Psiquiatria Flashcards
Mulher de 32 anos procura atendimento referindo perda do interesse por tudo, tristeza com choro fácil e ganho de peso há 3 semanas. Relata muito sono, mas mesmo dormindo 10 horas por noite acorda cansada. Prefere ficar sozinha na maior parte do tempo, e pensa que isso possa ser um castigo por algo que fez. Nega comorbidades ou uso de drogas.
Qual é o diagnóstico e a conduta?
Nossa paciente tem um TRANSTORNO DEPRESSIVO MAIOR.
Vamos relembrar os critérios diagnósticos: o paciente deve preencher 5 CRITÉRIOS (sendo um deles obrigatoriamente humor deprimido ou abulia), mantidos por pelo menos 2 SEMANAS:
1) HUMOR DEPRIMIDO ✔
2) ABULIA ✔
3) Ganho ou perda de peso ✔
4) Distúrbios do sono ✔
5) Agitação ou retardo psicomotor
6) Fadiga ou perda de energia ✔
7) Sentimentos de culpa ou inutilidade ✔
8) Dificuldade de concentração ou indecisão
9) Ideação suicida ou pensamentos recorrentes de morte
Estabelecido o diagnóstico, o tratamento deve ser ambulatorial, feito com PSICOTERAPIA + ISRS, que são as drogas de 1ª escolha (paroxetina, fluoxetina, escitalopram).
📌 Só há indicação de internação para o paciente com risco iminente de suicídio (planos ou tentativa de se matar).
Mulher de 28 anos apresenta, há 8 meses, crises caracterizadas por taquicardia, tontura, dor no peito, tremores, sudorese, sensação de desmaio e medo de morrer, sem fatores desencadeantes, e que duram 20 minutos. Desde então, está com medo de ficar sozinha, só sai de casa acompanhada pois teme passar mal, e não consegue ficar em lugares com muitas pessoas. Nega comorbidades ou uso de drogas.
Qual é o diagnóstico?
A paciente tem medo de morrer associado a manifestações adrenérgicas, conduzindo para o diagnóstico de SÍNDROME DO PÂNICO. Cursa com ataques de pânico IMPREVISÍVEIS, que normalmente duram alguns minutos. Por medo de novos ataques, a pessoa pode apresentar uma ansiedade persistente e antecipatória, e desenvolve medidas “preventivas”, buscando evitar novas crises. Com isso, pode desenvolver fobias e passa muitas vezes a ter uma vida restrita.
Além disso, possui também medo de lugares com muitas pessoas, o que configura o quadro de AGORAFOBIA.
Um paciente de 55 anos, hipertenso, etilista e tabagista, foi admitido no serviço de emergência devido à queda da própria altura após libação alcóolica. Deu entrada com ferimento cortocontuso na face e confusão mental. Após TC de crânio normal, foi mantido em observação. Na manhã seguinte, evoluiu com agitação psicomotora, tremores de extremidades, sudorese e um episódio de crise convulsiva tônico-clônica generalizada.
Qual é o diagnóstico e a conduta?
Um paciente etilista com tremores de extremidades sempre deve levantar a hipótese de síndrome de ABSTINÊNCIA ALCÓOLICA.
Como o álcool é um agonista GABAérgico que promove depressão do SNC, sua abstinência é caracterizada por hiperestimulação adrenérgica. O tremor é o sinal mais clássico e precoce dessa condição.
O tratamento se baseia no uso de BENZODIAZEPÍNICOS (ex. diazepam) e na reposição de TIAMINA, para evitar a síndrome de Wernicke.
Homem de 57 anos é admitido na emergência com quadro de agitação, tremores e alucinações visuais. Segundo familiares, há 2 dias o paciente iniciou com quadro de diarréia e confusão mental. É etilista pesado, e não consome bebidas alcóolicas há 2 dias. Apresenta: Ta = 37,9 / PA = 160:100 mmHg / Fc = 112 bpm.
Qual é o diagnóstico e a conduta?
