Cuidados cirúrgicos Flashcards
Solicitação de exames no pré-operatório para risco habitual
< 45: nenhum
Homem de 45-54: ECG
55-70: ECG + hemograma
> 70: ECG + hemograma + Ur + Cr + glicemia + eletrólitos
O que fazer com anti-agregantes de uso crônico no pré-operatório?
O AAS inibe o tromboxano A2, e o clopidogrel inibe seletivamente a adenosina difosfato (ADP). Ambos promovem inibição IRREVERSÍVEL da agregação plaquetária.
Por isso, ambos devem ser suspensos 7-10 DIAS antes da cirurgia.
📌 Exceção: pacientes de alto risco cardiovascular submetidos a procedimentos vasculares infra-inguinais ou de carótidas, nos quais os antiagregantes podem ser mantidos.
O que fazer com a insulina no pré-operatório?
Reduzir a dose → 2/3 da NPH na noite da véspera e 1/2 na manhã.
📌 No PO, mesmo nos paciente não diabéticos, deve-se corrigir glicemia > 180 (aumenta os riscos de infecção e piora a cicatrização).
Causas de febre de acordo com o tempo de pós-operatório.
- Intraoperatória: infecção prévia e hipertermia maligna (que, na realidade, não é febre);
- 24-72h após: ATELECTASIAS (principal) ou fascíite necrosante;
- > 72h após: infecção da ferida (pincipalmente S. aureus), ITU, pneumonia.
Como funciona a solicitação de exames para avaliação do risco cardíaco no pré-operatório?
1) Realizar o IRCR (índice de Lee), que contempla os 6 seguintes critérios: coronariopatia, ICC, AVC ou AIT, uso de insulina, Cr > 2 e cirurgia torácica, abdominal ou vascular suprainguinal;
2) Se houver 2 ou mais critérios, resultando em uma classe de risco III ou IV, deve-se avaliar a capacidade funcional do paciente (CF) com anamnese;
3) Se CF < 4 METS (não consegue subir UM lance de escada) , fazer testes de estresse farmacológico (ECO com dobutamina ou cintilografia com dipiridamol).
Homem de 25 anos está no 4DPO de apendicectomia complicada. Estava evoluindo bem, em uso de ATB com gentamicina e metronidazol, boa aceitação da dieta pastosa, eliminando flatos e com RHA presentes. Apresentou hoje um pico febril de 38 graus e a ferida cirúrgica encontra-se hiperemiada e discretamente abaulada, com saída de secreção purulenta.
Qual é a HD e a conduta?
Após 72h, as principais causas de febre são INFECCIOSAS. Considerando os sinais flogísticos e saída de secreção purulenta pela ferida cirúrgica, nossa hipótese mais provável é a INFECÇÃO DE SÍTIO CIRÚRGICO (ISC) INCISIONAL SUPERFICIAL. A ausculta de ruídos hidroaéreos e eliminação de flatos fala contra o envolvimento intra-cavitário.
Nossa conduta deve ser a RETIRADA DOS PONTOS para permitir a DRENAGEM da secreção. Deve ser feita a exploração digital da ferida para excluir acometimento da fáscia e músculos (ISC profunda). Diariamente, deverá ser feita a irrigação da ferida com soro fisiológico, desbridamento e colocação de curativo oclusivo. Para esse paciente que já está em uso de ATB, iremos mantê-lo (apesar de não ser necessário pela ISC superficial).
📌 Em geral, pacientes com ISC superficial não necessitam de cultura da secreção e, se não houver acometimento sistêmico ou celulite local, também não precisam de ATB.
📌 A ISC é uma infecção que ocorre em tecidos manipulados durante a operação ou na incisão, que ocorre em até 30 dias após a cirurgia, ou até 1 ano após caso seja implantado algum material sintético.
