Gastroenterologia Flashcards
Mulher de 62 anos, procedente de área rural do sul da Bahia, com história de disfagia há 20 anos. Refere retorno do alimento para cavidade oral após alimentação. Esofagograma baritado demonstra esôfago com 8 cm de diâmetro e sinal do bico de pássaro.
Qual é o diagnóstico, a patogênese, o exame confirmatório e o tratamento?
Paciente com quadro clínico-radiográfico de ACALASIA, cuja etiologia mais comum é a IDIOPÁTICA (primária). Porém, dentre as causas secundárias, a chagásica é a mais comum.
Fisiopatologia = destruição do plexo mioentérico de Auerbach → relaxamento inadequado do esfíncter esofageano inferior → estase do conteúdo alimentar → aumento do risco de CEC DE ESÔFAGO.
O padrão-ouro para o diagnóstico é a ESOFAGOMANOMETRIA, que demonstra as pressões elevadas dentro do esôfago.
Para os esôfagos com 7-10cm de diâmetro (Mascarenhas 3), trata-se com CARDIOMIOTOMIA À HELLER.
Classificação de MASCARENHAS e estimativa de tratamento:
- Grau 1 = normal (< 4cm) com afilamento distal → CONSERVADOR (nitrato, BCC ou botox);
- Grau 2 = megaesôfago de 4-7cm → DILATAÇÃO ENDOSCÓPICA;
- Grau 3 = megaesôfago de 7-10cm → CARDIOMIOTOMIA A HELLER com fundoplicatura parcial;
- Grau 4 = dolicomegaesôfago ≥ 10cm → ESOFAGECTOMIA subtotal.
📌 Atenção: é diferente da classificação de REZENDE! Enquanto a de Mascarenhas avalia a dilatação em centímetros, a de Rezende avalia a conformação da distribuição de contraste. Ou seja, a classificação que usa ‘C’entí’M’etros é a de ‘M’as’C’arenhas.
Definição e tratamento de espasmo esofágico difuso
Contrações simultâneas não-propulsivas, vigorosas (> 120mmHg) e longas (> 2,5s) do esôfago, gerando disfagia e PRECORDIALGIA desencadeadas por ESFORÇO OU ALIMENTAÇÃO (é um diagnóstico diferencial importante de dor anginosa).
O padrão-ouro para o diagnóstico é a ESOFAGOMANOMETRIA, que revela contrações de alta amplitude (diferentemente da acalasia, que tem contrações de baixa amplitude).
📌 Na esofagografia baritada, assim como na acalasia, podemos observar um estreitamento distal em “bico de pássaro” em esôfago distal. Porém, o corpo do esôfago apresenta uma imagem semelhante a uma pseudodiverticulose, referida como em “saca-rolha” ou “contas de rosário”.
Tratamento = ANSIOLÍTICOS, NITRATO E NIFEDIPINO. A cirurgia de miotomia longitudinal é uma opção para os refratários.
Homem de 35 anos com queixa diária de queimação retroesternal há 6 meses. O quadro piora quando se deita à noite, quando consome molho de tomate ou refrigerantes. Nega sintomas de epigastralgia ou plenitude pós-prandial. Iniciou uso de IBP por conta própria há 2 semanas, com melhora dos sintomas.
Qual é a HD? Qual é o tratamento?
Quadro típico de DRGE.
Como esse paciente é jovem e sem sinais de alarme, podemos considerar o diagnóstico clínico a partir de teste terapêutico com IBP por 4 semanas. Caso haja resposta, prolonga-se o uso até completar 8 semanas.
Não é necessário solicitar EDA neste momento, pois sua sensibilidade é baixa para o diagnóstico. Ela é útil na suspeita de COMPLICAÇÕES ou com SINAIS DE ALARME para a pesquisa de neoplasia → idade ≥ 40 anos, anemia, disfagia ou perda ponderal.
Paciente de 35 anos com queixa de pirose e regurgitação ácida há 5 anos, dependente do uso de IBP em dose dobrada. Apresenta peso corporal normal, boa adesão às medidas dietéticas e ao uso de IBP.
Realizou exames: videoendoscopia digestiva alta mostrando hérnia hiatal tipo 1 de 3,5 cm e esofagite erosiva; manometria mostrando peristalse do esôfago normal e hipotonia acentuada de esfíncter inferior; pHmetria de 24 horas evidenciando refluxo ácido patológico.
Qual é o tratamento indicado?
Temos um paciente jovem com DRGE de longa data, refratária ao tratamento clínico otimizado.
Em caso de sintomas refratários ao IBP ou recorrentes após sua suspensão, pode-se indicar tratamento CIRÚRGICO. Outras indicações seriam a presença de ESTENOSE péptica ou ÚLCERAS esofágicas.
Os exames solicitados confirmaram o diagnóstico e são os exames utilizados para planejamento pré-operatório:
- PHMETRIA DE 24h: padrão-ouro para DRGE, indispensável no pré-op para confirmação do diagnóstico;
- MANOMETRIA: auxilia na indicação da técnica cirúrgica.
A técnica utilizada é de FUNDOPLICATURA. Quando a manometria do esôfago demonstrar peristalse preservada, como nesse caso, faz-se a fundoplicatura TOTAL (NISSEN), com confecção de válvula curta.
📌 Fundoaplicatura é uma técnica que sutura o fundo gástrico ao redor do esôfago distal, de modo a aumentar a pressão no esfincter esofágico inferior (EEI). Logo, diante de um EEI já hipertônico (ex: acalasia), preferimos fundoaplicaturas parciais (ex: Dor e Lind = 180º; Toupet = 270º). Por outro lado, diante de um quadro de DRGE com motilidade esofágica preservada, já passa a ser mais interessante uma fundoaplicatura total (Nissen = 360º).
Homem de 72 anos internado na ortopedia por fratura de fêmur apresenta diarreia aquosa > 10 evacuações ao dia, sem sangue ou muco, e dor abdominal difusa na última semana. Nega náuseas ou vômitos. Temperatura entre 37 e 37,5°C por 2 dias.
GL 17.500 com 4% de bastões; PCR = 50; função renal normal e exames de fezes negativos. Retossigmoidoscopia flexível = pseudomembranas no cólon.
Qual é a HD e conduta?
Paciente com fratura de fêmur certamente fez uso de ATB e evoluiu com diarréia e presença de pseudomembranas no cólon. Trata-se de COLITE PSEUDOMEMBRANOSA, causada pelo C. DIFFICILE. Deve ser feita a pesquisa de TOXINAS A e B (ELISA) ou PCR nas fezes para o diagnóstico.
📌 A negativação das toxinas não exclui completamente a possibilidade, pois têm baixa sensibilidade. Existe outro exame sensível além do PCR, porém pouco específico, chamado ‘GDH’ (glutamato desidrogenase), que pode auxiliar por ter bom VPN.
Tratamento:
- Casos leves = METRONIDAZOL VO.
- Casos graves (imunossuprimidos, GL > 15.000, IRA ou hipoalbuminemia) = VANCOMICINA VO → nosso paciente.
- Casos fulminantes (hipotensão, choque, megacólon tóxico) → metronidazol EV + vancomicina VO.
📌 No íleo paralítico associamos as duas pois fica prejudicado o efeito tópico no intestino que ocorreria pela via oral → é feito metronidazol EV + vancomicina retal.
Em caso de refratariedade → colectomia subtotal com posterior reconstrução do trânsito.