Temos um quadro de DELIRIUM TREMENS, uma forma GRAVE de ABSTINÊNCIA ALCOÓLICA que cursa com distúrbio dopaminérgico. Consequentemente, ocorrem sintomas psicóticos (ALUCINAÇÕES ou ILUSÕES) associados à redução da consciência e ao quadro típico de tremores e hiperestimulação adrenérgica que ocorre na abstinência alcóolica.
Para o tratamento, o paciente deverá ser internado e, além do uso de BENZODIAZEPÍNICOS e reposição de TIAMINA, indica-se ANTIPSICÓTICOS (ex. haloperidol).
📌 A presença de sintomas psicóticos ou de disfunção orgânica na abstinência alcóolica permitem classificar o quadro como GRAVE.
OBS: antes de repor glicose é importante antes repor a tiamina, pois a infusão em ordem contrária ou simultânea pode reduzir ainda mais o nível de tiamina.
Uma paciente de 85 anos é levada à consulta pela filha, que relata que ela está agitada nas últimas 3 semanas. O quadro se iniciou depois que a senhora se mudou para a casa da filha mais nova. Não consegue dormir e fica agitada durante o período noturno, embora fique tranquila durante o dia. Por vezes fica também confusa, com desorientação temporo-espacial e delírio persecutório. Pontuou 15 no MEEM e é independente para as atividades da vida diária. Nega comorbidades e não faz uso de medicação contínua.
Qual é o diagnóstico e a conduta?
Temos uma idosa, com quadro RECENTE e FLUTUANTE de agitação, confusão mental, inversão do padrão de sono-vigília e alucinações. Nossa principal HD é de DELIRIUM, uma diminuição aguda da função cognitiva, durante o curso de um transtorno orgânico. O principal fator de risco é a idade avançada, como na nossa paciente.
Devem ser pesquisados desencadeantes, como infecção, desidratação ou distúrbios hidroeletrolíticos. Mesmo a mudança de ambiente pode contribuir para precipitar o quadro.
Para o controle da agitação, podem ser utilizados antipsicóticos (haloperidol ou risperidona em doses baixas).
📌 BZP podem agravar o quadro e devem ser EVITADOS;
📌 Demência não é uma hipótese principal pois a evolução é insidiosa, e não súbita como nesse quadro.
Quais são os transtornos psiquiátricos mais comumentes associados ao suicídio?
1) TRANSTORNOS DEPRESSIVOS
2) TRANSTORNOS DE ANSIEDADE
Uma paciente de 33 anos, previamente hígida, procura o CS com queixa de tristeza, abulia, perda do apetite, dificuldade de concentração e sensação de estar “lentificada” há 3 semanas.
Em uma consulta anterior, há cerca de 1 ano, há registro no prontuário de queixas de “irritação e ansiedade”, associados à insônia e, durante a consulta, observação de logorréia, taquipsiquismo e construções mentais grandiosas.
Qual é o diagnóstico e a conduta?
Atualmente, podemos concluir que nossa paciente apresenta um episódios depressivo. Na consulta anterior, entretanto, há evidências de um episódio maníaco, que pode ser caracterizado por: logorreia, fuga de ideias (taquipsiquismo), insônia, arrogância ou delírios de grandeza, redução da atenção e hipersexualidade.
O DSM-V considera que com um ÚNICO EPISÓDIO DE MANIA já temos condições suficientes para o diagnóstico de Transtorno BIPOLAR TIPO 1.
O tratamento de primeira linha consiste no LÍTIO (estabilizador de humor). A depender dos sintomas, se depressivos ou psicóticos, deverão ser associados outros medicamentos.
📌 Para o transtorno bipolar tipo 2, precisaríamos obrigatoriamente de pelo menos um episódio de hipomania e um de depressão maior (se fosse um de hipomania e um de depressão ‘menor’, consideraríamos ciclotimia).
