida, com rebaixamento de consciência e dois episódios de convulsões tônico-clônicas generalizadas. Ao exame neurológico, mostra hemiparesia à esquerda, ECG = 13, sem sinais de irritação meníngea.

TC de crânio mostrava múltiplas lesões nodulares hipodensas com captação anelar de contraste e edema de permeio associado, predominantemente na região dos núcleos da base.

Qual é a HD e o tratamento?

Answer 28

Paciente jovem com déficit neurológico focal e episódios convulsivos, apresentando múltiplos nódulos com CAPTAÇÃO ANELAR de contraste à TC: quadro típico de NEUROTOXOPLASMOSE. Deve-se pesquisar infecção pelo HIV.

O tratamento é feito com SULFADIAZINA + PIRIMETAMINA + ÁCIDO FOLÍNICO por 6 SEMANAS. Corticóide pode ser associado para reduzir o edema cerebral em caso proteinorraquia > 1000 ou coriorretinite em atividade.

OBS: em alérgicos à sulfa, usamos clindamicina.

📌 É ácido folínico e não fólico, pois o fólico seria usado como mecanismo de ‘nutrição’ pelo patógeno.

Question 29

Paciente feminina é atendida em PA alegando estupro.

Qual deve ser a conduta com relação à profilaxia pós-exposição?

Answer 29

📌 Violência sexual é um agravo de NOTIFICAÇÃO compulsória IMEDIATA (< 24h). Não confunda com outro conceito: o BO só é feito se a MULHER QUISER.

Para as vítimas, deve ser feita contracepção de emergência com LEVONORGESTREL 1,5mg VO em ATÉ 120 HORAS (5 dias).

📌 O DIU inserido em até 120h também é um método de contracepção de emergência se inserido em até 5 dias, mas está contraindicado em situações de abuso sexual (aumentaria o risco de contrair IST).

Profilaxias das ISTs virais:

• HIV → 3TC+TDF+DTG por 28 dias iniciados EM ATÉ 72h;
• HBV →Ig + completar vacinas (3 doses 0-1-6 meses) apenas para as pacientes NÃO-IMUNIZADAS (caso houver testagem negativa do abusador, nem precisa).

Profilaxias das ISTs não-virais (sempre que possível devem ser feitas precocemente, mas podem ser postergadas):

• SÍFILIS →BENZETACIL 2.400.000UI IM;
• Cancro mole, clamídia e gonorreia → AZITROMICINA 1g VO dose única;
• Gonorreia → CEFTRIAXONA 500mg IM;
• Tricomoníase → METRONIDAZOL 2g VO dose única.

📌 Exposição crônica a um mesmo agressor não é indicação para realizar as profilaxias das ISTs.

📌 Em situações de violência sexual com sexo oral exclusivo, não existem evidências para assegurar a indicação profilática dos antirretrovirais. Mas, se houver ejaculação na cavidade oral, devemos individualizar.

📌 Em situações de violência sexual com uso de camisinha, não há necessidade da profilaxia.

Question 30

Um paciente vivendo com HIV/Aids há 15 anos queixa-se de redução da acuidade visual. Sua última contagem de CD4 = 40. A fundoscopia revela coriorretinite caracterizada por extensas áreas de necrose retiniana com hemorragias de permeio acompanhando os vasos retinianos.

Qual é a HD mais provável e o tratamento?

Answer 30

Paciente com a clássica CORIORRETINITE EM “QUEIJO COM KETCHUP”, secundária a NECROSE ISQUÊMICA da retina entremeada por áreas de hemorragia.

Indica infecção por CITOMEGALOVÍRUS. Ocorre mais frequentemente com CD4 abaixo de 50, e caracteriza-se por PERDA INDOLOR da acuidade visual.

O tratamento é feito com drogas anti-herpesvírus (GANCICLOVIR, foscarnet) + TARV.

📌 O CMV é o principal responsável por cegueira no paciente com AIDS.

Question 31

Qual é o esquema inicial de TARV indicado para a maioria dos pacientes com HIV?

Answer 31

Lamivudina (3TC) + tenofovir (TDF) + dolutegravir (DTG).

📌 3TC e TDF são inibidores da transcriptase reversa, enquanto o DTG é um inibidor da integrase.

OBS: esse é o mesmo esquema indicado para a PEP do HIV, sendo mantido por 28 dias.

Question 32

Qual esquema da TARV é indicado para se iniciar o tratamento em uma gestante?

Answer 32

TODAS deverão receber 3TC + TDF + uma terceira droga:

• INÍCIO de tratamento no 1º TRIMESTRE → faz o teste de genotipagem. A terceira droga será o EFAVIRENZ se houver sensibilidade. Se resistência a efavirenz ou impossibilidade de realizar a genotipagem, optar por atazanavir.

À partir do 2º TRIMESTRE, a terceira droga será o DOLUTEGRAVIR.

📌 Para gestantes que já estavam em tratamento com CV indetectável → manter o esquema. Exceto se IG < 8 semanas em uso de dolutegravir → substituir por atazanavir.

Question 33

Paciente com diagnóstico recente de AIDS e CD4 = 36. Além da TARV, quais outros medicamentos devem ser iniciados?

Answer 33

A depender da contagem de CD4, há indicação de PROFILAXIA PRIMÁRIA para algumas infecções oportunistas:

• PNEUMOCISTOSE, com BACTRIM, se CD4 < 200;
• Complexo MYCOBACTERIUM AVIUM, com AZITROMICINA, se CD4 < 50;
• TUBERCULOSE, com ISONIAZIDA, nos seguintes casos:
  * CD4 ≤ 350 ou desconhecido;
  * PT ≥ 5mm ou iGRA positivo;
  * Contato intradomiciliar ou institucional com TB pulmonar ou laríngea;
  * Cicatriz radiológica de TB sem tto prévio (lembrar de descartar infecção ativa).

📌 Ainda há a profilaxia secundária da neurotoxoplasmose → feita se CD4 < 100 + IgG positivo → usamos Bactrim.

Question 34

Quais são os efeitos adversos mais associados à TARV clássica com 3TC + TDF + DTG?

O que fazer se intolerância?

Answer 34

• A Lamivudina (3TC) é bem tolerada;
• O TENofovir (TDF) pode causar NEFROTOXICIDADE (“TError dos Néfrons”) e osteopenia;
• O DOlutegravir pode causar cefaléia (DOr de cabeça) e insônia

📌 Se tiver intolerância ao TDF troca por abacavir (se teste HLAB*5701 negativo) ou por zidovudina.

📌 Se tiver intolerância ao TDF troca por EFV (ou por darunavir+ritonavir).

Question 35

Quais são os principais efeitos colaterais das medicações usadas na TARV do HIV?

Answer 35

Guarde o seguinte:

• Tenofovir → “te-nefro-vir” → toxicidade renal;
• Dolutegravir → “dor-lutegravir” → cefaleia e insônia;
• Efavirenz → “efa-pirens” → alterações psiquiátricas;
• Zidovudina (AZT) → “zidovudi-nemia” → anemia e mielotoxicidade;
• Nevirapina → exantema;
• Indinavir → nefrolitíase;
• Atazanavir/ritonavir → hiperbilirrubinemia indireta e nefrolitíase;
• Didanosina → pancreatite.

📌 A lamivudina é bem tolerada e é muito raro que dê efeitos colaterais. Mas, se der, pode causar neuropatia periférica ou pancreatite.

Question 36

Paciente com diagnóstico de AIDS e tuberculose simultaneamente. Qual deve ser a conduta?

Answer 36

Quando há tuberculose e AIDS associadas, deve-se iniciar o tratamento para TB com esquema RIPE ANTES do início da TARV (para evitar a Síndrome de Reconstituição Imune).

A OMS recomenda iniciar a TARV em ATÉ 1 SEMANA se CD4 < 50. Caso haja MENINGITE TUBERCULOSA associada, recomenda-se iniciar entre 4 A 6 SEMENAS, podendo ser feita em 2 semanas se CD4 < 50. Na pior das hipóteses recomenda-se iniciar em até 8 semanas a TARV.

O esquema preferencial é o mesmo do usual (TDF+3TC+DTG). Porém, como o DTG interage com a rifampicina, o DOLUTEGRAVIR deve ser usado em DOSE DOBRADA (50mg BID) ATÉ 15 DIAS APÓS O FIM DO RHZE.

Question 37

Profissional do sexo busca orientações quanto a profilaxia pré-exposição contra o HIV.

Qual deve ser a conduta?

Answer 37

Profissionais do sexo, gays, transexuais e casais sorodiscordantes podem receber indicação da profilaxia PRÉ-EXPOSIÇÃO ao HIV → USO CONTÍNUO de TDF + ENTRICITABINA (nome comercial = Truvada).

Question 38

Realize um diagnóstico diferencial sucinto dos acometimentos de SNC que as provas costumam cobrar em pacientes com HIV.

Answer 38

NEUROTOXOPLASMOSE:

• Principal causa de encefalite focal e lesões de massa no HIV+.
• TC = lesões HIPODENSAS COM CAPTAÇÃO ANELAR principalmente nos NÚCLEOS DA BASE;
• Presença de CRISES CONVULSIVAS ou DÉFICITS FOCAIS neurológicos;
• Tratamento = sulfadiazina + pirimetamina + ácido folínico (ácido fólico não!!!).

NEUROCRIPTOCOCOSE:

• Causa mais comum de meningite no HIV+.
• Clínica = MENINGOENCEFALITE SUBAGUDA com cefaleia, náuseas, vômitos e CONFUSÃO MENTAL;
• Diferentemente da neurotoxoplasmose, crises convulsivas e déficits focais não são esperados;
• Pode apresentar LESÕES PULMONARES;
• LCR = células aumentadas a custas de LMN, proteínas aumentadas, glicose um pouco baixa, cora pela TINTA DA CHINA (Nanquim);
• Tratamento = anfotericina B.

LINFOMA PRIMÁRIO DO SNC:

• Principal neoplasia do SNC no paciente com AIDS;
• Clínica = paciente com suspeita de neurotoxoplasmose sem melhora após 14 dias de tratamento;
• Positividade para EBV no LCR.
• TC = massa HIPERDENSA PERIVENTRICULAR;
• Tratamento = radioterapia paliativa.

LEUCOENCEFALOPATIA MULTIFOCAL PROGRESSIVA (LEMP):

• Causada pelo vírus JC;
• Sinais neurológicos focais de evolução subaguda (semanas a meses);
• RM = hiperintensidade em T2 na substância branca;
• Tratamento = TARV.

ENCEFALOPATIA DIFUSA PELO HIV:

• Demência + comprometimento motor + sintomas depressivos causados por lesão direta pelo HIV;
• Imagem = atrofia do parênquima e aumento dos ventrículos.

Question 39

Diferencie as esofagites por CMV vs. por cândida.

Answer 39

O diagnóstico diferencial dessas duas etiologias de esofagite é importante no paciente com HIV.

Esofagite por CÂNDIDA:

• EXSUDATO BRANCO, removível e normalmente indolor;
• Microscopia → PSEUDO-HIFAS;
• Tratamento = nistatina (casos leves) ou fluconazol sistêmico (casos complicados).

Esofagite por CMV:

• ÚLCERA RASA de GRANDES DIMENSÕES, normalmente ÚNICA;
• Microscopia → CÉLULAS GIGANTES com INCLUSÕES INTRANUCLEARES basofílicas (“olhos de coruja”);
• Tratamento = ganciclovir.

Question 40

Quais são as principais doenças definidores de AIDS?

Answer 40

Lembrando que AIDS = HIV + (CD4 < 200 ou doença definidora).

• PNEUMOCISTOSE;
• Neurotoxoplasmose;
• ≥ 2 pneumonias por ano;
• Candidíase esofágica, traqueal ou pulmonar;
• Tuberculose extrapulmonar;
• Sarcoma de Kaposi;
• Criptococose extrapulmonar;
• LEMP;
• Micoses disseminadas;
• Encefalopatia, nefropatia ou cardiopatia pelo HIV;
• REATIVAÇÃO DE CHAGAS;
• LINFOMA NÃO-HODGKIN DE CÉLULAS B;
• LINFOMA PRIMÁRIO DO SNC;
• CARCINOMA CERVICAL INVASIVO;

📌 É mais fácil guardar as doenças que NÃO DEFINEM AIDS:

• Tuberculose pulmonar;
• 1 pneumonia por ano;
• Candidíase oral ou vaginal;
• Toxoplasmose (sem ser neuro);
• Herpes zóster.

Question 41

No HIV, quando devemos fazer a genotipagem viral pré-TARV?

Answer 41

São 4 situações:

• Parceiro em uso de TARV;
• Gestantes, crianças e adolescentes;
• Co-infecção com tuberculose;
• Uso de PrEP durante ou após o período provável de infecção.

Question 42

Qual a principal causa de óbito por doença infecciosa em PVHIV?

Answer 42

Tuberculose.

Question 43

Para que serve cada um dos exames para investigação de HIV?

• Imunoensaios;
• Teste molecular;
• Western-Blot.