OBS1: diante de recidivas, profilaxia pode ser feita com floratil → vancomicina em desmame → TRANSPLANTE FECAL.
OBS2: paciente deve ser mantido em PRECAUÇÃO DE CONTATO até 48h após o final de diarreia. A equipe deve fazer higienização com água e sabão, pois o ÁLCOOL NÃO É EFETIVO contra C. difficile.
📌 Cerca de 20% dos pacientes internados possuem C. difficile nas fezes, mas a maioria é assintomática.
Quadro de diarréia + mioarritmia oculomastigatória é sugestivo de qual diagnóstico? Qual é o tratamento?
O quadro de MIORRITMIA ÓCULO-MASTIGATÓRIA (paciente mastiga e o olho se move ao mesmo tempo) é patognomônico da DOENÇA DE WHIPPLE, causada pela bactéria Tropheryma whipplei. É mais comum em pacientes na ZONA RURAL, com exposição ao solo e animais.
Consiste em um dos diagnósticos diferenciais de síndromes DISABSORTIVAS. O diagnóstico poderia ser confirmado por uma biópsia duodenal mostrando infiltração por macrófagos PAS-positivos.
Trata-se com CEFTRIAXONA IV por 2 semanas + SULFAMETOXAZOL-TRIMETROPRIMA por 1 ano
Paciente feminina de 32 anos queixa-se de dor abdominal recorrente há 6 meses, associada a aumento da frequência evacuatória e fezes menos consistentes. A dor tem alívio após as evacuações. Nega perda de peso ou relação com a alimentação. Não possui outras comorbidades, além de transtorno depressivo maior. Realizou hemograma e exame de fezes que estavam normais, dosagem semi-quantitativa de gordura fecal normal, dosagem de autoanticorpos ASCA e p-ANCA negativos, dosagem da calprotectina fecal negativa.
Qual é a HD e a conduta?
Temos uma paciente jovem, hígida, com quadro isolado de diarréia flutuante. Nossa principal hipótese é a SÍNDROME DO INTESTINO IRRITÁVEL, que normalmente acomete mais JOVENS e com a forma diarreica. Porém, quando ocorre em pessoas > 50 anos, predomina a constipação.
Critérios de Roma IV:
1) Não tem causa orgânica;
2) Apresenta DOR abdominal recorrente nos últimos 3 meses (pelo menos 1 dia por semana) + 2 dos seguintes critérios:
- Aliviados pela evacuação;
- Mudança na frequência das evacuações;
- Mudança na forma das fezes.
Tratamento: psicológico, dietético, antiespasmódicos e antidepressivos.
📌 A dosagem de CALPROTECTINA FECAL, que é um marcador de inflamação intestinal, auxilia no diagnóstico diferencial com as DII.
Homem de 26 anos, em tratamento de hipotireoidismo por Hashimoto, queixa-se de dor lombar crônica há 2 anos, sem relação com esforço físico, pior pela manhã. Neste período, vem apresentando episódios de diarréia intermitente sem sem produtos patológicos, associada a desconforto abdominal. Além disso, queixa-se de saída de secreção purulenta por orifício em região perianal. Ao exame, apresenta discreta palidez e distensão abdominal.
Qual é a HD?
Temos um paciente jovem com história de doença autoimune (tireoidite de Hashimoto), com queixas sugestivas de espondilite anquilosante e fístula perianal, associadas a diarréia. A HD mais provável é, obviamente, DOENÇA DE CROHN (DC), cujas características são:
- Acometimento SALTEADO e TRANSMURAL de TODO O TGI (especialmente ileocolite);
- Lesão em pedra de calçamento da mucosa e GRANULOMAS epitelioides (patognomônico);
- Doença DISABSORTIVA, FÍSTULAS, massas, abscessos, ÚLCERA AFTÓIDE;
- Marcador ASCA (“anticorpo que sugere Crohn”).
📌 Pegadinha: enquanto o TABAGISMO FAVORECE CROHN (DC = “doença do cigarro”), protege contra RCU.
Homem de 38 anos refere diarréia há 3 semanas, média de 10 evacuações diárias com sangue, muco e pus, associadas a tenesmo, febre e perda de peso. Ao exame, abdome difusamente doloroso, sem sinais de irritação peritoneal; exames laboratoriais mostram anemia normocítica normocrômica, VHS = 68, presença de leucócitos ao EAF das fezes; RX de abdome sem alterações; colonoscopia com mucosa sangrante ao toque do aparelho, múltiplas erosões superficiais contínuas em todo o cólon e íleo terminal normal.
Qual é a HD e conduta?
Homem com diarréia de padrão inflamatório, associada a anemia e perda ponderal. A colonoscopia mostra lesões superficiais e contínuas em reto e cólon, ou seja: quadro de RETOCOLITE ULCERATIVA, cujas características são:
- Acometimento CONTÍNUO e ascendente da MUCOSA do RETO e CÓLON;
- PSEUDOPÓLIPOS, perda das haustrações do cólon (“lesão em cano de chumbo”), CRIPTITE;
- Maior associação do que a DC com MEGACÓLON e câncer colorretal (mas ocorrem em ambas)
- Marcador p-ANCA.
Como trata-se de quadro moderado/grave, o tratamento deve ser iniciado com CORTICÓIDES para induzir remissão, e a manutenção feita com MESALAZINA ou sulfadiazina (+ reposição de folato).
📌 A apendicectomia é um fator protetor.
Quais são as manifestações sistêmicas das DII e quais delas são independentes da atividade de doença?
Mnemônico: RECU e DC:
- Resposta imune (febre, leucocitose, PCR);
- Eritema nodoso e pioderma gangrenoso;
- Colangite esclerosante;
- Uveíte;
- Dor articular;
- Espondilite anquilosante;
- Cálculos renais e biliares (apenas na DC).
INDEPENDENTES DA ATIVIDADE DA DOENÇA → “Esqueci as Uvas e o Pêssego”:
- Espondilite anquilosante;
- Uveíte;
- Pioderma gangrenoso.
📌 A artropatia é a manifestação extra-intestinal mais comum! Ela pode depender da atividade da doença. Porém, uma porção delas é espondilite anquilosante, que independe da atividade.
Como deve ser feita a vigilância de câncer colorretal nas DII?
COLONOSCOPIA ANUAL após 8-10 anos de doença.
📌 Tanto DC quanto RCU estão relacionados ao câncer colorretal, mas principalmente a RCU.
Como é a “escadinha” da terapia das DII?
1) Aminossalicilatos (mesalazina ou sulfassalazina) → são drogas de MANUTENÇÃO e que só podem ser feitas via enteral (pois o efeito é tópico).
2) Corticóides → dose de ATAQUE para induzir remissão nos quadros moderados a graves;
3) Imunossupressores (metotrexato, azatioprina, clclosporina);
4) Imunobiológicos (inflixamab e adalimumab).
5) Cirurgia (está indicada se houver intratabilidade clínica, malignização, retardo de crescimento, hemorragia, megacólon tóxico, perfuração e manifestações extraintestinais graves).
📌 Na DC, a presença de algum dos fatores de gravidade a seguir aponta para considerarmos a introdução já inicial de imunobiológicos: (1) idade jovem; (2) doença perianal; (3) doença estenosante; (4) necessidade de corticoterapia.
O que é a síndrome carcinóide?
As CÉLULAS NEUROENDÓCRINAS, que são enterocromafins (coram-se pelo cromato de potássio), localizam-se principalmente no EPITÉLIO DO TGI e produzem diversos hormônios, como serotonina, histamina, bradicinina e prostaglandina.