📌 Diagnóstico diferencial de complicações da ferida operatória:
- SEROMA (acúmulo de soro e linfa) → abaulamento indolor, sem flogose e com drenagem de líquido claro → tratamento = ASPIRAÇÃO + curativo compressivo (sequer precisa abrir a ferida).
- HEMATOMA → edema arroxeado → tratamento = calor local (se pequeno) ou ABRE-DRENA-FECHA (se grande).
Resumindo condutas:
- Seroma → não abre (apenas aspira).
- Hematoma → abre, drena e fecha (se volumoso).
- Infecção → abre, drena e não fecha (+ ATB se celulite ou acometimento sistêmico).
Um homem de 70 anos, que pesa 70kg, está em jejum completo no pós-operatório imediato (POI) de uma cirurgia que teve balanço hídrico zerado. Como deve ser feita a prescrição da sua hidratação?
Para responder à questão, devemos conhecer as necessidades diárias de reposição no pós-operatório:
NECESSIDADES DIÁRIAS:
- Água (em mL/kg) → frágeis (IDOSOS, desnutridos, cardiopatas, nefropatas) = 30; MULHERES = 35; HOMENS = 40; marombas = 50.
- Eletrólitos (em mEq/kg) → Na+ = 1 a 1,5; K+ = 0,5 a 1 (não repõe no POI).
- Glicose → POI = 100g; 1DPO = 150g; 2DPO em diante = 200g.
- Proteínas = 1,5 a 2 g/kg; aporte calórico = 25 a 30 kcal/kg (raramente são cobrados por serem mais importantes em jejuns maiores).
PRINCIPAIS APRESENTAÇÕES:
- NaCl → 0,9% = 154mEq Na+ em 1000mL; 3% = 513mEq Na+ em 1000mL; 10% = 17mEq Na+ em 10mL.
- KCl → 10% = 13,4mEq K+ em 10 mL.
- SGI → 5% = 5g glicose em 100mL; 50% = 50g glicose em 100mL.
BALANÇO HÍDRICO:
- Variação normal = -/+ 400mL/dia → só corrigimos se fugir desta margem.
- Como temos em média 500mL de ganho de água endógena e 1000mL de perdas insensíveis, considera-se um BALANÇO NEGATIVO BASAL DE 500mL/dia ao qual serão somadas as perdas por urina (e outras perdas, mas que são pouco cobradas nas provas).
Assim, no POI, ele precisa de aproximadamente 2100mL de água, 70mEq de sódio e 100g de glicose em 24h. Assim, uma opção é fornecer nas 24h a seguinte soroterapia total:
- 2000mL de SGI 5% → fornece 2000mL + 100g glicose.
- 20mL de NaCl 20% → fornece 20mL + 68mEq de Na+.
OBS: como o balanço hídrico foi zerado, não precisamos de fazer correções no volume de 2100mL. Além disso, como está no POI, não repomos potássio. Proteínas e aporte calórico não foram avaliados neste momento.
Quais são as principais indicações da terapia nutricional em um paciente internado?
As principais INDICAÇÕES para início de terapia nutricional são:
- Perda de peso significativa (> 5% em 1-3 meses ou > 10-15% em 6 meses);
- IMC < 18,5 (ou p>5 em crianças);
- Jejum prolongado;
- Reservas calóricas insuficientes por 7-10 dias no perioperatório;
- Doença catabólica (como queimadura, sepse e pancreatite);
- TGI não-funcionante.
OBS: hipoalbuminemia (< 2,8) → apesar de estar relacionada com um pior prognóstico, a correção via suplementação não traz benefícios evidentes. Além disso, por se tratar de uma proteína de fase aguda negativa, pode estar falsamente baixa diante de estados inflamatórios. Porém, atenção, pois já tiveram questões indicando a terapia em caso de albumina < 3 e até mesmo transferrina < 200.
Como realizar a terapia nutricional em um paciente internado?
Para facilitar, considere a indicação de terapia nutricional em pacientes em risco ou já em desnutrição.