Mulher de 35 anos queixa-se de dor nas costas, cefaleia frequente e períodos ocasionais de “sensação de falta de ar”. Ela diz que sempre foi uma pessoa “nervosa e irritada”, sente que se preocupa demais e dorme mal. Passa períodos “tão agoniada” que não consegue trabalhar. O exame físico é normal, nega comorbidades ou uso de medicamentos. Não tem hábito de procurar assistência médica com frequência.
Qual é o diagnóstico mais provável?
Paciente com ansiedade ou preocupação excessivas, associadas a diversos eventos ou atividades. Apresenta também tensão muscular, irritabilidade, inquietação e perturbações do sono. Nosso diagnóstico é de um TRANSTORNO DE ANSIEDADE GENERALIZADA (os sintomas devem estar presentes há mais de 6 MESES).
O manejo crônico desses pacientes é feito com antidepressivos (ISRS) + terapia cognitivo comportamental, No início do tratamento, benzodiazepínicos podem ser utilizados por um curto período, enquanto o antidepressivo ainda não atingiu seu efeito terapêutico pleno (por volta de 6 semanas após o início).
Qual antidepressivo pode ser utilizado para um paciente em tratamento com fluoxetina, que queixa-se de disfunção sexual?
A MIRTAZAPINA, um antidepressivo tetracíclico, NÃO CAUSA DISFUNÇÃO SEXUAL e é nossa alternativa nesse caso. Ela é, ao mesmo tempo, antagonista da serotonina e inibidora da sua recaptação. No entanto, tem um efeito SEDATIVO e de AUMENTO DO APETITE.
Homem de 25 anos é levado a consulta por apresentar dificuldades em expressar emoções, agitação, confusão mental e alucinações auditivas há cerca de 6 meses. Ao exame, apresenta discurso desorganizado, e conta que acredita que os pais colocaram câmaras em casa e que contrataram alguém para seguí-lo, pois “as vozes” lhe contaram isso. Negam uso de álcool e drogas.
Qual é o provável diagnóstico e tratamento?
Esse adulto jovem apresenta uma SÍNDROME PSICÓTICA, caracterizada por perda do juízo de realidade (ideações paranóides) e alucinações.
O diagnóstico mais provável é de ESQUIZOFRENIA, que deve ser tratada com antipsicóticos.
Os medicamentos de primeira linha são os antipsicóticos de SEGUNDA GERAÇÃO OU ATÍPICOS, pois se equivalem aos típicos em eficácia e causam menos efeitos colaterais (menos síndrome parkinsoniana e hiperprolactinemia): CLOZAPINA (requer hemograma semanal), RISPERIDONA, OLANZAPINA e QUETIAPINA.
📌 Os típicos (ou de primeira geração) são o haloperidol e a clorpromazina.
Mulher de 28 anos chega à UPA com quadro de contração muscular tônica dolorosa do pescoço, cabeça inclinada para o lado, protusão da língua, sialorréia e olhar fixado para cima. Ela assumiu essa posição algumas horas após tomar sua medicação psiquiátrica para esquizofrenia.
Qual é a HD e a conduta?
Essa paciente apresenta uma DISTONIA, que pode ser um efeito colateral do uso crônico de ANTIPSICÓTICOS, como o haloperidol.
Os antipsicóticos, sobretudo os típicos, inibem a dopamina e, consequentemente, causam um excesso de acetilcolina, podendo precipitar contraturas anormais após uso prolongado.
O tratamento é feito com o BIPERIDENO, que é um anticolinérgico.
Paciente masculino de 17 anos refere “vozes” dentro da sua cabeça que mandam dar 3 passos para trás sempre que visualizar um carro vermelho, e também repetir “não, não, não” diante de notícias catastróficas, a fim de evitar que essas situações noticiadas aconteçam com ele e sua família.
Qual é o provável diagnóstico e o tratamento?
Nosso paciente apresenta PENSAMENTOS INTRUSIVOS (OBSESSÕES), que desencadeiam rituais e COMPULSÕES (comportamentos ou atos mentais repetitivos) para tentar neutralizá-los. Isso caracteriza o TRANSTORNO OBSESSIVO-COMPULSIVO.