Quando essas células sofrem uma transformação neoplásica, formam o TUMOR CARCINÓIDE. Ele ocorre principalmente no TRATO GASTROINSTESTINAL (principalmente apêndice e íleo distal) e costuma ter CRESCIMENTO LENTO, mas também pode gerar METÁSTASES (principalmente para o FÍGADO).
A SÍNDROME CARCINÓIDE é a expressão clínica do excesso de hormônios produzidos pelas células neuroendócrinas dos tumores carcinoides. As consequências dessa superprodução hormonal são:
- Acúmulo de HISTAMINA → gera VASODILATAÇÃO e PRURIDO;
- Acúmulo de BRADICININA e PROSTAGLANDINAS → gera VASODILATAÇÃO.
Agora, vamos analisar com mais calma os efeitos do acúmulo de SEROTONINA:
- AUMENTO DA PERISTALSE;
- Estimula fibroblastos no coração a produzirem colágeno →FIBROSE CARDÍACA → gera principalmente VALVOPATIAS DIREITAS (ESTENOSE PULMONAR e INSUFICIÊNCIA TRICÚSPIDE), podendo levar a insuficiência cardíaca;
- BRONCOCONSTRIÇÃO;
- Redução de triptofano, que é um precursor de niacina (vitamina B3) → PELAGRA.
Logo, os principais sintomas são DIARREIA, FLUSHING, PRURIDO e DISPNEIA. Podemos notar também sopros cardíacos, dermopatia em áreas foto-expostas e demência. A clínica PIORA COM ESTRESSE OU ÁLCOOL.
📌 Para que a síndrome carcinóide ocorra, é quase FUNDAMENTAL a presença de METÁSTASE HEPÁTICA gerando disfunção hepática. Caso contrário, os hormônios produzidos em larga escala nas células neuroendócrinas do TGI passariam pelo fígado e seriam metabolizados antes mesmo de gerarem os efeitos sistêmicos.
No laboratório, vemos REDUÇÃO DE VITAMINA B3 (niacina) e AUMENTO DA DOSAGEM URINÁRIA DE ÁCIDO 5-HIDROXI-INDOLACÉTICO (é um produto da serotonina). Podemos também solicitar um OCTREOSCAN (cintilografia com octreotide marcado).
📌 A somatostatina é um hormônio que inibe as células neuroendócrinas. Portanto, o octreotide, que é um análogo dela, tem função tanto no diagnóstico via cintilografia quanto no tratamento, que também envolve redução de estresse e de consumo de álcool e a abordagem cirúrgica do tumor.
📌 Curiosidade sobre o tratamento cirúrgico no tumor localizado em apêndice: quando na ponta do apêndice com < 1cm, basta a apendicectomia. Porém, tamanho > 1-2cm e/ou invasão do mesoapêndice exige hemicolectomia direita.
Quais são as características da Síndrome de Peutz-Jeghers?
É uma síndrome autossômica DOMINANTE que cursa com pólipos HAMARTOMATOSOS em todo o TGI, mas sobretudo no intestino DELGADO. Há também MANCHAS MELANÓTICAS na pele.
Associa-se a um risco aumentado para adenocarcinomas de estômago, delgado e cólon, além de neoplasias extraintestinais (sobretudo de ovário e mama).
Quais são as características da polipose adenomatosa familiar (PAF)?
É uma síndrome autossômica DOMINANTE por mutação no GENE APC. Há numerosos pólipos ADENOMATOSOS no TGI, sobretudo no cólon e reto, que evoluem com câncer colorretal em 100% dos pacientes com cerca de 40 anos. Por isso, indica-se rastreio com COLONOSCOPIA ANUAL EM ≥ 10 ANOS de idade. Caso for confirmada, está indicada a PROCTOCOLECTOMIA TOTAL.
Também se associa a HIPERPIGMENTAÇÃO RETINIANA hipertrófica e várias outras neoplasias do TGI, incluindo os tumores desmóides.
📌 Suas variantes incluem a síndrome de TUrcot (associação com TUmores do SNC) e de Gardner (associação com dentes supranumerários, osteomas e tumores de partes moles). Ambas devem ser tratadas com proctocolectomia total também.
Quais são as síndromes polipóides que cursam com pólipos hamartomatosos no cólon?
Apesar dos pólipos adenomatosos terem mais chance de malignizar, os hamartomatosos, em grande quantidade, também podem.
1) SÍNDROME DE PEUTZ-JEGHERS:
- É uma síndrome autossômica DOMINANTE;
- Os pólipos são mais frequentes no DELGADO;
- Associada a MANCHAS MELANÓTICAS em lábios, bocas e dedos;
- Pode causar hemorragia digestiva, intussuscepção e obstrução intestinal;
- Risco aumentado para ADENOCARCINOMA EM TGI e NEOPLASIAS GINECOLÓGICAS (sobretudo de ovário e mama).
2) POLIPOSE JUVENIL → tem como achados hematoquezia, anemia, prolapso pelo reto, hipoproteinemia, hipocalemia.
📌 Síndrome de CRONKHITE-CANADA → variante mais MALIGNA da polipose juvenil → tem como achados alopecia, onicodistrofia e hiperpigmentação.
3) SÍNDROME DE COWDEN → associação com TUMORES DE TIREÓIDE, MAMA E DE SNC; macrocefalia; e discreto retardo mental.
Qual é a indicação de rastreio para o câncer colorretal?
E como é feito o seguimento pós-colonoscopia?
Para a população geral, segundo recomendações da USPSTF de 2020, o rastreio está indicado dos 45 AOS 75 ANOS da seguinte forma:
- COLONOSCOPIA a cada 10 ANOS; ou
- RETOSSIGMOIDOSCOPIA a cada 5 ANOS; ou
- SANGUE OCULTO nas fezes, sendo 3 AMOSTRAS POR ANO.
📌 Antes, a recomendação clássica era dos 50 aos 75 anos.
O seguimento pós-colonoscopia depende do resultado:
- NORMAL = repete em 10 ANOS;
- Pólipo de MENOR RISCO (< 1cm, < 3 pólipos, histologia favorável) = 5 ANOS;
- Pólipo de MAIOR RISCO (> 1cm, > 3 pólipos, viloso, história familiar) = 3 ANOS;
- ALTO RISCO (lesões sésseis, ressecção em fatias e não em monobloco, pólipo maligno, displasia de alto grau) = 6 MESES.
📌 Lembre-se que o pólipo viloso tem maior chance de malignizar do que o tubular (que é mais comum). Da mesma forma, uma lesão séssil é mais perigosa do que uma pediculada.
Um paciente do sexo masculino, de 25 anos, queixa-se de dor abdominal epigástrica há 24h horas, que evoluiu para dor em fossa ilíaca direita e febre há cerca de 6 horas. Apresentou episódios isolados de náuseas e vômitos.
Ao exame, nota-se dor e peritonismo nos quadrantes inferiores do abdome.
Qual é a HD e a conduta?
A questão traz um quadro típico de APENDICITE AGUDA SIMPLES em um homem jovem. Nesses casos, o diagnóstico é CLÍNICO.
Para os casos duvidosos (crianças, idosos, mulheres, gestantes, obesos) pode-se realizar exames complementares: TC COM CONTRASTE é o padrão-ouro, mas para crianças e gestantes prefere-se USG ou RNM (evitar radiação).
Conduta = APENDICECTOMIA DE URGÊNCIA (em até 24-36h após a admissão).