Inicialmente, preferimos a via enteral. Se a previsão de duração da terapia for ≤ 4 semanas, optamos pela sonda nasoenteral (sonda de Dobbhoff). Caso for > 4 semanas, pensamos em uma gastrostomia.
A via parenteral é preferível em casos de TGI não-funcionante ou em caso de necessidade de repouso intestinal.
IMPORTANTE → qualquer forma de terapia nutricional é CONTRAINDICADA se houver INSTABILIDADE HEMODINÂMICA.
Como pode ser feita a nutrição enteral em um paciente internado que necessite de terapia nutricional?
SONDA NASOENTERAL (sonda de Dobbhoff)
- Preferível se previsão de nutrição enteral ≤ 4 semanas.
- É a mais utilizada para nutrição enteral, especialmente no PO de cirurgia abdominais.
- Não há diferença de broncoaspiração entre as formas nasogástrica e nasoentérica pós-pilórica.
GASTROSTOMIA
- Preferível se previsão de nutrição enteral > 4 semanas.
- Preferencialmente feita por via endoscópica percutânea, exceto se houver história prévia de cirurgia no abdome superior → neste caso, preferir a via cirúrgica.
- Taxas semelhantes de broncoaspiração em relação à via nasoenteral.
JEJUNOSTOMIA → supera a gastrostomia em casos de retardo no esvaziamento gástrico, refluxo frequente com broncoaspiração, ou previsão de uso do estômago para reconstruções do TGI.
OBS: a via enteral é superior superior à parenteral, especialmente em casos de sepse ou queimadura extensa. Ela mantém o trofismo da mucosa do TGI, a função imunológica intestinal e reduz o risco de translocação bacteriana. Mesmo quando a nutrição parenteral é indicada, se possível, deve-se fornecer pelo menos 20% das necessidades calóricas totais por via enteral → mantêm o “tônus imunológico”.
O uso de estrógeno deve ser interrompido antes de uma cirurgia eletiva?
Sim, pois aumentam as chances de fenômenos trombóticos. Por isso, em cirurgias complexas e de longa duração recomenda-se a suspensão prévia desse medicamentos a fim de não intensificar a resposta metabólica ao trauma da cirurgia que também é pró-coagulante. Porém, em cirurgias pequenas, não é indicado essa suspensão.
A suspensão é feita QUATRO SEMANAS ANTES.
Julgue como V ou F:
“No preparo pré-operatório, não é necessário suspender nenhum dos seguintes medicamentos herbáceos: alho; ginseng; ginkgo biloba; e valeriana”
FALSO! Devem ser suspensos UMA SEMANA ANTES devido ao risco de aumento de sangramento.
V ou F:
“Albumina sérica < 3 e transferrina < 200, independentemente da causa, estão relacionadas a maior mortalidade em doentes hospitalizados”
VERDADEIRO
Algumas fontes indicam a introdução no pré-operatório de uma certa droga para pacientes em alto risco de isquemia. Qual é?
BETABLOQUEADOR quatro semanas antes da cirurgia.
Mas, se for introduzido mais próximo, pode contrariamente aumentar o risco isquêmico.
Porém, essa conduta vem sendo questionada. O mais ideal é MANTER O BB EM QUEM JÁ USA!
Principais componentes do protocolo cirúrgico ACERTO
No pré-operatório:
- Informar o paciente (é o principal de todos);
- Abreviar jejum pré-operatório (8h sólidos, 6h líquidos densos, 4h leite materno e 2h líquidos claros);
- Suporte nutricional pré-operatório;
- Não fazer preparo de cólon de rotina.
No intra-operatório:
- Reduzir infusão desnecessária de fluidos;
- Preferir video-cirurgia;
- Reduzir uso de sondas e drenos;
- Anestesia peri-dural.
No pós-operatório:
- Mobilização ultra-precoce;
- Realimentação precoce;
- Controle da dor;
- Prevenção de náuseas e vômitos.
