Medicina intensiva Flashcards
Nas IRpA, como se altera o gradiente alvéolo-arterial de O2?
O gradiente avalia se existe diferença entre o teor de oxigênio do alvéolo e do capilar. Se houver, é porque a troca de O2 está prejudicada. Logo:
- Gradiente AUMENTADO (> 10-15) = NÃO ESTÁ TENDO TROCA = DISTÚRBIO V/Q = IRpA hipoxêmica (tipo 1)
- Gradiente NORMAL (< 10) = ESTÁ TENDO TROCA = DISTÚRBIO VENTILATÓRIO = IRpA hipercápnica (tipo II)
Na IRpA tipo I, como diferenciar distúrbio V/Q de shunt puro?
Shunt puro NÃO responde a O2 suplementar. Afinal, não está tendo contato entre ar das vias aéreas e o sangue.
📌 O shunt puro pode decorrer de uma CIV, por exemplo, ou de um colabamento alveolar maciço (ex: SRDA gigantesca)
Como identificar uma autoPEEP?
CURVA DE FLUXO NÃO ZERA NA EXPIRAÇÃO, por aprisionamento de ar no interior dos alvéolos, quando não há tempo suficiente para a saída do ar. Para que seja aferida, a manobra é a PAUSA EXPIRATÓRIA.
Quais são os pré-requisitos e como fazer um desmame da VM?
Deve preencher três requisitos:
- Condição CLÍNICA ADEQUADA: estabilidade hemodinâmica, bom nível de consciência, melhora da causa básica do distúrbio respiratório;
- Capacidade de OXIGENAÇÃO: PaO2
≥ 60 mmHg com FiO2 ≤ 0,4 e PEEP ≤ 5 a 8 cmH2O; - Capacidade de VENTILAÇÃO: capaz de iniciar os esforços inspiratórios
É feito um Teste de Respiração Espontânea (TRE), em que o paciente respira pelo TOT com peça T (tubo T), ou um mínimo de suporte ventilatório (PSV, com PRESSÃO DE SUPORTE DE 7–8 CMH2O ou CPAP 5– 10cmH2O). O teste pode variar de 30 MINUTOS (mais habitual) A 2 HORAS de duração (pacientes com falhas prévias).
Cite três condições básicas para o uso da VNI
- O paciente deve estar desperto e cooperativo;
📌 Exceção é feita para aqueles rebaixados por IRpAII por DPOC descompensado, em que podemos ainda tentar VNI antes do TOT.
- Os reflexos de via aérea superior (reflexo de tosse) devem estar presentes, para se evitar uma broncoaspiração;
- Estabilidade hemodinâmica.
Quais são as principais aplicações da VNI?
Exacerbação aguda da DPOC;
EAP;
SRDA leve;
Pós-exTOT;
Hipoventilação por Obesidade.
BiPAP e CPAP. Qual preferir no DPOC e no EAP cardiogênico?
EAP ‘C’ardiogênico = ‘C’PAP
DPOC = BiPAP
Há aplicação da VNI no pós-exTOT?
Sim! Quando utilizada pós-extubação, o grande valor da VNI é PROFILÁTICO (e não terapêutico). Por isso, ela é utilizada imediatamente após a extubação nos pacientes de risco para evitar insuficiência respiratória aguda e reintubação.
Qual é a fisiologia do benefício da VNI no EAP cardiogênico?
REDUZ a PRÉ e a PÓS-CARGA do VENTRÍCULO ESQUERDO!
A VNI promove redução da pré-carga (por reduzir o retorno venoso, secundário à pressão externa na VCI), previne o colapso alveolar ao final da expiração e reduz a pós-carga do VE (pela redução da pressão transmural, representada pela diferença entre a pressão de distensão no final da diástole e a pressão extramural, o que diminui a demanda metabólica e o trabalho cardíaco).
Como alterar a relação I:E nos modos VCV e PCV?