📌 Caso fosse uma apendicite aguda COMPLICADA (≥ 48h de evolução, toxemia ou presença de plastrão), a conduta consistiria em drenagem + ATB + CIRURGIA ELETIVA após 6-8 semanas.
Quais são os principais sinais semiológicos que indicam irritação peritoneal na apendicite aguda?
- DUNPHY → a dor na FID piora com a tosse;
- BLUMBERG → descompressão brusca dolorosa na FID (sobre o ponto de McBurney);
- ROVSING → pressão sobre a FIE causa dor na FID, devido ao deslocamento do ar nas alças;
- OBTURADOR → dor hipogástrica causada pela rotação interna da coxa direita; sugere apendicite pélvica;
- PSOAS → dor à extensão e abdução da coxa direita, com o paciente em decúbito lateral esquerdo; é o sinal mais específico para apendicite retrocecal;
- SUMMER → hiperestesia na FID;
- LAPINSKI → dor à compressão da FID enquanto o paciente eleva o MID;
- LENANDER → temperatura retal > axilar em 1 grau.
Escore de Alvarado para apendicite aguda
O escore de Alvarado é útil para determinarmos a necessidade de exames complementares diante de uma hipótese de apendicite aguda. É composto por 8 itens com uma pontuação máxima de 10.
📌 Não serve para dar o diagnóstico ou não de apendicite, mas sim para estimar o risco desse diagnóstico de maneira a chegarmos à conclusão se precisamos (< 7, principalmente mulheres) ou não (≥ 7) de exames complementares antes de indicar a cirurgia.
SINAIS LOCAIS:
- Dor à palpação de FID = 2 pontos;
- Dor que migra para a FID = 1 ponto;
- DB+ em FID = 1 ponto.
SINAIS SISTÊMICOS
- Anorexia = 1 ponto;
- Náuseas e vômitos = 1 ponto;
- Febre ≥ 37.3ºC = 1 ponto.
ACHADOS LABORATORIAIS:
- Leucocitose ≥ 10.000 = 2 pontos;
- Desvio à esquerda (PMN ≥ 75%) = 1 ponto.
RESULTADOS E CONDUTAS:
- 0 a 3 = baixo risco → possível alta com orientações;
- 4 a 6 = risco moderado → admissão para observação e reavaliação. Considerar TC em mulheres;
- ≥ 7 = alto risco → apendicectomia principalmente em homens. Em mulheres não grávidas, indica-se laparoscopia diagnóstica ou TC.
Homem de 55 anos comparece ao PS com dor abdominal, principalmente em FIE, e febre. Ao exame, apresenta dor à palpação, sem descompressão brusca.
Exames mostraram leucocitose de 15.000, e um USG mostrou espessamento de alça em projeção de sigmóide, com abscesso intracavitário medindo 6 cm de diâmetro.
Qual é o diagnóstico e a conduta?
Quadro clássico de DIVERTICULITE AGUDA, que é a complicação mais comum da doença diverticular do cólon. Embora a TC COM CONTRASTE fosse o exame ideal, o USG mostrou um abscesso grande (> 4 cm), configurando uma diverticulite COMPLICADA.
📌 A classificação de HINCHEY é utilizada para caracterizar as diverticulites complicadas:
- I - Abscesso pericólico;
- II - Abscesso pélvico ou à distância;
- III - Peritonite purulenta;
- IV - Peritonite fecal.
Abscessos > 4 cm requerem drenagem + ATB EV. Para prevenção de recorrência, está indicada cirurgia eletiva 6-8 semanas após resolução do quadro agudo. Caso fosse um Hinchey III e IV, procederíamos diretamente com a cirurgia de Hartmann.
📌 A presença de pneumatúria após um quadro de diverticulite é sugestiva de uma fístula sigmoide-vesical.
Mulher de 74 anos, cardiopata, queixa-se de dor abdominal difusa que surge após a alimentação, mais intensa após refeições copiosas. Por causa disso, afirma que está se alimentando menos e está perdendo peso. O exame físico do abdome é normal, e os exames laboratoriais de função renal, íons e enzimas hepáticas estavam dentro da normalidade.
Qual é a principal hipótese diagnóstica e a conduta?
Dor abdominal CRÔNICA, APÓS AS ALIMENTAÇÕES, sobretudo em uma paciente com diversos fatores de risco cardiovasculares como essa, deve suscitar a hipótese de ANGINA MESENTÉRICA.
Esse quadro é causado por isquemia mesentérica crônica, relacionada a ATEROSCLEROSE.
O diagnóstico deve ser confirmado com ANGIOGRAFIA, e o tratamento é feito com REVASCULARIZAÇÃO (cirurgia/stent).
Paciente com fibrilação atrial e baixa adesão ao tratamento anticoagulante evoluiu com dor abdominal súbita e importante. Ao exame, o abdome está flácido, difusamente doloroso à palpação, sem massas ou visceromegalias palpáveis e sem sinais de peritonite. A temperatura retal é menor do que a axilar.
Qual é a HD e a conduta?
Esse quadro de dor abdominal súbita DESPROPORCIONAL ao exame físico é sugestivo de ISQUEMIA MESENTÉRICA AGUDA. Lembre-se que a peritonite é tardia, pois só ocorre após a necrose transmural das alças.
📌 Um sinal típico descrito nesse caso é o sinal de Lenander negativo: a temperatura retal se encontra menor do que a axilar, devido à deficiência de perfusão.
A causa mais prevalente é EMBOLIA, para a qual esse paciente apresenta como fator de risco a FA.
O PADRÃO-OURO para confirmação do diagnóstico é a ANGIOGRAFIA, mas também pode-se utilizar ANGIO-TC.
O tratamento consiste em EMBOLECTOMIA OU ENTERECTOMIA dos segmentos inviáveis. Também utiliza-se PAPAVERINA intra-arterial para redução do vasoespasmo.
Como é a clínica, diagnóstico e tratamento da colite isquêmica?
A colite isquêmica é uma doença da MICROVASCULATURA intestinal. É a forma mais comum de isquemia intestinal, e classicamente acomete IDOSOS após um período de INSTABILIDADE HEMODINÂMICA (ex: idoso no CTI).
Manifestações: HIPOTENSÃO, DOR abdominal, febre e DIARREIA COM SANGUE.
A COLONOSCOPIA mostra edema e úlceras da mucosa e o enema opaco mostra o sinal do “thumbprinting”.
O tratamento é SUPORTIVO, estando a colectomia indicada nos quadros graves, com peritonite ou hemorragia maciça
Mulher de 42 anos, obesa, procura o pronto socorro com história de dor epigástrica intensa e vários episódios de vômitos há 6h. Ao exame, está em regular estado geral, desidratada, PA = 150:100 mmHg, Fc = 100 bpm, glicemia = 200. O abdome é globoso, distendido, com muita dor à palpação de epigástrio e hipocôndrio esquerdo, sem sinais de peritonite.
Qual é a principal HD e os exames complementares indicados para investigação? Se essa hipótese se confirmar, qual é a conduta terapêutica?
Dor em faixa no andar superior do abdome e náuseas deve levantar a hipótese de PANCREATITE AGUDA. O diagnóstico é confirmado com 2 dos 3 critérios: DOR CLÁSSICA (em faixa no andar superior com irradiação para dorso) + ENZIMAS PANCREÁTICAS ≥ 3x LSN + IMAGEM característica (TC).