Answer 43

Imunoensaios (ELISA e TR) → detectam ANTICORPOS:

• ELISA de 4a geração também detecta antígeno p24 → reduz janela diagnóstica para 15 dias.
• Principais utilizados para diagnóstico em ≥ 18 meses.

Teste molecular (PCR) → detecta a CARGA VIRAL:

• Úteis na suspeita de fase aguda (quando os imunoensaios podem ser negativos).
• Solicitado após o diagnóstico via imunoensaios.
• Método de escolha em < 18 meses.

Western-Blot e imunoblot → detectam ANTÍGENOS:

• Solicitados atualmente apenas se testes sorológicos positivos + CV negativa.

📌 Após o diagnóstico, além da carga viral, devemos solicitar também a contagem de CD4. No acompanhamento, se o CD4 > 350 2x consecutivas em 6 meses pode parar de solicitar, desde que assintomático, CV indetectável e em uso de TARV.

📌 O CD4 é útil para avaliar risco de infecções oportunistas e possibilidade de imunização. Já a carga viral é importante para acompanhar a resposta ao tratamento.

Question 44

Menino de 2 anos com diagnóstico de meningococcemia evoluiu com choque refratário às catecolaminas e óbito. Qual é a complicação provavelmente associada a esse desfecho?

Answer 44

A meningococemia é uma apresentação rara e grave da infecção por meningococo.

Uma complicação possível da meningococemia é a síndrome de Waterhouse-Friderichsen, que consiste em NECROSE HEMORRÁGICA DAS SUPRARRENAIS associada ao choque séptico.

Question 45

Criança de 18 meses é levada ao pronto socorro com febre de 39 graus há 6 horas, vômitos e sonolência. Mostra-se em mal estado geral, com erupção petequial em tronco.

Qual é a HD e a conduta?

Answer 45

Paciente com febre e petéquias deve sempre suscitar a hipótese de MENINGOCOCCEMIA!

Deve-se colher liquor para confirmação diagnóstica e iniciar tratamento empírico com CEFTRIAXONA.

É importantíssimo lembrar da quimioprofilaxia para os contactantes, que é indicada para TODOS OS CONTATOS domiciliares e contatos íntimos (escola, creche), INDEPENDENTEMENTE DE IDADE OU STATUS VACINAL. O esquema de primeira escolha é feito com RIFAMPICINA por 2 DIAS.

Question 46

Mulher de 24 anos, sem comorbidades, refere quadro gripal há 2 dias. Nas últimas 12h iniciou com febre (38,3), cefaleia holocraniana, náuseas e vômitos. Ao exame, apresentava-se em regular estado geral, com rigidez de nuca, PA = 120:70 mmHg e boa perfusão periférica.

Foi submetida à punção liquórica, que mostrou: celularidade = 210 (70% de linfócitos, 8% de monócitos) / glicose = 64.

Qual agente etiológico é mais provável?

Answer 46

Apesar da rigidez de nuca, esta mulher não apresenta febre tão alta. Além disso, o líquor mostra celularidade moderadamente elevada com predomínio de MONONUCLEARES (linfo-mono), e GLICORRAQUIA NORMAL.

Assim, o diagnóstico mais provável é de MENINGITE VIRAL, sendo os agentes mais frequentes os ENTEROVÍRUS (coxsackie e echovirus).

📌 Lembre-se que a meningite VIRAL é a mais prevalente em todas as faixas etárias!

Question 47

Paciente de 20 anos, esplenectomizado devido a esferocitose, apresentou quadro súbito de febre alta, cefaleia, vômitos e alteração do nível de consciência. Ao realizar punção lombar, o líquor estava purulento.

Qual é a HD, o provável agente etiológico e a conduta?

Answer 47

Esse paciente apresenta quadro clássico de meningite.

Aos 20 anos, os 3 principais agentes são: pneumococo, meningococo e haemophilus, sendo que o PNEUMOCOCO é o agente MAIS PREVALENTE partir de 18 anos. Ele é também responsável pelos quadros neurológicos MAIS GRAVES, com maior letalidade e mais sequelas.

O tratamento empírico nessa faixa etária é feito com CEFTRIAXONA.

📌 Note que esse paciente possui um fator de risco adicional para doença invasiva por germes encapsulados, por ser esplenectomizado.

Question 48

Lactente de 6 meses encontra-se internado por meningite. A punção lombar realizada à admissão mostrava: celularidade = 694 (72% de neutrófilos, 18% de linfócitos) / glicose = 10 / proteínas = 94 / diplococos gram-positivos à bacterioscopia.
Recebeu dexametasona por 4 dias e está no quinto dia de ceftriaxona, com melhora do estado geral, porém mantendo febre diária.

Foi repuncionado: celularidade = 85 (83% de linfócitos) / glicose = 37 / proteína = 82.

Qual é a HD e a conduta?

Answer 48

Esse paciente apresentava líquor típico de meningite bacteriana: celularidade muito aumentada às custas de polimorfonucleares e glicorraquia diminuída. A presença de diplococos gram-positivos sinaliza etiologia pneumocócica.

Apesar do tratamento adequado e da normalização do líquor na segunda punção lombar, o paciente mantinha febre. A falha terapêutica (febre após 72h de atb) deve sempre suscitar a possibilidade de complicações.

A PRINCIPAL COMPLICAÇÃO na meningite por pneumococo é a COLEÇÃO SUBDURAL (inicialmente estéril), que pode evoluir para um abscesso. Isso é mais comum em crianças, sobretudo < 1 ano.

A confirmação dessa hipótese deve ser feita com TC DE CRÂNIO, e para o tratamento deve-se ACRESCENTAR METRONIDAZOL.

Question 49

Criança de 3 anos apresenta queixas de cefaleia, febre, vômitos e palidez. O médico suspeitou de rigidez de nuca ao exame e indicou punção lombar. Líquor: 550 células (88% de neutrófilos) / proteína = 82 / glicose = 30 / látex negativo para Haemophilus influenzae do tipo B, Streptococcus pneumoniae e Neisseria meningitidis.

Qual é a principal hipótese diagnóstica e a conduta?

Answer 49

Esta criança apresenta a tríade clássica das meningites: febre, cefaleia e rigidez de nuca. O líquor tem padrão fortemente sugestivo de etiologia bacteriana: importante aumento da celularidade com predomínio de POLIMORFONUCLEARES, hiperproteinorraquia importante e HIPOGLICORRAQUIA.

O teste de aglutinação pelo látex permite detectar antígenos dos patógenos. No entanto, como a sua sensibilidade não é tão elevada, um resultado negativo não exclui o diagnóstico - nossa principal hipótese continua sendo MENINGITE BACTERIANA.

Deve-se iniciar antibioticoterapia empírica com CEFTRIAXONA, que cobre os principais patógenos nas crianças e adultos: pneumococo, meningococo e Hib.

Question 50

Uma criança de 5 meses de vida está no segundo mês de PO de uma derivação ventrículo-peritoneal, apresentando quadro de meningite bacteriana.

Quais são os agentes etiológicos mais prováveis e a conduta?

Answer 50

A MENINGITE HOPITALAR está associada a trauma penetrante, PO de neurocirurgias e infecção de DVP.

Os agentes mais frequentes são: STAPHYLOCOCCUS aureus e epidermidis (coagulase-negativo); outros agentes incluem gram-negativos, Pseudomonas e Listeria.

Para a cobertura adequada, o tratamento é feito com AMPICILINA + CEFEPIME + VANCOMICINA.

Question 51

Qual sinal meníngeo é caracterizado por dor na nuca e flexão das coxas em resposta à flexão do pescoço?

e

Qual sinal meníngeo é caracterizado por dor na nuca à flexão das coxas?

Answer 51

Dor na nuca e flexão das coxas em resposta à flexão do pescoço = BRUDZINSKI;

e

Dor na nuca à flexão das coxas = KERNIG.

Question 52

Paciente de 60 anos é admitido após crise convulsiva, com história recente de sintomas gripais, cefaleia, febre e distúrbios da fala e do comportamento. RNM demonstrou alterações no lobo temporal e o líquor apresentava pleocitose às custas de mononucleares e glicose normal.

Qual é a hipótese diagnóstica mais provável e a conduta?

Answer 52

Temos um paciente com líquor sugestivo de meningite viral, crise convulsiva, ALTERAÇÕES DE FALA E COMPORTAMENTO e neuroimagem mostrando alteração no lobo TEMPORAL.
Este é o quadro clássico de meningoencefalite pelo HERPES SIMPLES.

O diagnóstico pode ser confirmado com PCR do líquor e o tratamento é feito com ACICLOVIR.

Question 53

Como empregamos o corticoide no tratamento da meningite?

Answer 53

Idealmente, iniciamos dexametasona 30mins antes da primeira dose do ATB (no máximo até 6h depois). A corticoterapia tem duração de 4 DIAS (ou de 2 MESES na meningite TUBERCULOSA).

Em relação às meningites bacterianas agudas, as evidências existem para PNEUMOCOCO e HEMÓFILO, mas começamos para todos que realizarão ATB empírico.

As indicações do uso são:

• ATB empírico;
• Meningite tuberculosa;
• HIC com edema cerebral e desvio de linha média.
• Paralisia de pares cranianos.
• Sinais de aracnoidite (ex: dor torácica ou lombossacral).

Question 54

Devemos fazer profilaxia dos contatos em quais meningites bacterianas?

Answer 54

1) Meningite MENINGOCÓCICA → a profilaxia é feita com RIFAMPICINA por 2 DIAS para TODOS OS CONTACTANTES (familiares, professores, colegas, e inclusive médicos em procedimentos com aerossol, fundoscopia sem máscara, etc), INDEPENDENTEMENTE DO STATUS VACINAL.

📌 A vacinação de bloqueio só é feita em situações de surto ou epidemia causados por um meningococo com subgrupo laboratorialmente identificado.

📌 Manter isolamento de gotículas por 24h após o início do tratamento.

2) Meningite por HEMÓFILO → só fazemos a profilaxia com RIFAMPICINA por 4 DIAS nas seguintes condições:

• Para os familiares se na casa houver, além do caso índice, criança < 4 ANOS SEM VACINAÇÃO COMPLETA OU IMUNOCOMPROMETIDA (neste último, independe o status vacinal);
• Em CRECHES e escolas maternais (crianças < 2 anos) com ≥ 2 CASOS em um intervalo de 60 dias. Nesse caso, devem receber a profilaxia TODAS AS CRIANÇAS E CUIDADORES, INDEPENDENTEMENTE DO STATUS VACINAL.

📌 Se o contactante for uma criança com vacinação incompleta, além da profilaxia devemos:

• Iniciar ou completar o esquema vacinal se for uma criança < 1 ano;
• Dar uma dose de vacina se for uma criança de 1 a 5 anos.

3) Meningite por PNEUMOCOCO → NÃO há indicação de profilaxia!

📌 Ciprofloxacino e ceftriaxona em dose única são opções à rifampicina. Nas gestantes, escolhemos a ceftriaxona.

Question 55

Como é feita a prova do laço?

Answer 55

Desenhamos um QUADRADO DE 2,5x2,5CM no antebraço e inflamos o manguito na PRESSÃO INTERMEDIÁRIA entre a PAS e a PAD durante 5 MINUTOS. O teste será positivo se contarmos ≥ 20 PETÉQUIAS.

📌 Na CRIANÇA, inflamos por 3 MINUTOS e é positivo se contarmos ≥ 10 PETÉQUIAS.

OBS: não confundir com a pressão estabelecida no manguito para investigar o sinal de Trousseau na hipocalcemia → 20mmHg acima da PAS.

Question 56

No Brasil, qual é o agente mais comum de meningite bacteriana?

Answer 56

MENINGOCOCO > pneumococo, apesar do pneumococo ser o agente mais comum em adultos e e idosos.

📌 O pneumococo é responsável por quadros mais graves de meningite.

A LISTERIA também é comum na meningite do IDOSO. Por isso, para pacientes ≥ 50 ANOS, o tratamento empírico é com CEFTRIAXONA + AMPICILINA.

Question 57

Diante de um quadro de meningite bacteriana, quando devemos optar por realizar exame de imagem antes de fazer a punção do LCR?

Answer 57

Quando estamos diante de algum dos seguintes:

• Idade > 60 anos;
• Suspeita de lesão com efeito de massa (abscesso cerebral, empiema subdural);
• Suspeita de HIC → alterações da visão, papiledema, vômitos em jato;
• Convulsão recente;
• Déficit neurológico focal;
• Imunodepressão;
• Rebaixamento da consciência;
• Doenças anteriores no SNC.

Question 58

Um paciente com endocardite infecciosa apresentou Streptococcus bovis à hemocultura.

Quais condições estão provavelmente associadas?

Answer 58

Endocardite por S. BOVIS (também chamado de gallolyticus) está associada a LESÕES COLÔNICAS pré-existentes, que predispõem à ocorrência da bacteremia (sobretudo adenocarcinoma de cólon).

Portanto, esses pacientes devem ser submetidos à COLONOSCOPIA.

Question 59

Paciente de 29 anos, portador de CIV não corrigida, iniciou há cerca de 30 dias com febre alta, calafrios e lombalgia. Relata manipulação dentária à cerca de 45 dias. Foi submetido a ECO-TE, que mostrou vegetação em válvula mitral.