Antes, lembre-se que em ambos determinamos uma FR mínima.
No VCV, controlamos o volume corrente e o fluxo inspiratório, com ciclagem ocorrendo quando atingirmos o volume corrente determinado. Logo, QUANTO MAIOR FOR O FLUXO DETERMINADO, MENOR SERÁ O TEMPO INSPIRATÓRIO, REDUZINDO A RELAÇÃO I:E.
Já no PCV, controlamos a pressão ofertada e o tempo inspiratório, com a ciclagem ocorrendo no fim deste tempo. Logo, QUANTO MAIOR FOR O TEMPO INSPIRATÓRIO QUE DETERMINAMOS DIRETAMENTE, MAIOR SERÁ A RELAÇÃO I:E.
V ou F:
VCV cicla por volume e PCV por pressão!
FALSO! Cuidado para não confundir. A letra da sigla é a variável controlada, e não o mecanismo de ciclagem.
Na verdade, PCV cicla por tempo.
Qual a diferença da VM no modo assisto-controlado para o modo SIMV?
No assisto-controlado, quando uma ventilação é disparada pelo esforço do paciente, a máquina ajuda com os parâmetros estabelecidos posteriormente.
Já no modo SIMV, quando o paciente faz o esforço, a máquina deixa ele respirar com seus parâmetros próprios. Ou seja, é como se fosse um assisto-controlado que não ajuda nos ciclos iniciados pelo paciente.
O SIMV já foi um modo bastante utilizado no desmame, tendo caído em desuso, uma vez que, além da sua complexidade, não mostrou melhora no tempo de retirada da VM.
Qual é o parâmetro que guia a ciclagem na PSV?
O FLUXO! O ventilador fornece a pressão até um % do pico de fluxo inspiratório. Após esse ponto, ele faz a ciclagem para a expiração. Logo, quanto maior for esse % (ou seja, mais próximo do pico), menor será o tempo inspiratório, de modo a induzir um aumento compensatório da FR por parte do paciente.
📌 Relembrando: VCV cicla por volume e PCV por tempo.
No ajuste da VM em uma doença obstrutiva, qual é a nossa tendência com a FR? E em doenças restritivas?
Nas OBSTRUTIVAS, a tendência é de REDUZIR A FR, pois isso causa um aumento proporcional do tempo expiratório (visto que o inspiratório é pré-determinado pelo fluxo, no caso da VCV, e do próprio Tins escolhido, no caso da PCV).
Já nas RESTRITIVAS, o raciocínio é o inverso. Como a dificuldade maior é de insuflar o pulmão e não de o esvaziar (lembrando que complacência e elastância são grandezas inversamente proporcionais), uma ideia é AUMENTAR A FR, de modo a gerar uma relação I:E maior.
📌 Uma forma interessante de pensar também é que na SARA (um distúrbio restritivo), o volume-corrente não pode ser muito grande na ventilação protetora. Logo, uma forma de otimizar o volume-minuto passa a ser usar FR maiores.
Quais os riscos de uma PEEP elevada?
O benefício é nítido: aumentar o recrutamento alveolar. Porém, há dois riscos importantes: BAROTRAUMA e REDUÇÃO DO RETORNO VENOSO, podendo gerar até instabilidade hemodinâmica.
Quais são estratégias para lavar CO2 na VM?
Basicamente, temos que ELEVAR O VOLUME-MINUTO, que é o produto do volume corrente x FR. Assim, podemos:
- Aumentar a FR;
- Aumentar o VC na VCV ou o delta P na PCV;
- Aumentar o tempo inspiratório na PCV.
Mas aqui cabe um cuidado: se aumentarmos um Tins diretamente na PCV ou a FR na PCV/VCV, ficamos com “pouco expiração para muita inspiração”, podendo gerar uma autoPEEP, principalmente nos quadros obstrutivos, fato que paradoxalmente pode acabar levando à retenção de CO2.