Logo, devemos solicitar amilase e lipase. Além delas, pediremos também exames para avaliar a gravidade e o prognóstico: hemograma, função renal e hepática, LDH, gasometria, glicemia e cálcio.
📌 Amilase e lipase servem APENAS para diagnóstico (não indicam gravidade ou prognóstico). A amilase se eleva mais rapidamente, mas a LIPASE é mais ESPECÍFICA e permanece elevada por MAIS TEMPO (cerca de 7 dias).
Como a principal etiologia de pancreatite aguda é a litíase biliar, o primeiro exame de imagem a ser solicitado é o ULTRASSOM. O padrão-ouro é a TOMOGRAFIA, mas ela só é solicitada nos casos de dúvida diagnóstica, avaliação gravidade (ex: Ranson ≥ 3) ou falha terapêutica, sendo feita idealmente após 48-72h.
O tratamento é basicamente suportivo. A princípio, essa paciente parece ter um quadro leve. Assim, deve ser feita analgesia com OPIÓIDES, HIDRATÇÃO, correção de DHE e DIETA ZERO. Em 3-5 dias, a maioria dos pacientes já tolera a reintrodução de dieta ORAL (se não tolerar, preferir enteral do que parenteral).
📌 ATB com carbapenêmicos e necrosectomia só estão indicados diante de comprovação imagiológica (ex: gás) ou laboratorial da INFECÇÃO. Apenas necrose não é indicação de ATBprofilaxia.
📌 TODA PANCREATITE BILIAR merece uma COLECISTECTOMIA ANTES DA ALTA, na mesma internação após a melhora clínica do paciente. Só há indicação de CPRE se houver COLANGITE ou ICTERÍCIA progressiva moderada a grave (ex.: Bb > 5).
Quais são os critérios de Ranson? Qual é o significado desse escore?
E a classificação de Atlanta?
O escore de RANSON avalia a gravidade em uma PANCREATITE AGUDA. Se baseia em 11 critérios clínico-laboratoriais: 5 deles avaliados na admissão, e os demais nas 48h seguintes. Um VALOR ≥ 3 SINALIZA GRAVIDADE e determina a indicação de TC de abdome.
Admissão:
- Idade > 55 anos (> 70 se biliar);
- Leucocitose > 16.000 (> 18k se biliar);
- TGO > 250;
- Glicose > 200 (> 220 se biliar);
- LDH > 350 (> 400 se biliar).
Após 48h:
- PO2 < 60;
- BE < -4 (acidose metabólica) (ou < -5 se biliar);
- Sequestro de líquidos > 6L (ou > 4L se biliar);
- Queda Ht > 10%;
- Aumento ureia > 10 (ou > 4 se biliar);
- Cálcio < 8.
📌 Resumidamente, a Classificação de ATLANTA sintetiza os níveis de gravidade sem decoreba:
- LEVE = sem falência orgânica ou complicações locais;
- GRAVE-MODERADA = complicações locais ou sistêmicas (sem falência orgânica persistente) e/ou falência orgânica transitória (<48h).
- GRAVE = falência orgânica persistente (>48h).
Homem de 53 anos tem dor epigástrica recorrente com irradiação para a região lombar superior esquerda, referindo também perda de apetite, episódios frequentes de náuseas e perda ponderal no último ano. Nos últimos 6 meses, apresenta também flatulência e evacuação com fezes volumosas, malcheirosas e que flutuam na água. HP: etilismo há 30 anos e DM há 6 meses. Ao exame físico, encontra-se em regular estado geral, emagrecido, anictérico. Abdome plano, doloroso à palpação profunda.
Qual é a HD? Como pode ser confirmado o diagnóstico e qual é a conduta?
Temos um paciente ETILISTA com queixa de dor abdominal alta, quadro clínico de ESTEATORRÉIA e diagnóstico recente de DIABETES. Precisamos pensar em PANCREATITE CRÔNICA resultando em insuficiência pancreática, cuja principal causa é, de fato, o álcool.
O diagnóstico de insuficiência pancreática extrínseca pode ser estabelecido com a dosagem de GORDURA e ELASTASE FECAIS. Além disso, a TC mostrando CALCIFICAÇÕES pancreáticas corrobora o diagnóstico.
📌 Porém, teste da secretina é considerado o MELHOR TESTE para diagnóstico de INSUFICIÊNCIA PANCREÁTICA EXÓCRINA. O princípio básico é administrar secretina para tentar estimular a secreção pancréatica → para checar, dosamos o bicarbonato na secreção duodenal → se o pico for < 80 mEq/L = insuficiência pancreática exócrina.
Para a maioria dos pacientes, o TRATAMENTO é CLÍNICO: cessação de etilismo e tabagismo, redução da gordura na dieta, reposição de enzimas pancreáticas, IBPs, insulinoterapia e analgesia escalonada.
📌 CIRURGIA está indicada, basicamente, para os casos de DOR clinicamente INTRATÁVEL. A CPRE aponta a técnica utilizada: ducto dilatado (> 7mm) indica método descompressivo (ex: cirurgia de Puestow) e ducto normal (o que aponta para calcificações como etiologia) indica método de ressecção (ex: Whipple ou Child).
Homem de 57 anos anos teve diagnóstico de pancreatite aguda idiopática leve há 12 semanas. Vem evoluindo com anorexia e vômitos pós-alimentares, embora mantenha-se hemodinamicamente estável e sem leucocitose. Foi passada uma sonda pós-pilórica para nutrí-lo. Foi realizada TC com contraste que mostra uma massa cística lateral adjacente à cabeça do pâncreas, sem captação de contraste e sem presença de gás.
Qual é a HD e a conduta?
Temos um paciente com quadro arrastado e queixas de DISPEPSIA APÓS UMA PANCREATITE AGUDA. A coleção hipoatenuante na TC, sem realce pelo contraste, é sugestiva de PSEUDOCISTO do pâncreas. Está hemodinamicamente estável, sem leucocitose e não foi visualizado gás à TC, o que fala contra a presença de infecção (abscesso pancreático).
O pseudocisto é uma complicação da pancreatite edematosa, em que há formação de uma cápsula fibrótica (debris inflamatórios) envolvendo uma coleção líquida intra ou peripancreática. Por definição, só se estabelece APÓS 4 SEMANAS.
📌 Antes de 4 semanas, quando ainda não deu tempo da cápsula fibrótica se formar, chamamos de coleção fluida aguda peripancreática.
A maioria dos quadros regride espontaneamente e, portanto, pode-se adotar conduta EXPECTANTE.
📌 A intervenção cirúrgica é indicada para os casos sintomáticos (como o nosso paciente), em expansão ou com complicações (rotura ou hemorragia). A abordagem mais indicada é a drenagem transgástrica por via endoscópica.
Mulher de 35 anos de idade procurou o ambulatório de cirurgia, contando que ficou internada por uma semana, no pronto‐socorro, devido a um quadro de pancreatite aguda. Não apresenta mais queixas no momento.
Os resultados dos exames feitos há 1 semana no pronto-socorro foram: amilase 1.260; AST 86; ALT 154; GGT 198; ultrassom normal.
Qual é a melhor conduta no momento?
Esse quadro tem todo jeito de ter sido uma pancreatite de origem biliar → mulher de 35 anos + colestase + ALT AUMENTADA + ausência de relato de etilismo (com esta, descartamos a etiologia alcóolica, que é a segunda mais comum).
A conduta diante de uma pancreatite aguda biliar é proceder com colecistectomia eletiva. Correto? Sim! Mas calma: antes temos que comprovar que a etiologia foi biliar.