Qual é a etiologia mais provável?

Answer 59

Esse paciente apresenta febre + lesão cardíaca predisponente (CIV) + vegetação valvar: quadro clássico de endocardite. A evolução é SUBAGUDA (há algumas semanas), após procedimento dentário.

O provável agente etiológico é o STREPTOCOCCUS VIRIDANS (alfa-hemolítico), que é o patógeno mais prevalente nos pacientes oriundos da comunidade, sobretudo após MANIPULAÇÃO DENTÁRIA, já que ele coloniza a orofaringe.

Question 60

Quais são as indicações e o esquema para a profilaxia de endocardite?

Answer 60

Pacientes de ALTO RISCO para endocardite, que serão submetidos a procedimentos DENTÁRIOS ou do trato RESPIRATÓRIO, devem receber ATBprofilaxia com AMOXICILINA 2g VO 30-60 minutos antes do procedimento.

Os grupos de alto risco incluem:

• Portadores de VALVA PROTÉTICA;
• HP de ENDOCARDITE;
• Transplantados cardíacos que desenvolvem valvopatia;
• Cardiopatias congênitas em situações específicas: CARDIOPATIAS CIANÓTICAS sem reparo; qualquer cardiopatia com reparo parcial e defeito residual; cardiopatias com reparo completo há menos de 6 meses

OU SEJA → HISTÓRIA ISOLADA DE FEBRE REUMÁTICA NÃO É INDICATIVO!!!

Question 61

Quais são os critérios maiores e menores de Duke para o diagnóstico de endocardite infecciosa?

Answer 61

– CRITÉRIOS MAIORES –

1. Microbiologia: HEMOCULTURA com crescimento em 2 AMOSTRAS DE MICROORGNISMO TÍPICO ou 3 DE ATÍPICO; também podem ser feitos testes laboratoriais para alguns bichos estranhos (consultar);

📌 São típicos: S. aureus, S. lugdunensis. E. faecalis, Streptococcus (exceto pneumococo e pyogenes), Granulicatella, Abiotrophia, Gemella, e grupo HACEK.

📌 No caso de próteses, são ainda típicos: Staphylococcus coagulase negativo, Serratia marcescens, P. aeruginosa, micobactérias não-TB, Candida, Corynebacterium striatum e jeikeium.

2. Imagem: ECO, TC OU PET mostrando lesões características: vegetações, abscesso, deiscência de prótese, nova regurgitação valvar.

📌 Achados do PET tem que ser pelo menos após 3 meses de uma troca valvar.

3. CIRURGIA com achado sugestivo.

– CRITÉRIOS MENORES –

1. FATORES PREDISPONENTES: lesão cardíaca, cirurgia cardíaca prévia, uso de drogas IV, EI prévia, CM hipertrófica, regurgitação ou estenose moderada a grave, CDI/MP/etc;
2. FEBRE ≥ 38;
3. FENÔMENOS VASCULARES por ÊMBOLOS SÉPTICOS: infartos pulmonares, AVE, hemorragias conjuntivais, aneurisma micótico, manchas de JANEWAY (máculas eritematosas INDOLORES, palmo-plantares), abscesso cerebral ou esplênico;
4. FENÔMENOS IMUNOLÓGICOS por deposição de IMUNOCOMPLEXOS: glomerulonefrite, nódulos de OSLER (lesões nodulares violáceas e DOLOROSAS, palmo-plantares), manchas de ROTH (fundoscopia), FR positivo;
5. MICROBIOLOGIA: hemocultura positiva sem preencher critério maior; cultura ou PCR positivo para microorganismo típico mas em outro sítio; PCR positivo para bactéria colonizante da pele em valva ou eletrodo;
6. Exame físico: SOPRO NOVO (piora de um pré-existente não conta);
7. Imagem: PET ANORMAL ATÉ 3 MESES DE CIRURGIA VALVAR.

– DIAGNÓSTICO –

• 2 critérios maiores; ou
• 1 maior + 3 menores; ou
• 5 menores.

Question 62

Um paciente masculino de 58 anos de idade queixa-se de febre e adinamia há 5 dias, além de dispneia de piora progressiva. Está no segundo mês de PO de uma cirurgia de troca valvar mitral por cardiopatia reumática. Ao exame: lúcido, hipocorado, sopro sistólico mitral 3+, Fc = 118 bpm; observam-se, ainda, máculas eritematosas indolores em palmas das mãos.

Qual é o diagnóstico e a conduta?

Answer 62

Paciente com febre + sopro sistólico + manchas de Janeway dentro de 1 ano após uma troca valvar. O diagnóstico mais provável é de ENDOCARDITE infecciosa, e deve ser confirmado com a solicitação de hemoculturas e ecocardiograma.

No PRIMEIRO ANO de PO com colocação de PRÓTESE, a endocardite deve ser encarada como uma INFECÇÃO HOSPITALAR. Os principais organismos envolvidos nesse caso são STAPHYLOCOCCUS EPIDERMIDIS e S.AUREUS, além de gram-negativos.

Deve-se iniciar antibioticoterapia EMPÍRICA com VANCOMICINA + GENTAMICINA (ou cefepime) + RIFAMPICINA. Reabordagem cirúrgica fica reservada para os pacientes refratários ou com deiscência da prótese.

Question 63

Quais são as indicações de tratamento cirúrgico na endocardite bacteriana?

Answer 63

Na maioria dos casos, o tratamento da endocardite bacteriana é clínico. Há indicação de CIRURGIA quando houver:

• IC com disfunção mitral ou aórtica;
• Endocardite com prótese instável;
• Refratário ao tratamento clínico;
• Vegetações > 10 mm e móveis, que tem grande risco de causar embolia séptica;

Sempre que possível, deve-se manter a valva nativa.

Question 64

Quais são as particularidades epidemiológicas da endocardite em usuários de drogas injetáveis?

Answer 64

Nos países desenvolvidos, vem ocorrendo uma mudança no padrão epidemiológico das endocardites, devido aos usuários de drogas injetáveis.

Nesse grupo, o principal agente é o S. AUREUS, muito virulento e que tradicionalmente causa um quadro AGUDO: evolução em semanas para disfunção cardíaca e grande ocorrência de fenômenos embólicos e metástases infecciosas à distância.

Outra particularidade consiste no fato de que a valva TRICÚSPIDE é a mais acometida nesse grupo.

Question 65

Quais são os esquemas empíricos possíveis para endocardite bacteriana utilizados nos seguintes contextos?

• Valva nativa;
• Valva nativa + uso de drogas EV;
• Valva protética.

Answer 65

Valva nativa → gentamicina + ampicilina + oxacilina;

Valva nativa uso de drogas EV → gentamicina + vancomicina;

Valva protética → gentamicina + vancomicina + rifampcina (penetra no biofilme).

Question 66

Vincule o contexto da endocardite infecciosa com o mais provável agente bacteriano:

• Agente mais prevalente nas valvas nativas;
• Valva nativa + endocardite subaguda após procedimento dentário;
• Valva nativa + associação com adenocarcinoma de cólon;
• Valva nativa + instrumentação do trato urinário em homens;
• Valva nativa + endocardite aguda em usuário de drogas EV com acometimento de tricúspide;
• Valva protética há < 1 ano;
• Valva protética há ≥ 1 ano.

Answer 66

• Agente mais prevalente nas valvas nativas → Streptococcus alfa-hemolíticos do grupo VIRIDANS;
• Valva nativa + endocardite subaguda após procedimento dentário → Streptococcus alfa-hemolíticos do grupo VIRIDANS;
• Valva nativa + associação com adenocarcinoma de cólon → Streptococcus BOVIS (ou S. gallolyticus);
• Valva nativa + instrumentação do trato urinário em homens → ENTEROCOCCUS (são cocos gram-positivos em cadeia, catalase-negativos e não-hemolíticos);
• Valva nativa + endocardite aguda em usuário de drogas EV com acometimento de tricúspide → S. AUREUS;
• Valva protética há < 1 ano → deve ser encarada como infecção hospitalar → Staphylococcus EPIDERMIDIS (coagulase-negativo) e AUREUS;
• Valva protética há ≥ 1 ano → semelhante à epidemiologia da valva nativa (1º S. viridans e 2º S. aureus).

Question 67

Menina de 3 anos é trazida ao pediatra com queixa de corrimento vaginal. A mãe relata também episódios de dor abdominal discreta, diarréia esporádica e prurido vaginal.

Qual é a HD? Como pode-se confirmar o diagnóstico e qual é o tratamento?

Answer 67

Quadro típico de OXIURÍASE, causada pelo ENTEROBIUS VERMICULARIS.
A confirmação diagnóstica deve ser feita com o método da FITA GOMADA (ou método de Graham).

O tratamento pode ser feito com ALBENDAZOL (dose única) ou mebendazol (3 dias).

Deve ser feito controle de cura com o swab anal, após 1 semana de tratamento.

Question 68

Criança de 4 anos apresenta dor abdominal, diarreia, esteatorreia, vômitos e perda de peso no último mês. Antes do aparecimento desses sintomas, apresentou lesões nas nádegas que pareciam “linhas entortadas”, pruriginosas, além de tosse e chiado no peito. Nega sintomas respiratórios semelhantes anteriormente.

Qual é a HD? Como pode-se confirmar o diagnóstico e qual é o tratamento?

Answer 68

Temos um paciente com dor abdominal, lesões pruriginosas na pele (dermatite serpenginosa) e sintomas pulmonares: vamos pensar em um parasito cuja forma de transmissão é por penetração cutânea, e que apresenta ciclo pulmonar.

A hipótese mais provável é a ESTRONGILOIDÍASE, causada pelo Strongyloides stercoralis (helminto que parasita o intestino delgado).

Outra particularidade sobre esse agente é que os ovos eclodem dentro do intestino, de modo que o diagnóstico deve ser feito pelo método de BAERMANN-MORAES, que pesquisa as larvas nas fezes.

O tratamento também é diferente dos outros helmintos: o medicamento de escolha é a IVERMECTINA (também pode-se utilizar tiabendazol).

Question 69

Uma paciente de 48 anos foi medicada com prednisona 40 mg/dia, por 7 dias, para tratamento de urticária de início recente. Após o final do tratamento, desenvolveu diarreia, vômitos, febre, queda do estado geral, dispneia e hemoptoicos.

No hospital, evoluiu com choque séptico e insuficiência respiratória por broncoespasmos graves. As imagens de tórax mostravam infiltrados pulmonares transitórios; hemograma mostrava leucocitose com neutrofilia e eosinofilia; hemocultura isolou bacilo gram-negativo.

Qual é a HD?

Answer 69

Temos uma paciente medicada com prednisona em dose imunossupressora, evoluindo com quado de diarréia e CHOQUE SÉPTICO por GRAM-NEGATIVOS ENTÉRICOS.
Há mais um dado importante: os INFILTRADOS PULMONARES MIGRATÓRIOS e a EOSINOFILIA nos direcionam à hipótese de alguma parasitose com ciclo pulmonar.

Unindo essas informações, devemos pensar em ESTRONGILOIDÍASE DISSEMINADA. Os ovos desse helminto eclodem dentro do intestino, e nos pacientes imunossuprimidos, elas podem se converter à forma filarioides (infectante), e penetrar na parede intestinal. Com isso, se disseminam pelo organismo e favorecem à translocação bacteriana.

Question 70

Um paciente de 16 anos apresenta diarréia crônica há 5 meses, com cerca de 8 evacuações pastosas ao dia, com muco; apresenta também tenesmo e dor abdominal.

Qual infecção parasitária deve ser considerada no diagnóstico diferencial? Qual é o tratamento?

Answer 70

Temos um paciente jovem com diarréia crônica (> 1 mês) de padrão baixo (alta frequência evacuatória, muco e tenesmo).

A parasitose por ENTAMOEBA HYSTOLITICA deve ser considerada, por ser um protozoário INVASIVO do cólon. Ela pode se associar a quadros de disenteria aguda ou diarréia crônica, que pode evoluir com a formação de “amebomas” na parede intestinal.

O tratamento precisa ser feito com NITROIMIDAZÓLICOS: metronidazol, tinidazol ou secnidazol.

Question 71

Criança de 2 anos de idade é levada à UPA com dor abdominal difusa e náuseas. Segundo à mãe, no dia anterior apresentou vômitos e fezes com eliminação de 3 vermes brancos cilíndricos.

Ao exame, apresenta abdome distendido, difusamente doloroso à palpação, RHA presentes, sem visceromegalias ou irritação peritoneal.

Qual é a hipótese diagnóstica?

Answer 71

Temos alguma verminose causando quadro de semiobstrução intestinal: o agente mais provável é o ASCARIS LUMBRICOIDES.

Ele é um helminto parasita do intestino delgado, que classicamente se associa a complicações OBSTRUTIVAS: intestinal, pancreatite, cólica biliar e apendicite.

Question 72

Quais são os parasitas que causam síndrome pulmonar?

Answer 72

NASA-T:

• Necator;
• Ancylostoma;
• Strongiloydes;
• Ascaris;
• Toxocara canis (larva migrans visceral).