Após conectar na VM, como setar FR, FiO2 e PEEP?
PEEP = 3 a 5, podendo fazer ajustes progressivas depois na SDRA conforme peep-table;
FR = iniciar com algo fisiológico, como 12 a 16, havendo uma tendência a FR menores em distúrbios obstrutivos (para aumentar tempo expiratório) e maiores nos restritivos.
FiO2 = começa com 100% e reduz progressivamente até um valor que garanta um aporte adequado.
Quais parâmetros iniciais setamos na VCV, além de FR, FiO2, sensibilidade e PEEP?
Setamos o VOLUME CORRENTE (idealmente de 6-8 mL/kg, com preferência por valores mais próximos de 6 mL/kg), que será o determinante para a ciclagem, e um LIMITE DE FLUXO INSPIRATÓRIO (normalmente de 30-60 L/min).
📌 O VC e o limite de fluxo são diretamente proporcionais ao Tins, enquanto o fluxo é inversamente.
Em qual modo ventilatório há limite, ou seja, um teto na curva de fluxo?
Na VCV! Nela, o tempo inspiratório é determinado pela velocidade do fluxo até atingir o VC determinado. Estabelecemos um limite de fluxo para não gerar um excessivamente lesivo.
Já na PCV, o fluxo vai ocorrer de maneira livre: como limitamos a pressão, de início, quando não há ar direito dentro do pulmão, o fluxo será maior. Ou seja, quanto mais ar já houver no pulmão, menor será o fluxo pois já haverá uma resistência maior pelo ar presente no local.
Como usar a VNI no pós-extubação?
Podemos usar para propósito PROFILÁTICO para evitar reTOT, mas não como terapêutico em caso de nova falência respiratória imediata (nesse caso, demanda nova IOT.
Os pacientes que mais se beneficiam são aqueles de alto risco para reTOT:
- > 65 anos;
- IC;
- Hipercapnia;
- Doenças neuromusculares;
- Obesos;
- Tempo de VM.
Como monitorizar a resposta do paciente à VNI?
Escore HACOR, que leva em conta:
- H: heart rate;
- A: acidose;
- C: nível de consciência;
- O: oxigenação;
- R: respiratory rate.
Como diferenciar as curvas de PCV e PSV?
Ambas terão um teto na curva de pressão, mas a PSV terá algumas particularidades:
- Todas inspirações são precedidas por uma espícula negativa na curva de pressão, mostrando que foi um disparo induzido pelo esforço do paciente; na PCV, só algumas são.
- As curvas de volume e fluxo tem traçados mais heterogêneos, compatíveis com os diferentes esforços feitos pelo paciente.
Diferença entre PEEP, pressão de pico, pressão de platô e driving pressure
PEEP: pressão no final da expiração;
Ppico: pressão máxima do sistema, que será o somatório das resistências das vias aéreas + as elásticas dos alvéolos (remete à ELASTICIDADE);
Pplatô: obtida com uma pausa inspiratória, de tal forma a anular o componente da pressão das vias aéreas rígidas. Logo, resta apenas a resistência elástica a nível alveolar
Driving pressure = PEEP - Pplatô (remete à COMPLACÊNCIA).
Na VM, como calcular a resistência e a complacência?
Resistência = (Ppico - Pplatô) / fluxo (em L/s)
📌 Cuidado! Normalmente vemos o fluxo em L/min… logo, temos que converter.