Diante de uma provável etiologia biliar, mas com USG abdominal normal, podemos investigar a presença de MICROLITÍASE (LAMA) BILIAR através da ULTRASSONOGRAFIA ENDOSCÓPICA.
📌 Cerca de 20% das pancreatites agudas são idiopáticas, estando a lama biliar presente em 2/3 desses casos.
Caso mesmo após a ultrassonografia endoscópica nós não comprovemos a etiologia biliar, devemos investigar outras causas de pancreatite aguda, tais como: histórico de drogas, trauma, CPRE prévia, hipertrigliceridemia e hipercalcemia.
Paciente do sexo masculino, 72 anos, tabagista, é admitido com icterícia. Não se queixa de dor abdominal. Apresenta fezes acólicas e urina escura. Ao exame físico, detecta-se vesícula aumentada de volume e indolor.
Qual é a HD? Quais exames permitem a confirmação? Qual é a conduta?
Temos um IDOSO, TABAGISTA com a tríade clássica dos tumores periampulares = vesícula de CURVOISIER-TERRIER (distendida e indolor) + ICTERÍCIA progressiva + EMAGRECIMENTO.
O tipo histológico mais comum dentre os tumores periampulares é o ADENOCARCINOMA da cabeça do PÂNCREAS, que tem o TABAGISMO como principal fator de risco.
Diagnóstico: USG endoscópica e TC;
Marcador tumoral: CA 19-9.
A conduta, após estadiamento, consiste na cirurgia de Whipple (duodenopancreatectomia + gastrectomia subtotal + colecistectomia) e QT adjuvante.
📌 Devido ao risco de disseminação de implantes metastáticos, a biópsia só é feita nos pacientes paliativos.
📌 O câncer de pâncreas corpo-caudal seria tratado com a cirurgia de Child.
📌 São requisitos para o tratamento cirúrgico: câncer sem metástases e ausência de invasão arterial > 180º. Se invasão arterial < 180º ou venosa > 180º, será feita a neoadjuvancia. Em todos os casos, é feita adjuvância.
Um paciente no CTI, sedado e entubado, hemodinamicamente instável, passa a apresentar febre sem foco aparente. US demonstra colecistite.
Qual é a melhor conduta?
Esse é um quadro típico de COLECISTITE ALITIÁSICA, que ocorre normalmente em pacientes MUITO GRAVES (por isso, também será mais grave). O mecanismo é a isquemia do órgão + estase da bile, que irrita a parede da vesícula.
A conduta é a COLECISTOSTOMIA, permitindo drenagem do conteúdo biliar (mais seguro para esses pacientes do que uma colecistectomia).
📌 Ocorre em 5-10% dos casos de colecistite.
Paciente com suspeita de fecaloma. Trata-se de um senhor idoso, que fica acamado a maior parte do tempo. Está internado para tratamento de infecção urinária por germe multirresistente. É o quinto dia de uso de amicacina endovenosa. Recebe também diversas soluções para reposição de eletrólitos. O médico que acompanha o paciente diz que ele não evacua há 3 dias e que foi feita lavagem intestinal por três vezes, sem sucesso. No toque, a ampola retal está vazia. O abdome está distendido, com abaulamento visivelmente maior em hemiabdome direito. É timpânico à percussão e não tem sinais de irritação peritoneal. Os RHA estão presentes.
Qual é a principal hipótese diagnóstica e a conduta?
Temos um paciente em condição clínica grave com quadro de obstrução intestinal, porém com RHA presentes e ampola retal vazia.
A principal hipótese é a SÍNDROME DE OGILVIE (pseudo-obstrução colônica), uma causa de obstrução FUNCIONAL (dismotilidade intestinal acentuada) associada a hiperativação adrenérgica.
Ela pode ser diferenciada do íleo paralítico pelos RHA positivos e acometimento apenas do cólon (enquanto o íleo paralítico acomete todo o intestino)
A maioria dos casos pode ser resolvido com o uso de NEOSTIGMINA (inibidor da colinesterase); quando o diâmetro das alças for > 11-13cm, pode ser utilizada COLONOSCOPIA DESCOMPRESSIVA.
📌 Relembre os diâmetros normais das alças intestinais:
- Delgado até 3 cm;
- Cólon até 6 cm;
- Ceco até 9 cm.
Mulher de 50 anos com queixa de epigastralgia há 3 meses. Realizou EDA com achado de lesão ulcerada de 2,2 cm em fundo gástrico. Relatório anatomopatológico confirmou adenocarcinoma gástrico indiferenciado, com células em anel de sinete. TC mostrou apenas lesão gástrica, sem metástases.
Qual deve ser o tratamento?
Antes, diante de um adenocarcinoma gástrico, é importante diferenciarmos os dois principais tipos:
- O tipo INTESTINAL é o MAIS COMUM, menos agressivo e acomete principalmente HOMENS ≥ 50 ANOS. Ele está mais associado à disseminação hematogênica e tem a infecção por H. PYLORI e a gastrite atrófica como fatores de risco.
- O tipo DIFUSO é MAIS AGRESSIVO e acomete mais MULHERES JOVENS com HISTÓRIA FAMILIAR positiva. Associa-se mais à disseminação linfática ou por contiguidade e, curiosamente, tem o grupo sanguíneo A como fator de risco. Tem como descrição anatomopatológica as células em ANEL DE SINETE.
📌 Lembre-se que temos, via EDA, a classificação macroscópica de Borrmann do câncer gástrico:
- I = pólipo;
- II = úlcera com bordas nítidas;
- III = úlcera com bordas não nítidas (mais comum);
- IV = infiltrativo.
O tratamento é cirúrgico e sintetizado da seguinte forma:
- Mucosectomia endoscópica → tumor restrito à mucosa (T1a) e com bons achados (< 2cm + subtipo intestinal + lesão não-ulcerada + sem invasão linfo-vascular);
- Gastrectomia + linfadenectomia D2 + reconstrução em Y de Roux → tumor possivelmente curável que atinge a submucosa (≥ T1b).
- Tratamento paliativo se M1 (metástases à distância), infiltração peritoneal, ascite ou massa palpável.
📌 Outras observações sobre o tratamento:
- A gastrectomia pode ser parcial nas neoplasias distais;
- QT+RT adjuvantes se ≥ T3 (ultrapassa muscular e atinge subserosa) ou N+;
- Mutação HER-2 se beneficia de Trastuzumab.
No caso da paciente, como se trata de um tumor difuso, que é muito infiltrativo, deve ser feita GASTRECTOMIA TOTAL + reconstrução em Y de Roux + LINFADENECTOMIA D2.
📌 Câncer gástrico está reduzindo de incidência.
Homem submetido à gastrectomia parcial à Billroth II há 1 ano devido a úlcera péptica pré-pilórica estenosante. Queixa-se de desconforto em região epigástrica tipo cólica, que alivia após vômitos biliosos. Nega diarréia e constipação.
Qual é a HD e a conduta?
Primeiramente, lembre-se: na reconstrução a BII, o coto gástrico é anastomosado ao delgado de forma terminolateral, sendo o coto duodenal “pendente” suturado em fundo cego.
A partir daí, há 2 complicações mais comuns:
- Gastrite alcalina, que gera dor abdominal contínua sem alívio com vômitos
- SÍNDROME DA ALÇA AFERENTE, que é o caso desse paciente. É uma pseudo-obstrução intestinal do conteúdo biliopancreático, causando distensão localizada e dor que se alivia após vômitos biliosos.