Question 73

Criança de 5 anos iniciou há 3 semanas com anorexia e prostração, além de febre de cerca de 38 graus, dor abdominal e tosse. Nega comorbidades, mora na região urbana e possui 2 cachorros em casa.

Ao exame, apresenta ausculta pulmonar com estertores esparsos e sibilos, abdome distendido, fígado palpável há 4 cm do RCD, com consistência normal. Exames laboratoriais mostram eosinofilia.

Qual é a hipótese diagnóstica e o exame confirmatório?

Answer 73

Essa criança apresenta alguns sintomas inespecíficos, incluindo sintomas respiratórios, além de hepatomegalia e EOSINOFILIA. Devemos, portanto, pensar em alguma parasitose. Somando à história de contato com animais, somos direcionados à TOXOCARÍASE, também chamada de LARVA MIGRANS VISCERAL (Toxocara canis).

O hospedeiro definitivo desse nematelminto é o cão, mas o humano pode se tornar um hospedeiro “incidental” ao entrar em contato com fezes caninas contaminadas por ovos. No intestino, ocorre a eclosão e as larvas perfuram a parede intestinal e atingem a corrente sanguínea, causando Síndrome de Loeffler, hepatomegalia, febre e eosinofilia intensa.

O diagnóstico é SOROLÓGICO, pois as larvas não são eliminadas nas fezes!

Question 74

Paciente de 9 anos apresenta quadro de diarréia há 30 dias, com sangue nas fezes. Em consulta no pronto socorro, foi constatada palidez mucocutânea e prolapso retal.

Qual é o diagnóstico mais provável?

Answer 74

O PROLAPSO RETAL é um achado muito sugestivo das infecções maciças por TRICHURIS TRICHIURA.
Este é um nematelminto de transmissão FECAL-ORAL que se aloja no INTESTINO GROSSO (sobretudo ceco e cólon ascendente).

O quadro clínico inclui DIARREIA (que pode ser sanguinolenta), ANEMIA ferropriva e EOSINOFILIA.

Question 75

Quais parasitoses NÃO costumam causar eosinofilia?

Answer 75

• Protozooses: AMEBÍASE e GIARDÍASE;
• OXIURÍASE, pois o enterobius vermicularis não é um verme invasivo.

Question 76

Um paciente de 42 anos queixa-se de diarréia há 8 meses, ocasionalmente associada a sangue e muco nas fezes, além de astenia e hiporexia. Ao exame abdominal, observa-se abdome globoso, presença de semicírculos de Skoda à percussão, fígado e baço palpáveis. Refere banhos de lagoa desde a infância e etilismo.

Os exames laboratoriais mostram hemograma sem alterações, sorologia para HBV e HBC negativas, bilirrubinas dentro do valor de referência; sedimento urinário com 35 hemácias/campo, presença de cilindros hialinos e granulosos; proteinúria de 24h - 4,2 g/24h.

Qual é a HD e o exame confirmatório? Qual é o tratamento?

Answer 76

Paciente com história de diarréia com padrão invasivo; sinais de ascite e hepatoesplenomegalia ao exame físico; síndrome nefrótica constatada ao exame laboratorial.

A patologia que pode explicar todos esses achados é a ESQUISTOSSOMOSE! É causada pelo platelminto Schistosoma mansoni, que se aloja nos vasos mesentéricos. O quadro crônico da doença pode ter manifestações diversas, devido a granulomas que se formam em torno dos ovos do parasito: colite crônica, fibrose de Symmers nos espaços periportais, causando HIPERTENSÃO PORTAL PRÉ-SINUSOIDAL (classicamente não evolui com ascite, apesar de o paciente do caso possuir).

Pode ainda ocorrer uma glomerulopatia por reação antígeno-anticorpo e deposição de imunocomplexos, causando mais comumente LESÃO MESANGIOCAPILAR e SÍNDROME NEFRÓTICA, como apresentado por esse paciente.

O diagnóstico pode ser confirmado com o EPF utilizando o método de KATO-KATZ.

O tratamento pode ser feito com PRAZIQUANTEL ou OXAMNIQUE.

Question 77

Vincule o achado abaixo com o principal parasita associado nas provas:

• Abscesso hepático + febre de origem indeterminada;
• Síndrome diasbsortiva + intolerância secundária à lactose + diarreia alternada com constipação;
• Obstrução intestinal;
• Anemia ferropriva;
• Sepse por gram-negativos + epigastralgia;
• Prurido anal noturno;
• Prolapso retal;
• Acometimento hepático + eosinofilia + acometimento ocular;
• Epilepsia;
• Hepatomegalia esquerda + esplenomegalia + hipertensão portal + nadar em rios.

Answer 77

Guarde os links mentais:

• Abscesso hepático + febre de origem indeterminada → AMEBA.
• Síndrome diasbsortiva + intolerância secundária à lactose + diarreia alternada com constipação → GIARDIA;
• Obstrução intestinal → ASCARIS;
• Anemia ferropriva → NECATOR e ANCYLOSTOMA;
• Sepse por gram-negativos + epigastralgia (STRONGYLOIDES);
• Prurido anal noturno → ENTEROBIUS (Oxiurus);
• Prolapso retal → TRICHURIS;
• Acometimento hepático + eosinofilia + acometimento ocular → TOXOCARA;
• Epilepsia → TENIA (neurocisticercose);
• Hepatomegalia esquerda + esplenomegalia + hipertensão portal + nadar em rios → SCHISTOSSOMA;

📌 Fazem ciclo de Loss → NASAT:

• Necator.
• Ancylostoma.
• Strongyloides.
• Ascaris.
• Toxocara.

Question 78

Resumidamente, quais são as drogas de escolha para as diarreias parasitárias?

Answer 78

• Protozoários (ameba e giardia) = metronidazol;
• Strongyloides = ivermectina;
• Tenia e Schistossoma = praziquantel (+ dexametasona se neurocisticercose);
• Restante (Ascaris, Ancylostoma, Necator, Toxocara, Trichuris e Enterobius) = albendazol.

📌 Praziquantel não pode ser usado em crianças e albendazol não pode ser usado em < 2 anos.

📌 Pamoato de pirvínio é uma opção específica para oxiuríase.

Question 79

Quais agentes das diarreias parasitárias penetram pela pele? E quais são de transmissão fecal-oral?

Answer 79

Penetram pela pele (“NAS” do NASAT + schistossoma):

• Necator.
• Ancylostoma.
• Strongyloides.
• Schistossoma.

Transmissão fecal-oral:

• Ameba.
• Giardia.
• Ascaris.
• Enterobius.
• Trichuris.
• Toxocara.
• Tenia.

Question 80

Paciente do sexo masculino, jovem, procura atendimento médico após retornar de uma viagem de 2 meses a uma região rural. Informa que no início da viagem notou uma lesão vermelha na coxa esquerda, que posteriormente se espalhou por outras partes do corpo, em menor tamanho e com discreto prurido. As lesões duraram cerca de 3 semanas e tiveram regressão espontânea. Durante esse período apresentou quadro de febre, astenia, olhos vermelhos, sonolência, mialgia e artralgia. Após retorno da viagem iniciou com queixas de perturbações do sono, dificuldade de concentração e memória e, mais recentemente, dificuldade à deambulação.

Ao exame, apresenta ataxia cerebelar, paralisia do nervo facial e dor interescapular intensa.

Qual é o diagnóstico mais provável e a conduta?

Answer 80

Em resumo, temos um paciente que apresentou quadro de ERITEMA MIGRANS (em FORMA DE ALVO), seguido por SINTOMAS MUSCULOESQUELÉTICOS E NEUROLÓGICOS. Esse é o quadro típico da DOENÇA DE LYME, causada por uma espiroqueta (Borrelia) e transmitida por CARRAPATOS do gênero Ixodes.

A espiroqueta estabelece infecção inicial na pele adjacente ao sítio da picada, e posteriormente se dissemina pela corrente sanguínea, causando o quadro sistêmico 1-2 meses após a inoculação. Pode causar CONJUNTIVITE, meningite linfocítica, ataxia cerebelar, neuropatia e paralisia de nervos periféricos e ainda miopericardite. Há ainda uma forma crônica/tardia que consiste de sintomas primariamente reumatológicos (ARTRITE).

O tratamento da doença precoce é feito com DOXICICLINA ou, se houver doença neurológica aguda ou cardite (como o nosso paciente), com CEFTRIAXONA.

Question 81

Diante de um quadro infeccioso, quando devemos realizar a retirada de um cateter venoso central?

Answer 81

1. DIAGNÓSTICO confirmado de infecção de cateter;
2. Situações de alto risco: SEPSE, INSTABILIDADE, COMPLICAÇÕES (ex: embolias, ENDOCARDITE), IMUNOSSUPRIMIDOS, PRÓTESES valvares ou ortopédicas;
3. Sinais FLOGÍSTICOS claros no cateter;
4. BACTEREMIA PERSISTENTE após 72h de ATB adequado;
5. Patógenos de alto risco: S. AUREUS, P. AERUGINOSA, GRAM-NEGATIVOS RESISTENTES, CANDIDA spp.

📌 Mesmo se houver confirmação de que o foco infeccioso é o cateter, podemos considerar não retirar se o único critério preenchido dos acima for o diagnóstico confirmado, podemos tentar manter se o patógeno for um estafilococo coagulase-negativo ou uma enterobactéria multissensível (ex: E. coli, Klebisiella sp., Enterobacter sp.). Se esta estratégia for adotada, é sugerido tratamento combinado de ATB sistêmico + ATB no cateter (lock-terapia).

Question 82

Um tema quente de COVID-19 na pediatria foi a Síndrome inflamatória multissistêmica pediátrica associada à covid-19 (SIM-P). Quais são as principais características dela e a qual doença se assemelha?

Answer 82

A SIM-P é um quadro “Kawasaki-like” que acomete principalmente crianças por volta de 10 ANOS cerca de 1 MÊS APÓS A COVID-19. Apesar de ser GRAVE, apresenta BAIXA LETALIDADE (cerca de 1,7%).

📌 Apesar de a COVID-19 na faixa pediátrica ser mais grave em crianças pequenas, a SIM-P é mais comum em crianças > 5 anos.

Como se trata de uma síndrome PÓS-INFECCIOSA, os exames específicos podem mostrar SOROLOGIA POSITIVA e RT-PCR NEGATIVO em muitos casos.

Os critérios diagnósticos são FEBRE ≥ 38ºC HÁ ≥ 3 DIAS + dois dos seguintes:

• EXANTEMA, CONJUNTIVITE bilateral não-purulenta ou sinais de inflamação mucocutânea (pés, mãos, boca);
• HIPOTENSÃO ou choque;
• Evidências de COAGULOPATIA → coagulograma alterado, D-dímero aumentado;
• Comprometimento CARDÍACO → disfunção miocárdica, pericardite, valvulite ou anormalidades coronárias (incluindo achados do ECO ou elevações de troponina ou proBNP);
• Disfunção GASTRINTESTINAL aguda (pode até simular apendicite).

Além disso, obrigatoriamente tem que cumprir os requisitos a seguir:

• Marcadores inflamatórios elevados → PCR, VHS, procalcitonina, ferritina;
• Nenhuma outra causa de inflamação microbiana;
• Evidência de COVID-19 ou de contato com alguém com COVID-19.

📌 Assim como no Kawasaki, TEMOS QUE FAZER ECOCARDIOGRAMA!

O tratamento da SIM-P envolve imunoglobulina, AAS, heparina (se tiver aneurismas coronarianos) e corticóide.

📌 Lembrando que o corticóide não teria aplicação no Kawasaki. Outros pontos que falam contra Kawasaki são:

• Provas inflamatórias muito elevadas;
• Média de idade maior;
• Sintomas gastrintestinais;
• Biomarcadores de lesão cardíaca elevados.

Question 83

Quais são os tipos de precaução adotadas nos hospitais para evitar a disseminação de infecções?

Answer 83

Precaução de contato → COLITE PSEUDOMEMBRANOSA, DIARREIA INFECCIOSA em pacientes que usam fralda, BRONQUIOLITE, varicela, impetigo, herpes zoster disseminado ou em imunodeprimidos, sífilis congênita, bactérias multirresistentes, conjuntivite…

Precaução de gotículas → MENINGITES bacterianas, COQUELUCHE, difteria, caxumba, INFLUENZAE, RUBÉOLA…

Precaução de aerossol → TUBERCULOSE pulmonar ou laríngea, SARAMPO, VARICELA ou herpes-zoster disseminado.

📌 A precaução de gotículas no meningococo deve durar até 24h após o início do tratamento.

📌 A precaução de aerossol na tuberculose pulmonar ou laríngea deve durar até 15 dias de terapia eficaz + 3 pesquisas de BAAR negativas.

Question 84

Qual é a medicação de escolha para candidemia?

Answer 84

EQUINOCANDINAS (caspofungina, micafungina) por no mínimo 14 dias após a negativação das hemoculturas.

Retirar cateter se tiver!

📌 São tão eficazes e tem melhor tolerância em relação a anfotericina B e o fluconazol.