Complacência (ou complacência estática) = volume / (Pplatô - PEEP)
📌 Se não falar se é complacência dinâmica ou estática, é porque quer a estática mesmo (com pausa inspiratória gerando Pplatô para calcular a driving pressure)
Complacência dinâmica = = volume / (Ppico - PEEP)
Parâmetros de uma ventilação protetora e por que é chamada de hipercapnia permissiva
VC = 4 a 6mL/kg
Pplatô ≤ 30
Driving pressure (Pplatô-PEEP) ≤ 15
PEEP e FiO2 tituláveis
📌 Naturalmente, essa estratégia, por trabalhar com um menor volume corrente, tende a reter CO2. E não há problema nisso! Toleramos pH de até 7.2. Por isso, tal estratégia é chamada de HIPERCAPNIA PERMISSIVA! Ah, e para lavar maios CO2 sem interferir no VC, o ideal é aumentar a FR.
Estratégias para pacientes com SDRA refratários às medidas usuais de ventilação
PaO2/FiO2 ≤ 150: pronação
📌 A pronação está contraindicada em caso de instabilidade hemodinâmica importante, arritmias graves, TCE com HIC ou lesão instável de coluna
PaO2/FiO2 ≤ 120: bloqueadores neuromusculares
📌 São mais úteis em caso de assincronia e o mais estudado é o cisatracúrio.
Outras opções são: manobra de recrutamento alveolar com elevação de PEEP (mas não existe comprovação de benefício) e ECMO.
Por relação PaO2/FiO2 = 70, um homem foi pronado. Analise se a prona valeu a pena com base nos valores seguintes:
- Pré-prona: P/F = 70, FiO2 = 100, PEEP = 16, Pplatô = 36 e VC = 280;
- Durante a prona: P/F = 68, FiO2 = 80, PEEP = 16, Pplatô = 28 e VC = 360.
📌 Temos que entender que o importante não é só o valor gasométrico, mas também a mecânica respiratória que está diretamente relacionada à complacência. Então guarde: na SDRA, quanto menos driving pressure, melhor é em relação à possibilidade de reduzir VILI (ventilation induced lung injury).
Apesar de a P/F ter reduzido, durante a prona o paciente reduziu muito suas pressões de ventilação, sendo que o driving pressure caiu de 20 para 12. Logo, foi sim uma estratégia interessante!
📌 Lembrando que o driving pressure é obtido por Pplatô - PEEP, e o ideal na SDRA é ser até 15.
Qual é o problema-chave de um paciente com DPOC na VM?
MUITO IMPORTANTE: o problema do paciente com DPOC, a partir do momento que está com TOT, não é mais a eliminação do CO2! O problema real é que estaremos ventilando com pressão positiva um paciente com FLUXO EXPIRATÓRIO OBSTRUÍDO devido à doença de base. Se não conseguirmos “esvaziar” o pulmão adequadamente, a tendência é que haja uma hiperinsuflação progressiva que culmine com AUTO-PEEP. Esta, por sua vez, é lesiva ao tecido pulmonar e também acarreta em piora hemodinâmica por aumento da pressão intra-torácica.
Como a auto-PEEP pode ser identificada nas curvas da VM?
Na de fluxo, a inspiração se inicia antes de o traçado da expiração voltar ao zero.
Na de pressão, ao fazermos uma pausa expiratória, surge um patamar superior à PEEP original ajustada.
Na de volume, o traçado não volta ao zero no final da expiração, sendo que, progressivamente, esse afastamento se aumenta devido ao ar cada vez mais acumulado.
Quais estratégias adotar para um paciente com DPOC com auto-PEEP na VM?
- Broncodilatadores e aspiração de secreções
- Reduzir o volume corrente para até 6mL/kg (se dou menos volume, naturalmente também terei menos volume para ter que eliminar)
📌 Assim como na SDRA, aqui também toleramos uma hipercapnia permissiva com pH até 7,2. É melhor reter um poucos de CO2 do que gerar auto-PEEP tentando aumentar o volume minuto para lavá-lo
- FR mais baixa, de 8 a 12, de tal modo a aumentar o tempo expiratório (podendo atingir relações de até 1:4 a 1:5)
- Utilizar uma PEEP de até 80% da auto-PEEP (quanto mais aberto eu forçar o alvéolo a ficar, mais elimina ar)