Para essas duas condições, o tratamento é a conversão cirúrgica para Y de ROUX.
Paciente com história de emagrecimento significativo e queixas dispépticas, realizou EDA que evidenciou espessamento da mucosa antral. A histopatologia revelou linfoma gástrico de células B de baixo grau (MALT) com presença de infecção pelo H. pylori.
Qual deve ser a conduta?
A terapêutica de linfoma MALT, especialmente de baixo grau, é a ERRADICAÇÃO DO H.PYLORI, que é eficaz na maioria dos casos.
Em seguida, mantém-se acompanhamento endoscópico para verificar o sucesso da terapia.
Lactente de 18 meses é trazida ao pediatra porque a mãe acredita que parou de crescer. Apresenta episódios de distensão abdominal e diarréia frequentes e intermitentes, sem a presença de sangue. O quadro se iniciou entre 6-9 meses, na fase de introdução da dieta complementar. Ao exame, a criança está hipocorada, com abdome distendido, sem irritação peritoneal. À avaliação nutricional, apresenta estatura abaixo do escore Z - 3 e IMC entre -2 e -3.
Qual é o diagnóstico e como é feito o diagnóstico?
Lactente evoluindo com diarréia e desaceleração do crescimento durante a transição alimentar é a apresentação inicial clássica da DOENÇA CELÍACA. Por ser uma doença DIASBSORTIVA, cursa com diarreia alta, esteatorreia, flatulência, carência de vitaminas lipossolúveis e ferropenia (anemia ferropriva refratária).
Possui associação com outras DOENÇAS AUTOIMUNES: DM1, Hashimoto, hepatite autoimune, deficiência de IgA, DERMATITE HERPETIFORME (clássica!). Há também uma associação com LINFOMA INTESTINAL, devido à inflamação crônica mediada por linfócitos.
O DIAGNÓSTICO pode ser feito com SOROLOGIA APENAS → antitransglutaminase ≥ 10x LSN → faz uma segunda coleta incluindo antiendomísio → se também for positivo, diagnóstico está feito. A biópsia fica reservada para casos atípicos e que não preenchem o fluxograma acima.
📌 Para fazer tanto os exames sorológicos quanto a biópsia nós NÃO PODEMOS SUSPENDER O GLÚTEN ANTES! Pode dar um falso-negativo.
O tratamento envolve a remoção do glúten da dieta → TRIGO (e PÃES), centeio, cevada (e CERVEJA), SALSICHA, quibe, almôndega.
📌 São PERMITIDOS → ARROZ, MILHO, TUBÉRCULOS, linhaça, leite e derivados, frutas. Em relação à aveia há controvérsias.
Descreva a classificação de Forrest e sua repercussão para a conduta cirúrgica nas úlceras pépticas sangrantes.
Forrest I = SANGRAMENTO ATIVO, estando indicada terapia endoscópica dupla:
- Ia = em jato;
- Ib -= em babação.
Forrest II = sinais de SANGRAMENTO RECENTE:
- IIa - vaso visível;
- IIb - coágulo;
- IIc - hematina na base.
Forrest III = úlcera de base clara
📌 CONDUTAS:
- Ia e Ib = terapia endoscópica dupla;
- IIa e IIb = terapia endoscópica única;
- IIc e III = não é necessária abordagem endoscópica.
📌 A doença ulcerosa péptica é a principal causa de HDA!
Quais são as características da Síndrome de Lynch?
Patogênese: mutação hereditária autossômica DOMINANTE (penetração variável) de genes de reparo do DNA.
- Lynch I: predisposição apenas para o Ca colorretal;
- Lynch II: aumenta também o risco de tumores ginecológicos (endométrio e ovário); manchas café-com-leite na pele são comuns.
Origina CÂNCERES HEREDITÁRIOS NÃO-POLIPÓIDES, sobretudo no cólon direito e ceco → o adenocarcinoma se origina sobre “pólipos planos adenomatosos”.
Paciente de 55 anos relata que, há 6 horas, apresentou início agudo de dor abdominal grave, vômitos e constipação. Ao exame: abdome acentuadamente distendido e timpânico, sem sinais de peritonite, paciente hemodinamicamente estável e hidratado.
A radiografia de abdome mostra cólon sigmóide acentuadamente dilatado, com nível hidroaéreo, e aparência de um tubo dobrado com seu ápice no quadrante superior direito; ausência de ar no reto.
Qual é a HD e a conduta?
Estamos diante de um abdome agudo obstrutivo: abdome distendido, timpânico e com constipação.
A radiografia de tórax, com ausência de gás no reto, aponta para uma causa MECÂNICA de obstrução COMPLETA. Além disso, o achado do “tubo dobrado” (também chamado de sinal do “grão de café” ou do “U invertido”), é típico do VOLVO DE SIGMÓIDE.
Em pacientes como este, em bom estado geral, sem sinais de sofrimento da alça ou peritonite, o tratamento inicial pode ser feito com DESCOMPRESSÃO ENDOSCÓPICA e programação de cirurgia eletiva.
Entretanto, num quadro já complicado, faz-se colectomia à Hartmann.
Paciente do sexo masculino, 55 anos, tem história de laparotomia há 15 anos, devido à úlcera péptica perfurada. Dá entrada na emergência com queixa de dor abdominal de início súbito e vômitos biliosos há 6 horas. Ao exame, apresenta distensão abdominal moderada e ruídos hidroaéreos aumentados. Está hemodinamicamente estável e hidratado.
A radiografia de abdome mostra alças intestinais dilatadas em posição mais central, com sinal de empilhamento de moedas. Há presença de ar no reto e cólon.
Qual é a HD e a conduta?
Nosso paciente tem quadro clínico e radiográfico de SUBOCLUSÃO do intestino DELGADO. Somando a isso o passado de cirurgia abdominal, a etiologia mais provável são BRIDAS (é a PRINCIPAL causa de obstrução intestinal).
A maioria dos casos se resolve espontaneamente com tratamento clínico. Por isso, o paciente deve ser mantido em observação por 24-48h, com uso de cateter nasogástrico para descompressão gástrica e correção de distúrbios hidroeletrolíticos. Antibióticos são indicados para pacientes com sinais inflamatórios ou em mal estado geral (evitar translocação bacteriana).
A cirurgia é necessária raramente, para os casos refratários, com obstrução completa ou com sinais de estrangulamento.
📌 Evolução com leucocitose, acidose metabólica e aumento de d-lactato apontam para necrose da alça e estrangulamento. Logo, devemos aumentar os pensamentos em relação à abordagem cirúrgica caso isso ocorra.
Mulher de 69 anos foi atendida com queixa de dor em cólica e distensão abdominal há 5 dias. Refere que, há 1 mês, vinha notando afilamento das fezes, e não conseguiu evacuar na última semana.
Ao exame do abdome, nota-se timpanismo difuso e ruídos hidroaéreos aumentados.
A radiografia de abdome mostra alças dilatadas de distribuição periférica, com presença de nível hidroaéreo.
Qual é a HD e a conduta?
Paciente com uma síndrome de obstrução intestinal, de evolução progressiva. A radiografia demonstra se tratar de uma obstrução colônica mais distal.
Considerando ainda a história de fezes afiladas, a principal hipótese é de obstrução intestinal por NEOPLASIA (que é a causa mais prevalente de obstrução do intestino grosso).