Question 85

Tratamento do tétano

Answer 85

Imunoglobulina + METRONIDAZOL (ou penicilina cristalina).

Question 86

Critérios diagnósticos de síndrome gripal (SG) e de SRAG

Answer 86

SG → ≥ 2 dos seguintes:

• Febre (mesmo que não-aferida);
• Calafrios;
• Dor de garganta;
• Cefaleia;
• Tosse;
• Coriza;
• Distúrbios olfativos;
• Distúrbios gustativos.

📌 Veja que dispneia, diarreia, espirros e adinamia NÃO são critérios de SG!

SRAG → SG + algum dos seguintes:

• Dispneia/desconforto respiratório;
• Pressão ou dor persistente no tórax;
• Saturação de O₂ < 95% em aa.;
• Cianose de lábios ou rosto.

Question 87

No tratamento da COVID-19, quando e como indicamos:

• Corticóide;
• Anticoagulação;
• Antibióticos;
• Pronação;
• Toclizumab.

Answer 87

CORTICÓIDE em BAIXA dose está indicado para todos que estão com algum SUPORTE VENTILATÓRIO (inclusive cânula nasal de oxigênio) → fazemos 10 DIAS (ou até a alta, o que for mais curto) de DEXAMETASONA 6 MG/DIA (que foi o feito no estudo RECOVERY) ou prednisona 40mg/dia.

A anticoagulação PROFILÁTICA está indicada para todos os HOSPITALIZADOS.

📌 Anticoagulação plena apenas se houver acometimento tromboembólico.

Antibióticos estão indicados apenas se houver suspeita de infecção bacteriana (ex: paciente séptico).

PRONAÇÃO está indicada se houver PaO2/FiO2 < 150 por 6 horas mesmo com uso de uma FIO2 ≥ 60% e uma PEEP ≥ 5 cmH2O → sendo que preferencialmente o paciente deve estar com sedação profunda e bloqueio neuromuscular para evitar extubação acidental.

📌 Nos refratários à VM em pronação (P/F continua < 150) temos algumas terapias de resgates:

• Manobras de recrutamento e estratégias de alta PEEP;
• Bloqueio neuromuscular para pacientes com hipoxemia refratária (ex: P/F < 100) ou dissincronia do ventilador;
• ECMO (oxigenação por membrana extracorpórea) como último recurso.

Por fim, saiba que o Tocilizumabe pode ser usado em pacientes que apresentam piora respiratória mesmo com uso de oxigênio e corticoide nas primeiras horas de admissão na UTI.

📌 Não apresentaram benefícios: azitromicina e outros antibióticos de rotina, zinco, vitamina D, ivermectina, cloroquina e hidroxicloroquina.

Question 88

Vincule as seguintes características microbiológicos com os agentes mais famosos:

• Cocos gram-positivos em cachos catalase-positivos e coagulase-negativos (1):
• Cocos gram-positivos em cachos catalase-positivos coagulase-positivos (1):
• Cocos gram-positivos em cadeia catalase-negativos e alfa-hemolíticos (2):
• Cocos gram-positivos em cadeia catalase-negativos e beta-hemolíticos do grupo A (1):
• Cocos gram-positivos em cadeia catalase-negativos e beta-hemolíticos do grupo B (1):
• Cocos gram-positivos em cadeia catalase-negativos e beta-hemolíticos do grupo C (1):
• Cocos gram-positivos em pares catalase-negativos (2):
• Bacilos gram-positivos (2):

Answer 88

• Cocos gram-positivos em cachos catalase-positivos e coagulase-negativos (1): STAPHYLOCOCCUS EPIDERMIDIS.
• Cocos gram-positivos em cachos catalase-positivos coagulase-positivos (1): STAPHYLOCOCCUS AUREUS.
• Cocos gram-positivos em cadeia catalase-negativos e alfa-hemolíticos (2): STREPTOCOCCUS VIRIDANS e S. PNEUMONIAE.
• Cocos gram-positivos em cadeia catalase-negativos e beta-hemolíticos do grupo A (1): STREPTOCOCCUS PYOGENS.
• Cocos gram-positivos em cadeia catalase-negativos e beta-hemolíticos do grupo B (1): STREPTOCCOCUS AGALACTIAE.
• Cocos gram-positivos em cadeia catalase-negativos e beta-hemolíticos do grupo C (1): STREPTOCCOCUS BOVIS.
• Cocos gram-positivos em pares catalase-negativos (2): ENTEROCCOCUS FAECIUM e FAECALIS.
• Bacilos gram-positivos (2): LISTERIA MONOCYTOGENES e C. DIFFICILE.

📌 Dicas sobre os cocos:

• Streptococcus são hemolíticos;
• Staphylococcus são catalese-positivos;
• Enteroccocus e Streptococcus são catalase-negativos.

📌 Gram-positivos têm uma parede celular espessa e ficam rosa/roxo na coloração. Já os negativos têm uma parede celular final, mas tem membrana externa, e ficam avermelhados.

Question 89

Vincule as seguintes características microbiológicos com os agentes mais famosos.

• Diplococos gram-negativos (3):
• Espiroquetas (2):
• Bacilos gram-negativos entéricos (4):
• Bacilos gram-negativos não-fermentadores (aeróbios obrigatórios) (2):
• Outros bacilos gram-negativos que causam pneumonia (2):
• Bacilo gram-negativo anaeróbio (1):
• Bactéria gram-negativa atípica (1):
• Bactérias atípicas sem parede celular (2):

Answer 89

• Diplococos gram-negativos (3): NEISSEIRIA MENINGITIDIS, N. GONORRHOEAE e MORAXELLA.
• Espiroquetas (2): TREPONEMA PALLIDUM e LEPTOSPIRA.
• Bacilos gram-negativos entéricos (4): E. COLI, KLEBSIELLA, SHIGELLA, SALMONELLA.
• Bacilos gram-negativos não-fermentadores (aeróbios obrigatórios) (2): PSEUDOMONAS e ACINETOBACTER.
• Outros bacilos gram-negativos que causam pneumonia (2): HAEMOPHILUS e LEGIONELLA.
• Bacilo gram-negativo anaeróbio (1): BACTEROIDES FRAGILIS.
• Bactéria gram-negativa atípica (1): LEGIONELLA PNEUMOPHILA.
• Bactérias atípicas sem parede celular (2): MYCOPLASMA e CHLAMYDIA.

📌 As espiroquetas são gram-negativas, mas são tão pequenas que sequer são visualizadas na microscopia de gram (dependem de exame em campo escuro).

📌 Atípicos = resistentes a beta-lactâmicos.

📌 Gram-positivos têm uma parede celular espessa e ficam rosa/roxo na coloração. Já os negativos têm uma parede celular final, mas tem membrana externa, e ficam avermelhados.

Question 90

Novas recomendações do MS de isolamento para COVID-19 leve.

Answer 90

Estava sintomático e agora está “assintomático” em D5 há pelo menos 24h →TESTE → se negativo, está liberado.

Estava sintomático e agora está “assintomático” em D7 há pelo menos 24h →está liberado sem teste.

Qualquer testagem positiva → 10 dias.

Question 91

Agente, quadro clínico e conduta na coqueluche.

Answer 91

Agente: Bordetella pertussis.

Quadro: sintomas catarrais seguidos da fase paroxística, caracterizada por crises de tosse intercalada de guinchos (inspiração profunda). É mais comum em menores de 6 meses. Em crianças muito pequenas, a questão pode descrever a apneia isoladamente.

Laboratório: leucocitose importante com LINFOCITOSE.

Conduta: AZITROMICINA para reduzir a transmissibilidade (é capaz também de reduzir o tempo de doença caso iniciada na fase catarral).

Pacientes com < 6 meses de idade ou SINAIS DE GRAVIDADE (letargia, esforço respiratório, dessaturação) devem ser INTERNADO em ISOLAMENTO RESPIRATÓRIO.

A PROFILAXIA dos contactantes utiliza o mesmo esquema de tratamento da doença (ex: AZITROMICINA). Está indicada nas seguintes situações:

• < 1 ano.
• 1 a 7 anos não vacinados.
• > 7 anos com contato íntimo.
• Profissionais de saúde ou que trabalham com crianças.

Ou seja, a profilaxia não é com vacinação de bloqueio, mas sim com o mesmo esquema do tratamento!

Question 92

Diferenciação entre abscesso periamigdaliano e retrofaríngeo

Answer 92

Ambos são complicação de faringoamigdalite bacteriana, e cursam com disfagia/sialorréia.

No periamigdaliano, os sinais característicos são trismo (espasmo do pterigóide) e desvio da úvula pelo abscesso.

O retrofaríngeo ocorre tipicamente em menores de 5 anos, e o sinal característico é dor à mobilização do pescoço.

Question 93

Principais agentes infecciosos e quadro clínico na disenteria

Answer 93

A disenteria é uma diarréia com sangue misturado nas fezes. Os principais agentes são:

• Shigella (mais comum);
• Campylobacter (associado a Guillain-Barré);
• E.coli enteroinvasiva (semelhante a Shigella) e entero-hemorrágica (disenteria sem febre, principal patógeno associado à SHU);
• Salmonella;
• Entamoeba histolytica.

Question 94

Critérios diagnósticos e tratamento de rinossinusite aguda

Answer 94

CRITÉRIOS:

• Resfriado arrastado (> 10 dias);
• Quadro grave > 3 dias (febre alta, coriza mucopurulenta);
• Quadro bifásico, com deterioração súbita.

Tratamento = amoxicilina, mantida por 7 dias após a melhora clínica.

Question 95

Menino de 5 anos com história de dor de garganta, febre alta e dor abdominal há 2 dias. Ao exame: hipoativo, exantema maculopapular disseminado, de textura áspera, poupando a região perioral e com acentuação nas áreas de dobras. Amígdalas hipertrofiadas e hiperemiadas, língua de coloração vermelho intenso.

Qual é a HD, o agente etiológico e a conduta?

Answer 95

Quadro típico de ESCARLATINA, causada pelo Streptococcus pyogenes (beta-hemolítico do grupo A):

• Exantema em lixa;
• Sinal de FILATOV: palidez peribucal;
• Sinal de PASTIA: eritema mais acentuado em pregas;
• Língua em framboesa;
• Evolui com descamação laminar das extremidades (em dedos de luva).

O tratamento deve ser feito com PENICILINA BENZATINA IM. Também é aceitável o uso de amoxicilina por 10 dias.

📌 A febre reumática pode ser prevenida se o ATB for feito nos primeiros 9 dias de doença. Entretanto, a glomerulonefrite pós-estreptocóccica não pode ser prevenida.

Question 96

Paciente de 9 meses, imigrante vindo da Venezuela. Apresentou febre, hiperemia conjuntival, rinorreia e tosse por 2 dias. Evoluiu com exantema maculopapular de progressão craniocaudal. Ao exame, apresentava-se ainda febril, regular estado geral e, na mucosa jugal, na altura dos pré-molares, apresentava pontos esbranquiçados sobre uma superfície hiperemiada.

Qual é a HD, o agente etiológico e a conduta?

Answer 96

Criança apresentando pródromos catarrais seguidos de exantema e MANCHAS DE KOPPLIK (patognomônicas). Trata-se de quadro típico de SARAMPO, causado por um morbilivírus.

A conduta consiste em:

• Notificação imediata;
• Para os contactantes: vacinação de bloqueio em até 72h e, para grupos com contraindicação à vacina (imunodeprimidos, gestantes, < 6 meses) uso da imunoglobulina em até 6 dias;
• Uso de sintomáticos e VITAMINA A.

Question 97

Paciente de 6 anos com situação vacinal desconhecida. Chegou a emergência com febre de 38,2 há 2 dias, seguida por erupção cutânea iniciada na face e que agora é observada em tronco e membros. Ao exame, apresenta-se em bom estado geral, com discreto rash petequial no palato e adenomegalias occipitais.

Qual é a HD, o agente etiológico e a conduta?

Answer 97

Temos um paciente com pródromo de febre baixa, exantema craniocaudal de progressão rápida, LINFADENOMEGALIAS e MANCHAS DE FORCHHEIMER (lesões róseas no palato).

Portante, quadro típico de RUBÉOLA, causado por um rubivírus.

A conduta consiste em:

• Notificação imediata!
• Vacinação de bloqueio em até 72h.

Question 98

Escolar de 7 anos apresentando cefaleia, febre e odinofagia há 6 dias. Ao exame apresenta-se febril, linfonodos cervicais anteriores e posteriores palpáveis bilateralmente, com 1-2 cm, de consistência fibroelástica. Orofaringe com exsudato acinzentado e hepatoesplenomegalia à palpação abdominal.

Qual é a HD, o agente etiológico e a conduta?

Answer 98

Quadro de FARINGITE, associada a LINFADENOMAGALIA importante e HEPATOESPLENOMEGALIA é o quadro típico de MONONUCLEOSE infecciosa, causada pelo EBV.

No laboratório, notamos LINFÓCITOS ATÍPICOS e ANTICORPOS HETERÓFILOS. Já ao exame físico, vemos pseudomembranas que POUPAM A ÚVULA e acometem as amígdalas.