O tratamento de primeira linha é feito com ISRS.
Paciente de 33 anos, sexo masculino, portador de transtorno bipolar com sintomas psicóticos. Foi trazido pelos familiares após ser encontrado torporoso, com febre alta e rigidez. Os exames laboratoriais mostram aumento da CPK e leucocitose.
Qual é a principal hipótese diagnóstica e o tratamento?
Quadro de SÍNDROME NEUROLÉPTICA MALIGNA, uma complicação grave do uso de antipsicóticos. Pode ocorrer mesmo em doses terapêuticas.
📌 Pode ocorrer também com a metoclopramida e domperidona!
Sintomas motores incluem RIGIDEZ muscular, acinesia, mutismo, agitação, distonia e alteração do NÍVEL DE CONSCIÊNCIA, fazendo diagnóstico diferencial com quadros catatônicos. Sintomas DISAUTONÔMICOS incluem HIPERTERMIA, hipertensão, taquicardia e sudorese.
O tratamento deve ser feito com a suspensão do medicamento, medidas suportivas e uso de BENZODIAZEPÍNICOS.
📌 BROMOCRIPTINA (agonista dopaminérgico) e DANTROLENE (relaxante muscular) ficam reservados para quadros MAIS GRAVES!
Paciente apresenta distúrbio do humor crônico e flutuante, com muitos períodos de hipomania e de depressão menor. Apresenta dificuldades conjugais devido à natureza imprevisível de suas mudanças de humor e a irritabilidade acentuada. Qual é a HD?
A HD é de TRANSTORNO CICLOTÍMICO → presença de vários períodos com sintomas hipomaníacos que não satisfazem os critérios para episódio hipomaníaco e vários períodos com sintomas depressivos que não satisfazem os critérios para episódio depressivo maior.
O paciente em questão tem períodos de hipomania (e não episódios de hipomania). Além disso, são depressão é menor (e não maior). Além disso, nesse transtorno, os sintomas causam sofrimento ou prejuízo clinicamente significativo no funcionamento diário.
📌 Diagnóstico diferencial:
- Transtorno bipolar tipo 1 = mania + depressão maior;
- Transtorno bipolar tipo 2 = hipomania + depressão maior.
Diferencie os seguintes efeitos colaterais dos antipsicóticos típicos (de 1ª geração):
- Parkinsonismo;
- Acatisia;
- Discinesia;
- Distonia;
- Síndrome neuroléptica maligna.
Os principais efeitos adversos podem surgir a qualquer momento do tratamento e são:
- Parkinsonismo → tremor + rigidez + bradicinesia;
- Acatisia → sensação de tremor muscular + AGITAÇÃO + INCAPACIDADE DE FICAR PARADO;
- Discinesia → MOVIMENTOS DESCOORDENADOS;
- Distonia → alteração do TÔNUS, com POSTURAS BIZARRAS;
- Síndrome neuroléptica maligna → FEBRE + rigidez muscular + RABDOMIÓLISE + alteração do estado mental + alterações autonômicas.
O tratamento da acatisia envolve substituição por um antipsicótico de 2ª geração (atípico) ou redução da dose, podendo haver benefício também com BB ou BZP.
Já o tratamento da síndrome neuroléptica maligna, que é um quadro grave, envolve suspensão do fármaco, internação em UTI com adequado suporte, dantrolene (relaxante muscular) e bromocriptina (agonista dopaminérgico) nos quadros graves.
📌 Lembrando que são antipsicóticos típicos:
- Haloperidol → tem alta potência → bom para controlar sintomas positivos da esquizofrenia, mas piora os negativos;
- Clorpromazina → tem baixa potência → apresenta mais efeitos anti-histamínicos e sedativos.
📌 Outros efeitos adversos são → hiperprolactinemia (com galactorreia e amenorreia) e efeito anticolinérgico (com boca seca, constipação intestinal e retenção urinária).