Deve-se complementar o exame de imagem com TC ou RNM, que permitem identificar com maior precisão o sítio de obstrução e se a obstrução é completa ou não, para planejamento cirúrgico. Em geral, nas primeiras 24h de internação será feita a estabilização clínica: sonda nasogástrica para desompressão, correção volêmica e hidroeletrolítica.
📌 Lembre-se que colonoscopia não deve ser feita em pacientes obstruídos.
Sobre a obstrução intestinal, quais são as causas mais comuns?
Obstruções altas (antes da valva íleo-cecal) = BRIDAS > neoplasia > hérnias.
Obstruções baixas (após a valva íleo-cecal) = NEOPLASIA > volvo > doença diverticular.
📌 As bridas são a principal causa no geral.
📌 Na pediatria, a principal causa é a INTUSSUSCEPÇÃO. Outras causas são bolo de áscaris, bezoar e hérnias. Porém, em < 6 meses, a principal causa são as hérnias.
Enema opaco é realizado em idosa com quadro crônico de perda de peso e constipação intestinal. O laudo vem com a descrição de “anel de guardanapo”. Qual é o provável diagnóstico?
O quadro clínico descrito nos faz pensar corretamente na HD de CÂNCER COLORRETAL. Mas, o que quer dizer a descrição de “anel de guardanapo”?
Macroscopicamente, notamos mais no cólon à DIREITA (principalmente no ceco) lesões polipóides ou vegentantes, que crescem em direção à luz intestinal. Nesses casos, a obstrução intestinal é incomum e as manifestações clínicas são TARDIAS.
Já no cólon à ESQUERDA, ocorre mais a forma “anular-constritiva”, que cursa com estenose e OBSTRUÇÃO intestinal. É aqui que entra a descrição de “ANEL DE GUARDANAPO”.
No caso, então, temos uma HD de neoplasia de retossigmóide (que inclusive é a localização mais comum do carcinoma colorretal).
📌 O carcinoma colorretal é mais comum no retossigmoide (50 – 60% dos casos), seguindo-se o ceco-cólon ascendente (22%), o cólon transverso (11%) e o cólon descendente (6%).
Mulher de 55 anos apresenta dor abdominal e icterícia há 2 dias. Relata quadros prévios de dor abdominal após refeições gordurosas, com melhora espontânea. Realizou previamente gastroplastia em Y de Roux.
Exame clínico: afebril, ictérica, BEG e estável hemodinamicamente.
Exames laboratoriais: Hb 12,8, PLQ 350.000, GL 15980 com desvio, BbT 5 (sendo BbD 4), amilase 20, FA 200, GGT 198, TGO e TGP normais.
Julgue a conduta descrita a seguir como V ou F:
“Devido à forte suspeita de coledocolitíase, devemos proceder com CPRE”.
Antes de responder à questão, vamos relembrar o tratamento das principais patologias das vias biliares:
1) Colecistolitíase assintomática → CVL eletiva apenas diante de fatores agravantes → vesícula em porcelana, anemias hemolíticas, cálculos ≥ 3cm, pólipos de alto risco, entre outros.
2) Colecistolitíase sintomática → todos devem ser tratados → CVL ELETIVA.
3) Colecistite aguda → todos devem ser tratados → ATB + CVL PRECOCE (em < 72h) com colangiografia intra-operatória.
📌 Quadros graves de colecistite, sem condições cirúrgicas, beneficiam-se da colecistostomia percutânea.
4) Coledocolitíase → TODOS devem ser tratados → CPRE + posterior CVL.
📌 Mas a CPRE é o método de escolha para diagnóstico e tratamento da coledocolitíase, mas só é pedida de cara em pacientes de alto risco → cálculo em cóledoco visto no USG, colangite ou dilatação de cóledoco > 6mm com Bb aumentada (outro flashcard abordará isso com mais detalhe). Quadros de risco leve-moderado costumam se beneficiar de colangiorressônancia.
5) Colangite aguda simples → ATB + desobstrução ELETIVA (cirúrgica ou endoscópica).
6) Colangite aguda tóxica → ATB + desobstrução IMEDIATA (CPRE, trans-hepática percutânea ou coledocotomia).
Finalmente! Vamos voltar à questão! Como estamos diante de um quadro suspeito de coledocolitíase (de moderado risco), indicaremos a colangiorressônancia. Certo? Sim!
Suponhamos, agora, que a colangioRNM revelou a presença do cálculo no colédoco. Agora sim indicaremos a CPRE e depois uma CVL, certo?
Não, INCORRETO! A paciente foi submetida no passado a uma reconstrução em Y de Roux que alterou completamente a anatomia do seu trato gastrointestinal, de maneira a inviabilizar a realização de CPRE → para ela, o tratamento seria CVL com exploração cirúrgica das vias biliares.
- CVL = colecistectomia videolaparoscópica.
Resumidamente, como é o tratamento na obstrução intestinal?
Nos casos de SUBOCLUSÃO (obstrução parcial), podemos optar por tratamento CLÍNICO (jejum, SNG, analgesia, hidratação e correção de distúrbios hidroeletrolíticos).
Porém, qualquer um dos achados abaixo indica CIRURGIA:
- Falha após 48h de tratamento clínico da suboclusão;
- Obstrução total em alça fechada;
- Inviabialidade de alças;
- Peritonite;
- Instabilidade hemodinâmica.
Como é feito o estadiamento e conduta do adenocarcinoma de cólon?
No câncer de cólon, o adequado estadiamento de T e N é CIRÚRGICO, após análise histopatológica da peça. TC de abdome e tórax devem ser utilizadas para pesquisa de metástases à distância, já que fígado (principalmente) e pulmão são os principais sítios.
Os pacientes DEVEM SER OPERADOS MESMO NA DOENÇA METASTÁTICA, para evitar obstrução intestinal. Faz-se COLECTOMIA, com margem mínima de 5 cm + LINFADENECTOMIA.
O estadiamento T é:
- T1 = restrito à submucosa;
- T2 = invade até a muscular própria;
- T3 = invade até a gordura pericólica;
- T4 = invade serosa ou estruturas adjacentes.
Os estágios são:
- I = T1-T2;
- II = T3-T4 sem acometimento linfonodal;
- III = acometimento LINFONODAL (N+);
- IV = METÁSTASES à distância (M+).
📌 Nos casos de metástases hepáticas, há indicação de ressecção cirúrgica se a quantidade de lesões for inferior a 3 na ausência de invasão linfovascular.
📌 A QT está indicada se N+ ou se a invasão ultrapassou a muscular própria (T3-T4). A terapia será neoadjuvante e adjuvante.
Uma paciente de 85 anos deu entrada no PA com dor abdominal intensa, febre, calafrios e vômitos alimentares. Ao exame físico, encontra-se desidratada, taquicárdica e febril, com dor à palpação em hipocôndrio direito e epigástrio, sem sinais de irritação peritoneal. Exames laboratoriais mostram discreta leucocitose e BT = 2. RX de abdome mostra imagem radiopaca na topografia do duodeno, grande dilatação gástrica e importante pneumobilia.
Qual é o diagnóstico mais provável?
A PNEUMOBILIA evidencia a ocorrência de uma FÍSTULA entre a vesícula biliar e o intestino. Ocorre na vigência de colelitíase associada a colecistite aguda, em que a vesícula inflamada forma uma fístula com o TGI, ocorrendo passagem do cálculo.
Quando esse cálculo fica impactado no piloro ou duodeno, provocando um quadro de OBSTRUÇÃO INTESTINAL ALTA, chama-se o quadro de SÍNDROME DE BOUVERET.