Tratamento = sintomáticos.

📌 Dica → a questão falará de um quadro suspeito de faringite estreptocócica em ADOLESCENTE que evoluiu com RASH APÓS BETALACTÂMICO.

📌 A esplenomegalia, raramente, pode evoluir com ruptura do baço.

Extra: caso a clínica continue muito suspeita de mononucleose mas os anticorpos heterófilos sejam negativos, podemos solicitar anticorpos específicos anti-EBV → dentre estes, saiba que o anti-VCA IgM é o mais específico e o anti=EBNa é o mais tardio (aparece 3 a 4 meses após o quadro agudo). Assim, se estivermos diante de um quadro de anti-EBNa negativo e anti-VCA positivo, concluímos que é uma infecção aguda.

Question 99

Paciente de 7 anos com febre moderada há 2 dias e sintomas inespecíficos, evoluiu com exantema papulovesicular pruriginoso, que se iniciou em tronco e progrediu para membros. Em alguns locais observam-se pápulas, vesículas e em outros crostas.

Qual é a HD, o agente etiológico e a conduta?

Answer 99

Quadro típico de VARICELA, causada pelo vírus varicela-zóster.

Nessa faixa etária, o tratamento é suportivo:

• Analgésicos e antitérmicos (lembrando de não utilizar AAS!);
• Anti-histamínicos para controle do prurido;
• Afastamento das atividades até que todas as lesões estejam em fase de crostas;
• Antibióticos em caso de infecção bacteriana secundária das lesões (S.pyogenes e S.aureus): penicilina, cefalosporinas de 1ª geração ou oxacilina.

Question 100

Paciente de 3 anos é levado ao pronto socorro com queixa de febre ao longo da última semana, depressão progressiva da consciência, vômitos e cefaleia. Ao exame, apresentava sinais meníngeos e alteração da motricidade ocular. TC de crânio demonstrou aumento de todo o sistema ventricular. Análise do líquor apresentava 400 leucócitos, sendo 80% de mononucleares, glicorraquia = 5 e proteinorraquia = 300.

Qual é a HD mais provável e o tratamento?

Answer 100

Paciente com evolução progressiva de hipertensão intracraniana, sinais meníngeos, ALTERAÇÃO DE PARES CRANIANOS e líquor com hiperproteinorraquia importante e INFILTRADO MONONUCLEAR.

É um quadro clássico de MENINGITE TUBERCULOSA, que é a causa mais frequente de meningite SUBAGUDA no nosso meio. Cursa frequentemente com alteração da drenagem liquórica por granulomas no espaço subaracnóideo e com alteração de pares cranianos devido à predileção pela base do crânio.

O tratamento é tradicionalmente feito com o esquema RIPE por 12 MESES, mas lembre-se que os menores de 10 anos não podem utilizar etambutol. Acrescenta-se CORTICÓIDE por 2-4 meses.

Question 101

Quais são as indicações para o uso de acicovir oral e venoso na varicela?

Answer 101

Lembre-se que, na maioria dos casos de varicela, o tratamento é apenas suportivo.

ACICLOVIR ORAL:

• Maiores de 12 anos (tem maior risco de complicações);
• Segundo caso no mesmo domicílio;
• Doenças crônicas cutâneas ou pulmonares;
• Paciente em uso de corticoterapia não-imunossupressora ou AAS (risco de Síndrome de Reye).

ACICLOVIR VENOSO: requer internação em isolamento respiratório (transmissão por aerossóis):

• Imunodeprimidos (risco de varicela progressiva);
• Recém-nascidos.

Question 102

Menino de 7 meses é trazido à consulta ambulatorial por diarréia crônica com esteatorréia. Já foi internado duas vezes devido à pneumonia, aos 2 e 5 meses, necessitando de ventilação mecânica na última. Ao exame: regular estado geral, descorado, peso e estatura abaixo do percentil 3; pulmões com murmúrio vesicular presente simétrico e estertores subcrepitantes difusos; abdome distendido, com fígado à 5cm do RCD, levemente endurecido.

Qual é a HD e o exame confirmatório?

Answer 102

Temos um lactente com atraso de crescimento, diarréia crônica e dois episódios prévios de pneumonia grave.
O diagnóstico provável é de FIBROSE CÍSTICA (ou mucoviscidose).

É uma doença AUTOSSÔMICA RECESSIVA que atinge as GLÂNDULAS EXÓCRINAS, relacionada a prejuízo no transporte transmembrana de CLORO. Com isso, as secreções tornam-se mais viscosas, predispondo a: sinusopatias, otite, infecção broncopulmonar crônica com lesão progressiva, insuficiência pancreática exócrina com consequente disabsorção, obstrução biliar e fibrose periportal. Nas glândulas sudoríparas, há aumento da produção de suor com perda excessiva de sais, o que pode levar à desidratação hiponatrêmica e alcalose hipoclorêmica.

É uma das doenças triadas pelo teste do pézinho, e o diagnóstico pode ser confirmado com a dosagem de cloro e sódio no suor (que estará aumentada).

Question 103

Menino de 3 anos, que frequenta creche. Apresenta febre alta e fezes amolecidas há 3 dias. Ao exame, em regular estado geral, apresentando sialorréia, linfonodos submandibulares indolores, lesões vesiculosas em mãos, pés, região perianal e cavidade oral, com intensa hiperemia de pilares amigdalianos e faringe.

Qual é a HD?

Answer 103

Criança com diarréia e lesões vesiculosas em mucosas, mão e pés.Trata-se de Síndrome Mão-Pé-Boca, causada mais comumente pelo vírus COXSACKIE (enterovírus também podem ser causadores).

As vesículas na cavidade oral evoluem como pequenas úlceras envoltas por um halo de hiperemia.

Question 104

Em uma enfermaria estão internadas 4 crianças. A primeira, finalizando tratamento para pielonefrite, desenvolveu varicela durante a internação.
As outras crianças são: João, 11 meses, realizando sessões de pulsoterapia para doença de Still; Maria, 8 meses, hígida, em tratamento para PAC; José, 4 anos, em PO de cirurgia ortopédica por fratura.

Qual deve ser a conduta com relação à profilaxia de varicela?

Answer 104

A profilaxia pós-exposição contra varicela é indicada para indivíduos mais suscetíveis à doença grave, como IMUNODEPRIMIDOS, GESTANTES e PREMATUROS. Outras indicações são varicela em CRECHES e HOSPITAIS, para evitar surto.

Para receber, o indivíduo tem que ter exposição significativa a uma pessoa infectada e se enquadrar em um dos contextos a seguir:

• Ausência de quadro de varicela prévio; OU
• Não ter recebido vacinação; OU
• Ter imunossupressão celular grave (este recebe independentemente do histórico);

É feita de duas maneiras possíveis:

1) VACINAÇÃO DE BLOQUEIO → é feita em até 5 DIAS em IMUNOCOMPETENTES ≥ 9 MESES para controle de surto em HOSPITAL ou CRECHE.

📌 Assim, se uma criança saudável ≥ 9 meses teve contato em casa com seu irmão com varicela, ele não receberá a vacinação de bloqueio.

2) IMUNOGLOBULINA → é feita em até 4 DIAS para nas seguintes situações de contraindicação à vacina:

• Bloqueio hospitalar ou em creche em < 9 MESES;
• Risco especial de varicela grave → IMUNODEPRIMIDOS, GESTANTES, todos RN prematuro < 28s, RN prematuro ≥ 28s filho de mãe suscetível (não teve varicela ou não vacinou), e todo RN (independente da IG) que a mãe apresentou varicela 5 dias antes a 2 dias após o parto.

Respondendo à questão: José receberá a vacinação de bloqueio (tem 4 anos e é hígido). Receberão a imunoglobulina Maria (< 9 meses) e João (imunossuprimido).

📌 Lembrando que varicela só é notificada em casos graves ou fatais.

Question 105

Lactente de 4 meses foi internado com história de febre alta há três dias, dispnéia e gemência. A radiografia de tórax revelou infiltrado no terço superior do pulmão esquerdo e imagem de hipotransparência de permeio com nível hidroaéreo. Ao exame físico, apresentava prostração, tiragem subcostal e impetigo bolhoso na perna esquerda.

Qual é a melhor opção inicial de ATB?

Answer 105

Diante de pneumonia típica GRAVE + PNEUMATOCELE (“hipotransparência de permeio com nível hidroaéreo”) + porta de entrada na PELE → devemos pensar em infecção por S. AUREUS!

O tratamento é feito com OXACILINA.

Question 106

Do que se trata o escore de Centor modificado?

Answer 106

O Escore de Centor Modificado estima o risco de uma faringite ser estreptocócica. Os itens do avaliados são (mnemônico “FANTA”):

• Febre ≥ 38ºC;
• Adenopatia dolorosa;
• Não tosse;
• Tonsila (exsudato/hipertrofia);
• Age (idade) de 3 a 14 anos.

📌 Cada item do escore soma 1 ponto (obs: caso a idade seja > 44 anos, subtrai 1 ponto).

Condutas:

• 0 ou 1 → muito provavelmente é viral;
• ≥ 2 → testagem (cultura ou teste rápido);
• ≥ 4 → ATB empírico (mas mesmo assim é importante testar, se possível).

Question 107

Qual é o achado mais característico da celulite orbital?

Answer 107

As celulites periorbital (pré-septal) e orbital (pós-septal) são complicações possíveis da rinossinusite bacteriana.

O achado que as difere é a PROTRUSÃO OCULAR na CELULITE ORBITAL.

Question 108

Em até quanto tempo fazemos as profilaxias pós-exposição das seguintes condições:

• Sarampo;
• Rubéola;
• Varicela;
• HIV;
• Hepatite B?

Answer 108

• Sarampo = vacina em 3 dias ou imunoglobulina em 6 dias → “parampo 36”
• Rubéola = vacina em 3 dias;
• Varicela = vacina em 5 dias ou imunoglobulina em 4 dias;
• HIV = 3 dias.
• Hepatite B = completar vacinação + imunoglobulina em até 14 dias.

Question 109

Quais é o período de transmissão de cada uma das seguintes condições:

• Rubéola;
• Sarampo;
• Varicela;
• Eritema infeccioso?

Answer 109

• Rubéola = 5 dias antes a 6 dias após o quadro;
• Sarampo = 6 dias antes a 4 dias após o exantema;
• Varicela = 2 dias antes do exantema até todas as lesões estarem em crosta;
• Eritema infeccioso = cessa quando a face fica “esbofeteada”.

Question 110

Qual é o principal agente etiológico da otites externas?

Answer 110

PSEUDOMONAS AERUGINOSA. Outro agente também frequente é o S. aureus.

Question 111

Menina de 4 anos apresenta linfadenomegalia cervical à esquerda de 2,5 cm, dolorosa e associada a eritema local e febre, além de leucocitose ao hemograma.

Qual a conduta inicial mais adequada?

Answer 111

Define-se um linfonodo como aumentado se o seu diâmetro for ≥ 1cm nas regiões cervical e axilar e ≥ 1,5cm na região inguinal.

Agora, vamos relembrar os sinais de alarme (podem sugerir causa tumoral) de um linfonodo aumentado:

• INDOLOR;
• FIRME;
• ADERIDO a planos profundos;
• Crescimento RÁPIDO;
• NÃO DIMINUEM diminuem em 4-6 semanas ou não retornam ao normal em 8 semanas;
• Presença de SINTOMAS B;
• Distribuição GENERALIZADA (afeta ≥ 2 áreas não-contíguas);
• Hepatoesplenomegalia (se excluído EBV);
• Localização SUPRACLAVICULAR ou MEDIASTINAL;

📌 Linfonodomegalia de causa infecciosa é dolorosa, quente, eritematosa e pode fistulizar. Na etiologia viral (mais comum), pode ser mais difusa e com flogose menos intensa do que na bacteriana.

A nossa HD, então, é de uma linfonodomegalia localizada de origem infecciosa (cuidado para não ver a leucocitose e assustar achando que é leucemia!). Provavelmente trata-se de uma ADENITE BACTERIANA, causada por S. aureus ou S. pyogenes.

Segundo a SBP, nas linfonodomegalias localizadas de cabeça e pescoço com sinais inflamatórios podemos iniciar teste terapêutico com ANTIBIÓTICO (amoxicilina ou cefalosporina).

📌 Lembre-se de uma informação: a principal forma clínica da tuberculose extrapulmonar em crianças é a tuberculose ganglionar. Se fosse esse o quadro, teríamos evolução subaguda, linfonodo endurecido e aderido, sem sinais flogísticos tão intensos.

Question 112

Quais são as vacinas de vírus vivo atenuado e quais são as contraindicações gerais?

Answer 112

• BCG
• Rotavírus
• Febre amarela
• Tríplice viral
• Varicela
• VOP

Essas vacinas podem causar DOENÇA devido a replicação viral. As contraindicações gerais são:

• < 6 meses;
• GESTANTES e lactantes de criança < 6 meses;
• IMUNOSSUPRIMIDOS (incluindo prednisona > 2mg/kg/dia por >2 semanas);
• Uso recente de imunoglobulina.

Question 113

Quais são as recomendações de vacinação contra o HPV?

Answer 113

A vacina contra HPV está indicada em 2 doses (0-6 meses) para:

• Meninas dos 9-14 anos.
• Meninos dos 11-14 anos.

Pacientes imunossuprimidos devem receber 3 doses (0-2-6 meses):

• Homens → 9 aos 26 anos.
• Mulheres → 9 aos 45 anos.

Question 114

Quais são as recomendações de vacinação contra Influenza?

Answer 114

A vacina influenza trivalente está indicada em REFORÇOS ANUAIS DURANTE AS CAMPANHAS do MS, para:

• Crianças dos 6 meses aos 6 anos incompletos
• Idosos > 55 anos
• Pacientes com comorbidades (incluindo asma e DM!)
• Gestantes e puérperas
• Profissionais de saúde
• Pessoas privadas de liberdade

Question 115

Menino de 12 anos é atendido no centro de saúde. Quais vacinas devem constar em seu calendário?

Answer 115

• 3 doses de hepatite B;
• 3 doses de DT + reforço a cada 10 anos;
• 2 doses de tríplice viral;
• 1 dose de febre amarela;
• 2 doses de HPV (entre 11-14 anos para meninos);
• 1 reforço de Meningo ACWY (11-12 anos).

Question 116

Escolar de 8 anos sofreu um acidente no parquinho com ferimentos extensos, profundos e sujos em MMSS. Possui calendário vacinal completo.

Além da limpeza das lesões, qual deve ser a conduta profilática em relação ao tétano?

Answer 116

Criança com calendário vacinal adequado deverá ter recebido o último reforço de DTP aos 4 anos de idade. Portanto, essa criança de 8 anos tem o último reforço há menos de 5 anos.

Mesmo sendo um acidente considerado grave, não há necessidade de reforço imediato com a vacina ou de imunoglobulina.

Deverá receber o próximo reforço apenas na adolescência, com 10 anos de intervalo da última dose.

Question 117

Homem de 67 anos iniciou quimioterapia. História prévia de vacinação: influenza, recentemente, e vacina anti-pneumocócica 23 valente há 2 anos. Qual vacina ele deverá tomar agora?

Answer 117

De acordo com a Sociedade Brasileira de Imunizações (SBIm), a vacina PNEUMO-23 está recomendada para pessoas ≥ 2 ANOS COM DOENÇAS CRÔNICAS que aumentem o risco de doenças pneumocócicas (ex: DM, doenças cardiorrespiratórias graves, imunossupressão e esplenectomia) e para IDOSOS ≥ 60 ANOS.

📌 Logo, não é recomendada como rotina para crianças, adolescentes e adultos < 60 anos saudáveis.

Idealmente, deve-se fazer o seguinte esquema: PNEUMO-13 → 6 a 12 meses → PNEUMO-23 → 5 anos → PNEUMO-13. Na maioria das vezes não se recomenda aplicar duas doses de VPP23.

Voltando à questão, o idoso já recebeu uma dose de pneumo23. Apesar de essa não ser a sequência preferencial, agora deve receber uma dose de pneumo13.

Além disso, devemos lembrar de totalizar 1 dose de FA, 3 doses de HB e 3 doses de dT, além do reforço de 10-10 anos de dT.

Question 118

Quando está indicada a vacina contra herpes-zoster?

Answer 118

Lembrando que não está indicada no PNI do Ministério da Saúde!

Está recomendada para ≥ 50 ANOS, INDEPENDENTEMENTE DE TEREM TIDO HERPES-ZÓSTER anteriormente, em DUAS DOSES (intervalo de 2 a 6 meses), IM.

📌 A vacina mais antiga era de vírus vivo atenuado. Mesmo se a pessoa tiver recebido ela, está indicada as duas doses da vacina recombinante nova.

Question 119

Quais são as vias de administração utilizadas nas vacinas vivas e nas não-vivas?

Answer 119

As vacinas VIVAS geram resposta mais duradoura (geram imunidade celular e humoral) e necessitam de menos doses, geralmente. Podem ser administradas por MÚLTIPLAS VIAS.

📌 Vivas → BCG (ID, é a única de bactéria viva); VOP e VORH (VO); FA, varicela e SCR (SC).

As vacinas NÃO-VIVAS geram resposta menos duradoura (geram apenas imunidade humoral) e necessitam de mais doses, geralmente. São administradas apenas por via INTRAMUSCULAR.

📌 Não-vivas → HAV, HBV, DTP, VIP, influenza, HPV e conjugadas (Hib, meningoC e pneumo10).

Question 120

Indicações de profilaxia do tétano

Answer 120

Conceitos principais:

• VACINAÇÃO está indicada em casos de vacinação desconhecida/incompleta (< 3 doses) ou de completa com última dose há > 5 anos (se alto risco) ou > 10 anos (baixo risco);
• Só está indicada IMUNOGLOBULINA em casos de vacinação desconhecida ou INCOMPLETA com acidente de ALTO RISCO → também poderia ser feita em acidentes de alto risco com vacinação completa em IMUNOSSUPRIMIDOS, IDOSOS, DESNUTRIDOS ou sem garantia de regularidade no tratamento (a questão tem que deixar isso claramente expresso;

📌 Ferimentos de alto risco = profundos, sujos, por armas, mordeduras ou queimaduras.

Question 121

Menino de 7 anos é levado à UPA por ter pisado em um prego enferrujado quando se encontrava em um abrigo de animais. O genitor não conseguiu retirar o prego, que permaneceu encravado. Sua carteira de vacinação mostra-se desatualizada desde os 12 meses de idade. Considerando a situação descrita, Indique a estratégia de imunização correta para profilaxia de tétano, nesse caso.

Answer 121

Quanto ao grau da ferida, trata-se de um ALTO RISCO devido à lesão profunda e suja. Quanto à vacinação, a criança apresenta VACINAÇÃO COMPLETA com ÚLTIMA DOSE ENTRE 5 A 10 ANOS.

📌 Não caia na pegadinha de falar que o cartão está desatualizado desde os 12 meses. Nessa ocasião, a vacinação está sim completa pois a criança recebeu 3 doses (aos 2, 4 e 6 meses).

Logo, a conduta é APENAS VACINAR (imunoglobulina só está indicada em feridas de alto risco de pacientes com vacinação não-completa). No caso, usaremos a vacina dT (dupla adulto), que é aquela indicada para a profilaxia de tétano.

Question 122

Como deve ser feita a profilaxia de raiva diante de acidentes com porcos, bois, animais silvestres e morcegos?

Answer 122

Porcos e bois se enquadram como “ANIMAIS DOMÉSTICOS DE INTERESSE ECONÔMICO” → para estes, continuamos dividindo o quadro entre “leve” e “grave”. Eles se enquadram como se fossem na coluna de “cães e gatos desaparecidos, mortos ou com raiva confirmada”.

A conduta nesse grupo é sempre dar 4 doses de VACINA. Caso o acidente seja GRAVE, fazemos também a IMUNOGLOBULINA/SORO.

Já os acidentes com ANIMAIS SILVESTRES e MORCEGOS SEMPRE SÃO GRAVES → 4 doses + Ig.

📌 A única diferença é que CONTATO NÃO-LESIVO (ex: encostar, lambedura em pele íntegra, etc) com MORCEGO é o ÚNICO que demanda conduta medicamentosa. E mesmo sendo não-lesivo, para morcego ainda sim se faz o combo completo de vacina + Ig.

Question 123

Mulher procura atendimento devido a corrimento vaginal amarelado fétido. Ao exame, observa-se colpite macular com aspecto de framboesa e teste do iodo com aparência tigróide.

Qual é o diagnóstico mais provável e o tratamento?

Answer 123

O quadro é característico de TRICOMONÍASE.

Ocorrem sinais inflamatórios no colo, dando o aspecto “em framboesa”, e ao teste de Schiller ocorre coloração irregular do iodo.

O tratamento recomendado é feito com METRONIDAZOL ORAL, 2g em DOSE ÚNICA.

📌 Vaginose pode ser tratada com metronidazol vaginal, mas tricomoníase não!

Question 124

Mulher queixa-se de prurido vulvar intenso e disúria. Ao exame, observa-se hiperemia, fissuras e edema vulvar, acompanhados de leucorréia grumosa com aspecto de “leite coalhado”.

Qual é a HD e a conduta?

Answer 124

O quadro é típico de CANDIDÍASE.

O tratamento de 1ª escolha segundo o MS é com creme imidazólico vaginal. Porém, para não-gestantes, podemos fazer fluconazol 150mg dose única.

Question 125

Mulher de 25 anos, sexualmente ativa, queixa-se de pápulas eritematosas que evoluíram para úlceras na genitália, há 20 dias. As lesões são dolorosas, úmidas, com fundo sujo e friável e com cheiro forte. Ao exame, há linfonodos inguinais palpáveis dolorosos na cadeia ipsilateral.

Qual é a HD e o tratamento?

Answer 125

Úlceras múltiplas e dolorosas, de fundo sujo, sugerem o diagnóstico de CANCRO MOLE, causado pela bactéria Haemophilus ducreyi. Pode haver adenopatia associada, que fistuliza por orifício único.

O tratamento recomendado é AZITROMICINA 1g em DOSE ÚNICA (“é mole de tratar”). A segunda opção é ceftriaxona 500mg dose única.

Question 126

Paciente de 26 anos queixa-se de caroço doloroso na região inguinal direita há 1 dia. Refere que, antes do aparecimento desse caroço, notou uma “feridinha” na vulva que desapareceu sozinha. Ao exame, presença de linfadenomegalia inguinal à direita, com sinais flogísticos e um ponto de flutuação. Vulva sem alterações.

Qual é a HD e o tratamento?

Answer 126

A paciente tem história de pequena lesão vulvar INDOLOR (pápula ou pústula que evolui para ulceração e cicatrização, espontânea e rapidamente), associada a linfadenomegalia inguinal.

O diagnóstico é de LINFOGRANULOMA VENÉREO, causado pela Chlamydia trachomatis (susbtipos L1, L2 e L3).

Os “bulbões” caracteristicamente são ipsilaterais e se rompem com descarga purulenta em “BICO DE REGADOR” (múltiplos orifícios).

O tratamento é feito com DOXICICLINA VO, 100mg, 12/12h por NO MÍNIMO 21 dias. Azitromicina 1g semanal durante 3 semanas também é uma opção.

📌 Lembre-se sempre de tratar os parceiros.

Question 127

Paciente de 28 anos, sexualmente ativa, procura atendimento devido a ulceração de borda plana, bem delimitada, com fundo granuloso, de aspecto vermelho vivo e de sangramento fácil na região perianal há 4 semanas. A lesão sempre foi dessa forma, não passando pelo estágio de vesícula. O micro-organismo isolado da lesão foi a Klebsiella granulomatis.

Qual é a HD e o tratamento indicado?

Answer 127

Trata-se de úlcera profunda e CRÔNICA, cuja biópsia evidenciou presença de Klebsiella trachomatis: o diagnóstico é de DONOVANOSE.

De fato, a BIÓPSIA é indicada nesses casos para diferenciar do câncer de vulva.

O tratamento deve durar NO MÍNIMO 3 SEMANAS, ou até desaparecerem as lesões. A primeira escolha segundo o MS é a DOXICICLINA VO, 100mg BID durante 21 dias. Azitromicina 1g semanal durante 3 semanas também é uma opção.

OBS: a posologia do tratamento na donovanose e no linfogranuloma venéreo são iguais.

Question 128

Paciente de 23 anos, usuária de ACO, procura PA com queixa de dor pélvica, dispareunia e corrimento vaginal há 7 dias. Ao exame, está em bom estado geral, com abdome doloroso à palpação profunda, sem sinais de irritação peritoneal, sem massas ou visceromegalias. Presença de secreção vaginal mucopurulenta endocervical ao exame especular, colo e anexos dolorosos à mobilização e ausência de massas anexiais.

Qual é a HD e o tratamento?

Answer 128

Essa paciente possui os 3 critérios maiores para DIP (dor pélvica, dor à mobilização do colo e dor à mobilização de anexos) + 1 critério menor (secreção vaginal anormal).

Portanto, está estabelecido o diagnóstico de doença inflamatória pélvica. Como ela não possui evidências de peritonite ou de massas anexiais, é classificada como DIP I.

Este é o único grupo que pode ser tratado AMBULATORIALMENTE, com esquema TRÍPLICE de antibióticos para cobrir os patógenos mais prevalentes: gonococo e clamídia.

• CEFTRIAXONA ou cefotaxima IM (dose única de 500 mg);
• DOXICICLINA VO (100 mg, BID, 14 dias);
• METRONIDAZOL VO (250 mg, BID, 14 dias).

📌 Sempre de tratar os parceiros.

Question 129

Mulher, 32 anos de idade, nuligesta, em uso de ACO. Refere odor vaginal intenso, desagradável, após relação sexual vaginal. Ao exame especular, observa-se corrimento vaginal branco-acinzentado, fino e homogêneo; o teste das aminas foi positivo; não há sinais de colpite. À microscopia direta, foram observadas clue-cells.

Qual é a HD e o tratamento?

Answer 129

VAGINOSE BACTERIANA. É a vulvovaginite mais comum → surge de um desequilíbrio da microbiota vaginal, com redução dos lactobacilos e infecção polimicrobiana com predomínio de Gardnerella vaginalis.

O tratamento de 1ª escolha é o METRONIDAZOL 500 mg BID durante 7 DIAS. Também pode ser usado via vaginal.

📌 Não é necessário tratar ao parceiro.

Question 130

Quais são os critérios diagnósticos para doença inflamatória pélvica (DIP)?

Answer 130

O diagnóstico é feito com 3 CRITÉRIOS MAIORES + 1 MENOR. Também pode ser feito diante de qualquer critério elaborado.

Critérios MAIORES (ou mínimos):

• Dor abdominal infra-umbilical ou pélvica;
• Dor à mobilização do colo uterino;
• Dor à mobilização dos anexos.

Critérios MENORES (ou adicionais):

• Massa pélvica;
• Conteúdo vaginal ou secreção endocervical anormal;
• Febre > 38,3ºC;
• Leucocitose, ↑ PCR ou VHS.

Critérios ELABORADOS (ou definitivos):

• Evidência histopatológica de endometrite;
• Presença de abscesso tubo-ovariano ou no fundo de saco de douglas em exame de imagem (USG ou RNM);
• Laparoscopia com evidências de DIP.

Question 131

Gestante de 18 anos, IG = 39 semanas, queixa-se de dor vulvar e perianal intensa há 7 dias. Ao exame, apresentava vesículas agrupadas misturadas a pequenas úlceras, sem linfadenopatia inguinal dolorosa.

Qual é a HD e a conduta?

Answer 131

Lesões VESÍCULO-ULCERATIVAS DOLOROSAS são características da HERPES GENITAL, causado pelo vírus herpes simples.

As úlceras são rasas, de bordas bem definidas e fundo limpo. Pode haver adenopatia dolorosa que NÃO fistuliza → essas características são importantes para o diagnóstico diferencial de cancro mole, que também causa úlceras dolorosas.

O tratamento deve ser feito com ACICLOVIR oral (400mg TID) para encurtar a duração da crise. Na primoinfecção, utiliza-se por 7 a 10 dias. Nas recidivas, apenas 5 dias.

Question 132

Paciente de 18 anos apresenta ulceração única e indolor na genitália externa, de base dura e fundo liso. Apresenta também adenopatia inguinal unilateral, de consistência dura e indolores, sem flutuação.

Qual é a HD e a conduta?

Answer 132

A lesão é típica de CANCRO DURO, a lesão primária da SÍFILIS: ulceração ÚNICA e INDOLOR, de fundo liso. Pode estar associada, como neste caso, a adenopatia unilateral.

Conduta = benzatina 2.400.000 UI dose única.

📌 Lembre-se sempre de tratar os parceiros;

Question 133

Como é o fluxograma de tratamento das úlceras genitais por IST, SEM LABORATÓRIO DISPONÍVEL?

Answer 133

1) História de vesículas?

→ Sim = tratar herpes.
→ Não = passo 2.

2) Mais que 4 semanas?

→ Não = tratar cancro mole e sífilis.
→ Sim = tratar cancro mole e sífilis + tratar donovanose + biopsiar para descartar malignidade.

Tratamentos:

• Herpes = aciclovir 400 mg TID 7d (ou 200mg 5x/dia 7d);
• Cancro mole = azitromicina 1g dose única (ou ceftriaxona 500mg dose única);
• Sífilis precoce = penicilina benzatina 2.400.000 UI dose única;
• Donovanose = doxiciclina 100mg BID 21d (ou azitromicina 1g/semana 21d).

Question 134

Como devemos realizar o tratamento das cervicites em caso de possibilidade de realização de gram?

Answer 134

Devemos saber que a investigação laboratorial é dispensável para realizar o tratamento de uma cervicite. Como o gonococo e a clamídia são os principais agentes, basta tratar os dois:

• Tratamento da gonorreia = ceftriaxona 500mg + azitromicina 1g DU.
• Tratamento da clamídia = azitromicina 1g DU.

Se tivermos o resultado do exame de gram, o principal conceito envolvido é o seguinte: a clamídia é muito difícil de ser identificada → logo, SEMPRE trataremos clamídia (e isso acabaria ocorrendo de qualquer forma pois o esquema de gonococo inclui azitromicina 1g DU), mesmo se não detectarmos ela. Logo:

• Gram revela diplococos gram-negativos intracelulares (gonococo) = tratar ambas etiologias.
• Se não detectarmos nada no gram, podemos proceder com cultura para gonococo:
• —> Positiva = trata ambas etiologias.
• —> Negativa = tratar só clamídia.

RESUMINDO: SEMPRE trataremos clamídia e o tratamento de gonococo só pode ser dispensado em caso de gram sem alterações + cultura negativa para gonococo.

Question 135

Qual a periodicidade indicada para o exame colpocitológico em paciente HIV+?

Answer 135

6/6 meses no primeiro ano → e depois anual.

Se CD4 < 200 = manter 6/6 meses.

OBS: em imunossuprimidas, qualquer achado na CTO indica colposcopia.

Question 136

Descreva a classificação da DIP e as respectivas condutas.

Answer 136

Resumidamente, a classificação da DIP é:

• I = endometrite e salpingite SEM PERITONITE → tratamento ambulatorial;
• II = salpingite COM PERITONITE → ATB EV;
• III = ABSCESSO TUBO-OVARIANO → ATB EV;
• IV = absecesso tubo-ovariano ROTO → ATB EV + cirurgia.

Os quadros que envolvem internação (II a IV) podem ser considerados graves.

Question 137

Indicações da vacina QDenga

Answer 137

É uma vacina NOVA, feita de vírus VIVO ATENUADO a partir do sorotipo 2 da dengue. Ela NÃO ESTÁ DISPONÍVEL NO PNI. Está indicada para pacientes entre 4-60 ANOS, INDEPENDENTEMENTE da história de DENGUE PRÉVIA.

📌 A outra vacina anterior da dengue exigia comprovação de infecção prévia. Além disso, era desenvolvida de vírus vivo atenuado da febre amarela e era indicada para aqueles entre 9 e 45 anos.

📌 Está contraindicado em gestantes, lactantes e imunossuprimidos.

Question 138

Quais condutas tomar diante de acidentes com cão ou gato no que tange à raiva?

Answer 138

Se o animal NÃO TIVER SINAIS E RAIVA e puder ser OBSERVADO POR 10 DIAS, não daremos NENHUMA medicação exceto se ele desenvolver sintomas ou desaparecer. Se isso ocorrer, casos LEVES recebem 4 VACINAS e os GRAVES 4 VACINAS + IMUNOGLOBULINA/SORO.

📌 Obviamente, se ele não for observável, desaparecer ou já tiver sinais de suspeição, já tomaremos a conduta acima de início.

Question 139

Resumo das condutas em relação à raiva diante de contato com animais

Answer 139

CÃO E GATO
- Leve: observa se der > se deu ruim > 4 vacinas;
- Grave: idem + imunoglobulina.

MAMÍFERO DE INTERESSE ECONÔMICO
- Leve: 4 vacinas;
- Grave: 4 vacinas + imunoglobulina.

ANIMAIS SILVESTRES e MORCEGOS
- 4 vacinas + imunoglobulina.

📌 Até mesmo um contato não-lesivo (ex: encostar, lambedura em pele sã) com morcego já indica a terapia. Para o restante, é necessária lesão realmente.

OBS: não se confunda! Lambedura de mucosa é considerado acidente grave!

Question 140

Febre maculosa: agente causador, quadro clínico, diagnóstico e tratamento

Answer 140

Causada pela RICKETTSIA RICKETTSII (gram-negativo), que é transmitida pela picada de CARRAPATOS infectados, principalmente os do genênero AMBLYOMMA (“CARRAPATO-ESTRELA”). Está em alta por casos em 2023 ocorridos em Campinas.

Caracteriza-se por um início SÚBITO com FEBRE ELEVADA, cefaleia, MIALGIA INTENSA, mal-estar, náuseas e VÔMITOS. Entre o SEGUNDO e o SEXTO dia da doença, surge o EXANTEMA MACULOPAPULAR, inicialmente DISTAL (afetando mãos e pés, ou punhos e tornozelos), que posteriormente se DISSEMINA CENTRIPETAMENTE para membros e troncos, podendo evoluir para petéquias, equimoses e hemorragias.

📌 Caso-suspeito é aquele com esses achados (exceto exantema) + história de picada de carrapatos e/ou tenha ido em área sabidamente de transmissão nos últimos 15 dias E/OU aparecimento de exantema máculo-papular entre 2 a 5 dias dos sintomas e manifestações hemorrágicas excluídas outras patologias.

Fazemos a pesquisa de anticorpos via imunofluorescência indireta, sendo necessárias 2 AMOSTRAS de soro: uma coletada no INÍCIO e outra após 14 a 21 DIAS. O diagnóstico é confirmado quando há um AUMENTO ≥ 4 VEZES nos títulos entre as amostras. Também pode ser feito PCR e cultura.

📌 Também é considerado quadro confirmado clínico-epidemiógico quando era um quadro suspeito e faleceu, sem permitir coleta laboratorial.

O tratamento da deve ser iniciado de forma empírica assim que houver suspeita da doença, sendo a DOXICICLINA a primeira escolha (usa no mínimo 7 dias e mantém mais 3 dias após resolver a febre). Como alternativa há o cloranfenicol.

📌 Lembrando que deve ser feita a NOTIFICAÇÃO IMEDIATA (até 24h)!

Question 141

Novidade: teste rápido urinário para auxiliar no diagnóstico de tuberculose.

Answer 141

Também chamado de TESTE DE FLUXO LATERAL, é um TESTE RÁPIDO feito na URINA para identificar antígeno lipoarabinomanano (LF-LAM) em PESSOAS COM HIV/AIDS.

Pode ser pedido para:

1. Suspeita clínica de tuberculose;
2. Investigação em pacientes se CD4 < 200 no hospital ou < 100 ambulatorial;
3. Investigação em pacientes gravemente doentes.

Se resultado positivo = começar tratamento.
Se resultado negativo = não descarta.

INDEPENDENTEMENTE SE FOR POSITIVO OU NEGATIVO, DEVEMOS CONTINUAR A PROPEDÊUTICA USUAL (TRM-TB e cultura).

Question 142

Quando suspeitar de Monkey Pox? Como conduzir o caso?

Answer 142

Diante de início SÚBITO de lesões em MUCOSAS, e/ou ERUPÇÃO CUTÂNEA AGUDA SUGESTIVAS (vide abaixo), e/ou PROCTITE (ex: dor anorretal, sangramento), e/ou EDEMA PENIANO. Além desses, são comuns sintomas gripais comuns. Chama atenção ainda a EXPOSIÇÃO NOS ÚLTIMOS 21 DIAS a caso da doença.

📌 As erupções sugestivas são lesões PROFUNDAS e bem CIRCUNSCRITAS, muitas vezes com UMBILICAÇÃO CENTRAL. Apresenta progressão através de estágios sequenciais: MÁCULAS > PÁPULAS > VESÍCULAS > PÚSTULAS > CROSTAS.

Pode ocorrer transmissão através de GOTÍCULAS, LESÕES, SECREÇÕES (incluindo objetos) e PLACENTA. O período de transmissibilidade dura até a erupção ter se CICATRIZADO COMPLETAMENTE e uma nova camada de pele se formar.

O diagnóstico é feito por meio de PCR do vírus.

Normalmente o quadro é BENIGNO e o tratamento SUPORTIVO. Porém, em quadros graves, pode-se usar o antiviral TECOVIRIMAT (mas que não é lá mil maravilhas).

Como o período de incubação é de 21 dias, devemos investigar todos os contatos que o paciente teve nas últimas 21 semanas. Os identificados devem receber profilaxia pós-exposição com VACINA ANTI-VARÍOLA (mas idealmente nos primeiros 4 dias).

📌 No atendimento deve ser usado EPI: óculos de proteção ou protetor facial, avental, máscara cirúrgica e luvas de procedimento. OU SEJA, NÃO PRECISA DE PRECAUÇÃO DE AEROSSOL!

É uma doença de NOTIFICAÇÃO IMEDIATA (< 24H).

Question 143

Quando solicitar urocultura para cistite em mulheres?

Answer 143

Se houver risco aumentado para gram-negativo multirresistente, que pode ser identificado por QUALQUER UM dos fatores abaixo NOS ÚLTIMOS 3 MESES:

• JÁ DETECTADO gram-negativo MR ou P. aeruginosa resistente a fluorquinolonas;
• INTERNAÇÃO em hospital ou instituição de longa permanência;
• Uso de FLUORQUINOLONA, BACTRIM ou BETALACTÂMICOS DE ≥ 3ª GERAÇÃO;
• Viagem para locais com alta prevalência de germes MR.

📌 Também pode ser feita naqueles com maior risco de infecção grave: ANORMALIDADES UROLÓGICAS, IMUNOSSUPRIMIDOS e DM MAL-CONTROLADO.